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1、外外 科科 休休 克克 中国医科大学附属第四临床学院中国医科大学附属第四临床学院急诊外科急诊外科郑元郑元概论概论 休克定义休克定义：机体有效循环血量减少、组织灌注不：机体有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。一个由多种病因引起的综合征。休克本质休克本质：氧供给不足和需求增加：氧供给不足和需求增加休克特征休克特征：产生炎症介质：产生炎症介质现代观点现代观点：序贯性事件，是一个从亚临床阶段的：序贯性事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合征（组织灌注不足向多器官功能障碍综合征（M
2、ODS or MODS or MOFMOF）发展的连续过程。）发展的连续过程。有效循环血量有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统进：指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）中或停留于毛细血管中的血量）依赖于：依赖于：充足的血容量充足的血容量有效的心搏出量有效的心搏出量完善的周围血管张力完善的周围血管张力概论概论 休克的分类休克的分类低血容量性休克低血容量性休克（创伤、失血）（创伤、失血）感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神经性休克神经性休克过敏性休克过敏性休克外科常见外科常见各类休克共同
3、病理生理基础：各类休克共同病理生理基础：有效循环血量锐减有效循环血量锐减组织灌注不足组织灌注不足产生炎症介质产生炎症介质休克休克 病理生理病理生理病理生理病理生理（）微循环（）微循环（MCMC）变化）变化微循环收缩期（休克早期，代偿）微循环收缩期（休克早期，代偿）功能性血液动力改变功能性血液动力改变微循环扩张期（休克期，失代偿）微循环扩张期（休克期，失代偿）组织灌流不足引起器质改变组织灌流不足引起器质改变微循环衰竭期（不可逆休克期）微循环衰竭期（不可逆休克期）有效循环血量有效循环血量，组织灌注不足，组织灌注不足，BPBP 主动脉弓颈动脉窦主动脉弓颈动脉窦加压反射加压反射交感肾上腺兴奋交感肾上腺
4、兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 肾素血管紧张素肾素血管紧张素 神神经经调调节节体体液液调调节节收缩外周内脏血管床收缩外周内脏血管床保证心、脑有效灌注保证心、脑有效灌注心跳加快心跳加快心排增加心排增加CapCap前收缩，前收缩，A-VA-V开放开放共共 同同微循环收缩期，休克代偿微循环收缩期，休克代偿外周血管阻力和回心血量增加，组织液回收和血容量得到补偿外周血管阻力和回心血量增加，组织液回收和血容量得到补偿 CAPCAP前括约肌收缩导致微循环内前括约肌收缩导致微循环内“只出不进只出不进”，组织处，组织处于低灌注、缺氧状态，及时去除病因，尚可恢复。于低灌注、缺氧状态，及时去除病因，尚可恢复。休克代偿期，微循
5、环收缩期休克代偿期，微循环收缩期A-VA-V短路及直捷通路大量开放短路及直捷通路大量开放组织灌注不足加重，缺氧组织灌注不足加重，缺氧-无氧代谢无氧代谢乳酸类产物蓄积、舒血管介质组胺、缓激肽释放乳酸类产物蓄积、舒血管介质组胺、缓激肽释放CapCap前括约肌舒张前括约肌舒张CapCap后括约肌收缩后括约肌收缩MCMC淤滞，淤滞，CapCap静水压升高，血浆外渗，血液浓缩，静水压升高，血浆外渗，血液浓缩，回心血量下降，回心血量下降，MCMC广泛扩张广泛扩张微循环舒张期，休克抑制微循环舒张期，休克抑制 微循环内微循环内“只进不出只进不出”， 广泛扩张，临床上血压进广泛扩张，临床上血压进行性下降，意识模
