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1、超声内镜应用慨况和进展1超声内镜（Endoscopic Ultrasongraphy,EUS）是指将超声探头安装内镜顶端，既可通过内镜直接观察体腔形态，又可实时超声检查，以获得管道壁层次的组织学特征及周围邻近赃器的超声图象。一 超声内镜慨况290年代机型3UM2000是OLYMPUS最新机型4种频率（5，7.5，12，20MHZ)宽频扫描。连环图象存储与回放（160幅）。同步双切面扫描，获得立体图象。具备多功能的健盘，操作现代化。45微探头超声内镜（UPS)1990年应用于临床，1997年用2.4mm外径探头经内镜 活检孔送入管腔，使EUS检查更方便，简捷。6A 机 械 旋 转 式 超 声 内
2、 镜(360环扫)二 扫 描 原 理 和 类 型7电子线阵式超声内镜电电子子线线阵阵式式超超声声内内镜镜扫描方向和镜声平行，90-120度。监视出针方向，用于穿刺。B8三适应证和禁忌证1.适应证消化道恶性肿瘤术前TNM分期；消化道隆起性病变的鉴别诊断；诊断胰胆管疾患，癌分期，发现内分泌肿瘤；CPN,FNA,PPD等新的诊断和治疗；其它：炎症肠病，直肠和纵膈周围病变，溃疡转归，食道静脉曲张的治疗效果等。2.禁忌证：和一般胃镜大致相同，但由于超声内镜头端硬性部分长，外径12-13mm，插入要小心。9近几年，随着EUS仪器结构和性能不断改进，新一带产品不断出现，应用范围愈趋广泛。v诊断 -使位于腹腔
3、深部的总胆管末端和胰头部病变清晰显示；EUS引导下细针针吸活检（FNA)；胆管造影。 v治疗 -EUS引导下腹腔神经节阻滞术(CPN)；EUS引导下胰腺假性囊肿引流术(EUS-PPD)等。v方法 -彩色多普勒超声内镜(ECDUS);和ERCP相结合的腔内超声(IDUS);三维成象超声(3D-EUS);组织定征等10四消化管壁超声层次结构及图象强回声低回声强回声低回声强回声黏液与上皮分界面黏膜固有层与黏膜肌层黏膜下层固有肌层浆膜11五超声内镜在消化道恶性肿瘤TNM分期中的应用价值TNM分期决定恶性肿瘤的预后和治疗方式。浸润局限于黏膜层的T1期（早癌）可采用微创的外科局部切除和内镜下剥切术；浸润深
4、的T1,2,3常有区域淋巴结转移（N1),术前辅以化疗和放疗可提高手术疗效；已有远处转移或已侵及周围重要血管或脏器的晚期癌肿（M期）手术生存率低，多提倡综合治疗。12EUS使使TNM分期成为可能分期成为可能T代表肿瘤的浸润深度，唯有超声内镜能清晰显示消化道管壁和组织学相对应的五层结构。T1 病变浸润前三层（黏膜及黏膜下层），M癌,SM癌。T2 病变侵及第四层（肌层），MP癌。T3 病变侵及第五层（浆膜层），S癌。T4病变侵及第五层外（壁外组织或器官）。13 N分期良性淋巴结多为边界不清楚，椭圆形，回声偏高，直径1cm。恶性淋巴结多为边界清楚，回声低，和病灶相连，直径1cmEUS在判断淋巴结转移
5、方面比较准确21中心报告为57%，而CT为48%。目前开展的CPN准确率达80%。14EUS判断腹腔动脉周围淋巴结转移单纯EUS敏感性77%;特异性85%，总精确性81%。直径大于10mm，圆形者100%阳性。EUS+FNA：敏感性98%,特异性100%,总精确性99%. Eloubeidi etal 200215M分期EUS频率高，穿透性差，对远处转移必须辅以CT、MRI、体表超声综合判断。远处淋巴结转移注意相关淋巴引流区域扫查，如胃小弯癌在贲门可发现淋巴结转移。肝脏转移仅能发现左肝叶转移灶。腹腔种植转移胃周见液性暗区。16多中心综合研究表明：对进展期恶性肿瘤，在判断肿瘤深度方面，EUS是目
