病例书写规范-(1)课件

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1、一、门（急）诊病历书写基本要求一、门（急）诊病历书写基本要求1 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。等记录。2 2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。告）、医学影象学检查资料等。3 3、病历书写应当客观、真实、

2、准确、及时、完整。、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4 4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。5 5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。修改并签名。6 6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病

3、名称等可以使用外文。等可以使用外文。7 7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。并在修改处签属名字和时间。8 8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于1515年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊，其门（急）诊病历由患者负

4、责自行保管，复诊时应由患者提供。时应由患者提供。（一）门急诊病历重点要求1、一般项目2、病史采集3、体格检查4、辅助检查医医疗疗机机构构名名称称门门(急急)诊诊病病历历姓名姓名性别性别出生年月出生年月民民族族婚婚否否工作单位（住址）：工作单位（住址）：职业：职业：药物过敏史：药物过敏史：科别：科别：门（急）诊时间：门（急）诊时间：年年月月日日时时分（急诊）分（急诊）主诉：主诉：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：既往史既往史：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：辅助检查结果：辅助检查结果：初步诊

5、断：初步诊断：治疗意见：治疗意见：医师签名医师签名: 共共页页第第1页页首页内容说明首页内容说明 * *为为了了便便于于病病历历书书写写，根根据据病病历历书书写写基基本本规规范范制制定定首首页页格格式式。新新病病历历首首次次就就诊诊时时，由由患患者者或或者者其其近近亲亲属属填填写写患患者者基基本本情情况况，或或者者接接诊诊医医师师按按封封面面填填写写患患者者基基本本情情况况。诊诊疗疗过过程程中中发发现现新新过过敏敏药药物物时时，应应增增补补于于药药物物过过敏敏史史一一栏栏，且且注注明明时时间间并并签签名名。患患者者第第一一次次来来院院就就诊诊时时，应应在在新新病病历历首首页页书书写写诊诊疗疗记

6、记录录。现现病病史史中中诊诊治治经经过过涉涉及及其其它它医医疗疗机机构构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 * *急急诊诊病病历历书书写写就就诊诊时时间间应应具具体体到到分分钟钟。因因抢抢救救急急诊诊患患者者，未未能能及及时时书书写写病病历历的的，有有关关医医务务人人员员应应当当在在抢抢救救结结束束后后6 6小小时时内内据据实实补补记记，并并加加以以注注明明。书书写写时时应应注注意意区区分分记录时间与抢救时间。记录时间与抢救时间。 * *辅辅助助检检查查结结果果：记记录录患患者者就就诊诊前前在在其其它它医医疗疗机机构构或或本本医医疗疗机机构构已已行行的

7、的检检查查，记记录录应应包包括括医医院院名名称称、检检查查时时间间、项项目目、检检查查编编号号（如如CTCT、病病理理检检查查）、结结果果、有有无无报报告告单单等。等。*初初步步诊诊断断意意见见：指指医医师师根根据据患患者者病病史史，体体检检结结果果，原原有有检检查查结结果果，诊诊疗疗经经过过作作出出的的初初步步判判断断，并并不不是是所所有有的的检检查查完完成成并并获获得得结结果果后后所所作作出出的的判判断断。初初步步诊诊断断应应当当按按规规范范书书写写诊诊断断病病名名，原原则则上上不不用用症症状状代代替替诊诊断断；若若诊诊断断难难于于肯肯定定，可可在在病病名名后后加加“？”符符号号，尽尽量量

8、避避免免用用“待待查查”、“待诊待诊”字样。字样。*治治疗疗意意见见：指指医医师师根根据据患患者者病病史史，体体检检结结果果，诊诊疗疗经经过过，及及所所做做初初步步诊诊断断，决决定定需需进进行行的的检检查查、治治疗疗。要要详详细细记记述述处处理理意意见见，所所用用药药物物要要写写明明剂剂型型、剂剂量量和和用用法法。每每种种药药物物或或疗疗法法各各写写一一行行。对对患患者者拒拒绝绝的的检检查查或或治治疗疗应应予予以以说说明明，必必要要时时可可要要求求患患者者签签名名。应应注注明明是是否否需需复复诊诊及及复复诊诊要求。要求。*医医师师签签名名应应当当签签全全名名，书书写写工工整整正正规规、字字迹迹

