《血培养在感染性疾病诊断中的意义》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血培养在感染性疾病诊断中的意义（74页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血培养在感染性疾病血培养在感染性疾病诊断中的意义诊断中的意义A Free sample background from Slide 2血培养的目的及意义血培养的目的及意义n n1 1 败血症唯一的确诊手段败血症唯一的确诊手段n n2 2 协助感染性疾病的诊断协助感染性疾病的诊断n n3 3 判断预后判断预后n n4 4 指导治疗指导治疗“ “Laboratory must use an efficient blood culture Laboratory must use an efficient blood culture system that rapidly detects maximu
2、m number of a system that rapidly detects maximum number of a wide variety of bacteria and fungi.”wide variety of bacteria and fungi.”实验室必须运用有效的血培养系统快速并且最大限度地检测实验室必须运用有效的血培养系统快速并且最大限度地检测实验室必须运用有效的血培养系统快速并且最大限度地检测实验室必须运用有效的血培养系统快速并且最大限度地检测出细菌和真菌。出细菌和真菌。出细菌和真菌。出细菌和真菌。 CalvinStrandCalvinStrand Bloodstr
3、eam Infections Bloodstream InfectionsA Free sample background from Slide 3菌血症和真菌血症-直接威胁生命的感染性疾病直接威胁生命的感染性疾病n n阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态警报。警报。发展为败血症的比率高达发展为败血症的比率高达40%90%40%90%。n n血培养阳性的患者应尽可能快地给予适当的抗感血培养阳性的患者应尽可能快地给予适当的抗感染治疗。染治疗。A Free sample background from Slide 4一过性菌血症（Transient
4、bacteremia）n n对感染组织的处理：如对感染组织的处理：如 脓肿、疖、蜂窝组织炎脓肿、疖、蜂窝组织炎n n污染粘膜表面的创伤性操作：如污染粘膜表面的创伤性操作：如 牙齿修复、膀胱镜检、尿道扩张术牙齿修复、膀胱镜检、尿道扩张术 各种插管各种插管 引产，结肠镜检查引产，结肠镜检查n n污染的外科手术：如污染的外科手术：如 经尿道的前列腺切除经尿道的前列腺切除 阴道子宫切除术阴道子宫切除术 烧伤感染清创术烧伤感染清创术n n在全身或局部感染的早期：如在全身或局部感染的早期：如 脑膜炎、肺炎、脑膜炎、肺炎、化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎、胆囊炎、小肠化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎、胆囊炎、小肠结
5、肠炎、外伤感染结肠炎、外伤感染菌血症的类型菌血症的类型A Free sample background from Slide 5间歇性菌血症（Intermittent bacteremia）n各种脓肿：如如腹腔、骨盆、肾周、肝脏、前列腺 （脓肿是不明发热常见的原因）n血管外局部感染n螺旋体病菌血症的类型菌血症的类型A Free sample background from Slide 6持续性菌血症 （Continuous bacteremia）n n 感染性心内膜炎n n感染性动脉瘤n n血栓性静脉炎n n其它血管内膜感染n n伤寒热，波浪热最初几周 菌血症的类型菌血症的类型A Free s
6、ample background from Slide 7提高局部感染血培养送检率提高局部感染血培养送检率菌血症与感染菌血症与感染数据摘自CUMITECH干扰因素最少，阳性结果可靠，具有明确的指导意义干扰因素最少，阳性结果可靠，具有明确的指导意义合理使用抗生素合理使用抗生素A Free sample background from Slide 8不同系统感染引发菌血症死亡率不同系统感染引发菌血症死亡率心内膜炎和呼吸系统感染在已知部位菌血症心内膜炎和呼吸系统感染在已知部位菌血症感染中感染中,死亡率最高死亡率最高,超过超过30%Derek C. Angus et al, Crit Care Med
7、 2001 Vol. 29, Nov. 1303-1310A Free sample background from Slide 9败血症败血症败血症败血症: :定义一个疾病的定义一个疾病的定义一个疾病的定义一个疾病的连续统一体连续统一体连续统一体连续统一体 Sepsis:DefiningaDiseaseContinuumSepsis:DefiningaDiseaseContinuumn n下列由非特异性损伤引起的临床表现，患下列由非特异性损伤引起的临床表现，患者至少出现其中者至少出现其中2 2种以上种以上: : 体温体温 38 38o oC or 36C or 36o oC C 心率心率 9
8、0 90 次次/ /分分 呼吸呼吸 20 20次次/ /分分 白细胞计数白细胞计数 12,000/ 12,000/mmmm3 3 或或 4,000/4,000/mmmm3 3 或或 10% 10% 未成熟中性粒细胞未成熟中性粒细胞n nA clinical response arisingA clinical response arisingfrom a nonspecific insult, including from a nonspecific insult, including 2 of 2 of the following:the following: Temperature 38T
9、emperature 38o oC or 36C or 36o oC C HR 90 beats/minHR 90 beats/min Respirations 20/minRespirations 20/min WBC count 12,000/mmWBC count 12,000/mm3 3 oror 4,000/4,000/mmmm3 3 or 10% immature or 10% immature neutrophilsneutrophilsSIRS = SIRS = 全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征. .Bone et al. Bone et al. Chest.Chest.
