浙江省高血压糖尿病社区综合防治工作规范试行介绍更新版

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1、浙江省高血浙江省高血压、糖尿病、糖尿病社区社区综合防治工作内容与要求合防治工作内容与要求浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范(试行试行)介绍介绍背背 景景l2012年卫生部等年卫生部等15部委联合制定并下发部委联合制定并下发中国慢性中国慢性病防治工作规划病防治工作规划(2012-2015年年) )(卫疾控发卫疾控发201234号号)l卫生部近期将出台一系列行动计划，包卫生部近期将出台一系列行动计划，包 括心脑血管、糖尿病、肿瘤、括心脑血管、糖尿病、肿瘤、COPD、 口腔、全民健康生活方式行动等，积极口腔、全民健康生活方式行动等，积极 推动慢性病综合防

2、控工作推动慢性病综合防控工作背背 景景到到2015年达到以下具体目标：年达到以下具体目标：l慢性病防控核心信息人群知晓率达慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上以上l35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和和50%l人均每日食盐摄入量下降到人均每日食盐摄入量下降到9克以下，成人吸烟率降低克以下，成人吸烟率降低到到25%以下，经常参加体育锻炼的人数比例达到以下，经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上以上l高血压和糖尿病患者规范管理率达到高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群，管理人群血压、血糖控制率达到血压、血糖控制率达到60%背背 景景l2

3、009年卫生厅组织省疾控中心、省心脑血管病防治年卫生厅组织省疾控中心、省心脑血管病防治研究中心制定下发研究中心制定下发浙江省高血压社区综合防治工浙江省高血压社区综合防治工作规范作规范(试行试行)(浙卫发浙卫发2009290号号)l2012年卫生厅组织制定年卫生厅组织制定浙江省糖尿病社区综合防浙江省糖尿病社区综合防治工作规范治工作规范(试行试行)(浙卫发浙卫发2012179号号)l工作规范突出基层实用性、指导性和可操作性，简工作规范突出基层实用性、指导性和可操作性，简化工作程序，明确相关部门工作职责与工作要求，化工作程序，明确相关部门工作职责与工作要求，指导城乡社区卫生服务机构规范开展高血压、糖

4、尿指导城乡社区卫生服务机构规范开展高血压、糖尿病综合防治各项工作病综合防治各项工作工作工作规范主要内容范主要内容l工作目标工作目标l人群分类管理人群分类管理 一般人群健康教育一般人群健康教育高危人群健康指导与干预高危人群健康指导与干预患病人群分级随访管理患病人群分级随访管理非药物干预与药物治疗非药物干预与药物治疗控制目标与评估控制目标与评估l危险因素、急性事件监测危险因素、急性事件监测l考核与评估考核与评估社区社区卫生服生服务机构机构职责l掌握本社区高血压、糖尿病及相关疾病、危险因素掌握本社区高血压、糖尿病及相关疾病、危险因素分布情况，制定工作计划，组织实施并进行质量控分布情况，制定工作计划，

5、组织实施并进行质量控制和效果评价制和效果评价l开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压、糖尿病危险因素的知识和技能，促进社区人群压、糖尿病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压、糖尿病防治知识，转变态度形成普遍掌握高血压、糖尿病防治知识，转变态度形成健康行为习惯健康行为习惯l实施实施3535岁以上首诊病人测血压，通过居民健康档案岁以上首诊病人测血压，通过居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度，提高高血压、糖动态管理和定期健康体检等制度，提高高血压、糖尿病患者和高危人群发现率尿病患者和高危人群发现率社区社区卫生服生服务机构机构职责l对

6、高血压、糖尿病高危人群进行针对性的生活方式对高血压、糖尿病高危人群进行针对性的生活方式指导，进行危险因素干预指导，进行危险因素干预l对高血压、糖尿病患者进行病情评估和分级随访管对高血压、糖尿病患者进行病情评估和分级随访管理，督促患者规律用药及采取合理膳食、运动等非理，督促患者规律用药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，发现异常情况及时转诊，提高规范药物治疗措施，发现异常情况及时转诊，提高规范管理率和控制率管理率和控制率l根据需求组织社区医生业务技术培训根据需求组织社区医生业务技术培训l及时收集、整理和统计上报本社区高血压、糖尿病及时收集、整理和统计上报本社区高血压、糖尿病综合防治工作情况综合

