ADA指南解读ppt课件

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1、2019年ADA指南更新要点与临床应用指导1目目 录录CONTENTS2019ADA指南的更新要点2019ADA指南对临床应用的指导意义第一部分第二部分012019ADA指南的更新要点与以往略不同，2019年ADA增加至16个章节，并调整了顺序S1：治：治疗改改进和促和促进人群健康人群健康S2：糖尿病的分型和：糖尿病的分型和诊断断S3：预防或延防或延缓2型糖尿病（排序提前）型糖尿病（排序提前）S4：综合医学合医学评估和合并症估和合并症评估估S5：生活方式管理：生活方式管理S6：血糖控制目：血糖控制目标S7: 糖尿病技糖尿病技术（新增）（新增） S8：2型糖尿病治型糖尿病治疗的肥胖管理的肥胖管理

2、S9： 控制血糖的控制血糖的药物治物治疗S10： 心血管疾病及危心血管疾病及危险因素管理因素管理S11：微血管并：微血管并发症和糖尿病足症和糖尿病足护理理S12：老年糖尿病管理：老年糖尿病管理S13：儿童和青少年糖尿病管理：儿童和青少年糖尿病管理S14：妊娠期糖尿病管理：妊娠期糖尿病管理S15：院内糖尿病管理：院内糖尿病管理S16：糖尿病宣：糖尿病宣传42019年ADA指南实质性更新要点-第1章：治疗改进和促进人群健康1）新增糖尿病对个人和社会造成经济损失的相关信息2）新增远程医疗用于与糖尿病患者健康有关的服务和临床信息的讨论。Diabetes Care. 2018 May;41(5):917

3、-9282017年美国诊断糖尿病患者年花费达3270亿美元!52019年ADA指南实质性更新要点-第2章：糖尿病的分型和诊断1）基于新数据，将糖尿病诊断标准改为：除非有明确的糖尿病临床诊断（如：患者处于高血糖危象或，具有经典糖尿病临床表现且随机血糖11.1mmol/l），需包含同一样本的两种异常检测结果例如：来自同一样本的空腹血糖和HbA1c水平2）改编该章节以完善流程和减少冗余。3）确定了可能影响HbA1c检测准确性的其他条件，包括：产后期、HIV治疗药物及缺铁性贫血62019年ADA指南实质性更新要点-第3章：预防或延缓2型糖尿病1）将此章节从第5章节移至第3章节，以便更好地反映2型糖尿病

4、的进展。2）营养部分进行了更新，以强调减重对于超重或肥胖的2型糖尿病高危人群的重要性。3）新增烟草使用和戒烟部分，因吸烟可能增加患2型糖尿病的风险。72019年ADA指南实质性更新要点-第4章：综合医学评估和合并症评估1）新增ADA与欧洲糖尿病研究协会（EASD）共识中：以患者为中心的2型糖尿病血糖管理决策循环治疗方案的回顾与达成治疗方案回顾医患双方就治疗方案的改变达成一致确保新的治疗方案的及时落实以及根据病情调整治疗方案定期进行本决策环(每年至少一到两次)继续监测和支持心理健康情况药物的耐受性血糖监测情况指标反馈,包括：SMBG、体重、步数、HbA1c、血压、血脂治疗方案的实施只要患者有进步

5、,若不能达标,建议至少每3个月复诊一次;因为最开始有DSMES的需求,复诊可能频繁一些评估关键的患者特征目前的生活方式合并症,如：ASCVD、CKD、HF临床特征,如：年龄、 HbA1c、体重主观驱动性情况,抑郁情况文化和经济社会背景考虑影响治疗方案选择的其他因素个体化的HbA1c目标对体重和低血糖的影响药物的不良反应治疗方案的复杂性,如：给药频次、给药方式选择依从性好的可能长期坚持的方案药物是否方便获得、价格医患共同参与治疗方案制定患者(如患者家属/照料者)的教育和情况告知了解患者的喜好有效的咨询沟通,包括：激励性的对话、设定目标,共同决定鼓励患者确保患者能得到DSMES治疗方案达成一致针对

6、性可量化可达到现实可能有时限预防并发症改善生活质量治疗目标82019年ADA指南实质性更新要点-第4章：综合医学评估和合并症评估2）新增一个新表，列出增加治疗相关低血糖风险的因素表4.3-评估低血糖风险增加治疗相关低血糖风险的因素使用胰岛素或促泌剂（比如：磺脲类、格列奈类）肾功能或肝功能受损较长的糖尿病病程身体虚弱及老年人认知受损反馈受损、低血糖无意识可能损害对低血糖反应的身体或智力残疾 酒精使用多药治疗（尤其是ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、非选择性阻滞剂）92019年ADA指南实质性更新要点-第4章：综合医学评估和合并症评估将10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险作为总体风险