10、1992;101:1644. 1992;101:1644.败血症Sepsis全身炎性反应全身炎性反应综合征综合征SIRS感染感染/ /损伤损伤Infection/Infection/TraumaTrauma重度败血症重度败血症Severe Sepsisn nSIRS SIRS 伴随一疑似或伴随一疑似或确认的确认的 感染性病程感染性病程n nSIRS with a SIRS with a presumed or presumed or confirmed infectious confirmed infectious processprocessSIRS = systemic inflammat
11、ory response syndrome.SIRS = systemic inflammatory response syndrome.A Free sample background from Slide 10重度重度重度重度败血症败血症败血症败血症SevereSevereSepsisSepsisSIRSIR（全身炎性反应综合征）、败血症与重度败全身炎性反应综合征）、败血症与重度败全身炎性反应综合征）、败血症与重度败全身炎性反应综合征）、败血症与重度败血症的关系血症的关系血症的关系血症的关系 RelationshipBetweenSIRS,RelationshipBetweenSIRS,S
12、epsisandSevereSepsisSepsisandSevereSepsisBone RC, et al. Chest 1992;101:1644-55.外伤Trauma感染感染Infection败血症败血症Sepsis其他Other胰腺炎Pancreatitis烧伤BurnsSIRSA Free sample background from Slide 11败血症的常见临床表现败血症的常见临床表现CommonClinicalManifestationsofSepsisn n发烧发烧n n心动过速心动过速n n呼吸急促呼吸急促 和和/ /或或 换气换气过度过度n n白细胞增多白细胞增多n
13、 n“ “核左移核左移” ”n n神智异常神智异常n n血凝异常血凝异常n nFeverFevern nTachycardiaTachycardian nTachypneaTachypnea &/or &/or HyperventilationHyperventilationn nLeukocytosisLeukocytosisn n“ “Shift to the LeftShift to the Left” ”n nAlteration in Mental StatusAlteration in Mental Statusn nCoagulation AbnormalitiesCoagula
14、tion AbnormalitiesA Free sample background from Slide 12脓毒症流行病学脓毒症流行病学n n血流感染（血流感染（BSIBSI）是导致患病率和病死率的主要原因之一）是导致患病率和病死率的主要原因之一 在致死的主导因素中居第十位在致死的主导因素中居第十位 非冠脉意外的非冠脉意外的ICUICU（重症监护病房）中最多见的致死因素重症监护病房）中最多见的致死因素 器官功能障碍的常见诱因器官功能障碍的常见诱因n n由细菌引发的败血症，全球每年发生大约由细菌引发的败血症，全球每年发生大约 18001800万病例万病例 美国：确诊病例美国：确诊病例1301
15、30万万 欧洲和日本：确诊病例欧洲和日本：确诊病例190190万万n n 死亡率死亡率, , 留院时间留院时间, , 治疗费用治疗费用 住院时间延长住院时间延长77到到 2525天天 每年治疗费用：每年治疗费用： 167167亿美金美国亿美金美国 6767亿美金欧洲亿美金欧洲 ？亿美金中国？亿美金中国1.DMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)A Free sample background from Sl
16、ide 13一项中国一项中国severesepsis的流行的流行病学调查病学调查n n中国中国6 6省省7 7市市1010所大型医院有关外科所大型医院有关外科ICUICU中严重脓毒症中严重脓毒症（Severe SepsisSevere Sepsis）的流行病学调查）的流行病学调查n n北大一附院北大一附院n n武汉同济协和医院武汉同济协和医院n n武汉大学中南医院武汉大学中南医院n n湘雅大学附属湘雅医院湘雅大学附属湘雅医院n n南方医院南方医院n n青岛大学附属医院青岛大学附属医院n n浙江大学一附院浙江大学一附院n n浙江大学附属邵逸夫医院浙江大学附属邵逸夫医院n n宁波大学附属李惠利医院
17、宁波大学附属李惠利医院n n温州医学院一附院温州医学院一附院A Free sample background from Slide 14EpidemiologyofseveresepsisincriticallyEpidemiologyofseveresepsisincriticallyillsurgicalpatientsintenuniversityillsurgicalpatientsintenuniversityhospitalsinChina*.hospitalsinChina*.n nClinical Investigations Critical Care Medicine. 3
18、5(11):2538-2546, November 2007. Clinical Investigations Critical Care Medicine. 35(11):2538-2546, November 2007. Cheng, Baoli etcCheng, Baoli etc【Abstract:Abstract:】 n nObjectives:Objectives:n n To determine the occurrence rate, outcomes, and the characteristics of severe sepsis in surgical To deter
19、mine the occurrence rate, outcomes, and the characteristics of severe sepsis in surgical intensive care units in multiple medical centers within China and to assess the cost and resource use intensive care units in multiple medical centers within China and to assess the cost and resource use of seve
20、re sepsis in China. of severe sepsis in China. n nDesignandSetting:DesignandSetting: Prospective, observational study of surgical intensive care unit patients at ten university hospitals in six provinces Prospective, observational study of surgical intensive care unit patients at ten university hosp
21、itals in six provinces in China. in China. Patients: All adult admissions in studied intensive care units from December 1, 2004, to November 30, 2005. Patients: All adult admissions in studied intensive care units from December 1, 2004, to November 30, 2005. Interventions: None. Interventions: None.