9、清清晰晰。如如由由试试用用期期医医务务人人员员书书写写的的门门诊诊病病历历必必须须有有上上级级医医师师签签名名方可生效。方可生效。续页内容说明续页内容说明*首首诊诊记记录录：主主要要包包括括就就诊诊时时间间、科科别别、主主诉诉、现现病病史史、既既往往史史、阳阳性性体体征征、必必要要的的阴阴性性体体征征和和辅辅助助检检查查结结果果、诊诊断断及及治治疗疗意意见见和和医医师师签签名名。首首诊诊记记录录指指患患者者所所就就诊诊疾疾病病在在本本医医疗疗机机构构为为首首次次就就诊诊，基基本本内内容容同同首首页记录。页记录。*复复诊诊记记录录：指指患患者者所所就就诊诊疾疾病病在在本本医医疗疗机机构构一一定定

10、时时期期内内再再次次或或者者多多次次就就诊诊记记录录，可可在在同同一一专专科科或或者者不不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。*同同一一疾疾病病复复诊诊记记录录：主主要要包包括括就就诊诊时时间间、科科别别、病病史史、必必要要的的体体格格检检查查和和辅辅助助检检查查、诊诊断断、治治疗疗处处理理意意见见和和医医师师签签名名。重重点点记记录录上上次次检检查查后后送送回回的的报报告告单单结结果果，病病情情变变化化，药药物物反反应应等等，特特别别注注意意新新出出现现的的症症状状及及其其可可能能原原因因，避避免免用用“病病情情同同前前”字字样样。体体

11、检检可可重重点点进进行行，复复查查上上次次发发现现的的阳阳性性体体征征，并并注注意意新新发发现现的的体体征征。诊诊断断无无变变化化者者不不再再填填写写诊诊断断，诊诊断断改改变变者者则则需需写写诊诊断断。对对拟拟诊诊患患者者，经经三三次次复诊后，尽可能作出明确诊断。复诊后，尽可能作出明确诊断。*护护理理文文书书：病病历历由由医医疗疗机机构构保保管管的的，护护理理记记录录单单列列，见见护护理理文文书书格格式式相相应应规规定定。病病历历由由患患者者自自行行保保管管的的，护护理理记记录录在在门门（急急）诊诊病病历历续续页页中中书书写写，在在记记录录时时间间后后注注明明“护理观察记录护理观察记录”，只记

12、录客观内容，观察护士签名。，只记录客观内容，观察护士签名。6、告知、签字 知情同意书签字格式 书写在病历上 格式化的知情同意书 登记问题*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：特特殊殊检检查查、特特殊殊治治疗疗是是指指具具有有下下列列情情形形之之一一的诊断、治疗活动：的诊断、治疗活动：1 1、有有一一定定危危险险性性，可可能能产产生生不不良良后后果果的的检检查查和治疗；和治疗； 2 2、由由于于患患者者体体质质特特殊殊或或者者病病情情危危笃笃，可可能能对对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 3 3、临床试验

13、性检查和治疗；、临床试验性检查和治疗； 4 4、收收费费可可能能对对患患者者造造成成较较大大经经济济负负担担的的检检查查和治疗。和治疗。 * *知情同意书知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录的续页中记录“ “已与患者谈话，并征得同意已与患者谈话，并征得同意” ”或或“ “已与患者谈话，拒绝行已与患者谈话，拒绝行检查（或治疗）检查（或治疗）” ”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗，

14、然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。或手术登记本上登记。 * *留观记录留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。察谁记录的原则，由护士或医师书写。抢救患者病历记录说明抢救患者病历记录说明*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢抢救救记记录录应应包包括括：抢抢救救日日期期与与时时间间、病病情情变变化化及及相相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意

15、见等；*患患者者的的病病情情变变化化指指抢抢救救过过程程中中患患者者的的体体温温、脉脉搏搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；救救措措施施系系指指抢抢救救过过程程中中所所运运用用的的诸诸如如吸吸氧氧、洗洗胃胃、胃胃肠肠减减压压、气气管管插插管管、气气管管切切开开、心心脏脏按按摩摩、输输血血、补补液液、升升压压药药、呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂、心心内内注注射射强强心心剂剂、呼呼吸吸机机、去去颤颤机机应应用用等等，应应说说明明采采用用相相应应措措施施的的理理由由，疗疗效等；效等；*检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效检验结果指在抢救过程中为

16、明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、线检查、CT检查检查等，应对检查结果予以必要的分析说明；等，应对检查结果予以必要的分析说明；*应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；*记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠记录医师签全名，如