7、评估的一部分3）新增一项总体风险评估的推荐：102019年ADA指南实质性更新要点-第4章：综合医学评估和合并症评估4）更新脂肪肝疾病部分，并新增何时检测肝病的相关推荐推荐4.142型糖尿病或糖尿病前期合并肝酶（谷丙酸转氨酶）升高或B超提示脂肪肝时，需要评估是否存在非酒精性脂肪性肝炎及肝纤维化C112019年ADA指南实质性更新要点-第5章：生活方式管理增加更多关于宏量营养素分配重要性的讨论饮食模式、宏量营养素分布和膳食计划部分增加了更多考量因素，以更好地识别饮食计划候选者，尤其对于：低碳水化合物饮食模式以及妊娠或哺乳期患者饮食失调或处于该风险的患者肾脏疾病患者正在使用SGLT2抑制剂的患者糖

8、尿病患者的饮食模式并不是通用的，饮食计划应因人而异。有证据表明，对于所有糖尿病患者来说，并没有从碳水化合物、蛋白质和脂肪摄入热量的理想比例。122019年ADA指南实质性更新要点-第5章：生活方式管理132019年ADA指南实质性更新要点-第6章：血糖控制目标1）强调HbA1c检测的重要地位2）自我血糖监测和持续葡萄糖监测部分的内容和推荐：被移至被移至新的糖尿病技术章节3）新增新增重新评估血糖控制目标相关推荐：该章节开篇即讨论HbA1c检测，以强调HbA1c检测在血糖管理中的中心地位。以强调血糖控制目标的风险和获益会随糖尿病进展和患者年龄增长而变化。142019年ADA指南实质性更新要点-第6

9、章：血糖控制目标4）根据2018年4月更新的共识对低血糖定义进行了更新表6.3-低血糖分类级别血糖标准级别1血糖70mg/dl（3.9mmol/l）且血糖54mg/dl（3.0mmol/l）级别2血糖54mg/dl（3.0mmol/l）级别3发生一次需要帮助的精神和/或身体状态改变为特征的严重低血糖事件152019年ADA指南实质性更新要点-第7章：糖尿病技术包含更新162019年ADA指南实质性更新要点-第8章：2型糖尿病治疗的肥胖管理172019年ADA指南实质性更新要点-第9章：控制血糖的药物治疗该章节变化明显，与2018年10月公布的ADA/EASD共识相关推荐一致1）糖尿病药物选择时

10、，需考虑关键的患者因素：182019年ADA指南实质性更新要点-第9章：控制血糖的药物治疗2）T2DM患者降糖路径图：19ASCVD为主和/或选择证实具有CV获益的GLP-1 RA1如eGFR在恰当水平2,选择证实具有CV获益的SGLT2i1如需进一步强化降糖或GLP-1 RA和/或SGLT2i不耐受,选择具有CV安全性的药物：考虑加入另一类证实具有CV获益的药物(GLP-1 RA/SGLT2i)未使用GLP-1 RA者,选择DPP-4i 基础胰岛素4TZD5磺脲类药物6HbA1c 未达标心衰( HF)或CKD为主优选或如eGFR在恰当水平,优先选择CVOT中具有延缓HF和/或CKD进展的SG

11、LT2i 3如SGLT2抑制剂不耐受或有禁忌证,或eGFR低于恰当水平2,选择证实具有CV获益的GLP-1 RA1HbA1c 未达标在HF时避免使用TZD选择具有CV安全性的药物：考虑加入另一类证实具有CV获益的药物1HF时,如未使用GLP-1 RA,选择DPP-4i(沙格列汀除外)基础胰岛素4磺脲类药物6无明确动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)或慢性肾脏病(CKD)迫切需要最小化低血糖风险患者的药物选择DPP-4iGLP-1 RASGLT2i 2TZDHbA1c 未达标HbA1c 未达标HbA1c 未达标HbA1c 未达标SGLT2i2或TZDSGLT2i2或TZDGLP-1 RA或DPP

