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1、危重病人营养与代谢支持策略朝阳医院急诊科 李淑娟危重病人代谢特点交感神经兴奋交感神经兴奋胰高血糖素水平升高胰高血糖素水平升高肝糖原分肝糖原分解增加，加速糖原异生解增加，加速糖原异生血糖升高。血糖升高。皮质激素、生长激素水平升高皮质激素、生长激素水平升高抑制周围组织对抑制周围组织对葡萄糖的利用葡萄糖的利用血糖升高。血糖升高。胰岛素水平下降、肾上腺皮质激素水平升高胰岛素水平下降、肾上腺皮质激素水平升高脂脂肪动员增加肪动员增加游离脂肪酸水平升高。游离脂肪酸水平升高。蛋白质分解加速蛋白质分解加速肌肉释放氨基酸增加肌肉释放氨基酸增加糖原异糖原异生能力增加生能力增加尿氮排泄增加，负氮平衡。尿氮排泄增加，负
2、氮平衡。 临床营养状态评定指标 根据体重、血清白蛋白水平、血红蛋白及淋根据体重、血清白蛋白水平、血红蛋白及淋巴细胞计数作为营养状态评定的主要指标，如巴细胞计数作为营养状态评定的主要指标，如3 3个个月内体重下降超过月内体重下降超过10%10%，血清白蛋白低于，血清白蛋白低于30g/L30g/L，血红蛋白低于血红蛋白低于80g/L,80g/L,淋巴细胞计数少于淋巴细胞计数少于1.5101.5109 9/L/L者，认为存在有营养不良。者，认为存在有营养不良。常用的蛋白测定结果蛋白质mg/dl正常浓度 轻度营养不良中度营养不良重度营养不良白蛋白3.5-52.8-3.52.1-2.72.1转铁蛋白 2
3、00-400150-200100-150100前白蛋白 10-405-105-105营养不良的类型蛋白质蛋白质-能量营养不良：总能量不足，内脏蛋白产能量营养不良：总能量不足，内脏蛋白产生维持正常，体重下降。肿瘤病人。生维持正常，体重下降。肿瘤病人。蛋白质营养不良：分解代谢应激及营养素摄取量蛋白质营养不良：分解代谢应激及营养素摄取量不足，内脏蛋白消耗，不足，内脏蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免、前白蛋白降低、免疫功能受损，人体测量值正常。严重应激。疫功能受损，人体测量值正常。严重应激。混合型营养不良：慢性疾病及由于高代谢应激导混合型营养不良：慢性疾病及由于高代谢应激导致饥饿状态的病人。致饥饿状
4、态的病人。营养支持的时机经过短时间的恢复（经过短时间的恢复（48-7248-72小时），初步纠正小时），初步纠正各种内稳态失衡后尽早给予代谢支持。各种内稳态失衡后尽早给予代谢支持。水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定；休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定；临床无大出血情况；临床无大出血情况；血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除。于稳定；胆道梗阻解除。营养支持的途径完全肠外营养支持（完全肠外营养支持
5、（ Total Parenteral Nutrition,TPN）肠外营养支持肠外营养支持(Parenteral Nutrition, PN)肠内营养支持（肠内营养支持（Enteral Nutrition，EN）TPN PNENEN或口服饮食或口服饮食重症病人营养支持的原则合理供给能量，避免过度营养；合理供给能量，避免过度营养；F非蛋白质热量：非蛋白质热量：25-35kcal/kg/d25-35kcal/kg/d；F碳水化合物（总热量的碳水化合物（总热量的40%-50%40%-50%）：葡萄糖）：葡萄糖2.52.5 -3g /kg/d -3g /kg/d，热卡密度，热卡密度4kcal/g4kc
6、al/g，RQRQ为为1 1；F脂肪（总热量的脂肪（总热量的20-40%20-40%）：补充必须脂肪酸，）：补充必须脂肪酸，1-1-1.5g/kg/d1.5g/kg/d，慢滴监测血脂与呼吸商，慢滴监测血脂与呼吸商, ,热卡密度热卡密度9kcal/g9kcal/g，RQRQ为为0.70.7；重症病人营养支持的原则F降低热氮比至降低热氮比至100-150kcal:1gN100-150kcal:1gN，蛋白质需要量为蛋白质需要量为（占总（占总热量的热量的15-20%15-20%），热卡密度），热卡密度4kcal/g4kcal/g，RQRQ为为0.80.8；F只要胃肠功能及解剖允许，应选用肠内营养支持