17、有上级医师参与抢救，应冠签名。签名。死亡患者病历记录说明死亡患者病历记录说明对对在在门门（急急）诊诊期期间间（包包括括观观察察、监监护护、抢抢救救、临临时时输输液液等等）死死亡亡的的患患者者，其其死死亡亡记记录录应应包包括括：记记录录日日期期与与时时间间，死死亡亡前前的的重重要要检检验验结结果果，确确切切的的死死亡亡时时间间记记录录到到时时、分分，死死亡亡原原因因分分析析及及最最大大可可能能的的死死因因，死死亡亡诊诊断断，记记录录医医师签全名。师签全名。病历书写的意义病历书写的意义病历书写的意义病历书写的意义n n反映医疗质量、学术水平和管理水平反映医疗质量、学术水平和管理水平n n医疗、科研

18、、教学和医院管理的基础资料医疗、科研、教学和医院管理的基础资料n n判定判定法律责任的重要依据的重要依据n n医疗保险付费的凭据的凭据n医院等级评审的重要依据医院等级评审的重要依据n n医疗质量、技术水平医疗质量、技术水平是医学生必须具备的是医学生必须具备的临床基本专业素质和能力临床基本专业素质和能力规范书写病历以及医疗文书规范书写病历以及医疗文书规范书写病历以及医疗文书规范书写病历以及医疗文书病历书写应适应新形势病历书写应适应新形势病历书写应适应新形势病历书写应适应新形势n n医疗事故处理条例医疗事故处理条例n n执业医师法执业医师法n n侵权责任法侵权责任法n n关于民事诉讼证据的若干规定

19、关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置举证倒置患者对病历资料的知情患者对病历资料的知情患者对病历资料的知情患者对病历资料的知情n n中国大陆中国大陆中国大陆中国大陆 复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料n n中国台湾中国台湾中国台湾中国台湾 复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料n n法国法国法国法国 复印复印复印复印n n美国美国美国美国 查阅、复印查阅、复印查阅、复印查阅、复印n n荷兰荷兰荷兰荷兰 查阅、复印查阅、复印查阅、复印查阅、复印n n瑞典瑞典瑞典瑞典 查阅、复印查阅、复印查阅、复印查阅、复印n

20、n意大利意大利意大利意大利 查阅、复印查阅、复印查阅、复印查阅、复印n n比利时比利时比利时比利时 查阅、复印查阅、复印查阅、复印查阅、复印侵权责任法侵权责任法侵权责任法侵权责任法医师的义务：医师的义务：医师的义务：医师的义务：告知告知告知告知 说明说明说明说明可提供复印病历内容：可提供复印病历内容：可提供复印病历内容：可提供复印病历内容：客观资料客观资料客观资料客观资料 全部记录全部记录全部记录全部记录病历书写注意事项病历书写注意事项n n使用蓝黑墨水、碳素墨水；需使用蓝黑墨水、碳素墨水；需使用蓝黑墨水、碳素墨水；需使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写复写复写复写的病历资料可以的病历资料可以的病历

21、资料可以的病历资料可以使用蓝或黑色油水的使用蓝或黑色油水的使用蓝或黑色油水的使用蓝或黑色油水的圆珠笔圆珠笔圆珠笔圆珠笔n n用用用用中文书写中文书写中文书写中文书写，使用，使用，使用，使用规范用语规范用语规范用语规范用语n n通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文疾病名称等可以使用外文疾病名称等可以使用外文疾病名称等可以使用外文n n计算机打印的病历计算机打印的病历计算机打印的病历计算机打印的病历应符合病历保存的要求应符合病历保存的要求

22、应符合病历保存的要求应符合病历保存的要求n n内容真实完整，重点突出内容真实完整，重点突出内容真实完整，重点突出内容真实完整，重点突出n n使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24242424小时制小时制小时制小时制病历书写注意事项病历书写注意事项n n出现错字时出现错字时, ,用用双横线双横线划在错字上划在错字上, ,保留原保留原记录清晰可辨记录清晰可辨, ,注明修改时间注明修改时间, ,修改人签名修改人签名n n不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹多处修改

23、的病历，其证据作用如何？多处修改的病历，其证据作用如何？多处修改的病历，其证据作用如何？多处修改的病历，其证据作用如何？所有情况下都能采用划双横线的方法进行修改吗？所有情况下都能采用划双横线的方法进行修改吗？所有情况下都能采用划双横线的方法进行修改吗？所有情况下都能采用划双横线的方法进行修改吗？病历书写注意事项病历书写注意事项病历书写注意事项病历书写注意事项n n医嘱不能采用划双横线的方法修改医嘱不能采用划双横线的方法修改n n需修改时，可用需修改时，可用红笔红笔注明注明“取消取消”字样，字样，并并签名签名术语及用语辨析术语及用语辨析术语及用语辨析术语及用语辨析n n心肺腹未见异常心肺腹未见异