12、-4i或TZDSGLT2i2或DPP-4i或GLP-1 RAHbA1c 未达标加用上述的其他药物HbA1c 未达标考虑加用磺脲类药物6或基础胰岛素：选择低血糖风险较低的新一代磺脲类药物选择低血糖风险较低的基础胰岛素7有迫切最少体重增加或减重需求患者的药物选择和/或减重效力良好的GLP-1 RA 8SGLT2i 2HbA1c 未达标SGLT2i 2减重效力良好的GLP-1 RA 8HbA1c 未达标如需三联治疗或SGLT2i和/或GLP-1RA不耐受或存在禁忌证,使用体重增加风险最低的方案优先选择对体重影响中性的DPP-4i(如未使用GLP-1 RA)如DPP-4i不耐受或存在禁忌证或已使用GL

13、P-1 RA,谨慎选择：磺脲类药物6 TZD5 基础胰岛素需要首先考虑治疗费用患者的药物选择9-10SU6TZD10HbA1c 未达标TZD10SU6HbA1c 未达标选择费用最低的基础胰岛素或选择费用最低的DPP-4i或SGLT2i10无二甲双胍及强化生活方式(包括体重管理及运动)是一线治疗选择如果HbA1c 未达标,则：伴明确动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)或慢性肾脏病(CKD)注：SGLT2i：钠 -葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂 DPP-4i：二肽基肽酶-4抑制剂 TZD：噻唑烷二酮类 SU：磺脲类19决策循环二/三联治疗后HbA1c 未达标HbA1c 未达标若HbA1c

14、未达标，基础胰岛素滴定或剂量0.7-1.0IU/kg或FPG达标HbA1c 未达标HbA1c 未达标若HbA1c 未达标，加入基础或餐时胰岛素在最大饮食或最高PPG的一餐，加入餐时胰岛素考虑：起始、滴定注意较高的低血糖风险和/或体重增加风险考虑：起始、滴定若HbA1c86mmol/l（10%）和/或高于目标值23mmol/l(2%)，考虑起始注射类联合治疗（例如：GLP-1RA+基础胰岛素或餐时/基础胰岛素）考虑首选胰岛素作为注射治疗，如果：-HbA1c远高于97mmol/l(11%)-具有缺乏胰岛素的表现或证据：体重下降、多尿、烦渴-T1DM考虑胰岛素前使用GLP-1RA 1考虑：起始，滴定

15、加基础胰岛素考虑，起始，滴定开始GLP-1RA起始剂量（同类间不同）开始基础胰岛素10IU/天或0.1-0.2IU/kg/天起始如果使用GLP-1RA， 10-16剂量步骤（iDegLira）或10-15单位（iGlarLixi）滴定GLP-1RA逐渐滴定至维持剂量（同类间不同）如果已经使用GLP-1RA或不适用GLP-1RA或优先胰岛素滴定滴定至目标FPG且可以耐受对于接受GLP-1RA及基础胰岛素患者考虑GLP-1RA与胰岛素的的FRC（iDeglira和iGlarLixi），但注意胰岛素最大剂量滴定基础胰岛素-患者自我滴定更有效-设置与FPG目标值相关的HbA1c目标值-选择有循证证据的

16、滴定计算方式，如每3天增加2单位达到FPG目标值且无低血糖-如低血糖，减少10-20%剂量滴定餐时胰岛素-每2周增加1-2IU或10-15%-如低血糖，减少10-20%剂量滴定-根据双相胰岛素类型调整剂量-如果是一天三次用法会较复杂餐时胰岛素滴定餐时胰岛素滴定餐时胰岛素起始起始餐时胰岛素-基础剂量4IU/天或10%-如果HbA1c64mmol/l(8%)考虑降低基础胰岛素总剂量4IU/天或10%起始餐时胰岛素-基础剂量4IU/天或10%-如果HbA1c64mmol/l(8%)考虑降低基础胰岛素总剂量4IU/天或10%起始-未使用过胰岛素患者：10-12IU或0.3IU/kg-如果已经在使用胰岛

17、素常规剂量或胰岛素总剂量相同但需要根据个人需求调整阶梯式加入餐时胰岛素考虑，起始，滴定考虑一天两次或三次预混胰岛素前进至每日多次注射方案考虑：起始、滴定如果每日多次注射方案仍不能使HbA1c改善，考虑额外DSMES2019年ADA指南实质性更新要点-第9章：控制血糖的药物治疗1. 当选择GLP-1RA时，考虑：患者偏好、降低HbA1c、减重效果、注射频率。如果有CVD，考虑已证实CVD获益的GLP-1RA。3）对于大多数需要更有效注射药物治疗的患者来说，应在胰岛素之前首选GLP-1受体激动剂202019年ADA指南实质性更新要点-第9章：控制血糖的药物治疗212019年ADA指南实质性更新要点