7、防治工作情况 工作目工作目标以城乡社区以城乡社区( (街道、乡镇街道、乡镇) )为单位为单位l常住人群健康教育覆盖率达到常住人群健康教育覆盖率达到95%95%以上以上l3535岁以上常住人群管理率达到岁以上常住人群管理率达到60%60%，血压知晓率达到，血压知晓率达到70%70%，血糖知晓率达到，血糖知晓率达到50%50%l高血压患者发现率达高血压患者发现率达8%8%，糖尿病患者发现率城市、农，糖尿病患者发现率城市、农村分别达到村分别达到2.0%2.0%和和1.5%1.5%l管理患者规范管理率达到管理患者规范管理率达到60%60%，药物治疗率达到，药物治疗率达到60%60%，血压、血糖控制率分

8、别达到血压、血糖控制率分别达到30%30%和和50%50%l脑卒中、冠心病死亡率下降脑卒中、冠心病死亡率下降 人群分人群分类管理管理实行全人群分类管理实行全人群分类管理 l患者：既往确诊和新确诊的患者患者：既往确诊和新确诊的患者 l高危人群高危人群l一般人群一般人群高血高血压诊断断标准准l高血压定义为：在未服用抗高血压药情况下，收缩高血压定义为：在未服用抗高血压药情况下，收缩压压140mmHg140mmHg和和/ /或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg，按血压水平将，按血压水平将高血压分为高血压分为1 1、2 2、3 3级级l收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高分级为准收缩压与舒张压分属不

9、同级别，则以较高分级为准l收缩压收缩压140mmHg140mmHg和舒张压和舒张压90mmHg90mmHg单列为单纯收缩单列为单纯收缩期高血压，按照收缩压水平分级期高血压，按照收缩压水平分级 高血高血压诊断断标准准1818岁以上成人血压水平的定义和分类岁以上成人血压水平的定义和分类类类 别别收缩压收缩压（mmHgmmHg）舒张压舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度） 2 2级高血压（中度）级高血压（中度） 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压120120120120139139140140

10、1401401591591601601791791801801401408080808089899090909099991001001091091101109090高血高血压诊断工作要求断工作要求l采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值l对首次发现血压对首次发现血压140/90mmHg140/90mmHg者须者须至少非同日三次至少非同日三次反复测量血压，三次血压均达到诊断标准可诊断反复测量血压，三次血压均达到诊断标准可诊断为高血压患者为高血压患者l既往有高血压史，目前血压水平控制在正常范围既往有高血压史，目前血压水平控制在正常范围者，亦应诊

11、断为高血压者，亦应诊断为高血压l诊断时注意排除继发性高血压，必要时转至上级诊断时注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊医院检查确诊糖尿病的糖尿病的诊断断标准准l糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2 2小时或随机血糖值：小时或随机血糖值：有糖尿病症状随机血糖有糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）或）或空腹血糖空腹血糖7 70mmol/L0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）或）或葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖11.lmmol/L11.lmmol/L（200mg/dl200

12、mg/dl）无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。l糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现等急性代谢紊乱表现l随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖l空腹：至少空腹：至少8 8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入l葡萄糖负荷：以葡萄糖负荷：以7575克无水葡萄糖（如含克无水葡萄糖（如含1 1分子水的葡萄糖则为分子水的葡萄糖则为82.582.5克）为负荷量，溶于水

13、内口服克）为负荷量，溶于水内口服糖尿病的糖尿病的诊断断标准准糖代谢分类标准糖代谢分类标准(WHO(WHO，1999)1999)糖代谢分类糖代谢分类血糖浓度血糖浓度mmol/Lmmol/L（mg/dlmg/dl）空腹空腹负荷后负荷后2 2小时小时正常血糖正常血糖6.16.1（110110）7.87.8（140140）空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG)(IFG)6.1(110)6.1(110)7.0(126)7.0(126)7.87.8（140140）糖耐量减低糖耐量减低(IGT)(IGT)6.16.1（110110）7.8(140)7.8(140)11.1(200)11.1(200)糖尿病糖尿病