22、 n nMeasurementsandMainResults:MeasurementsandMainResults: The criteria of severe sepsis were based on the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care The criteria of severe sepsis were based on the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Co
23、nference definition. Analysis of data from 3,665 intensive care unit admissions identified Medicine Consensus Conference definition. Analysis of data from 3,665 intensive care unit admissions identified 318 (8.68%) cases of severe sepsis, 64.8% of which were men. The median age (interquartile range)
24、 of patients 318 (8.68%) cases of severe sepsis, 64.8% of which were men. The median age (interquartile range) of patients with severe sepsis was 64 (47-74) yrs. Microbes had been isolated from 228 (71.7%) patients, including 171 with severe sepsis was 64 (47-74) yrs. Microbes had been isolated from
25、 228 (71.7%) patients, including 171 (53.8%) with Gram-negative bacteria and 146 (45.9%) with Gram-positive bacteria. A total of 90 (22.0%) patients (53.8%) with Gram-negative bacteria and 146 (45.9%) with Gram-positive bacteria. A total of 90 (22.0%) patients had invasive fungal infection, 20 (6.3%
26、) of which had fungemia. The abdomen was the most common site of had invasive fungal infection, 20 (6.3%) of which had fungemia. The abdomen was the most common site of infections (72.3%), followed by lung (52.8%). The overall hospital mortality of severe sepsis was 48.7%. Risk infections (72.3%), f
27、ollowed by lung (52.8%). The overall hospital mortality of severe sepsis was 48.7%. Risk factors for hospital mortality included age, chronic comorbidity of malignant neoplasm, Gram-positive bacterial factors for hospital mortality included age, chronic comorbidity of malignant neoplasm, Gram-positi
28、ve bacterial infection, invasive fungal infection, admission Acute Physiology Score, and admission Sequential Organ Failure infection, invasive fungal infection, admission Acute Physiology Score, and admission Sequential Organ Failure Assessment score of respiratory dysfunction and cardiovascular dy
29、sfunction. The median Therapeutic Assessment score of respiratory dysfunction and cardiovascular dysfunction. The median Therapeutic Intervention Scoring System-28 score was 43 (38-49). The mean hospital cost was $11,390 per patient and $502 Intervention Scoring System-28 score was 43 (38-49). The m
30、ean hospital cost was $11,390 per patient and $502 per patient per day. per patient per day. n nConclusions:Conclusions: Severe sepsis is a common, expensive, and frequently fatal syndrome in critically ill surgical patients in China. Severe sepsis is a common, expensive, and frequently fatal syndro
31、me in critically ill surgical patients in China. Other than the microbiological patterns, the incidence, mortality, and major characteristics of severe sepsis in Other than the microbiological patterns, the incidence, mortality, and major characteristics of severe sepsis in Chinese surgical intensiv
32、e care units are close to those documented in developed countries. Chinese surgical intensive care units are close to those documented in developed countries. A Free sample background from Slide 15一项中国一项中国severesepsis的流行病学调查的流行病学调查Dec1,2004Nov30,2005A Free sample background from Slide 16一项中国一项中国seve