18、-第10章：心血管疾病及危险因素管理新增内容为在确定最佳糖尿病管理策略时，心衰被认为是糖尿病患者的一种重要的心血管疾病类型。无论是否合并心衰，应用已证实对ASCVD患者心血管有益的药物将10年ASCVD风险评估作为总体风险评估的一部分更新血压相关推荐，强调根据心血管风险制定个体化目标的重要性根据最新数据，更新阿司匹林用于一级预防的推荐和相关内容。该章节首次获得美国心脏病学学会（ACC）认可222019年ADA指南实质性更新要点-第11章：微血管并发症和糖尿病足护理232019年ADA指南实质性更新要点1）生活方式管理：需满足老年人独特的营养和体力活动需求和考量2）药物治疗：引入胰岛素去强化疗法

19、新增胰岛素简化路径图新增表格以帮助指导医生为老年糖尿病患者考虑简化或减少药物治疗1）儿童期发病的糖尿病在成人糖尿病不同。儿童和青少年1型与2型糖尿病管理相关推荐也有差异2）新增推荐，强调从1012岁开始对1型糖尿病青少年进行饮食失调筛查的必要性3）新增推荐，反对青少年使用电子烟4）增加大量讨论及新的推荐，包括筛查和诊断、生活方式管理、药物管理以及向成人过渡的管理241）更强调将胰岛素作为妊娠糖尿病女性高血糖治疗的首选药物2）不应使用二甲双胍和格列本脲，因为二者均可穿过胎盘到达胎儿体内2019年ADA指南实质性更新要点-第14章：妊娠期糖尿病管理-第15章：院内糖尿病管理-第16章：糖尿病宣传增

20、加“胰岛素获得和负担能力工作组：结论和推荐”ADA声明，以了解每个胰岛素供应链实体如何影响消费者的胰岛素成本新增推荐，呼吁医生在管理糖尿病住院患者时，在可能的情况下考虑咨询专业的糖尿病或血糖管理团队，因其有能力改善患者再住院率和护理成本25022019ADA指南对临床应用的指导意义预防策略治疗目标药物选择糖尿病及糖尿病前期诊断标准糖尿病诊断标准空腹血糖126mg/dl（7.0mmol/l）,空腹至少8小时，其间不能摄入任何热量；或者餐后2h血糖200mg/dl（11.10mmol/l），OGTT采用WHO规定的75克无水葡萄糖负荷；或者HbA1c6.5%（48mmol/mol）, 检测方法应由

21、NGSP认证并采用DCCT研究指定的方法进行标准化；或者有典型高血糖症状或危象且任意时刻血浆葡萄糖11.10 mmol/L.糖尿病前期诊断标准空腹血糖 100mg/dl（5.6mmol/l）至125mg/dl（6.9mmol/l）（IFG）；或者餐后2小时血糖140mg/dl（7.8mmol/l）至199mg/dl（11.0mmol/l）（IGT）；或者A1C 5.7-6.4%（39-47mmol/l）2型糖尿病预防包括四个方面生活方式干预药物干预CVD预防自我管理教育与支持主要内容评分糖尿病前期人群应强化生活方式干预，减掉7%的体重，并进行中等强度的运动（每周150分钟）A可以使用电子设备帮

22、助预防糖尿病发生B进行糖尿病预防的成本效益评估，可以选择有医疗保险覆盖的糖尿病干预课程B最有力的生活方式预防糖尿病的证据来自DPP1. Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med. 2002;346(6):393-403.; 2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S51-S54 DPP：第一阶段3年中糖尿病累积发病率 (%)1安慰剂二甲双胍强化生活方式干预 糖尿病累积发生率(%)随访年生活方式干预减少糖尿病前期人群进展为糖尿

23、病的比例 （vs 安慰剂）231%二甲双胍58%强化生活方式干预安慰剂组、二甲双胍组和强化生活方式干预组的糖尿病发病率分别为每100患者年发生11.0例、7.8例和4.8例与安慰剂组相比，强化生活方式干预组和二甲双胍组糖尿病发生率分别相对下降58% (95%CI，48%-66%)和31%(95%CI，17%-43%)43%20年大庆研究43%7年 DPS34%10年 DPPOSDPP： 在小于60岁人群，二甲双胍组糖尿病发生率显著低于安慰剂组Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med. 2002;346(6):393-403