14、7.07.0（126126）11.111.1（200200）糖尿病糖尿病诊断工作要求断工作要求l采用采用静脉血浆血糖静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据作为糖尿病诊断依据l对首次发现空腹血糖对首次发现空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L和和/ /或负荷后或负荷后2 2小时小时/ /任意血糖任意血糖11.1moml/L11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定l既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病亦应诊断为糖尿病l不具备糖

15、尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊级医院检查确诊l对新确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并对新确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症筛查发症筛查高血高血压高危人群判定高危人群判定标准准 正常高值血压（收缩压介于正常高值血压（收缩压介于120120139mmHg139mmHg和和/ /或舒张压介于或舒张压介于808089mmHg89mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者：）同时伴有下列一项及以上危险因素者：l高龄：男性高龄：男性5555周岁，女性周岁，女性6565周岁周岁l超重或肥胖：体重指数超重或肥胖：体重指数B

16、MI24kg/mBMI24kg/m2 2和和/ /或或 腰围男性腰围男性85cm85cm，女性，女性80cm80cm 体重指数体重指数BMI=BMI=体重体重(kg)/(kg)/身高身高(m)(m)2 2l有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者 一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹 二级亲属：二级亲属：( (外外) )祖父母、祖父母、( (外外) )孙子女和堂孙子女和堂( (表表) )兄弟姐妹兄弟姐妹l吸烟：累积吸烟：累积6 6个月以上且每日吸烟支数个月以上且每日吸烟支数1 1支支高血高血压高危人群判定高危人群判定标准准l长期过

17、量饮酒：每日饮白酒长期过量饮酒：每日饮白酒100m1100m1且每周饮酒且每周饮酒4 4次次l长期膳食高盐：平均食盐摄入量长期膳食高盐：平均食盐摄入量1010克克/ /日日l缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间l血脂异常：胆固醇血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)5.18mmol/L(200mg/dl)或或 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)3.37 mmol/L(130mg/dl)或或 高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)1.04mmol/L(40mg

18、/dl)或或 甘油三酯甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)1.70mmol/L(150mg/dl)l糖调节异常：空腹血糖糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)6.1mmol/L(110mg/dl)或或 餐后餐后2 2小时血糖小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl) 7.8mmol/L(140mg/dl) 糖尿病高危人群判定糖尿病高危人群判定标准准具有下列一项及以上危险因素者：具有下列一项及以上危险因素者：l有糖调节受损史：空腹血糖受损史有糖调节受损史：空腹血糖受损史( (空腹血糖空腹血糖6.1-6.1-7.0mmol/L) 7.0mmol/L) 糖耐量异常

19、史糖耐量异常史( (负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖7.8-7.8-11.1mmol/L)11.1mmol/L)l超重或肥胖：体重指数超重或肥胖：体重指数BMI24kg/mBMI24kg/m2 2和和/ /或或 腰围男性腰围男性90cm90cm，女性，女性85cm85cml高血压患者：血压高血压患者：血压140/90mmHg140/90mmHg或正在接受降压治疗或正在接受降压治疗l血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-CHDL-C0.91mmol/L0.91mmol/L和和/ /或或 甘油三酯甘油三酯TGTG2.22mmol/L2.22mmol/L）或正在接受调脂治

20、疗）或正在接受调脂治疗l静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间l心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等糖尿病高危人群判定糖尿病高危人群判定标准准l有有2 2型糖尿病家族史：型糖尿病家族史：2 2型糖尿病患者的一级亲属型糖尿病患者的一级亲属 （父母、子女、兄弟姐妹）（父母、子女、兄弟姐妹）l有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重4kg4kg）分娩史）分娩史l年龄年龄 45 45周岁周岁l有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史l体重指数体重指数28kg/m