6、糊、发绀、酸中毒。行性下降，意识模糊、发绀、酸中毒。 休克扩张期休克扩张期微循环衰竭期（不可逆休克期）微循环衰竭期（不可逆休克期）淤滞在淤滞在MCMC中的血液：高凝状态中的血液：高凝状态RBCRBC、血、血小板聚集小板聚集微血栓微血栓DICDIC组织缺少血液灌注：缺氧及能量组织缺少血液灌注：缺氧及能量溶酶溶酶体膜破裂体膜破裂水解酶溢出水解酶溢出自溶自溶细细胞、组织、器官功能受损胞、组织、器官功能受损无氧代谢代谢性酸中毒无氧代谢代谢性酸中毒无氧糖酵解，乳酸生成增加，（无氧糖酵解，乳酸生成增加，（L/PL/P比率比率增高增高) )重症酸中毒（重症酸中毒（pH7.2)pH3sec3sec休克的监测休
7、克的监测 一般监测一般监测 血压血压 维维持持稳稳定定的的组组织织灌灌注注压压十十分分重重要要，但但血血压压不不是最敏感指标是最敏感指标只反应心输出压力和周围阻力只反应心输出压力和周围阻力不代表组织灌流不代表组织灌流收缩压收缩压90mmHg90mmHg、 脉压差脉压差 20mmHg1.01.01.51.5有休克有休克2.02.0为严重休克。为严重休克。休克的监测休克的监测 一般监测一般监测 尿量尿量肾脏血液灌注乃至全身微循环灌注指标！肾脏血液灌注乃至全身微循环灌注指标！留置导尿，尿量留置导尿，尿量25ml25mlh h早期休克早期休克/ /休克复苏休克复苏尿量尿量 30ml30mlh h休克纠
8、正休克纠正后期后期ARFARF，血压正常时少尿、无尿，血压正常时少尿、无尿休克的监测休克的监测 一般监测一般监测 中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP) 右心房右心房/ /胸腔段腔静脉，反应全身血容量与右胸腔段腔静脉，反应全身血容量与右心功能的关系心功能的关系正常值正常值5 510 cmH10 cmH2 20 0CVP 5 cmHCVP 15 cmHCVP 15 cmH2 20 0，心功能不全静脉血管床过度收，心功能不全静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高缩或肺循环阻力增高CVP 20 cmHCVP 20 cmH2 20 0，充血性心力衰竭，充血性心力衰竭休克的监测休克的监测 特殊监测（多种血
9、液动力学监测）特殊监测（多种血液动力学监测）* *肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)，有创性检查，有创性检查 Swan-GansSwan-Gans飘浮导管飘浮导管反映肺静脉、左心房和左心室功能反映肺静脉、左心房和左心室功能正常值为正常值为615mmHg615mmHg， 左心房内压左心房内压PCWPPCWP低低- -血容量不足血容量不足PCWPPCWP高高- -左心房压力增高，急性肺水肿左心房压力增高，急性肺水肿休克的监测休克的监测 特殊监测特殊监测心排出量和心脏指数心排出量和心脏指数心排出量心排出量CO=CO=心率和每搏排出量乘积心率和每搏排出量乘积SwanGanzSwanG