33、resepsis的流行病学调查的流行病学调查Dec1,2004Nov30,2005A Free sample background from Slide 17一项中国一项中国一项中国一项中国severesepsisseveresepsis的流行病学调查的流行病学调查的流行病学调查的流行病学调查Dec1,2004Nov30,2005Dec1,2004Nov30,2005n n文章还提供了在中国外科文章还提供了在中国外科文章还提供了在中国外科文章还提供了在中国外科ICUICU中这些中这些中这些中这些sepsissepsis患者的消费水平：平均费用每人每天患者的消费水平：平均费用每人每天患者的消费水
34、平：平均费用每人每天患者的消费水平：平均费用每人每天$502$502$401$401（存活者的费用显著高于死亡者：（存活者的费用显著高于死亡者：（存活者的费用显著高于死亡者：（存活者的费用显著高于死亡者：$812$431$812$431vs.vs.$301$155$301$155,p0.001,p0.001），总），总），总），总住院费每人住院费每人住院费每人住院费每人$11,390$11,455$11,390$11,455（存活者与死（存活者与死（存活者与死（存活者与死亡者无差别，因为存活者住院时间长亡者无差别，因为存活者住院时间长亡者无差别，因为存活者住院时间长亡者无差别，因为存活者住院时
35、间长! !）。）。）。）。n n按照汇率按照汇率按照汇率按照汇率6.86.8计算，国外每位患者的费用和国计算，国外每位患者的费用和国计算，国外每位患者的费用和国计算，国外每位患者的费用和国内的科室已相差无几。内的科室已相差无几。内的科室已相差无几。内的科室已相差无几。A Free sample background from Slide 18内内容容n n如何提高血培养的阳性率n n治疗感染而不是污染n n血培养质量控制A Free sample background from Slide 19血培养的原则和流程血培养的原则和流程A Free sample background from Sl
36、ide 20影响血培养病原菌检出率的影响血培养病原菌检出率的主要因素主要因素n血量及血液与肉汤比例n采血时间n培养条件和周期n监测频率和转种A Free sample background from Slide 21血量及血液与肉汤比例血量及血液与肉汤比例A Free sample background from Slide 22对于对于成年患者成年患者，每份标本推荐的采血量为每份标本推荐的采血量为20-20-30ml30ml（分别注入（分别注入2 2个培养瓶个培养瓶/ /管内）因为研究显示管内）因为研究显示细菌检出率和血量成正比细菌检出率和血量成正比（2-30ml2-30ml采血量间）采血量
37、间）对于对于婴幼儿患者婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的采血量不超过患者总血量的1 1. .在此前提下，增加采血量也会增加阳性率在此前提下，增加采血量也会增加阳性率采血量采血量（p5p5）A Free sample background from Slide 23A Free sample background from Slide 24A Free sample background from Slide 25需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶n nIn In this this study, study, use use of of paired paired aero
38、bic/anaerobic aerobic/anaerobic blood blood culture culture bottles bottles yielded yielded more more staphylococci, staphylococci, members members of of the the family family EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae, , and and anaerobes anaerobes when when compared compared to to paired paired aerobic
39、blood culture bottles.aerobic blood culture bottles.50 50 n nit it is is recommended recommended that that routine routine blood blood cultures cultures include include paired paired aerobic/anaerobic blood culture bottles.aerobic/anaerobic blood culture bottles.50-52 50-52 n nWhen When less less th
40、an than the the recommended recommended volume volume of of blood blood is is drawn drawn for for culture, culture, the the blood blood should should be be inoculated inoculated into into the the aerobic aerobic vial vial first; first; any any remaining blood should then be inoculated into the anaer
41、obic vial. remaining blood should then be inoculated into the anaerobic vial. 这些研究中，使用“配对需氧/厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。50 推荐常规血培养包括配对的需氧推荐常规血培养包括配对的需氧/厌氧血培养瓶。厌氧血培养瓶。50-52 当抽得的血少于推荐血量时，应该首首先先接接种种需需氧氧瓶瓶；剩余血液接种厌氧瓶。A Free sample background from Slide 26AnaerobicBottlesareStillImportantinBloo
42、dCultureSetsP.Khanna,P.CollignonP.Khanna,P.Collignon ，EuropeanJournalofClinicalEuropeanJournalofClinicalMicrobiology&InfectiousDiseasesMicrobiology&InfectiousDiseasesVolume20,Number3Volume20,Number3A Free sample background from Slide 27Clinicalvalueofanaerobicbloodculture:aretrospectiveClinicalvalue