21、28kg/m2 2的多囊卵巢综合征患者的多囊卵巢综合征患者l严重精神病和严重精神病和/ /或长期接受抑郁症药物治疗患者或长期接受抑郁症药物治疗患者( (建议有糖调节受损史或超重建议有糖调节受损史或超重/ /肥胖者优先纳入管理肥胖者优先纳入管理) )不同人群不同人群识别与与检出出l建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血压、血糖建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血压、血糖测量和病史询问，发现高危人群和患者测量和病史询问，发现高危人群和患者l健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别一般人群和高危人群，检出患者特别是

22、无症状患者识别一般人群和高危人群，检出患者特别是无症状患者l机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等识机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等识别一般人群和高危人群，发现或确诊患者别一般人群和高危人群，发现或确诊患者l重点人群筛查：通过对重点人群筛查：通过对3535岁以上首诊病人测量血压，识别一岁以上首诊病人测量血压，识别一般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊患者群的随访监测，早期发现和确诊患者l其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调

23、查等途径识别一般人群管理要求一般人群管理要求l以以3535岁以上常住人口岁以上常住人口为重点管理对象为重点管理对象l组织开展多种形式的群体健康教育组织开展多种形式的群体健康教育社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1 1次次举办知识讲座、知识竞赛或咨询，每季不少于举办知识讲座、知识竞赛或咨询，每季不少于1 1次次发放健康教育资料，每户家庭不少于发放健康教育资料，每户家庭不少于1 1份份结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育 一般人群管理要求一般人群管理要求 规范开展健康档案建档工作，动态掌握健康信息规范

24、开展健康档案建档工作，动态掌握健康信息l至少至少每两年更新每两年更新1 1次健康档案信息次健康档案信息，重点包括基本信，重点包括基本信息、主要慢性病患病与治疗、慢性病危险因素息、主要慢性病患病与治疗、慢性病危险因素( (如膳如膳食、运动、吸烟、饮酒等食、运动、吸烟、饮酒等) )、近期健康体检结果、近期健康体检结果( (如身如身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂高、体重、腰围、血压、血糖、血脂) )等等l建议至少建议至少每两年测量每两年测量1 1次血压和次血压和1 1次空腹血糖次空腹血糖高危人群管理要求高危人群管理要求 对检出的高危人群应进行登记与管理对检出的高危人群应进行登记与管理l对各种途径检

25、出的高危人群进行登记造册，包括姓对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等核心信息危险因素等核心信息l建议有条件的地区建立高危人群电子档案信息库，建议有条件的地区建立高危人群电子档案信息库，动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干预与指导预与指导高危人群管理要求高危人群管理要求 对高危人群进行健康干预与指导对高危人群进行健康干预与指导l利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群人群至少每年进

26、行至少每年进行1 1次个体化的生活方式指导次个体化的生活方式指导l重点针对存在的危险因素重点针对存在的危险因素( (包括合理膳食、适量运动、戒包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等烟限酒、心理平衡等) )进行干预指导，增强定期监测血压、进行干预指导，增强定期监测血压、血糖意识，开具血糖意识，开具“高血压、糖尿病健康教育处方高血压、糖尿病健康教育处方”l定期开展危险因素评估，建议定期开展危险因素评估，建议高血压高危人群每半年至高血压高危人群每半年至少测量少测量1 1次血压次血压，糖尿病高危人群每年至少测量糖尿病高危人群每年至少测量1 1次空腹次空腹血糖和餐后血糖和餐后2 2小时血糖小时血糖

27、，有条件的每，有条件的每3 3年做年做1 1次次OGTTOGTTl要求高危人群健康干预与指导率要求高危人群健康干预与指导率60%60%患者建档管理要求患者建档管理要求l建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发患者建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发患者 各种途径检出的既往确诊患者各种途径检出的既往确诊患者l患者建档内容：全面收集患者一般情况患者建档内容：全面收集患者一般情况( (性别、年龄、性别、年龄、住址、电话等住址、电话等) )、患病与治疗情况、行为与生活习惯、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要控制指标等信息主要控制指标等信息l高血压患者根据高血压患者根据血压分级和预后危险因素血压分级和预后