10、anz导管热稀释法测出导管热稀释法测出成人成人46L46Lminmin；心脏指数心脏指数(C1)=(C1)=单位体表面积上的心排出量单位体表面积上的心排出量(minm2)(minm2)。休克时，休克时，COCO值降低；高排低阻感染性休克高值降低；高排低阻感染性休克高适宜心排出量：结合病情，心源休克尤重要适宜心排出量：结合病情，心源休克尤重要改改良良肺肺动动脉脉导导管管连连续续测测定定混混合合静静脉脉血血氧氧饱饱和和度度0.750.75，降降低低反应氧供应不足反应氧供应不足休克的监测休克的监测 特殊监测特殊监测动脉血气分析动脉血气分析氧分压氧分压(Pa0(Pa02 2)80)80100mmHg1
11、00mmHg 30mmHg600ml/min.m600ml/min.m2 2， VO VO2 2170ml/min.m170ml/min.m2 2 CI4.5l/min.m CI4.5l/min.m2 2 最终目的最终目的：防止：防止MODSMODS休克治疗休克治疗休克治疗休克治疗一般紧急治疗一般紧急治疗补充血容量补充血容量积极处理原发病积极处理原发病纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调血管活性药物的应用血管活性药物的应用治疗治疗DICDIC改善微循环改善微循环皮质类固醇和其他药物的应用皮质类固醇和其他药物的应用积极处理原发病：制动、止血、呼吸道通畅积极处理原发病：制动、止血、呼吸道通畅休克体位：
12、增加回心血量休克体位：增加回心血量头躯干头躯干20203030；下肢抬高；下肢抬高1515一一2020建立静脉通路，早期用药建立静脉通路，早期用药早期吸氧早期吸氧注意保温注意保温休克的治疗休克的治疗 一般紧急治疗一般紧急治疗是纠正休克引起组织低灌注和缺氧的关键是纠正休克引起组织低灌注和缺氧的关键晶体液和人工胶体液复苏晶体液和人工胶体液复苏成分输血成分输血3 37.57.5高渗盐溶液高渗盐溶液监测动脉监测动脉BPBP、尿量、尿量、CVPCVP等综合判断等综合判断休克的治疗休克的治疗 补充血容量补充血容量*恢复有效循环量后，及时手术处理原发病恢复有效循环量后，及时手术处理原发病内脏大出血的控制内脏
13、大出血的控制消化道穿孔的修补消化道穿孔的修补坏死肠袢切除坏死肠袢切除脓液的引流等脓液的引流等积极抗休克同时进行手术积极抗休克同时进行手术休克的治疗休克的治疗 积极处理原发病积极处理原发病酸性环境抑制心肌、血管平滑肌、肾功能酸性环境抑制心肌、血管平滑肌、肾功能休克早期，过度换气，呼吸性碱中毒休克早期，过度换气，呼吸性碱中毒轻度不需用碱性药物（碱中毒使氧离曲线左移，氧轻度不需用碱性药物（碱中毒使氧离曲线左移，氧不易解离）不易解离）休克期，代谢性酸中毒休克期，代谢性酸中毒重度休克合并酸中毒，宁酸勿碱，需用碱性药物，重度休克合并酸中毒，宁酸勿碱，需用碱性药物，使用前提保证呼吸功能完整（否则使用前提保证
14、呼吸功能完整（否则COCO2 2潴留、继发呼潴留、继发呼酸）酸）血气分析结果调整血气分析结果调整休克的治疗休克的治疗 纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调休克的治疗休克的治疗血管活性药物的应用血管活性药物的应用血管收缩剂血管收缩剂 血管扩张剂血管扩张剂 强心药强心药 血管收缩剂血管收缩剂：早年应用：早年应用去甲肾上腺素：兴奋去甲肾上腺素：兴奋 -receptor-receptor，缩血管升血压，缩血管升血压间羟胺间羟胺( (阿拉明阿拉明) ) ：同上但较弱：同上但较弱多巴胺：最常用多巴胺：最常用小小剂剂量量101515 g g(minkg)(minkg)时则增加外周血管阻力时则增加外周血管阻力多巴