43、ofanaerobicbloodculture:aretrospectiveanalysisofpositivepatientepisodesanalysisofpositivepatientepisodesPeterAJamesPeterAJames，KhalidMKhalidMAl-ShafiAl-Shafi，J. Clin. Pathol. J. Clin. Pathol. 2000;53;231-2332000;53;231-233A Free sample background from Slide 28AnaerobicBloodCulturesUsefulintheICU?n n
44、Despite these observations, there is Despite these observations, there is unwillingness in the medical community to unwillingness in the medical community to alter the current practice of obtaining alter the current practice of obtaining anaerobic blood cultures. anaerobic blood cultures. The most T
45、he most compelling reason for this reluctance is compelling reason for this reluctance is that most clinically significant aerobic that most clinically significant aerobic bacterial pathogens are facultative bacterial pathogens are facultative anaerobes. Continuing the practice of anaerobes. Continu
46、ing the practice of obtaining both aerobic and anaerobic obtaining both aerobic and anaerobic blood cultures, therefore, in effect doubles blood cultures, therefore, in effect doubles the volume of blood cultured and may, the volume of blood cultured and may, thereby, increase the isolation of these
47、 thereby, increase the isolation of these facultative organisms.facultative organisms. Moreover, there are Moreover, there are some pathogenic organisms that are some pathogenic organisms that are classified as facultative anaerobes that classified as facultative anaerobes that grow more quickly in
48、anaerobic grow more quickly in anaerobic conditions. Thus, blood cultures for these conditions. Thus, blood cultures for these organisms may be positive earlier or only organisms may be positive earlier or only positive in the anaerobic blood culture positive in the anaerobic blood culture bottle.bo
49、ttle.Ryland P. Byrd, Jr, MD, FCCPThomas M. Roy, MD, FCCPEast Tennessee State UniversityJohnson City, TN尽管有一些医疗单位仍不情愿进行厌氧血培养。可是又不得不承认绝大多数需氧的不得不承认绝大多数需氧的致病菌都是兼性厌氧菌。坚致病菌都是兼性厌氧菌。坚持需氧加厌氧的双瓶培养，持需氧加厌氧的双瓶培养，不仅可以获得双倍的血培养不仅可以获得双倍的血培养血量，还可以增加这些兼性血量，还可以增加这些兼性厌氧菌的检出率。更何况，厌氧菌的检出率。更何况，一些兼性厌氧菌在厌氧环境一些兼性厌氧菌在厌氧环境中得以更快
50、的生长出来。因中得以更快的生长出来。因此，这些细菌的血培养可能此，这些细菌的血培养可能在厌氧瓶中更早报告阳性或在厌氧瓶中更早报告阳性或者只在厌氧瓶中生长。者只在厌氧瓶中生长。A Free sample background from Slide 29血培养组合的累积敏感性血培养组合的累积敏感性Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults: HowManyBloodCulturesAreNeededHowManyBloodC
51、ulturesAreNeededJClinMicrobiol.JClinMicrobiol.2007;45:3546-35482007;45:3546-3548A Free sample background from Slide 30推荐的血培养组合的数量推荐的血培养组合的数量A Free sample background from Slide 31血液和肉汤的比例（血液和肉汤的比例（p8）推荐的比例是1：51：10A Free sample background from Slide 32采血时间采血时间根据研究表明细菌通常在“寒战和发烧前1小时”入血A Free sample back
52、ground from Slide 33采集血培养时间的重要性采集血培养时间的重要性9% +14% +9% +11% +发热高峰前12-2.5小时发热高峰前2.5-0.5小时发热高峰期间发热高峰后1-12小时166 病人105 病人199 病人258 病人Thomson et al. 1991. ASCP. Mayo Clinic StudyA Free sample background from Slide 34虽然血培养阳性率与体温变化看上去虽然血培养阳性率与体温变化看上去相关性不大，但临床仍应遵从相关性不大，但临床仍应遵从“用药用药前前”或或“血药浓度低谷期血药浓度低谷期”采血！采血！
53、A Free sample background from Slide 35A Free sample background from Slide 36A Free sample background from Slide 37结结论论n在在使使用用抗抗生生素素之之前前采采血血，阳阳性性率率是用药后采血的是用药后采血的2.2倍！倍！n n很少再次分离出新的致病菌。很少再次分离出新的致病菌。n n初初始始7272小小时时使使用用抗抗生生素素治治疗疗期期间间的的血血培培养养结结果可以用用药前的血培养结果来预测。果可以用用药前的血培养结果来预测。n n临临床床医医生生应应该该在在获获得得血血培培养养