7、的方式，只要胃肠功能及解剖允许，应选用肠内营养支持的方式，小肠营养支持；小肠营养支持；F如胃肠功能障碍，不能耐受肠内营养，尽早给予肠外营养，如胃肠功能障碍，不能耐受肠内营养，尽早给予肠外营养，一旦恢复及早向肠内营养过度。一旦恢复及早向肠内营养过度。F密切监测及时调整：密切监测及时调整：ENEN温开水或盐水，温开水或盐水，25%25%，25ml/h,25ml/h,胃残胃残留超过留超过75ml,75ml,小肠超过小肠超过200ml200ml。营养支持的方法-PNPN:系指营养素（如蛋白质、脂肪、碳水化系指营养素（如蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素、微量元素和液体）合物、电解质、维生素、微量
8、元素和液体）经过胃肠道以外途径经过胃肠道以外途径/静脉系统补充的营养静脉系统补充的营养支持形式。支持形式。中心静脉肠外营养（中心静脉肠外营养（CV-PN）外周静脉肠外营养（外周静脉肠外营养（PV-PN）营养支持的方法-PN碳水化合物碳水化合物-葡萄糖，果糖和山梨醇等；葡萄糖，果糖和山梨醇等；b葡萄糖：参与蛋白质合成，是红细胞、白细胞、葡萄糖：参与蛋白质合成，是红细胞、白细胞、神经细胞所必需的能量物质。危重病人存在代谢神经细胞所必需的能量物质。危重病人存在代谢紊乱及胰岛素抵抗，葡萄糖利用受限，输注速度紊乱及胰岛素抵抗，葡萄糖利用受限，输注速度2-2.5mg /kg /min ,总量小于总量小于2
9、00g/d。补充外源性补充外源性胰岛素。胰岛素。营养支持的方法营养支持的方法-PNb强化胰岛素治疗（强化胰岛素治疗（80-110mg/dl ）：）：入院血糖入院血糖220mg/dl，RI：4U/h; 入院血糖入院血糖110mg/dl，RI：2U/h;血糖血糖140 mg/dl ，RI增加增加1-2 U/h;血糖血糖110-140 mg/dl ，RI增加增加0.5-1U/h;血糖血糖80-110 mg/dl ，RI保持不变保持不变;血糖接近于血糖接近于80-110 mg/dl ， RI调整调整营养支持的方法营养支持的方法-PN血糖降低超过血糖降低超过50% ，RI减半减半;血糖血糖60-80 m
10、g/dl ，据前次血糖水平下调，据前次血糖水平下调RI;血糖血糖40-60 mg/dl ，停止停止RI;血糖血糖40 mg/dl ，停，停RI，静推静推10g葡萄糖葡萄糖;营养支持的方法-PNb一般胰岛素治疗（一般胰岛素治疗（180-200mg/dl）：）：入院血糖入院血糖215mg/dl，RI：1U/h;血糖血糖200 mg/dl ，RI增加增加1U/h;血糖血糖180-200 mg/dl ，RI保持不变保持不变;血糖血糖180 mg/dl ，下调下调RI至血糖维持在至血糖维持在180-200 mg/dl 。营养支持的方法营养支持的方法-PN脂肪乳剂：由大豆油或红花油与卵磷脂、甘油等脂肪乳剂
11、：由大豆油或红花油与卵磷脂、甘油等混合制成的乳化剂，提供必须脂肪酸。其补充量混合制成的乳化剂，提供必须脂肪酸。其补充量占非蛋白质热量的占非蛋白质热量的30%-50%30%-50%。较好的节氮效应。较好的节氮效应。F长链甘油三酯含必需脂肪酸，感染应激及肝功能长链甘油三酯含必需脂肪酸，感染应激及肝功能障碍氧化受限。障碍氧化受限。F中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCTMCT）, ,在严重创伤、感染的重症在严重创伤、感染的重症病人及肝功能障碍、黄疸病人的营养支持。不含病人及肝功能障碍、黄疸病人的营养支持。不含必需脂肪酸。必需脂肪酸。营养支持的方法-PN氨基酸：营养支持常选用平衡氨基酸溶液，含有八种氨基酸
12、：营养支持常选用平衡氨基酸溶液，含有八种必需氨基酸（必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸和非必需氨基酸(NEAA), EAA: NEAA为为1:1-1:3。X蛋白质的合成效率与每种蛋白氨基酸的含量有关。蛋白质的合成效率与每种蛋白氨基酸的含量有关。X肝功能障碍：肝功能障碍：AAA肝脏代谢下降，肝脏代谢下降，BCAA 在骨骼肌等在骨骼肌等肝外组织氧化代谢增加。肝外组织氧化代谢增加。BCAA占占45%；X精氨酸：高氨血症，影响应激后的蛋白质潴留，参与精氨酸：高氨血症，影响应激后的蛋白质潴留，参与蛋白质的合成，免疫增强作用。占入氮量的蛋白质的合成，免疫增强作用。占入氮量的2-3%。X谷氨酰胺：最丰富的游