24、常n n继观继观/ /继观病变继观病变n n生命体征平稳生命体征平稳n nCOPDCOPD，SLESLEn n待上级医师查房待上级医师查房n n慢支，高血压，红斑狼疮慢支，高血压，红斑狼疮, , 蛛血蛛血, , 冠心病冠心病n n诊疗计划：完善各项检查诊疗计划：完善各项检查病历书写注意事项病历书写注意事项病历书写注意事项病历书写注意事项n n实习生书写的各项记录，须经带教老师审实习生书写的各项记录，须经带教老师审阅和作必要的修改和补充，并阅和作必要的修改和补充，并签名签名，注明，注明日期日期n n实习生书写完相应记录后，应主动请带教实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签老师审签n n若修

25、改内容较多，实习生应将该记录重抄若修改内容较多，实习生应将该记录重抄n n病历中不得摹仿他人或代替他人签名病历中不得摹仿他人或代替他人签名病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写n n实际住院天数实际住院天数体温单病程天数体温单病程天数1 1住院不足住院不足2424小时者，计为小时者，计为1 1天天n n入院时情况入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况一般：除危、重以外的其他情况病历首页的书写病历首页的书写病

26、历首页的书写病历首页的书写n n主要诊断，其他诊断主要诊断，其他诊断n n医院感染名称医院感染名称n n损伤和中毒的外部原因损伤和中毒的外部原因n nICD-10ICD-10：指国际疾病分类第十版：指国际疾病分类第十版 n n药物过敏药物过敏：须填写具体的药物名称：须填写具体的药物名称 n nHBsAg,HCV-Ab,HIV-AbHBsAg,HCV-Ab,HIV-Abn n诊断符合情况诊断符合情况n n抢救次数抢救次数/ /成功次数成功次数病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写n n住院病案中的三级医师住院病案中的三级医师住院病案中的三级医师住院病案中的三级医师 正正正正/

27、/ / /副主任医师副主任医师副主任医师副主任医师 主治医师主治医师主治医师主治医师 住院医师住院医师住院医师住院医师/ / / /进修医师进修医师进修医师进修医师/ / / /研究生实习医师研究生实习医师研究生实习医师研究生实习医师n n进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历际情况认定后书写病历际情况认定后书写病历际情况认定后书写病历n n“ “科主任科主任科主任科主任” ”栏签字者的条件栏签字者的条件栏签字者的条件栏签字者的条件 科主

28、任；科主任；科主任；科主任；科主任指定的负责人科主任指定的负责人科主任指定的负责人科主任指定的负责人 首页上签名的三级医师首页上签名的三级医师 分别对相应的查房记录负分别对相应的查房记录负责责病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写n n手术、操作名称：指手术和非手术操作手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称（诊断性和治疗性）名称n n手术、操作编码：手术、操作编码：ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写手术切口分类手术切口分类n n类类 无菌切口无菌切口 n n充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的充

29、分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等切口，如颅脑、视觉器、四肢等n n类类 可能沾染的切口可能沾染的切口n n手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口皮肤的切口病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写n n类类 沾染的切口沾染的切口n n临近感染区域组织及直接暴露于感染物临近感染区

30、域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等的切口：各部位的脓肿切开等病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写愈合等级愈合等级愈合等级愈合等级n n甲级甲级甲级甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期愈合优良，即没有不良反应的初期愈合优良，即没有不良反应的初期愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合愈合愈合愈合n n乙级乙级乙级乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血愈合欠佳，即愈合有缺点（如血愈合欠佳，即愈合有缺点（如血愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂肿、积液、皮肤坏死、切口破裂肿、积液、皮肤坏死、切口破裂肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓等）

31、，但切口未化脓等），但切口未化脓等），但切口未化脓n n丙级丙级丙级丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的切口化脓，即因化脓须将缝合的切口化脓，即因化脓须将缝合的切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流切口分开或切开引流切口分开或切开引流切口分开或切开引流病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写n n阑尾切除术阑尾切除术阑尾切除术阑尾切除术n n胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术n n脑脓肿清除术脑脓肿清除术脑脓肿清除术脑脓肿清除术n n清宫术清宫术清宫术清宫术n n疝修补术疝修补术疝修补术疝修补术n n扁桃体摘除术扁桃体摘除术扁桃体摘除术扁桃体摘除术n n脑膜瘤切除