54、初初期期结结果果后后再再增增补额外的血培养检测。补额外的血培养检测。A Free sample background from Slide 38BloodCulturesBeforeFirstDoseofAntibioticBloodCulturesBeforeFirstDoseofAntibioticA Free sample background from Slide 39治疗感染治疗感染,而不是污染而不是污染如果两次及以上的穿刺培养，要确认有疑问的如果两次及以上的穿刺培养，要确认有疑问的如果两次及以上的穿刺培养，要确认有疑问的如果两次及以上的穿刺培养，要确认有疑问的培养结果的临床意义几乎
55、是不可能的培养结果的临床意义几乎是不可能的培养结果的临床意义几乎是不可能的培养结果的临床意义几乎是不可能的A Free sample background from Slide 40血培养存在的主要问题血培养存在的主要问题如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长这些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌) 引起导管相关性败血症 (住院患者血培养第一位)医生不能将真的凝固酶葡萄球菌感染和皮肤定植菌“污染”相区分，因此他们很可能会用万古霉素治疗患者。A Free sample background from Slide 41污染细菌污染细菌血培养污染定义为在几次血培养中几
56、次血培养中单个血培养单个血培养下列细菌阳性:凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌 微球菌丙酸杆菌 芽孢杆菌A Free sample background from Slide 42随着时间推移菌血症病原菌的变迁随着时间推移菌血症病原菌的变迁凝固酶阴性葡萄球菌不能简单被当作污染菌凝固酶阴性葡萄球菌不能简单被当作污染菌#1致病菌致病菌From UW, Madison and G.Washington Univ., St. Louis%住住院院患患者者血血培培养养阳阳性性结结果果A Free sample background from Slide 43A Free sample background fr
57、om Slide 44如何确认是血培养污染还是感染如何确认是血培养污染还是感染? ?以套为基础计算以套为基础计算1.1.计数一个月内独立血培养的套数（一次从一个计数一个月内独立血培养的套数（一次从一个静脉穿刺点或导管抽取）。一个病人可以有一静脉穿刺点或导管抽取）。一个病人可以有一套或几套血培养。套或几套血培养。2.2.污染菌污染菌: :芽孢和微球总是污染菌芽孢和微球总是污染菌痤疮丙酸杆菌通常是污染菌痤疮丙酸杆菌通常是污染菌凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌( (CoNSCoNS) )可能是污染菌，也可可能是污染菌，也可能预示导管相关性血流感染能预示导管相关性血流感染, ,要依据多套血培养
58、结果要依据多套血培养结果分析分析3.3.用污染瓶数除总套数，得出污染率用污染瓶数除总套数，得出污染率A Free sample background from Slide 45举举例例n n8 8月份共收到月份共收到100100套血培养瓶套血培养瓶n n3 3套生长金黄葡萄球菌，套生长金黄葡萄球菌， 2 2套大肠埃希菌，套大肠埃希菌，1 1套生长铜绿假单套生长铜绿假单胞菌胞菌,1,1套生长肺炎克雷伯菌，可直接判断为套生长肺炎克雷伯菌，可直接判断为“ “感染感染” ”n n2 2套生长棒状杆菌，套生长棒状杆菌，1 1套生长微球菌套生长微球菌, ,可直接判断为可直接判断为“ “污染污染” ”n n
59、4 4套生长凝固酶阴性葡萄球菌套生长凝固酶阴性葡萄球菌 (CoNS)(CoNS)其中其中2 2例只送检例只送检1 1次次, ,无法判断无法判断另外另外2 2例在例在2424小时内小时内, ,又分别送检又分别送检1 1套套, ,结果为阴性结果为阴性, ,考虑为污染考虑为污染n n3+2+1+1=73+2+1+1=7例例, ,为可能感染数为可能感染数, 7/100=7%, 7/100=7%n n2(2(棒状杆菌棒状杆菌)+1()+1(微球菌微球菌)+2(CoNS)=5 )+2(CoNS)=5 可能污染数可能污染数, , 5/100=5%5/100=5%n n但有但有2 2例单套送检培养出例单套送检
60、培养出CoNS,CoNS,无法确认是感染还是污染无法确认是感染还是污染A Free sample background from Slide 46A Free sample background from Slide 47导管相关性血液感染导管相关性血液感染Catheter-RelatedBloodstreamInfections（CRBSICRBSI）A Free sample background from Slide 48由于发热，由于发热，75-85%75-85%的导管被不必要地移除。的导管被不必要地移除。由于涉及是否移除外科置入性导管，我们需要仔细区由于涉及是否移除外科置入性导管，我
61、们需要仔细区别：别：CRBSICRBSI、皮肤污染、导管定植菌、其他来源的感、皮肤污染、导管定植菌、其他来源的感染。染。导管部分的定量培养是最准确的方法，同时，无需配导管部分的定量培养是最准确的方法，同时，无需配对的导管部分定量培养也是最节约成本的方法，尤其对的导管部分定量培养也是最节约成本的方法，尤其是针对长期导管置入病人。是针对长期导管置入病人。CRBSICRBSI的诊断有赖于导管部分的定量培养，但是决定的诊断有赖于导管部分的定量培养，但是决定是否移除或更换导管，需要比较同时的静脉穿刺血培是否移除或更换导管，需要比较同时的静脉穿刺血培养结果。养结果。导管相关性血液感染导管相关性血液感染Ca
62、theter-RelatedBloodstreamInfections（CRBSICRBSI）(p16-18)(p16-18)A Free sample background from Slide 49皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管A Free sample background from Slide 50管的哪部分用于培养？管的哪部分用于培养？导管相关感染导管相关感染CRBSI的诊断的诊断如果拔管如果拔管A Free sample background from Slide 51导管相关感染导管相关感染CRBSI的诊断的诊断同时检测管腔内的 & 外周血中
63、的细菌不需要移走导管不需要移走导管关键点: 患者必须有菌血症A Free sample background from Slide 52保留导管保留导管阳性报警时间 (中心静脉导管CVC vs 外周血)#1#2导管相关感染的诊断导管相关感染的诊断A Free sample background from Slide 53确定检测阳性的培养时间阳性报警时间阳性报警时间A Free sample background from Slide 541.外周血阳性时间导管血阳性时间外周血阳性时间导管血阳性时间2小时小时报告报告:CVC可能是菌血症的来源可能是菌血症的来源3.只有其中一瓶报警阳性只有其中一
64、瓶报警阳性(如果所有瓶子中的血量足够如果所有瓶子中的血量足够)报告报告:可能污染可能污染;患者无菌血症患者无菌血症根据阳性报警时间判读结果根据阳性报警时间判读结果A Free sample background from Slide 55两个血培养瓶必须同一时间抽取CVC阳性报警时间(TTP)比外周血早 2 小时短期插管短期插管81%敏感性敏感性&92%特异性特异性长期插管长期插管93%敏感性敏感性&75%特异性特异性阳性报警时间阳性报警时间Raad, I. et al. 2004. Ann. Int. Med. 140:18.6138 份即时血培养; 191份两个血培养瓶中鉴定的细菌相同 (