28、危险因素确定危险分确定危险分层和管理级别层和管理级别l糖尿病患者根据糖尿病患者根据血糖控制与并发症血糖控制与并发症/ /合并症情况合并症情况确定确定管理级别管理级别高血高血压危危险分分层 根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定高血压危险分层，将危险量化为低危、后的因素确定高血压危险分层，将危险量化为低危、中危、高危和很高危中危、高危和很高危低危层：高血压低危层：高血压1 1级无其他危险因素者级无其他危险因素者中危层：高血压中危层：高血压1 1级伴有级

29、伴有1 12 2个危险因素者个危险因素者 高血压高血压2 2级伴有级伴有0 02 2个危险因素者个危险因素者高危高危/ /很高危层：高血压很高危层：高血压1 12 2级同时有级同时有3 3个及以上危个及以上危险因素或靶器官损害或伴临床疾患，或高血压险因素或靶器官损害或伴临床疾患，或高血压3 3级者级者 高血高血压危危险分分层影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素心血管危险因素 靶器官的损害靶器官的损害伴临床疾患伴临床疾患高血压高血压(1(13 3级级) )男性男性5555岁，女性岁，女性6565岁岁吸烟吸烟糖耐量受损糖耐量受损 负荷后负荷后2小时血

30、糖小时血糖 7.87.811.111.1mmol/Lmmol/L和和/ /或空腹血糖异常或空腹血糖异常 空腹血糖空腹血糖 6.16.17.07.0mmol/Lmmol/L血脂异常血脂异常TC 5.7mmol/L(220mg/dL)TC 5.7mmol/L(220mg/dL)或或LDL-C LDL-C 3.3mmol/L3.3mmol/L (130mg/dL) (130mg/dL)或或HDL-C HDL-C 1.0mmol/L1.0mmol/L (40mg/dL) (40mg/dL)早发心血管病家族史早发心血管病家族史一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄5050岁岁腹型肥胖腹型肥胖腰围男性腰围男性9

31、0cm90cm，女性，女性80cm80cm或肥胖或肥胖 BMI28kg/mBMI28kg/m2 2高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸1010mol/Lmol/L左心室肥厚左心室肥厚 心电图心电图Sokolow-LyonsSokolow-Lyons38mv38mv或或 Cornell Cornell2440mmmms2440mmmms 超声心动图超声心动图LVMI LVMI 男男125g/125g/m m2 2 女女120g/120g/m m2 2颈动脉超声颈动脉超声IMT0.9mm IMT0.9mm 或或 动脉粥样斑块动脉粥样斑块 颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度12m/s12m/s ( (选

32、择使用选择使用) ) 踝踝/臂血压指数臂血压指数0.90.9( (选择使用选择使用) ) 估算的肾小球滤过率降低估算的肾小球滤过率降低 eGFR60ml/min/1.7360ml/min/1.73m m2 2 或或血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高 男性男性115115133mol/L133mol/L (1.3 (1.31.5mg/dL)1.5mg/dL) 女性女性107107124mol/L124mol/L （1.21.21.4mg/dL1.4mg/dL）微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿白蛋白尿白蛋白3030300mg/24h300mg/24h 或白蛋白或白蛋白/ /肌酐比肌酐比30mg/g30m

33、g/g (3.5mg/mmol) (3.5mg/mmol)脑血管病脑血管病: : 缺血性卒中缺血性卒中, , 脑出血脑出血 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心脏疾病心脏疾病: : 心肌梗死史心肌梗死史, , 心绞痛心绞痛 冠状动脉血运重建史冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾功能受损肾功能受损 血肌酐男性血肌酐男性133mol/L(1.5mg/dL)133mol/L(1.5mg/dL) 女性女性124mol/L(1.4mg/dL)124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿蛋白尿300mg/24h300mg/24h外周血管疾病外周血管疾病

34、视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L (126mg/dL)7.0mmol/L (126mg/dL) 餐后血糖餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dL)11.1mmol/L(200mg/dL) 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)(HbA1c) 6.5%6.5%注注* * TCTC：总胆固醇；：总胆固醇；LDC-CLDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-CHDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；：高密度脂蛋白胆固醇；LVMILVMI：左室质量指：左室质量指数；数；IMTIMT：颈动脉内膜中层厚度