32、术脑膜瘤切除术脑膜瘤切除术脑膜瘤切除术n n舌癌根治术舌癌根治术舌癌根治术舌癌根治术n n清创缝合术清创缝合术清创缝合术清创缝合术n n骨折切开复位术骨折切开复位术骨折切开复位术骨折切开复位术n n肺叶切除术肺叶切除术肺叶切除术肺叶切除术n n包皮环切术包皮环切术包皮环切术包皮环切术 n n剖宫产术剖宫产术剖宫产术剖宫产术n n输卵管切除术输卵管切除术输卵管切除术输卵管切除术病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写病历首页的书写n n输血病人输血前的输血病人输血前的9 9项检查项检查n n特殊检查项目指病人在本次住院期间进特殊检查项目指病人在本次住院期间进 行的行的CTCT、MRIMRI、彩

33、色多普勒检查以及其、彩色多普勒检查以及其 他单价超过他单价超过100100圆的检查项目圆的检查项目下达新入院病人医嘱的时限下达新入院病人医嘱的时限下达新入院病人医嘱的时限下达新入院病人医嘱的时限 1小时以内小时以内入院记录书写要求（入院记录书写要求（入院记录书写要求（入院记录书写要求（1 1）n n由住院医师于病人入院后由住院医师于病人入院后由住院医师于病人入院后由住院医师于病人入院后24242424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成n n一般项目填写齐全一般项目填写齐全一般项目填写齐全一般项目填写齐全n n主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出

34、主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断第一诊断第一诊断第一诊断n n现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，生、演变、诊疗等方面的详细情况，生、演变、诊疗等方面的详细情况，生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时应当按时应当按时应当按时间顺序书写间顺序书写间顺序书写间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及包括发病情况、主要症状特点及包括发病情况、主要症状特点及包括发病情况、主要症状特点及其发展变

35、化情况、伴随症状、发病后治疗经过其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等入院记录书写要求（入院记录书写要求（入院记录书写要求（入院记录书写要求（2 2）n n既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全既往史、个人史、月经生育史、家族史齐

36、全既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全n n体格检查项目齐全体格检查项目齐全体格检查项目齐全体格检查项目齐全n n体格检查应当按照体格检查应当按照体格检查应当按照体格检查应当按照系统循序系统循序系统循序系统循序进行书写：进行书写：进行书写：进行书写：体温、体温、体温、体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部全身浅

37、表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部腹部直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经腹部直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经腹部直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经腹部直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等系统等系统等系统等n n有专科或重点检查有专科或重点检查有专科或重点检查有专科或重点检查入院记录书写要求（入院记录书写要求（入院记录书写要求（入院记录书写要求（3 3）n n诊疗计划：诊疗计划：诊疗计划：诊疗计划：拟作的检查项目拟作的检查项目 初步治疗措施初步治疗措施n n初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断n n对待查病例应列出可能性较大的诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断对待查病例应列出可能性较

38、大的诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断n n主治医师应当审签入院记录主治医师应当审签入院记录主治医师应当审签入院记录主治医师应当审签入院记录n n病史可靠程度病史可靠程度病史可靠程度病史可靠程度(?)(?)(?)(?)n n病人入院不到病人入院不到病人入院不到病人入院不到24242424小时内出院（或死亡），可书小时内出院（或死亡），可书小时内出院（或死亡），可书小时内出院（或死亡），可书写写写写24242424小时内入出院记录（或小时内入出院记录（或小时内入出院记录（或小时内入出院记录（或24242424小时内入院死亡小时内入院死亡小时内入院死亡小时内入院死亡记录）记录）记录）记录）入院记

39、录中的几个入院记录中的几个入院记录中的几个入院记录中的几个“ “诊断诊断诊断诊断” ”n n医师书写入院记录时，应用医师书写入院记录时，应用“初步诊断初步诊断”字样字样n n病人住院期间诊断发生变化，应书写病人住院期间诊断发生变化，应书写修正修正诊断诊断，注明日期，修正诊断当天的病程记，注明日期，修正诊断当天的病程记录应有修正诊断的理由录应有修正诊断的理由n n病人出院时，应在入院记录相应格式中书病人出院时，应在入院记录相应格式中书写写出院诊断出院诊断，并注明日期，并注明日期n n病人死亡，应书写病人死亡，应书写死亡诊断死亡诊断，并注明日期，并注明日期病程记录书写要求（病程记录书写要求（病程记

40、录书写要求（病程记录书写要求（1 1）n首次病程记录首次病程记录应在患者入院应在患者入院8小时内小时内由由住院医师住院医师完成，内容包括完成，内容包括病例特点、病例特点、初步诊断、初步诊断、诊断依据诊断依据及及鉴别诊断鉴别诊断、诊疗、诊疗计划计划四部分四部分病程记录书写要求（病程记录书写要求（病程记录书写要求（病程记录书写要求（2 2）n日常病程记录日常病程记录可由经治医师书写，可由经治医师书写，也可由实习医师书写，应有经治医师的也可由实习医师书写，应有经治医师的签名签名n n病危病危： 1天一次，根据病情随时书天一次，根据病情随时书写，记录写，记录时间具体到分钟时间具体到分钟，n n病重病重