6、前最好的办法，平均准确率达80%以上，明显优于CT、MRI等。对进展期癌的低估主要由于未发现粘膜下层以外的微小浸润。对早期胃癌，20mHZ小探头准确性更高。EUS对早癌过度判断的主要原因是病灶深层存在纤维化。17早 癌18胃角溃疡型癌浸及浆膜19染色+超声内镜有利病变性质判定2021浸润癌伴腹腔淋巴结转移22 EUS诊断淋巴瘤I.根据生长类型可推测组织类型，表面扩展型或弥漫浸润型多为起源于MALT的B细胞淋巴瘤。II.可监测及判断化疗对淋巴瘤疗效，化疗有效病变缩小，胃壁正常结构恢复。III.可监测及判断根除HP后对MALT的疗效，扩展型疗效佳(病变限于第二层者)。23腹腔转移，腹水第二，三层增
7、厚，第四层正常24六 消化道隆起性病变内镜下发现的隆起病变 ，即可是良恶性黏膜下肿瘤，也可能是腔外压迫。 腔壁肿瘤与腔外压迫腔壁肿瘤所在层次EUS判断肿瘤性质25EUS26平滑肌瘤位于黏膜肌层或固有肌层，呈均匀低回声，边界清楚，包膜光滑。内镜切除动态观察27 平滑肌肉瘤体积较大，包膜完整性差，内部回声不均匀，偶有“断壁征”和淋巴结。胃平滑肌肉瘤28食管囊肿 囊肿多位于黏膜下层，边界清楚，内为无回声。脾脏压迫29异位胰腺 内镜下类似肿瘤的迷 走胰腺组织，多位于黏膜下层，好发胃窦大弯，表现为脐样隆起，中央可有一凹陷，常是主导管开口。 EUS特征为黏膜下层等回声或稍高回声隆起，周围有黏膜层的堤样隆起
8、。30起源于黏膜层的有蒂息肉黏膜下层多个相通的液性暗区球脂肪瘤位于黏膜下层，为强回声，边界清楚。 31有关间质瘤GISTs是最常见是最常见SMTs，分为完全分化的肌样表型（平，分为完全分化的肌样表型（平滑肌瘤、平滑肌肉瘤）和神经样表型（神经鞘瘤滑肌瘤、平滑肌肉瘤）和神经样表型（神经鞘瘤 ）；）；不完全分化的神经节丛表型（神经节丛瘤、神经节丛不完全分化的神经节丛表型（神经节丛瘤、神经节丛肉瘤）肉瘤）多位于固有肌层，假包膜，相当一部分为恶性或潜在多位于固有肌层，假包膜，相当一部分为恶性或潜在恶性。恶性恶性。恶性SCTs的特征为侵犯临近器官，多结节形成，的特征为侵犯临近器官，多结节形成，远处转移。远
9、处转移。EUS见病灶周围声晕和相对较高回声。恶性时肿瘤分见病灶周围声晕和相对较高回声。恶性时肿瘤分叶，边缘不规则，内部回声不均匀，出现液性暗区。叶，边缘不规则，内部回声不均匀，出现液性暗区。免疫组化免疫组化CD117，C-KIT，S100，KI67等指标对提高等指标对提高SCTs诊断，判断良恶性很有价值。诊断，判断良恶性很有价值。原则上，原则上，4CM手术切除，手术切除，34CM严密随访，严密随访，2cm定期观察。定期观察。323334送检组织符合食管前肠囊肿，囊壁腺上皮局灶性中度不典型增生。胸腔镜活检病理报告淋巴瘤35胸腔镜下肿物切除36各种病变引起粗大胃皱壁增厚层次HP感染,结核2,2+3
10、Menestrie”s2肥大增生性胃炎2胃静脉曲张3腺癌及皮革胃2,2+3,2+3+4胃淋巴瘤2,2+3,2+3+4G.caletti etal37Menestrie”sEUS表现为第二层增厚，低回声伴囊样无回声；需和淋巴瘤，静脉曲张鉴别。38七 EUS在胰胆系统疾病诊断中的应用 正常胰腺EUS图象:胰实质呈均匀的点状回声；边缘被膜光滑；主胰管呈多平面，间断性分布，R3mm。胰实质脾静脉胆囊胰腺39EUS对胰腺癌的诊断优越性主要表现肿瘤的显示率高，尤其是小胰癌的显示较清楚；肿瘤进展度诊断及分期诊断；肿瘤的病理诊断简便准确；诊治的效价比较好。40胰头部1.5x1.9cm低回声，近端胰管扩张。胰头