35、；：颈动脉内膜中层厚度；BMIBMI：体重指数：体重指数；来源于；来源于中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20102010年修订版）年修订版） 高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层 血压（血压（mmHgmmHg）其它危险因素其它危险因素 1 1级高血压级高血压 2 2级高血压级高血压 3 3级高血压级高血压 和病史和病史 SBP140SBP140 159 SBP160159 SBP160 179 SBP180179 SBP180 或或DBP90DBP90 99 99 或或BP100BP100 109 109 或或DBP110DBP110 无无 低危低危 中危中危 高危

36、高危1 1 2 2个其它危险因素个其它危险因素 中危中危 中危中危 很高危很高危33个其他危险因素个其他危险因素 或靶器官损害或靶器官损害 高危高危 高危高危 很高危很高危 临床并发症临床并发症 或合并糖尿病或合并糖尿病 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 注：注：SBPSBP为收缩压，为收缩压，DBPDBP为舒张压；来源于为舒张压；来源于中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20102010年修订版年修订版）高血高血压危危险分分层糖尿病相关并糖尿病相关并发症症/合并症合并症糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症糖尿病相关合发症糖尿病相关合发症微血管并发症微血管并发症l 糖尿病视网膜病变糖尿

37、病视网膜病变l 糖尿病肾病糖尿病肾病l 神经病变：感觉性包括足部神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等异常和胃轻瘫等 高血压：血压高血压：血压130/80mmHg130/80mmHg 血脂紊乱血脂紊乱 代谢综合征代谢综合征 高尿酸血症高尿酸血症大血管并发症大血管并发症l 心血管病心血管病l 脑血管病脑血管病l 外周动脉疾病：下肢血管病外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡变包括缺血性溃疡来源于来源于中国中国2 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20102010年版年版）患者建档管理要求患者建档管理要求l对各种途径检出的患者对各种途径检出

38、的患者应在应在1 1周内完成建档周内完成建档工作工作l患者建档信息应尽量收集准确、完整，辅助检查患者建档信息应尽量收集准确、完整，辅助检查( (如如心电图、超声、心电图、超声、X X线、线、CTCT等等) )和实验室检查可参照患者和实验室检查可参照患者近期临床检验结果近期临床检验结果 患者随患者随访管理要求管理要求l管理对象：社区所有建档的新发和既往患者管理对象：社区所有建档的新发和既往患者 以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例l管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况 定期监测血压、血糖、体重、腰围、血脂

39、等定期监测血压、血糖、体重、腰围、血脂等 健康教育、非药物治疗与药物治疗指导健康教育、非药物治疗与药物治疗指导 患者自我管理技能指导等患者自我管理技能指导等l管理要求：高血压患者分一、二、三级管理管理要求：高血压患者分一、二、三级管理 糖尿病患者分强化和常规管理糖尿病患者分强化和常规管理高血高血压患者一患者一级管理管理l管理对象：心血管风险水平管理对象：心血管风险水平低危低危的高血压患者的高血压患者l管理频度：至少管理频度：至少3 3个月随访个月随访1 1次次l管理内容：监测病情控制情况管理内容：监测病情控制情况( (包括自觉症状、指标检测包括自觉症状、指标检测等等) )，以健康教育和非药物干

40、预为主，如，以健康教育和非药物干预为主，如3 36 6个月无效再个月无效再进行药物治疗进行药物治疗 高血高血压患者二患者二级管理管理l管理对象：心血管风险水平管理对象：心血管风险水平中危中危的高血压患者的高血压患者 l管理频度：至少管理频度：至少2 2个月随访个月随访1 1次次l管理内容：监测病情控制情况管理内容：监测病情控制情况( (包括自觉症状、指标检测包括自觉症状、指标检测等等) )，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导干预技能指导和规范用药指导 高血高血压患者三患者三级管理管理l管理对象：心血管风险水平管理