41、： 2天一次天一次n n病情稳定病情稳定：3天记录一次天记录一次病程记录书写要求（病程记录书写要求（病程记录书写要求（病程记录书写要求（3 3）n n及时反映及时反映及时反映及时反映病情变化病情变化病情变化病情变化、分析判断分析判断分析判断分析判断、处理措施处理措施处理措施处理措施、效果效果效果效果观察观察观察观察n n记录记录记录记录更改重要医嘱的原因更改重要医嘱的原因更改重要医嘱的原因更改重要医嘱的原因，辅助检查结果，辅助检查结果，辅助检查结果，辅助检查结果异常异常异常异常的的的的处理措施处理措施处理措施处理措施n n记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊记录诊治过程中须向患者及家属交

42、待的病情、诊记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿治情况以及他们的意愿治情况以及他们的意愿治情况以及他们的意愿n n病危病危病危病危患者患者患者患者每日的病程每日的病程每日的病程每日的病程记录要反映记录要反映记录要反映记录要反映上级医师的意见上级医师的意见上级医师的意见上级医师的意见n n有有有有出院前一天出院前一天出院前一天出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出上级医师同意出院的病程记录和出上级医师同意出院的病程记录和出上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录院当天的病程记录院当天的病程记录院当天的病程记录病程记录与其

43、他记录的关系病程记录与其他记录的关系病程记录与其他记录的关系病程记录与其他记录的关系n n医嘱医嘱n n检查报告单检查报告单n n护理记录护理记录n n与其他记录的一致性与其他记录的一致性三级查房记录书写要求三级查房记录书写要求三级查房记录书写要求三级查房记录书写要求n n病程记录须及时准确的反映三级查房情病程记录须及时准确的反映三级查房情况。住院医师应详尽记录各级医师查房况。住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等由等主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写

44、要求（主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（1 1 1 1）首次查房记录时间要求首次查房记录时间要求n n病危病危 当天当天n n病重病重 次日次日n n病情稳定病情稳定 48小时以内小时以内n n节假日及双休日可由住院总医师或二线节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房值班医师代查房主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（2 2）首次查房记录内容要求首次查房记录内容要求n n核实下级医师书写核实下级医师书写n n病史有无补充病史有无补充n n体征有无新发现体征有无新发现n n陈述诊断依据与鉴别诊断分析陈述诊

45、断依据与鉴别诊断分析n n提出下一步诊疗计划和具体医嘱提出下一步诊疗计划和具体医嘱主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（3 3 3 3）常规查房记录常规查房记录n n病危病危 1天一次天一次n n病重病重 3天一次天一次n n一般病人一般病人 7天一次天一次主任医师查房记录书写要求主任医师查房记录书写要求主任医师查房记录书写要求主任医师查房记录书写要求正副主任医师正副主任医师首次查房记录时限首次查房记录时限n n72小时以内小时以内n n急诊危重入院病人：急诊危重入院病人：24小时内小时内上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录

46、书写要求上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录书写要求n n上级医师首次查房时间顺序：上级医师首次查房时间顺序： 主治医师在前主治医师在前 正副主任医师在后正副主任医师在后抢救记录书写基本要求抢救记录书写基本要求抢救记录书写基本要求抢救记录书写基本要求n n病情变化病情变化情况情况n n抢救抢救时间时间及及措施措施n n参加抢救的参加抢救的医务人员医务人员姓名及专业技术职务姓名及专业技术职务n n抢救记录抢救记录时间具体到分钟时间具体到分钟n n如因抢救危急患者如因抢救危急患者, ,未能及时书写未能及时书写, ,应在抢应在抢救结束后救结束后6小时内小时内据实补记，并加以注明据实补记，并加以注

47、明思考思考思考思考：抢救记录能否替代当天的上级医师查房记录？抢救记录能否替代当天的上级医师查房记录？抢救记录能否替代当天的上级医师查房记录？抢救记录能否替代当天的上级医师查房记录？阶段小结书写要求阶段小结书写要求阶段小结书写要求阶段小结书写要求n n长期住院病历应长期住院病历应每月每月作一次病情阶段小作一次病情阶段小 结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由说明理由n n阶段小结阶段小结格式同出院记录格式同出院记录，只是将出院，只是将出院 医嘱改成诊疗计划医嘱改成诊疗计划n n交接班交接班记录、记录、转科转科记录均记录均可代替可代替阶段小结阶段小结n n