13、离氨基酸，调节与促进蛋白质谷氨酰胺：最丰富的游离氨基酸，调节与促进蛋白质的合成及机体的免疫功能，是许多快速生长细胞的能的合成及机体的免疫功能，是许多快速生长细胞的能源物质。源物质。营养支持的方法-PN电解质电解质&钾：钾：3-5g/d3-5g/d，应用胰岛素及利尿时监测。应用胰岛素及利尿时监测。&钠：钠：9-11g/d9-11g/d，出入量、第三间隙、肾衰。出入量、第三间隙、肾衰。&磷：磷：0.15mmol/kg/d0.15mmol/kg/d，严重分解代谢严重分解代谢0.5mmol/ 0.5mmol/ kg/d kg/d，可导致红、白细胞功能不良，代谢性可导致红、白细胞功能不良，代谢性 酸中毒
14、，骨软化，心肌及呼吸肌收缩无力。酸中毒，骨软化，心肌及呼吸肌收缩无力。&镁：镁：7.5-10mmol/d7.5-10mmol/d。&钙：钙：2-3mmol/d2-3mmol/d。营养支持的方法-PN 维生素维生素：维生素：维生素C、E、A的抗氧化特性。的抗氧化特性。目前在严重感染、创伤早期目前在严重感染、创伤早期0.2-0.3g /kg/d。营养支持的方法-PN(相关并发症及处理：导管与代谢。相关并发症及处理：导管与代谢。C导管相关并发症：导管相关并发症：气胸、血胸、大血管损伤：静脉穿刺失误；气胸、血胸、大血管损伤：静脉穿刺失误；空气栓塞：病人左侧卧位头低脚高，必要时右心空气栓塞：病人左侧卧位
15、头低脚高，必要时右心室穿刺抽气。室穿刺抽气。导管栓塞与静脉栓塞：导管栓塞与静脉栓塞：导管相关性感染导管相关性感染营养支持的方法-PNC代谢性并发症代谢性并发症*糖代谢紊乱：高血糖伴渗透性利尿。糖代谢紊乱：高血糖伴渗透性利尿。营养液或含葡萄糖的液体输注速度过快，营养液或含葡萄糖的液体输注速度过快，2-2-2.5mg/kg/min2.5mg/kg/min；原发疾病影响胰岛素的分泌及糖代谢，如重症胰原发疾病影响胰岛素的分泌及糖代谢，如重症胰腺炎；腺炎；某些药物对血糖的影响，如糖皮质激素，生长激某些药物对血糖的影响，如糖皮质激素，生长激素等；素等；营养支持的方法营养支持的方法-PNb减低葡萄糖的输注量
16、，适当提高脂肪乳剂在非减低葡萄糖的输注量，适当提高脂肪乳剂在非蛋白质热量中的比例。蛋白质热量中的比例。b逐步增加葡萄糖的输注量，使内源性胰岛素的逐步增加葡萄糖的输注量，使内源性胰岛素的分泌量逐渐增加。突然停止分泌量逐渐增加。突然停止PNPN可出现低血糖。可出现低血糖。b补充外源性胰岛素，最好应用微量泵。补充外源性胰岛素，最好应用微量泵。b营养液持续、匀速输注，避免血糖波动。营养液持续、匀速输注，避免血糖波动。b密切监测血糖浓度，注意血钾及尿量的改变。密切监测血糖浓度，注意血钾及尿量的改变。营养支持的方法-PN*脂代谢异常：脂肪酸缺乏脂代谢异常：脂肪酸缺乏必需脂肪酸及维生素必需脂肪酸及维生素E补
17、充不足补充不足;持续的葡萄糖输注使血清胰岛素水平升高或外源持续的葡萄糖输注使血清胰岛素水平升高或外源性补充大量胰岛素，使体内储存脂肪的动员受到性补充大量胰岛素，使体内储存脂肪的动员受到抑制。抑制。输注脂肪乳；如存在脂肪代谢异常及脂肪利用障输注脂肪乳；如存在脂肪代谢异常及脂肪利用障碍，应降低脂肪的补充量为碍，应降低脂肪的补充量为0.5-1g/kg/d，并由并由1/ 3或半量开始，监测血脂、脂肪廓清以及呼吸商，或半量开始，监测血脂、脂肪廓清以及呼吸商，调整用量。调整用量。营养支持的方法营养支持的方法-PN*蛋白质和氨基酸代谢紊乱蛋白质和氨基酸代谢紊乱血清氨基酸不平衡；血清氨基酸不平衡；高氨血症：精
18、氨酸、谷氨酸以及天门冬氨高氨血症：精氨酸、谷氨酸以及天门冬氨酸不足；酸不足；血血BUNBUN升高：肾前性氮质血症，尤其合并有升高：肾前性氮质血症，尤其合并有肾功能不全的病人；肾功能不全的病人；营养支持的方法营养支持的方法-PN*电解质失衡：电解质失衡：低血钾：较高浓度的葡萄糖输注，以及利用外源低血钾：较高浓度的葡萄糖输注，以及利用外源性胰岛素，促使糖原合成，钾离子进入细胞内；性胰岛素，促使糖原合成，钾离子进入细胞内；渗透性利尿或应用利尿剂使尿钾排出增多；钾的渗透性利尿或应用利尿剂使尿钾排出增多；钾的补充不足。补充不足。高血钾：钾的补充过多，大量输血，碱性液体的高血钾：钾的补充过多，大量输血，碱