15、酚丁胺：心肌正性肌力作用强多巴酚丁胺：心肌正性肌力作用强异丙基肾上腺素：正性心力心率作用异丙基肾上腺素：正性心力心率作用休克的治疗休克的治疗血管活性药物的应用血管活性药物的应用1 1血管扩张剂血管扩张剂 受体阻滞剂：包括酚妥拉明、酚苄明等受体阻滞剂：包括酚妥拉明、酚苄明等降低周围循环阻力和血压，改善微循环淤滞降低周围循环阻力和血压，改善微循环淤滞抗胆碱能药物：阿托品、山莨菪碱等抗胆碱能药物：阿托品、山莨菪碱等山莨菪碱山莨菪碱(654-2)(654-2)解痉改善微循环解痉改善微循环硝普钠：血管扩张剂，可降低前负荷硝普钠：血管扩张剂，可降低前负荷休克的治疗休克的治疗血管活性药物的应用血管活性药物的
16、应用2 2 强心药强心药兴奋兴奋 和和 受体兼有强心功能的药物受体兼有强心功能的药物多巴胺、多巴酚丁胺、强心甙多巴胺、多巴酚丁胺、强心甙输液量充分，输液量充分，BPBP , ,CVP15cmHCVP15cmH2 2O O时应用时应用休克的治疗休克的治疗血管活性药物的应用血管活性药物的应用3 3血管扩张剂配合扩容治疗为主血管扩张剂配合扩容治疗为主休克早期适量使用血管收缩剂：休克早期适量使用血管收缩剂：剂量不宜大，时间不宜长剂量不宜大，时间不宜长联合应用血管收缩剂和血管扩张剂联合应用血管收缩剂和血管扩张剂休克的治疗休克的治疗血管活性药物的应用血管活性药物的应用4 4休克的治疗休克的治疗治疗治疗DI
17、CDIC改善微循环改善微循环肝素抗凝肝素抗凝抗纤溶：氨基乙酸、氨甲苯酸抗纤溶：氨基乙酸、氨甲苯酸抗血小板粘附和聚集抗血小板粘附和聚集阿司匹林阿司匹林潘生丁潘生丁小分子右旋糖酐小分子右旋糖酐阻断阻断 受体兴奋降低外周血管阻力，改善微循环受体兴奋降低外周血管阻力，改善微循环保护细胞内溶酶体保护细胞内溶酶体增强心肌收缩力增强心肌收缩力增进线粒体功能，防止白细胞凝集增进线粒体功能，防止白细胞凝集促进糖异生，乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。促进糖异生，乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。一般大剂量，一般大剂量，1212次次休克的治疗休克的治疗皮质类固醇和其他药物的应用皮质类固醇和其他药物的应用 低血容量性休克低
18、血容量性休克概述概述因大血管破裂因大血管破裂, ,肝脾破裂等大量失血超过全身肝脾破裂等大量失血超过全身总血量总血量20%20%时导致有效循环量降低引起的休克时导致有效循环量降低引起的休克失血性休克：失血失血性休克：失血损伤性休克：损伤损伤性休克：损伤 + + 失血（血浆）失血（血浆）易于救治易于救治 少引起内脏损害少引起内脏损害失血性休克失血性休克* * 诊断诊断大血管破裂大血管破裂实实质质脏脏器器破破裂裂（肝肝、脾脾破裂等）破裂等）空空腔腔脏脏器器出出血血（门门脉脉高高压、急性胃粘膜病变等）压、急性胃粘膜病变等）迅迅速速失失血血 2020总总血血量量，出现休克出现休克补充血容量补充血容量止血
19、止血失血性休克失血性休克 治疗治疗*晶体溶液，晶体溶液，45min 100045min 10002000ml2000ml 血压回复或血细胞比容血压回复或血细胞比容3030则可继续则可继续上述无效，失血量大，应输血上述无效，失血量大，应输血纠酸、改善循环等纠酸、改善循环等失血性休克失血性休克 治疗治疗* *1 1 补充血容量补充血容量 失血性休克失血性休克 治疗治疗1 1 止止 血血 抗休克再手术抗休克再手术 抗休克同时手术（出血量大）抗休克同时手术（出血量大）失血性休克失血性休克 治疗治疗2 2创伤性休克创伤性休克严重的外伤：大血管破裂、复杂骨折、挤压严重的外伤：大血管破裂、复杂骨折、挤压伤、