48、交班记录交班记录交班记录交班记录 接班记录接班记录接班记录接班记录n n转出记录转出记录转出记录转出记录 转入记录转入记录转入记录转入记录术前小结书写要求术前小结书写要求术前小结书写要求术前小结书写要求n n术前小结是指在患者手术前，由经治医师对术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结患者病情所作的总结n n内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者相关情况等事项，手术者术前查看患者相关情况等n n手术指征栏须注明有无手术禁忌症手术指征栏须注明有

49、无手术禁忌症手术指征栏须注明有无手术禁忌症手术指征栏须注明有无手术禁忌症n n术前准备栏应记录是否需备血及相关情况术前准备栏应记录是否需备血及相关情况术前准备栏应记录是否需备血及相关情况术前准备栏应记录是否需备血及相关情况n n所有手术病例均必须书写所有手术病例均必须书写所有手术病例均必须书写所有手术病例均必须书写与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求手术前手术前n n术前一天：主管医师查看病人的病程记录术前一天：主管医师查看病人的病程记录术前一天：主管医师查看病人的病程记录术前一天：主管医师查看病人的病程记录n n术前一天：第一术者查

50、看病人的记录术前一天：第一术者查看病人的记录术前一天：第一术者查看病人的记录术前一天：第一术者查看病人的记录n n麻醉师查看病人的记录麻醉师查看病人的记录麻醉师查看病人的记录麻醉师查看病人的记录n n术前小结术前小结术前小结术前小结（所有手术病例必须书写）（所有手术病例必须书写）（所有手术病例必须书写）（所有手术病例必须书写）n n术前讨论术前讨论术前讨论术前讨论（中等以上的手术）（中等以上的手术）（中等以上的手术）（中等以上的手术）n n手术同意书、麻醉同意书，患者和告知医师手术同意书、麻醉同意书，患者和告知医师手术同意书、麻醉同意书，患者和告知医师手术同意书、麻醉同意书，患者和告知医师签名

51、签名签名签名n n按规定应有的审批或授权记录按规定应有的审批或授权记录按规定应有的审批或授权记录按规定应有的审批或授权记录n n手术风险评估表手术风险评估表与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求手术中手术中n n麻醉记录单麻醉记录单n n手术安全核查记录手术安全核查记录n n手术清点记录手术清点记录与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求n n手术记录：手术记录：手术记录：手术记录：24242424小时内完成，术者或由术者委托第一小时内完成，术者或由术者委托第一小时内完成，术者或由术者委托第一小时内完成，术者或由术者委托第一助手

52、完成，术者应签名助手完成，术者应签名助手完成，术者应签名助手完成，术者应签名n n麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录n n术后首次病程由参加手术的医师在术后术后首次病程由参加手术的医师在术后术后首次病程由参加手术的医师在术后术后首次病程由参加手术的医师在术后 ？ 完成完成完成完成n n术后连续记录三天病程术后连续记录三天病程术后连续记录三天病程术后连续记录三天病程n n三天内要有上级医师查看病人的记录三天内要有上级医师查看病人的记录三天内要有上级医师查看病人的记录三天内要有上级医师查看病人的记录n n记录出院前一天手术病人的情况记录出院前一天手术病人的情况记录出院

53、前一天手术病人的情况记录出院前一天手术病人的情况 （包括症状体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否，以（包括症状体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否，以（包括症状体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否，以（包括症状体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否，以及需要向病人和家属交代的情况）及需要向病人和家属交代的情况）及需要向病人和家属交代的情况）及需要向病人和家属交代的情况）即时即时即时即时手术后手术后出院记录书写要求出院记录书写要求出院记录书写要求出院记录书写要求(1)(1)n n由住院医师或实习医师于病人出院由住院医师或实习医师于病人出院24小时内完成小时内完成n n一般项目：姓名、性别、

54、年龄、入院日一般项目：姓名、性别、年龄、入院日 期、手术日期、出院日期期、手术日期、出院日期n n主诉主诉n n入院时情况（简要病史、主要的体格检入院时情况（简要病史、主要的体格检查、辅助检查）查、辅助检查）n n入院诊断入院诊断出院记录书写要求出院记录书写要求出院记录书写要求出院记录书写要求(2)(2)n n诊疗经过诊疗经过n n出院诊断出院诊断n n出院医嘱出院医嘱 出院后注意事项：出院后注意事项： 如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量 递减激素用量、递减激素