41、对象：心血管风险水平高危高危/ /很高危很高危的高血压患者的高血压患者 l管理频度：至少管理频度：至少1 1个月随访个月随访1 1次次l管理内容：监测病情控制情况管理内容：监测病情控制情况( (包括自觉症状、指标检测包括自觉症状、指标检测等等) )，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和行和行为干预技能指导，使血压降至目标水平为干预技能指导，使血压降至目标水平 高血高血压患者分患者分级管理随管理随访内容和内容和频度表度表 随访内容随访内容一级管理一级

42、管理二级管理二级管理三级管理三级管理血压测量间隔时间血压测量间隔时间3个月个月2个月个月1个月个月24小时动态血压监测小时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非药物治疗和健康教育非药物治疗和健康教育全程全程全程全程全程全程药物治疗指导药物治疗指导3个月个月2个月个月1个月个月自我管理指导自我管理指导3个月个月2个月个月1个月个月了解患者自觉症状了解患者自觉症状全程全程全程全程全程全程测量身高、体重、腰围测量身高、体重、腰围1-2年一次年一次6个月一次个月一次3个月一次个月一次检查血脂检查血脂1-2年一次年一次1年一次年一次1年一次年一次检查空腹血

43、糖检查空腹血糖1-2年一次年一次1年一次年一次1年一次年一次检查尿常规检查尿常规1-2年一次年一次1年一次年一次发现靶器官损害与并存发现靶器官损害与并存相关疾病，视病情决定相关疾病，视病情决定检查频度，及时转诊检查频度，及时转诊检查肾功能检查肾功能1-2年一次年一次1年一次年一次检查心电图检查心电图1-2年一次年一次1年一次年一次检查眼底检查检查眼底检查选做选做选做选做超声心动图检查超声心动图检查选做选做选做选做糖尿病患者常糖尿病患者常规管理管理l管理对象：血糖控制达标、无并发症管理对象：血糖控制达标、无并发症/ /合并症患者合并症患者 血糖控制达标、并发症血糖控制达标、并发症/ /合并症稳定

44、患者合并症稳定患者l管理频度：至少管理频度：至少3 3个月随访个月随访1 1次次l管理内容：监测病情控制情况管理内容：监测病情控制情况( (包括自觉症状、指标检测包括自觉症状、指标检测等等) )和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理技能指导和自我管理技能指导糖尿病患者糖尿病患者强化管理化管理l管理对象：血糖控制不达标患者管理对象：血糖控制不达标患者 并发症并发症/ /合并症不稳定患者合并症不稳定患者l管理频度：至少管理频度：至少1 1个月随访个月随访1 1次次l管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、管理内容：严密监测病

45、情控制情况，有针对性健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价和副作用，提出并发症预警与评价糖尿病患者分糖尿病患者分级管理随管理随访内容和内容和频度表度表 随访内容随访内容常规管理常规管理 强化强化管理管理空腹空腹/ /餐后血糖测量间隔餐后血糖测量间隔血压测量间隔血压测量间隔了解患者症状和体征了解患者症状和体征健康教育和非药物治疗健康教育和非药物治疗3 3个月个月3 3个月个月全程全程全程全程1 1个月个月1 1个月个月全程全程全程全程药物治疗指导药物治疗指导自我管理指导自我管理指导身高、体重和腰

46、围测量身高、体重和腰围测量足背动脉检查足背动脉检查监测糖化血红蛋白监测糖化血红蛋白检测尿常规检测尿常规测量血脂测量血脂肝肾功能检查肝肾功能检查心电图检查心电图检查神经病变检查神经病变检查视力与眼底检查视力与眼底检查3 3个月个月3 3个月个月3 3个月个月1 1次次3 3个月个月1 1次次6 6个月个月1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次1 1个月个月1 1个月个月3 3个月个月1 1次次3 3个个月月1 1次次，视视病病情情需要需要3 3个个月月1 1次次，视视病病情情需要需要每每年年1 1次次，视视病病情情需