65、25份不同). 108 (1.8 %) 有导管相关性感染; 9.8% 仅仅只有CVC培养阳性.A Free sample background from Slide 56干预措施可以减少导管相关性感染干预措施可以减少导管相关性感染 手消毒 用洗必泰进行皮肤消毒 在穿刺过程中完全无菌操作 锁骨下静脉穿刺 移去不必要的中央静脉插管血管内导管相关性感染预防指南. MMWR Recom Rep 2002:51(RR10)1-29A Free sample background from Slide 57血培养标本拒收标准血培养标本拒收标准n n标签错误或未贴标签。标签错误或未贴标签。n n血培养瓶破损
66、或渗漏。血培养瓶破损或渗漏。n n血液凝固。血液凝固。n n用用SPSSPS以外的抗凝剂抗凝。以外的抗凝剂抗凝。A Free sample background from Slide 58有条件的医院应充分利用实有条件的医院应充分利用实验室信息系统（验室信息系统（LIS）和医院）和医院信息系统（信息系统（HIS），），让临床让临床医生医生随时随时掌握血培养检测的掌握血培养检测的进展情况进展情况A Free sample background from Slide 59书面和电子报告：书面和电子报告：书面和电子报告：书面和电子报告：1.1.标本状态：标本状态：标本状态：标本状态： 申请单、采集日
67、期、检测内容、实验室是否收到该标本、该标本是否申请单、采集日期、检测内容、实验室是否收到该标本、该标本是否合格、是否已经在测试中合格、是否已经在测试中1.1.培养数据：培养数据：培养数据：培养数据：每一次记录都必须包括相应的结果。对于每一次记录都必须包括相应的结果。对于紧急的培养结果紧急的培养结果紧急的培养结果紧急的培养结果必须在必须在必须在必须在6060分钟内报告。非紧急结果在分钟内报告。非紧急结果在分钟内报告。非紧急结果在分钟内报告。非紧急结果在4 4小时内验证。小时内验证。小时内验证。小时内验证。2.2.初步书面报告举例：初步书面报告举例：初步书面报告举例：初步书面报告举例： 血培养已申
68、请，未收到标本血培养已申请，未收到标本 测试中，尚无结果测试中，尚无结果 2424小时无生长小时无生长 4848小时无生长小时无生长 血培养阳性血培养阳性结果的报告由于血培养结果的重要性，无论阴性或阳性状态，提由于血培养结果的重要性，无论阴性或阳性状态，提倡有效、持续地向临床报告培养状态倡有效、持续地向临床报告培养状态A Free sample background from Slide 60 当仪器出现阳性报警时，应同时做初步书面报告和当仪器出现阳性报警时，应同时做初步书面报告和口头报告，口头报告， 口头报告参照口头报告参照“ “紧急口头报告流程紧急口头报告流程” ”， 初步书面报告包括：初
69、步书面报告包括：最终革兰染色结果。最终革兰染色结果。初步鉴定报告（依据菌落形态、细菌形态学、初初步鉴定报告（依据菌落形态、细菌形态学、初步方向性实验等等）。步方向性实验等等）。初步药敏试验结果的报告。初步药敏试验结果的报告。血培养阳性时间血培养阳性时间结果的报告A Free sample background from Slide 61最终书面报告：培养被取消培养被取消无生长无生长( (孵育时间应报告在内孵育时间应报告在内) )阳性培养结果阳性培养结果 最终革兰氏染色结果最终革兰氏染色结果 最终鉴定结果最终鉴定结果 最终药敏结果最终药敏结果其他信息：任何可能影响结果的信息应该其他信息：任何可能
70、影响结果的信息应该其他信息：任何可能影响结果的信息应该其他信息：任何可能影响结果的信息应该包括在内，例如：采血量不足、包括在内，例如：采血量不足、包括在内，例如：采血量不足、包括在内，例如：采血量不足、标本运输标本运输标本运输标本运输时间过长、或其它在时间过长、或其它在时间过长、或其它在时间过长、或其它在“ “质量保证质量保证质量保证质量保证” ”中描述中描述中描述中描述的因素。的因素。的因素。的因素。结果的报告A Free sample background from Slide 62实验室质量保证（实验室质量保证（QA）n n检查前质量保证检查前质量保证 病人评估病人评估 检测的选择和开单
71、检测的选择和开单 样本采集样本采集 样本转运样本转运 样本接收和处理样本接收和处理A Free sample background from Slide 63实验室质量保证（实验室质量保证（QA）实验前质量保证实验前质量保证n n病人评估病人评估 每个机构应逐步完善指南明确需要进行血培养的病每个机构应逐步完善指南明确需要进行血培养的病人群体，同时指南也应明确很低菌血症或真菌血症人群体，同时指南也应明确很低菌血症或真菌血症概率的临床群体。对于低概率群体不推荐使用血培概率的临床群体。对于低概率群体不推荐使用血培养技术。养技术。 QAQA指标举例：怀疑细菌性肺炎病人，其血培指标举例：怀疑细菌性肺炎病
72、人，其血培指标举例：怀疑细菌性肺炎病人，其血培指标举例：怀疑细菌性肺炎病人，其血培养检测被作为初始诊断中的必检项目之一的比养检测被作为初始诊断中的必检项目之一的比养检测被作为初始诊断中的必检项目之一的比养检测被作为初始诊断中的必检项目之一的比例例例例实验室对血培养检测的质量管理方法：制定完整详细的操作流程文件，跟踪质量评价指标。A Free sample background from Slide 64EpidemiologyofseveresepsisincriticallyillsurgicalEpidemiologyofseveresepsisincriticallyillsurgica
73、lpatientsintenuniversityhospitalsinChinapatientsintenuniversityhospitalsinChinaBaoli Cheng,etcBaoli Cheng,etcCrit Care Med 2007 Vol. 35, No. 11Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 11A Free sample background from Slide 65n n检测的选择和开单检测的选择和开单 提供任何使用实验室的医务工作者有关何时需要提供任何使用实验室的医务工作者有关何时需要/ /无需采集无需采集血培养的方案血培养的方案
74、 标准的申请单，医护人员接受相关的培训标准的申请单，医护人员接受相关的培训 申请单上的信息需包括：明确的病人类别，样本的种类和申请单上的信息需包括：明确的病人类别，样本的种类和细节，需要的特别检查，病人的临床信息细节，需要的特别检查，病人的临床信息 QAQA指标例指标例指标例指标例1 1：符合推荐的血培养份数的病人的比例：符合推荐的血培养份数的病人的比例：符合推荐的血培养份数的病人的比例：符合推荐的血培养份数的病人的比例（推荐：（推荐：（推荐：（推荐：2-32-3份份份份/ /次）次）次）次） QAQA指标例指标例指标例指标例2 2：超过推荐量的病人的比例。在诊断初：超过推荐量的病人的比例。在
75、诊断初：超过推荐量的病人的比例。在诊断初：超过推荐量的病人的比例。在诊断初期，推荐连续采集期，推荐连续采集期，推荐连续采集期，推荐连续采集2-32-3份标本。如果在份标本。如果在份标本。如果在份标本。如果在48-7248-72小时未小时未小时未小时未得到阳性信息，可再采集得到阳性信息，可再采集得到阳性信息，可再采集得到阳性信息，可再采集2-32-3份标本。不推荐以份标本。不推荐以份标本。不推荐以份标本。不推荐以“ “筛筛筛筛查查查查” ”为目的的血培养。为目的的血培养。为目的的血培养。为目的的血培养。实验前的质量保证实验前的质量保证A Free sample background from S