55、用量、递减激素用量、递减激素用量、随诊随诊随诊随诊日期等日期等日期等日期等 出院时带药药名、用法出院时带药药名、用法和用药天数和用药天数病历中必须由住院医师病历中必须由住院医师病历中必须由住院医师病历中必须由住院医师书写的记录书写的记录书写的记录书写的记录n n入院记录入院记录n n首次病程记录首次病程记录n n阶段小结阶段小结n n交接班记录交接班记录n n手术记录手术记录n n抢救记录抢救记录n n出院记录出院记录n n死亡记录死亡记录出院病历排列顺序出院病历排列顺序出院病历排列顺序出院病历排列顺序对住院病人加强告知对住院病人加强告知对住院病人加强告知对住院病人加强告知n n入院须知入院须

56、知入院须知入院须知n n授权委托书授权委托书授权委托书授权委托书n n自动离院责任书自动离院责任书自动离院责任书自动离院责任书n n特殊检查、治疗、输血、手术、麻醉同意书特殊检查、治疗、输血、手术、麻醉同意书特殊检查、治疗、输血、手术、麻醉同意书特殊检查、治疗、输血、手术、麻醉同意书n n高价值医疗耗材使用同意书高价值医疗耗材使用同意书高价值医疗耗材使用同意书高价值医疗耗材使用同意书n n医保病人特殊治疗、特殊用药同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书n n放弃抢救患者近亲属的意见及签名放弃抢救患者近亲属的意见及签名放弃抢救患者近

57、亲属的意见及签名放弃抢救患者近亲属的意见及签名n n重要病情变化的告知：重要病情变化的告知：重要病情变化的告知：重要病情变化的告知：医患沟通医患沟通医患沟通医患沟通记录记录记录记录n n病危病危病危病危通知书、通知书、通知书、通知书、病重病重病重病重通知书通知书通知书通知书、死亡死亡死亡死亡通知书通知书通知书通知书住院期间能否请假？住院期间能否请假？住院期间能否请假？住院期间能否请假？行为违法不履行告知义务不履行告知义务知情同意的过程知情同意的过程n了解了解的过程的过程n尊重尊重的过程的过程n沟通沟通的过程的过程三个：三个：三个：三个：告知的标准告知的标准n全面告知n通俗告知n精确告知n真实告

58、知四项：四项：四项：四项：告知的附加告知的附加“ “兜底式兜底式” ”条款条款n n知情告知应当采取知情告知应当采取非穷尽式非穷尽式列举方式列举方式n n在列举的主要问题后增加在列举的主要问题后增加 “其他可能出现的不良后果其他可能出现的不良后果”等类似内等类似内容容n n如有，最终判决结果可能是完全相反的，至如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间少有较大的抗辩空间“ “ “兜底式兜底式兜底式兜底式兜底式兜底式” ” ”条款后能否补充内容？条款后能否补充内容？条款后能否补充内容？条款后能否补充内容？条款后能否补充内容？条款后能否补充内容？对知情同意的认识对知情同意的认识 并发

59、症的特点并发症的特点并发症的特点并发症的特点：可预见性、不确定性、可预见性、不确定性、可预见性、不确定性、可预见性、不确定性、 相对可避免性相对可避免性相对可避免性相对可避免性 并发症的免责条件并发症的免责条件并发症的免责条件并发症的免责条件：风险风险风险风险预见预见预见预见义务；风险义务；风险义务；风险义务；风险告知告知告知告知义务；义务；义务；义务； 风险风险风险风险回避回避回避回避义务；医疗义务；医疗义务；医疗义务；医疗救治救治救治救治义务义务义务义务 知情同意是一纸同意书吗？知情同意是一纸同意书吗？有了知情同意书，一旦出现有了知情同意书，一旦出现并发症，医师能免责吗？并发症，医师能免责

60、吗？保证手术同意书的合法性保证手术同意书的合法性保证手术同意书的合法性保证手术同意书的合法性n n告知者：手术医师告知者：手术医师n n患患 方：患者本人和方：患者本人和授权委托人授权委托人n n项目完整项目完整n n无涂改无涂改n n“其他其他”项目后不可添加具体告知内容项目后不可添加具体告知内容n n变更手术内容及术式时的注意事项变更手术内容及术式时的注意事项知情告知常见缺陷知情告知常见缺陷知情告知常见缺陷知情告知常见缺陷n n未签署知情告知同意书未签署知情告知同意书n n项目不全项目不全/错位错位/错误错误n n由未被授权者签署知情同意书由未被授权者签署知情同意书n n无授权委托书无授权委托书n n由非执业医师履行告知事宜由非执业医师履行告知事宜n n由非手术医师履行告知事宜由非手术医师履行告知事宜