24、.糖尿病年发生率(%)P=NSP=0.07P=0.007基线年龄降低71%降低48%降低44%降低11%药物预防糖尿病预防糖尿病的药物包括： 二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、奥利司他、GLP-1受体激动剂、TZDs，上述药物在临床研究中减少糖尿病前期人群进展为糖尿病。二甲双胍具有最强的证据基础，并已证明具有长期的安全性。对于其他药物，费用、副作用及有效性需要进一步考虑。Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S51-S54.指南推荐从2018版指南开始，在推荐使用二甲双胍的糖尿病前期人群删除了“和/或尽管进行了生活方式干预但A1c仍然升高的患者”，以更好地反应来自DP

25、P研究的数据022019ADA指南对临床应用的指导意义预防策略治疗目标药物选择治疗目标制定原则：“个体化”达标糖尿病治疗继续强调“个体化”，即将患者态度、依从性，可获得糖尿病管理资源和支持体系等因素列为关键可调节因素，与糖尿病病程、合并症等其他不可调节因素区分开来。强调通过提高患者依从性、以及在适当医疗资源或财务能力条件下对治疗目标进行优化一个超过万人(N=11,896)的日常治疗现状调查显示一天一次剂型降糖疗效更好1.Paes AHP, Bakker, A, Soe-Agnie CJ. Impact of dose frequency on patient compliance. Diabe

26、tes Care. 1997;20:1512-1517.2.Guillausseau PJ. Influence of oral antidiabetic drugs compliance on metabolic control in type 2 diabetes. A survey in general practice. Diabetes Metab. 2003;29:79-81.一天一次 一天二次 一天三次60601001000 020204040808098.783.165.8P0.05P0.05依从性（%）一天一次 一天二次一天三次HbA1c(%)*p0.05*p0.01*022

27、018ADA指南对临床应用的指导意义预防策略治疗目标药物选择起始HbA1c水平：决定起始单药或联合治疗的关键二甲双胍是T2DM的一线首选治疗方案，若无特殊禁忌，T2DM患者都应选择二甲双胍单药起始生活方式干生活方式干预基基础上上,T2DM使用二甲双胍血糖控制不佳使用二甲双胍血糖控制不佳(HbA1c等于或高等于或高于个体化目于个体化目标值1.5%)时，需考，需考虑早期早期联合治合治疗Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S73-S85.以格列齐特缓释片为代表的磺脲类药物快速降低血糖水平缓解糖毒性Weng JP, et al.Lancet.2008;371(962

28、6):1753-60.达美康为基础的口服强化降糖方案，治疗9.3天血糖达标率高达83.5%*血糖(mmol/L)*较基线，P0.05一项多中心、随机、对照研究，纳入382例新诊断2型糖尿病患者达美康160-320mg/d，二甲双胍1000-2000mg/d达标标准：FPG6.1mmol/L且2hPPG8.0mmol/L9.39.3天天83.5%83.5%达标达标口服强化方案与胰岛素治疗同样快速缓解高糖毒性一项多中心、随机、对照研究，纳入382例新诊断2型糖尿病患者。三组均较基线显著降低(P0.05)，组间无差异(P0.05)Weng JP, et al.Lancet.2008;371(9626

29、):1753-60.HbA1c(%)CSII：持续皮下胰岛素注射；MDI：每日多次胰岛素注射以格列齐特缓释片为代表的磺脲类药物可缓解高糖毒性、改善细胞功能Weng JP, et al.Lancet.2008;371(9626):1753-60.HOMA-用于评价细胞功能的评估指标AIR：急性胰岛素应答，反映早相胰岛素分泌功能，用来评估细胞功能的常用指标HOMA-P0.0001AIR(pmol/L/min)P0.0001与二甲双胍联用药物选择：基于患者的选择意愿及临床特征40ASCVDASCVD为主主和和/ /或或选择证实具有CV获益的GLP-1 RA1如eGFR在恰当水平2,选择证实具有CV获

30、益的SGLT2i1如需进一步强化降糖或GLP-1 RA和/或SGLT2i不耐受,选择具有CV安全性的药物：考虑加入另一类证实具有CV获益的药物(GLP-1 RA/SGLT2i)未使用GLP-1 RA者,选择DPP-4i 基础胰岛素4TZD5磺脲类药物6HbA1c 未达标心衰心衰( HF)( HF)或或CKDCKD为主主优选或或如eGFR在恰当水平,优先选择CVOT中具有延缓HF和/或CKD进展的SGLT2i 3如SGLT2抑制剂不耐受或有禁忌证,或eGFR低于恰当水平2,选择证实具有CV获益的GLP-1 RA1HbA1c 未达标在HF时避免使用TZD选择具有CV安全性的药物：考虑加入另一类证实