19、性液体的输注，肾功能不全。输注，肾功能不全。营养支持的方法-PN*肝功能异常与淤胆：临床表现肝酶谱与胆红素升高，发生肝功能异常与淤胆：临床表现肝酶谱与胆红素升高，发生在较长时间在较长时间TPNTPN支持（支持（3-43-4周）后。周）后。原因：上消化道无食物刺激使缩胆囊素等激素分泌减少，原因：上消化道无食物刺激使缩胆囊素等激素分泌减少，肝脏血流受影响及胆汁分泌量减少，糖脂比例不当或葡萄肝脏血流受影响及胆汁分泌量减少，糖脂比例不当或葡萄糖输入过多，氨基酸不符合生理需要。糖输入过多，氨基酸不符合生理需要。降低非蛋白质热量（热氮比降低非蛋白质热量（热氮比150:1150:1以下）特别是葡萄糖的以下）
20、特别是葡萄糖的热量，以脂肪乳代替部分葡萄糖；及早地启用胃肠道哪怕热量，以脂肪乳代替部分葡萄糖；及早地启用胃肠道哪怕是部分肠内营养。是部分肠内营养。营养支持的方法营养支持的方法-ENIf the gut works,use itIt is simple it is cheap and it works营养支持的方法营养支持的方法-EN维持肠粘膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素维持肠粘膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位，保持肠道固有菌群生长，防止释放与细菌易位，保持肠道固有菌群生长，防止菌群失调；刺激菌群失调；刺激SIgA以及胃酸与胃蛋白酶的分泌，以及胃酸与胃蛋白酶的分泌，维护其机械
21、、免疫与生物屏障。维护其机械、免疫与生物屏障。刺激消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，刺激消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生。增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生。营养支持效果优于营养支持效果优于PN，并发症少，且费用低。，并发症少，且费用低。营养支持的方法营养支持的方法-EN*制剂种类与选择制剂种类与选择T要素饮食：治疗饮食，不含高分子蛋白，不需要或较要素饮食：治疗饮食，不含高分子蛋白，不需要或较少需要消化，吸收完全刺激小。营养初始，能全力、少需要消化，吸收完全刺激小。营养初始，能全力、爱伦多和百普素。爱伦多和百普素。T整蛋配方饮食：补充的氮以整蛋白
22、形式提供，经过消整蛋配方饮食：补充的氮以整蛋白形式提供，经过消化才能吸收，一般用于胃肠功能逐渐恢复，消化吸收化才能吸收，一般用于胃肠功能逐渐恢复，消化吸收良好的危重病人，如安素。良好的危重病人，如安素。T匀浆膳：肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果蔬菜等加匀浆膳：肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果蔬菜等加工混合匀浆，成分全面，接近正常饮食。工混合匀浆，成分全面，接近正常饮食。T混合奶：牛奶、豆浆、鸡蛋、奶糕、糖、植物油加工混合奶：牛奶、豆浆、鸡蛋、奶糕、糖、植物油加工成糊状。消化道负担小。成糊状。消化道负担小。营养支持的方法-ENV肠内营养并发症及处理：肠内营养并发症及处理：R机械性并发症：导管过粗，材
23、料较硬造成的咽部刺激和粘机械性并发症：导管过粗，材料较硬造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞及导管异位。膜损伤，营养管堵塞及导管异位。R呼吸道并发症：误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位呼吸道并发症：误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时。置及胃排空不良时。R胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、胃潴留等，胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、胃潴留等，可能与不适当营养制品配方或输注速度与浓度有关。可能与不适当营养制品配方或输注速度与浓度有关。R代谢并发症：葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺代谢并发症：葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。乏或过剩。危重病人
