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1、CRRTCRRT的抗凝的抗凝浙江省人民医院重症医学科李茜CRRTCRRT抗凝很重要抗凝很重要CRRT广泛应用危重患者凝血功能异常不同于常规血液透析有效的抗凝：保证CRRT持续进行CRRTCRRT抗凝的目的和原则抗凝的目的和原则目的目的减少膜接触反应维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生原则原则抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小药物监测简便易行，副作用小使用过量有相应的拮抗药 无抗凝无抗凝普通肝素普通肝素低分子低分子肝素肝素其他：其他： 阿加曲班阿加曲班 前列环素前列环素 水蛭素水蛭素全身抗凝全身抗凝抗凝方法抗凝方法 普通肝素普通肝素 枸橼枸橼酸酸
2、盐盐局部抗凝局部抗凝前稀释方前稀释方式，生理式，生理盐水冲洗盐水冲洗全身抗凝全身抗凝肝素肝素肝素分子量5-30ku，不被滤器清除，通过肾脏代谢；它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶；静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用；半衰期1-1.5h（肾功能不全时延长）。肝素常规用法肝素常规用法先用含12500U的1L生理盐水预冲管路和滤器；治疗开始后，先给负荷剂量，再予维持剂量，不同出血风险下推荐的不同剂量：出血风险出血风险负荷剂量负荷剂量(U/kg)维持剂量维持剂量(U/kg/h)APTT(sec)ACT(sec)无15-2510-2060250s，外周血ACT1
3、80s。肝素鱼精蛋白枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝Rheater枸橼酸VVPVPAUFBLDSAD钙抗凝方案选择抗凝方案选择指南推荐指南推荐无出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是肝素抗凝。（2B）有出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是非抗凝。（2C）对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施 （2C）枸橼酸枸橼酸分子式：分子式：C C6 6H H8 8O O7 7分子量分子量192192 枸橼酸枸橼酸-3 -3 189189 枸橼酸
4、钙枸橼酸钙-1-1 229 229 枸橼酸三钠枸橼酸三钠 258258 枸橼酸三钠枸橼酸三钠.2H.2H2 2O 294O 294离解常数（离解常数（25）：）：Ka1=7.410-4，Ka2=1.710-5，Ka3=4.010-7 通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐1mmol枸橼酸转化为3mmol碳酸氢盐肝功能衰竭病人禁用离子钙离子钙是内外源凝血途径的重要因子是内外源凝血途径的重要因子局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要游离钙参与；枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复；枸橼酸钠可被机体充分代谢；采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体
5、内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝枸橼酸的代谢枸橼酸的代谢枸橼酸枸橼酸钙钙枸枸橼酸酸钙碳酸氢盐碳酸氢盐(1:3)钙钙代谢代谢超滤超滤低钙血症低钙血症代谢碱中毒代谢碱中毒枸橼酸抗凝的一般路径枸橼酸抗凝的一般路径无无钙的透析液的透析液枸枸橼酸螯合游离酸螯合游离的离子的离子Ca2+枸枸橼酸酸废液液监测过滤器后器后iCa2+以以调整枸整枸橼酸酸输注速率以确注速率以确保抗凝效果保抗凝效果枸枸橼酸主要在肝酸主要在肝脏内代内代谢为HCO3-，结合的合的Ca2+被被释放出来放出来输注注钙溶液以溶液以补充在充在超超滤液内液内丢失的失的Ca2+回回输的血液与体内的的血液与体