31、具有CV获益的药物1HF时,如未使用GLP-1 RA,选择DPP-4i(沙格列汀除外)基础胰岛素4磺脲类药物6无明确动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)或慢性肾脏病(CKD)迫切需要最小化低血最小化低血糖糖风险患者的药物选择DPP-4iGLP-1 RAS SG GLTLT2i 2i 2TZDHbA1c 未达标HbA1c 未达标HbA1c 未达标HbA1c 未达标SGLT2i2或TZDSGLT2i2或TZDGLP-1 RA或DPP-4i或TZDSGLT2i2或DPP-4i或GLP-1 RAHbA1c 未达标加用上述的其他药物HbA1c 未达标考虑加用磺脲类药物6或基础胰岛素：选择低血糖风险较低的

32、新一代磺脲类药物选择低血糖风险较低的基础胰岛素7有迫切最少体最少体重增加或减重重增加或减重需求患者的药物选择和和/ /或或减重效力良好的GLP-1 RA 8SGLT2i 2HbA1c 未达标SGLT2i 2减重效力良好的GLP-1 RA 8HbA1c 未达标如需三联治疗或SGLT2i和/或GLP-1RA不耐受或存在禁忌证,使用体重增加风险最低的方案优先先选择对体重影响中性的DPP-4i(如未使用GLP-1 RA)如DPP-4i不耐受或存在禁忌证或已使用GLP-1 RA,谨慎选择：磺脲类药物6 TZD5 基础胰岛素需要首先考考虑治治疗费用用患者的药物选择9-10SU6TZD10HbA1c 未达标

33、TZD10SU6HbA1c 未达标选择费用最低的基础胰岛素或选择费用最低的DPP-4i或SGLT2i10无二甲双胍及强化生活方式(包括体重管理及运动)是一线治疗选择如果HbA1c 未达标,则：伴明确动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)或慢性肾脏病(CKD)注：SGLT2i：钠 -葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂 DPP-4i：二肽基肽酶-4抑制剂 TZD：噻唑烷二酮类 SU：磺脲类40全球范围内已完成或正在进行的CVOT研究Cefalu WT,et al. Diabetes Care. 2018 Jan;41(1) 14-31.41SGLT2抑制剂：第一类通过CVOT发现心肾获益的降糖药

34、EMPA-REG OUTCOME(恩格列净)CANVAS(卡格列净)DECLARE-TIMI58(达格列净)发表年份201520172018研究设计患者(N)702810,14217,276一级预防无有(35%)有(59.4%)二级预防有有(65%)有(40.6%)主要终点：3点MACE（心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中）总体HR, 0.86 (0.74-0.99)P=0.04 (优效性)HR, 0.86(0.75-0.97) P=0.02 (优效性)3点MACE：HR, 0.93(0.84-1.03(非劣效)二级预防HR,0.86 (0.740.99) (优效性)HR,0.82(0.7

35、2-0.95) (优效性)HR,0.90(0.79-1.02) (非劣效)心血管死亡或心力衰竭住院HR, 0.66(0.55-0.79)（优效性）HR, 0.78（0.67-0.91）(优效性)心血管死亡或心力衰竭住院（于2016年增补为双重主要复合终点之一）：HR，0.83(0.73-0.95)(优效性)*肾脏复合终点HR：0.54(95%CI:0.400.75)HR：0.53(95% CI, 0.33-0.84）HR：0.53(95% CI, 0.43-0.66）1.Neal B, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7)644-657. 2.Zinm

36、an, B. et al. N Engl J Med. 2017; 373 (22)2117-2128.3.Wiviott SD,et al. N Engl J Med.2018 November 10. DOI:10.1056/NEJMoa1812389.*肾脏复合终点：EMPA-REG OUTCOME研究：血清肌酐翻倍、起始肾脏替代治疗或因肾脏疾病死亡（事后分析），CANVAS研究：肌酐增倍、ESRD及肾性死亡(预设终点) ， DECLARE-TIMI58研究：eGFR下降40%至60ml/min/1.73m2、终末期肾病或因肾脏疾病死亡（预设终点）42GLP1受体激动剂：利拉鲁肽证实降低

37、MACE风险，但对心衰风险无影响Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016; 375(4): 311-22.LEADER研究：纳入来自32个国家410个医学中心的9340例成年T2DM患者，平均年龄64.2-64.4岁，平均病程12.8-12.9年，在标准降糖治疗基础上随机分为利拉鲁肽组和安慰剂组，随访3.5-3.8年自随机后的时间(月)HR=0.8795% CI (0.78 ; 0.97)p0.001 for non-inferiorityp=0.01 for superiority06121824303642485405101520安慰剂利拉鲁肽HR=0.879