20、大手术等伤、大手术等刺激神经系统，疼痛和神经刺激神经系统，疼痛和神经- -内分泌系统反应内分泌系统反应创伤急救：如开放或张力性气胸等创伤急救：如开放或张力性气胸等镇静止痛镇静止痛补充血容量补充血容量血压稳定或初步回升后进行手术血压稳定或初步回升后进行手术抗生素应用抗生素应用创伤性休克创伤性休克 感染性休克感染性休克 外科多见，治疗困难外科多见，治疗困难 内毒素性休克革兰阴性杆菌：急性腹膜炎、内毒素性休克革兰阴性杆菌：急性腹膜炎、胆道感染、绞窄肠梗阻、泌尿系感染等胆道感染、绞窄肠梗阻、泌尿系感染等全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）：）：全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征
21、(systemicinflammatoryresponsesyndrome(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRSSIRS) )：T 38T 38或或 T 36 T 90BPMP 90BPMR 20TPM R 20TPM 或过度通气，或过度通气，PaCOPaCO2 2 4.3kPa(33mmHg) 12x10WBC 12x109 9L L或或 WBC 4x10 WBC 1010 感染性休克感染性休克 血流动力学血流动力学高动力型（高动力型（暖休克暖休克，高排低阻，高排低阻) )MCMC扩张、血容量相对不足，扩张、血容量相对不足，COCO正常或增高正常
22、或增高皮肤温暖干燥皮肤温暖干燥 低动力型低动力型( (冷休克冷休克，低排高阻型，低排高阻型) )血管反应以收缩为主，微循环淤滞血管反应以收缩为主，微循环淤滞皮肤苍白，湿冷紫绀，少尿或无尿皮肤苍白，湿冷紫绀，少尿或无尿 感染性休克感染性休克 * 感染性休克感染性休克 补充血容量补充血容量 平衡盐液配合胶体液平衡盐液配合胶体液控制感染控制感染 抗菌素抗菌素+ +原发病处理原发病处理纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 5 5碳酸氢钠碳酸氢钠200ml200ml心血管药物心血管药物 血管扩张药物加强心血管扩张药物加强心皮质激素皮质激素 早期，用量大，时间短早期，用量大，时间短其他其他 营养支持，营养支持，DIC
23、DIC处理等处理等 感染性休克感染性休克 - -治疗治疗急诊科休克接诊流程急诊科休克接诊流程1.立即测血压或心电监护立即测血压或心电监护2.立即建立静脉通路（必要时开立即建立静脉通路（必要时开4路或静脉剖开置管）路或静脉剖开置管）3.抽血化验（血常规、生化、凝血四项、交叉配血、血气抽血化验（血常规、生化、凝血四项、交叉配血、血气分析）分析）4.导尿，吸氧。导尿，吸氧。5.如判断患者处于代偿期，可离开急诊室行物理检查（如判断患者处于代偿期，可离开急诊室行物理检查（CT、X光、彩超），急速往返！彩超可床边完成。光、彩超），急速往返！彩超可床边完成。6.如判断患者处于失代偿期，就地开始抢救：输液、输
24、血、如判断患者处于失代偿期，就地开始抢救：输液、输血、抗菌素等。如呼吸心跳停止，立即气管插管，机械通气，抗菌素等。如呼吸心跳停止，立即气管插管，机械通气，心外按压，肾上腺素、阿托品静注，多巴胺静点心外按压，肾上腺素、阿托品静注，多巴胺静点7.请相应科室会诊，处理原发病。请相应科室会诊，处理原发病。相关考试题及知识点相关考试题及知识点名词解释：休克，有效循环血量，冷休克，高排低阻型休克，补液试验下列指标的正常值和有意义的变化值：中心静脉压，肺动脉楔压，动脉乳酸盐，休克指数，每小时尿量血管活性药归类：如多巴胺归哪类，受体阻滞剂有哪些问答题：休克的治疗原则，DIC的诊断标准，皮质类固醇的作用，休克监测内容谢谢谢谢! !