24、营养支持的监测C尿氮与氮平衡：尿氮与氮平衡：Q24h24h入氮量入氮量= =输注的氨基酸液总氮量输注的氨基酸液总氮量+ +肠内途径补充的蛋肠内途径补充的蛋白质量白质量/6.25/6.25Q24h24h氮排出量（氮排出量（g g）=24h=24h尿素氮尿素氮+2(+2(粪、汗氮粪、汗氮)+2)+2（其他）其他） 禁食状态，粪氮不计禁食状态，粪氮不计 Q氨基酸制剂标明含氮量，如氨基酸制剂标明含氮量，如8.4%8.4%复方氨基酸含氮量为复方氨基酸含氮量为 14g/l14g/l，11.4%11.4%含氮量为含氮量为18g/l18g/l；Q随着应激水平的提高，尿氮量增加，非应激状态下饥随着应激水平的提高
25、，尿氮量增加，非应激状态下饥饿时尿氮丢失量小于饿时尿氮丢失量小于8g/d8g/d；轻度应激轻度应激8-12g/d8-12g/d；中度应中度应激激13-18g/d13-18g/d；重度应激大于重度应激大于18g/d18g/d；危重病人营养支持的监测液体平衡：准确测量液体平衡：准确测量2424小时出入量。小时出入量。血渗透压：血渗透压：2Na2Na+ +K +K + +血糖血糖/18+BUN/2.8/18+BUN/2.8肝、肾功能，血气分析，血糖、血脂测定，血常肝、肾功能，血气分析，血糖、血脂测定，血常规测定，电解质与微量元素监测。规测定，电解质与微量元素监测。营养支持在呼吸衰竭病人的应用营养支持
26、在呼吸衰竭病人的应用*营养不良原因营养不良原因ALI和和ARDS发生在应激后，机体处于高分解代谢发生在应激后，机体处于高分解代谢状态，负担平衡，很快营养不良；状态，负担平衡，很快营养不良；COPD长期摄入不足导致慢性消耗，胃肠淤血及长期摄入不足导致慢性消耗，胃肠淤血及消化吸收功能下降；消化吸收功能下降；人工通气影响正常进食，营养摄入不足，同时全人工通气影响正常进食，营养摄入不足，同时全身发热、躁动、疼痛、呼吸频率快、呼吸肌抵抗身发热、躁动、疼痛、呼吸频率快、呼吸肌抵抗使能量消耗增加。使能量消耗增加。营养支持在呼吸衰竭病人的应用合理估计能量需要，避免过度营养：从低水平合理估计能量需要，避免过度营
27、养：从低水平（25-30Kcal/kg/d）给予，通过氮平衡及代谢监给予，通过氮平衡及代谢监测进行调整，避免过度营养。测进行调整，避免过度营养。在在PN支持中，合理安排支持中，合理安排NPC中葡萄糖与脂肪的比中葡萄糖与脂肪的比例；过量的糖增加例；过量的糖增加CO2生成和呼吸功；减少肺泡生成和呼吸功；减少肺泡表面活性物质。脂肪提供热热量占表面活性物质。脂肪提供热热量占NPC的的30-40%甚至甚至50%。营养支持在呼吸衰竭病人的应用注意磷、镁、钙、钾补充，防治酸中毒。注意磷、镁、钙、钾补充，防治酸中毒。避免液体输入过多：尤其避免液体输入过多：尤其ARDS患者，保持较低的前负荷。患者，保持较低的前
28、负荷。补充一定量的蛋白以维持胶体渗透压及防止晶体液过多导补充一定量的蛋白以维持胶体渗透压及防止晶体液过多导致的前负荷过高及肺水肿加重。致的前负荷过高及肺水肿加重。呼吸功能不全病人营养支持途径：早期呼吸功能不全病人营养支持途径：早期PN，解剖与功能，解剖与功能允许，及早开始肠内营养或部分。允许，及早开始肠内营养或部分。机械通气或留置气管插管或气管切开的病人，保持头抬高机械通气或留置气管插管或气管切开的病人，保持头抬高30-45度，防止误吸与吸入性肺炎，并持续泵入。度，防止误吸与吸入性肺炎，并持续泵入。THE END.apply your new knowledge!Shannon Maher, RD, CNSD and Michelle Telemaque, RD, CNSD. Copyright 2002.THANGK YOUTHANGK YOU