38、5% CI(0.78;0.97)非劣效检验p0.001优效性检验p=0.01MACE:心血管死亡，非致死性心梗，非致死性卒中发生MACE的患者比例(%)利拉鲁肽可降低MACE风险：13%利拉鲁肽可降低心血管死亡风险：22%HR=0.7895% CI (0.66 ; 0.93)p=0.007发生心血管死亡患者比例(%)自随机后的时间(月)安慰剂利拉鲁肽DPP4抑制剂CVOT仅证实心血管安全性，但沙格列汀及阿格列汀*增加心衰风险* 2016年4月5日,FDA再次再次发出警告出警告,含有沙格列汀或阿格列汀的2型糖尿病药物可能增加患者的心衰风险,尤其是对于本身已存在心脏或肾脏疾病的患者本次警告要求所有

39、含有沙格列汀或阿格列汀的所有含有沙格列汀或阿格列汀的2型糖尿病型糖尿病药物均物均应在在说明明书中中需添加相关需添加相关风险信息信息51.Scirica BM, et al. N Engl J Med 2013;369:1317-1326. 2.White WB, et al. N Engl J Med 2013;3;369(14):13271335. 3.Green JB, et al. N Engl J Med 2015;373:232242. 4. Rosenstock J,et al.EASD,October 4th,2018 Rosenstock J,et al.Cardiovasc

40、Diabetol. 2018 Mar 14;17(1):39. 5.SAVOR1EXAMINE2TECOS3CARMELINA4研究药物沙格列汀阿格列汀西格列汀利格列汀患者数164925380146716980随访时间,年2.11.533年龄,岁65616665.8糖尿病病程,年107.29.414.7HbA1c,%8.087.37.9BMI,kg/m230.528.730.231.3心血管病史,%78100(ACS)10057.2（确证CVD伴白蛋白尿增加）主要终点心血管死亡、非致死性心梗和非致死性缺血性卒中的复合终点心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的复合终点至首次发生心血管事件(心血

41、管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、需要住院治疗的不稳定心绞痛)的时间至首次发生心血管事件(心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中的时间主要终点结果：主要心血管事件危险比1.00(0.89, 1.12)0.96(1.16, 单侧)0.98(0.88, 1.09)1.02（0.89,1.17）心血管死亡危险比1.03 (0.871.22)0.85 (0.661.10)1.03 (0.891.19)未知全因死亡危险比1.11 (0.961.27)0.88 (0.711.09)1.01 (0.901.14)未知心衰住院危险比1.27 (1.071.51)119 (090158)1.00 (0.831

42、.20)未知44磺脲类：ADVANCE研究显示，格列齐特长达10年治疗确保心血管长期安全ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2560-72.ADVANCE-ON Collaborative Group. N Engl J Med. September 2014. DOI:10.1056/NEJMoa1407963.存在动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)或慢性肾脏病(CKD)患者的降糖药物选择Diabetes Care, 2018, 41(12): 2669-2701.无禁忌证或不耐受，使用二甲双胍如Hb

43、A1cHbA1c不达标：无禁忌证时，继续使用二甲双胍（随着eGFR下降调整剂量或停药）加用证实具有CV获益的GLP1RA/SGLT2i1如HbA1cHbA1c达标：如已进行二联及多种降糖药物的联合治疗，但未使用GLP-1RA/SGLT2i，考虑将联合药物中的一种药物转换为GLP-1RA/SGLT2i或重新考虑/降低个体化血糖目标，使用GLP-1RA/SGLT2i或每3个月评估HbA1c ，如未达标则联合GLP-1RA/SGLT2iASCVDASCVD为主HFHF或CKDCKD为主如需进一步强化降糖或GLP-1 RA和/或SGLT2i不耐受，选择具有CV安全性的药物：考虑加入另一类证实具有CV获

44、益的药物（GLP-1 RA/SGLT2i）1未使用GLP-1 RA者，选择DPP-4i 4基础胰岛素5TZD6磺脲类药物7HbA1c HbA1c 未达标HbA1c HbA1c 未达标优选如eGFR在恰当水平，优先选择CVOT中具有延缓HF和/或CKD进展的SGLT2i 或如SGLT2抑制剂不耐受或有禁忌证，或eGFR低于恰当水平2，选择证实具有CV获益的GLP-1 RA1,4在HF时避免使用TZD选择具有CVCV安全性的药物：考虑加入另一类证实具有CV获益的药物1HF时，如未使用GLP-1 RA，选择DPP-4i(沙格列汀除外)基础胰岛素5磺脲类药物7决策循环选择证实具有CV获益的GLP-1