6、内的静脉血混合，使静脉血混合，使iCa2+恢复正常并且防恢复正常并且防止全身抗凝止全身抗凝作用原理作用原理用作局部抗凝（用于体外环路）螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应，抑制凝血，导致滤器内严重低钙，滤器离子钙水平的目标范围=0.25-0.35mmol/l病人血清离子钙的目标范围=1.1-1.3mmol/l枸橼酸抗凝在枸橼酸抗凝在CRRTCRRT中的优缺点中的优缺点优点：1.抗凝作用仅局限于体外环路。2.出血风险降低。3.不会导致血小板减少症。4.滤器使用寿命可能延长。缺点：1.劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度，PH和电解质）。2.枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风险）3.枸橼酸内的高
7、钠负荷高钠血症的风险。4.枸橼酸中毒（没有被代谢的话）临床适应证临床适应证出血风险增高近期手术、创伤病史活动性或近期胃肠道出血颅内病灶尿毒症性心包炎严重糖尿病性视网膜病恶性高血压严重凝血功能障碍肝素诱导性血小板减少症和血栓形成高钙血症禁忌证禁忌证严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低严重肝硬化枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝操作与监测操作与监测准备与连接准备与连接常规肝素盐水预冲根据病情需要选择模式及参数设置稀释方案准备置换液连接连接准备枸橼酸液及输液泵，在最接近患者处，即血泵前,将输液管路与血滤管路的动脉端相连接准备Ca剂及输液器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端枸橼酸
8、抗凝枸橼酸抗凝置换置换/ /透析液透析液要求要求无钙：不含钙以最大限度地减少枸橼酸需要量低钠：枸橼酸钠及氯化钠会补偿钠低碳酸氢盐：枸橼酸代谢产生碳酸氢盐，减少碳酸氢盐负荷枸橼酸液枸橼酸液商品商品ACDACD（枸橼酸（枸橼酸- -葡萄糖抗凝剂）葡萄糖抗凝剂）血液保存液3%枸橼酸-枸橼酸钠，500ml4%枸橼酸-枸橼酸钠，600ml枸橼酸钠抗凝剂4%，200ml枸橼酸的初始剂量由血流速决定枸橼酸的初始剂量由血流速决定以3%ACD-A为例泵入速度：为血流速的2.0-2.5%泵速(ml/hr)=2.0-2.5%x60xBFR(ml/min) = 1.2-1.5 x BFR (ml/min)ACD-AA
9、CD-A血流量 2% 2.5%100ml/min120ml/h150ml/h120ml/min144ml/h180ml/h150ml/min180ml/h225ml/h钙的剂量钙的剂量“钙剂量”定义为每升流出液中钙的毫摩尔数，和从病人体内清除的钙离子一致。钙的输注和流出液成比例钙输注自动根据流出液来调整钙剂初始剂量钙剂初始剂量5%氯化钙10%氯化钙10%葡萄糖酸钙5.8-7.2ml/h 2.9-3.6ml/h 8.8-11.0ml/h3%枸橼酸泵速的4%3%枸橼酸泵速的2%3%枸橼酸泵速的6.1%枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案举例说明举例说明CRRT血流速度为血流速度为150ml/min
10、ACD-A初始速度初始速度=150 1.2=180ml/h10%葡萄糖酸钙速度葡萄糖酸钙速度=180 6.1%=11ml/h5%CaCI2速度速度=180 4%=7.2ml/h监测方法：监测方法：在开始前：动脉血气、生化（+Mg）、肝功能、全血细胞计数、总Ca水平、血清iCa水平开始后1小时：动脉血气、生化、血清iCa、滤器后iCa每隔6小时：动脉血气、生化、血清iCa、滤器后iCa动脉血气和生化检查的监测应该不少于12小时1次。抗凝监测：抗凝监测：枸橼酸剂量调节由膜后游离钙离子浓度决定枸橼酸剂量调节由膜后游离钙离子浓度决定静脉标本游离钙静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度
11、调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr抗凝监测：抗凝监测：钙剂剂量调节由体循环内游离钙离子浓度决定钙剂剂量调节由体循环内游离钙离子浓度决定离子钙5%氯化钙10%葡萄糖酸钙1.45mmol/h 减少 4ml/h 减少 6.1ml/h1.21-1.45mmol/h减少2ml/h减少3.1ml/h1.0-1.2mmol/h维持不变维持不变0.9-1.0mmol/h增加2ml/h增加3.1/h并发症并发症代谢性酸中毒或碱中毒高钠血症低钙血症高钙血症低镁血症总总 结结抗凝在CRRT治疗中很重要常用的抗凝方法都有各自的优缺点，没有一种适合所有病人根据病人情况和医疗条件选取恰当的抗凝方式枸橼酸抗凝是高出血风险病人适用的抗凝方式