11、部低回声1.7x1.9cm，对脾静脉形成推移。胰腺癌小胰癌指R2cm， 很少侵及胰周结构。41文献报告小胰癌EUS诊断准确率达 93%以上，明显高于体表超声(60%)，CT(51%)，和ERCP(82%).42病灶周围多个肿大淋巴结。胰前被膜断裂，肿块呈蟹足样向外突起，侵犯脾静脉。进展期胰腺癌43 胰头部低回声侵犯胆总管下段，并侵犯门脉。侵犯主胰管引起扩张Rosch总结347例胰腺癌术前T分期EUS诊断准确率为83%；423例胰腺癌N分期EUS诊断准确率为74%。应与囊腺瘤，炎性假瘤，内分泌肿瘤鉴别。44胰头囊腺瘤胰头囊腺癌胰岛细胞瘤胰头区64x58mm囊性病变，内有乳头隆起 胰头区低回声肿块
12、 ，边界清，并压迫脾静脉。45 EUS诊断胰腺内分泌肿瘤和胰腺炎发现胰腺内分泌肿瘤，敏感性93%，表现为低回声均质占位，特异性95%,对发现胰腺外分泌肿瘤差 。 Anderson etal诊断急性胰腺炎病因，80%出现异常，62%见胆石，胆泥，微小结石。 Frossard etal46慢性胰腺炎EUS特征v胰腺实质改变 弥漫性回声增强，或散在的钙化。v胰管改变 主胰管规则或不规则扩张。v胰管结石 主胰管亮，强回声点，伴声影。v假性囊肿47主胰管扩张 胰石回声强，钙化胰 管扩张小结石囊肿与胰管相通胰腺囊肿 强回声囊肿壁残屑感染48 诊断慢性胰腺炎存在问题缺乏诊断“金标准”。存在诊断者的主观差异。
13、 努力方向进一步研究EUS诊断-影像学特征.联合应用EUS,CT,MRI.EUS+FNA.49胆囊结石胆囊 息肉胆囊腺瘤胆囊癌胆总管结石胆管癌50八 EUS在治疗方面应用一EUS引导下胰腺假性囊肿引流二EUS引导下腹腔神经丛阻滞术三EUS引导下治疗肿瘤四EUS引导下消化管吻合术五EUS引导下注射肉毒杆毒素治疗贲门失弛缓症51EUS引导下胰腺假性囊肿引流先决条件：囊肿稳定成熟，囊壁与胃肠道管壁间距离1cm，进针通路无血管，囊肿内无间隔。成功率达80%以上。4周后拔除引流管，随访5-25周未见复发。52内镜下经胃鼻囊肿引流术53 EUS引导下腹腔神经丛阻滞术vEUS很容易辨认腹腔动脉，腹腔神经丛恒
14、定位于腹腔动脉起始部两侧，此入径比后方入路安全容易。Wiersema 1996年首先报告，注射0.25%丁卡因6ml+95%酒精20ml，88%胰腺癌患者有效，术后2周效果最明显，可持续24周。CPN对慢性胰腺炎也有效，8周时最佳，达56%(Gress 2001),但慢性胰腺炎因素复杂，部分病人有药瘾，因此疗效不如胰腺癌。54并发症并发症短暂的腹泻 短暂低血压肢体无力感觉异常55腹腔神经节阻断术56EUS引导下治疗肿瘤1 Chang等将在体外激活的同种淋巴细胞培养液在EUS引导下注射胰腺癌内，从而克服局部的免疫抑制，提高机体对肿瘤细胞的免疫破坏。8位病人的中位存活期为13个月。2 Bedfor
15、d等将携带野生型P53基因的腺病毒载体Onyx-015在EUS引导下注入胰腺癌内，21例患者中14例肿瘤缩小,67%生存期超过6个月.3 Seeds等在EUS引导下将粒子送入胰腺癌中进行治疗，间隔1-1.5cm放4-5个,无并发症。57EUS引导下消化道吻合术vHepaticogastrostomy:在胃与左肝叶胆管间进行EUS引导下穿刺，置导丝，扩张，形成内瘘后可缓解总胆管下端梗阻及克服stents各种缺点。vCholedochoduodenostomy:当慢性胰腺炎时 可引起总胆管末端梗阻，总胆管正位于十二指肠球后壁，两者紧邻，在EUS引导下由十二指肠穿刺入总胆管，置导丝，扩张，形成内瘘及引流。58vPancreatogastrostomy:胰头部占位梗阻时，EUS引导下由胃内刺入胰导管引流。 Francois 2001 59九 国内研究动态间质瘤诊断及治疗(南京)ELV疗效判断(301）胰腺癌EUS诊断(上海)胰腺炎早期诊断(上海)EUS治疗(沈阳)早期胃癌诊断，治疗(北京)肠道疾病(广州)6061谢 谢！62