45、RA1如eGFR在恰当水平2，选择证实具有CV获益的SGLT2i1和/ /或定期评估和调整治疗方案（3-63-6月）46使用二甲双胍血糖控制不佳患者，除了合并症之外的其他考虑生活方式干预基础上,T2DM使用二甲双胍血糖控制不佳(HbA1c等于或高于个体化目标值1.5%)时,需考虑早期联合治疗低血糖风险对体重的影响治疗花费47对于需减重或减少体重增加的患者：推荐联用SGLT2i或GLP-1RA不伴ASCVD或CKD的患者决策循环采用最大的减重措施二甲双胍作为一线治疗如HbA1c等于或高于个体化目标值1.5%,考虑早期联合治疗HbA1c 未达标减重效力良好的GLP-1 RA 1SGLT2ieGFR

46、在恰当水平2HbA1c 未达标如需三联治疗或SGLT2i和/或GLP-1 RA不耐受或存在禁忌证,使用体重增加风险最低的方案优先选择对体重影响中性的DPP-4i(如未使用GLP-1 RA)和/或减重效力良好的GLP-1 RA 1SGLT2ieGFR在恰当水平2HbA1c 未达标如DPP-4i不耐受或存在禁忌证或已使用GLP-1 RA,谨慎选择：磺脲类药物3 TZD4 基础胰岛素常规生活方式建议医学营养治疗饮食模式体力活动非手术方式热卡限制的减重病程利拉鲁肽度拉糖肽艾塞那肽利司那肽2.需要注意SGLT2i的起始和继续治疗存在差异,因为每个药物适用的eGFR区间不同3.选择低血糖风险较低的的新一代

47、磺脲类药物4.尽管对CVD的影响研究不充分,但低剂量的耐受性可能更好48对于侧重降低低血糖风险的患者推荐联用SGLT2i、DPP4i、TZD、GLP1-RA不伴ASCVD或CKD的患者决策循环DPP-4iSGLT-2ieGFR在恰当水平1TZDHbA1c 未达标HbA1c 未达标HbA1c 未达标SGLT-2i1或TZD2SGLT-2i1或TZD2GLP-1 RA或DPP-4i或TZD2HbA1c 未达标加用上述的其他药物HbA1c 未达标若HbA1c 未达标GLP-1 RAHbA1c 未达标SGLT-2i1或DPP-4i或GLP-1 RA二甲双胍作为一线治疗如HbA1c等于或高于个体化目标值

48、1.5%,考虑早期联合治疗确定低血糖高风险人群,并设定/调整HbA1c目标使低血糖风险最小化考虑加用磺脲类药物或基础胰岛素：选择低血糖风险较低的新一代磺脲类药物选择低血糖风险较低的基础胰岛素31.需要注意SGLT2i的起始和继续治疗存在差异,因为每个药物适用的eGFR区间不同2.低剂量的TZD耐受性更好3.德谷胰岛素/甘精胰岛素U300 甘精胰岛素U100 /地特胰岛素NPH胰岛素49对于主要考虑治疗花费的患者推荐联用SU、TZD整合DSMES帮助减重/体重保持以及避免低血糖决策循环不伴ASCVD或CKD的患者二甲双胍作为一线治疗如HbA1c等于或高于个体化目标值1.5%,考虑早期联合治疗Hb

49、A1c 未达标SU1TZD2,3HbA1c 未达标TZD2,3SU1HbA1c 未达标胰岛素治疗：选择费用最低的基础胰岛素或选择费用最低的DPP-4i或SGLT2i1.选择低血糖风险较低的的新一代磺脲类药物2.每个地区可能价格不同.有的国家,TZD价格比DPP-4i贵3.小剂量的TZD耐受性更好502019 ADA指南更新要点总结将将预防糖尿病章防糖尿病章节提前，提前，对糖尿病糖尿病检测要求要求进行了更新行了更新继续强调个体化达个体化达标，新增以患者，新增以患者为中心的中心的2型糖尿病血糖管理决策型糖尿病血糖管理决策循循环进一步重一步重视对糖尿病患者的糖尿病患者的综合医学合医学评估和合并症估和合并症评估估继续将将HbA1c水平作水平作为起始起始单药或或联合治合治疗的关的关键降糖降糖药物物对心血管、心血管、肾脏疾病、体重以及低血糖疾病、体重以及低血糖风险的影响的影响备受关注，受关注，治治疗花花费同同样影响治影响治疗决策决策12345谢 谢！