76、lide 66n n样本采集样本采集 具备详细的样本采集步骤以减少静脉穿刺时发生错误的可能具备详细的样本采集步骤以减少静脉穿刺时发生错误的可能性，也减少病人和穿刺者的风险性，也减少病人和穿刺者的风险 提供培训和培训资料提供培训和培训资料 建议使用专门的采血队伍建议使用专门的采血队伍 尽量在抗生素使用前采集标本。尽量在抗生素使用前采集标本。 QAQA指标例指标例指标例指标例1 1：血培养污染率：血培养污染率：血培养污染率：血培养污染率应低于应低于应低于应低于3%3% QAQA指标例指标例指标例指标例2 2：低于建议的采血量的血培养瓶的比例。：低于建议的采血量的血培养瓶的比例。：低于建议的采血量的
77、血培养瓶的比例。：低于建议的采血量的血培养瓶的比例。对于成年人，对于成年人，对于成年人，对于成年人，10ml/10ml/瓶是推荐量。瓶是推荐量。瓶是推荐量。瓶是推荐量。 QAQA指标例指标例指标例指标例3 3：只有一个瓶的血培养标本比例：只有一个瓶的血培养标本比例：只有一个瓶的血培养标本比例：只有一个瓶的血培养标本比例 QAQA指标例指标例指标例指标例4 4：必须被拒绝的血培养样本比例：必须被拒绝的血培养样本比例：必须被拒绝的血培养样本比例：必须被拒绝的血培养样本比例实验前的质量保证实验前的质量保证A Free sample background from Slide 67 样本的转运样本的转
78、运 血培养标本需及时送往实验室血培养标本需及时送往实验室 建议在建议在2 2小时内把血培养标本送至实验室小时内把血培养标本送至实验室 QAQA指标举例：运输时间超过指标举例：运输时间超过指标举例：运输时间超过指标举例：运输时间超过2 2小时的标本比例小时的标本比例小时的标本比例小时的标本比例实验前的质量保证实验前的质量保证0 1 2 3 4 5 6 7 600050004000300020001000Reflectance Units3 Initial threshold132A Free sample background from Slide 68血培养和降钙素原血培养和降钙素原PCTBl
79、oodCulture&ProcalcitoninA Free sample background from Slide 69血培养与血培养与降钙素原降钙素原PCTPCT血培养血培养血培养血培养PCTPCT建议处理方案建议处理方案建议处理方案建议处理方案阳性阳性阳性阳性2222按照血培养鉴定药敏结果修正或维持处方按照血培养鉴定药敏结果修正或维持处方按照血培养鉴定药敏结果修正或维持处方按照血培养鉴定药敏结果修正或维持处方阴性阴性阴性阴性0.50.50.50.5参考其他临床指征，暂不处方抗生素，观参考其他临床指征，暂不处方抗生素，观参考其他临床指征，暂不处方抗生素，观参考其他临床指征，暂不处方抗生素
80、，观察是否存在其他诱导体温升高等因素察是否存在其他诱导体温升高等因素察是否存在其他诱导体温升高等因素察是否存在其他诱导体温升高等因素阳性阳性阳性阳性0.50.50.52222重复送检血培养。留意血培养影响因素，重复送检血培养。留意血培养影响因素，重复送检血培养。留意血培养影响因素，重复送检血培养。留意血培养影响因素，保证采血量和增加血瓶套数，并保证在停保证采血量和增加血瓶套数，并保证在停保证采血量和增加血瓶套数，并保证在停保证采血量和增加血瓶套数，并保证在停药后或下一次用药前采血；实验室同时采药后或下一次用药前采血；实验室同时采药后或下一次用药前采血；实验室同时采药后或下一次用药前采血；实验室
81、同时采用盲传或延长孵育时间等方案。用盲传或延长孵育时间等方案。用盲传或延长孵育时间等方案。用盲传或延长孵育时间等方案。A Free sample background from Slide 70A = A = Appropriat TherapyAppropriat Therapy ( (恰当的抗菌药物治疗恰当的抗菌药物治疗) )I = I = Inappropriat TherapyInappropriat Therapy ( (不恰当的抗菌药物治疗不恰当的抗菌药物治疗) ) Clin Infec Dis 24:584-602, 1997 Clin Infec Dis 24:584-602,
82、 1997抗菌药物治疗抗菌药物治疗 与与 菌血症转归菌血症转归按血培养阳性初级报告调整用药有重要意义按血培养阳性初级报告调整用药有重要意义! !A Free sample background from Slide 71GradyMemorialHospital格蕾笛纪念医院格蕾笛纪念医院BacteriologyBacteriology200620062007200720082008bloodculturebloodculture30,03530,03533,77833,77841,54641,546urine cultureurine culture31,76031,76031,15231,
83、15229,95629,956sens special panelsens special panel15,61615,61615,07215,07214,38414,384Gram stainGram stain5,8975,8978,6838,6839,2349,234exudate cultureexudate culture4,3114,3114,4164,4163,7683,768throat culturethroat culture4,3084,3084,2754,2754,9664,966genital culturegenital culture3,5633,5633,744
84、3,7442,9382,938sputumnculturesputumnculture2,8422,8422,9592,9593,4343,434stool culturestool culture2,1682,1682,0642,0641,8261,826fluid/tissue cultfluid/tissue cult1,6301,6301,8931,8932,0902,090CSF cultureCSF culture1,7161,7161,6261,6261,8781,878A Free sample background from Slide 72 Blood Urine Sput
85、um Other 1997 2,135 780 974 2,095 1998 4,477 2,603 2,493 11,260 1999 7,754 3,560 3,120 10,210 2000 10,068 3,372 4,700 8,256 2001 13,517 4,726 4,672 10,967台湾万芳医院（台湾万芳医院（700床位）床位）A Free sample background from Slide 73#血培养量血培养量/1,000患者患者.天天PetersonLR,MillerJM.ClinMicroNet-MicrobiologyDirectorsForum(surveyandpersonalobservation),1999.120-150120-150瓶瓶/ /千床千床. .天天 是合理的血培养送检量是合理的血培养送检量A Free sample background from Slide 74谢谢！谢谢！