47、需要要每每年年1 1次次，视视病病情情需需要要每每年年1 1次次，视视病病情情需需要要每每年年1 1次次，视视病病情情需需要要每每年年1 1次次，视视病病情情需需要要每每年年1 1次次，视视病病情情需需要要患者随患者随访管理要求管理要求管理管理级别调整整l对初次纳入管理的新发或既往确诊患者，根据对初次纳入管理的新发或既往确诊患者，根据目前目前血压血压/ /血糖水平、预后的危险分层、并发症血糖水平、预后的危险分层、并发症/ /合并症情况确定管合并症情况确定管理级别理级别l患者管理级别原则上患者管理级别原则上每年调整每年调整1 1次次，如无特殊情况，不建，如无特殊情况，不建议根据随访血压议根据随访

48、血压/ /血糖变化频繁调整管理级别血糖变化频繁调整管理级别l如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等高血压等高血压/ /糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理管理级别，按新的管理级别进行管理l社区如遇危险分层困难的患者，应请上级医院专家会诊，社区如遇危险分层困难的患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别协助确定管理级别 患者分患者分级管理要求管理要求管理形式管理形式l患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服

49、务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访可通过电话、网络协助等形式随访l患者血压患者血压/ /血糖监测可采取多种形式，可由社区医生随访血糖监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录，时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录，建议不同级别患者血压建议不同级别患者血压/ /血糖监测频率均达到每月至少血糖监测频率均达到每月至少1 1次次l随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方

50、案，开具个体化干预方案，开具“健康教育处方健康教育处方”患者分患者分级管理要求管理要求档案管理档案管理l规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行随访档案信息化管理件的地区进行随访档案信息化管理 l及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案和原因，分类存放档案 l要求患者规范管理率要求患者规范管理率60%60%非非药物干物干预原原则l非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒l除高血压、糖尿病急症需紧急处理和其

51、他原因引起的继发除高血压、糖尿病急症需紧急处理和其他原因引起的继发性高血压外，应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗性高血压外，应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用同时应用l非药物干预措施应具体化、量化和个体化，并与日常生活非药物干预措施应具体化、量化和个体化，并与日常生活相结合，促使个体逐渐养成健康的行为习惯相结合，促使个体逐渐养成健康的行为习惯l针对个体存在的多种不健康生活方式应进行综合干预针对个体存在的多种不健康生活方式应进行综合干预 高血高血压非非药物干物干预内容内容l合理膳食：低盐合理膳食：低盐( (不超过不超过6 6克克/ /日日) ) 低脂低脂( (饱和脂肪供能饱和脂肪

52、供能10% )10% )和高膳食纤维和高膳食纤维 限制酒精摄入，注意热量平衡限制酒精摄入，注意热量平衡l适量运动：运动形式包括有氧运动、伸展运动和肌力练习适量运动：运动形式包括有氧运动、伸展运动和肌力练习 运动强度建议达到中等或中高强度运动强度建议达到中等或中高强度 运动频度以每周运动频度以每周3 35 5次、每次次、每次20206060分钟为宜分钟为宜l控制体重：体重指数控制在控制体重：体重指数控制在18.518.523.9kg/m223.9kg/m2正常范围正常范围 l戒烟戒烟l缓解精神压力，保持心理平衡缓解精神压力，保持心理平衡 糖尿病非糖尿病非药物干物干预内容内容l合理膳食：控制总热量

53、摄入是基础合理膳食：控制总热量摄入是基础 低脂低脂( (饱和脂肪供能饱和脂肪供能10% )10% )和高膳食纤维和高膳食纤维 低糖、低盐饮食，限制酒精摄入低糖、低盐饮食，限制酒精摄入l适量运动：运动形式包括有氧运动和肌力练习适量运动：运动形式包括有氧运动和肌力练习 运动强度建议达到中等或中高强度运动强度建议达到中等或中高强度 运动频度以每周运动频度以每周3 35 5次、累计不少于次、累计不少于150150分钟分钟l控制体重：体重指数控制在控制体重：体重指数控制在18.518.523.9kg/m223.9kg/m2正常范围正常范围 建议超重建议超重/ /肥胖者在肥胖者在3 36 6个月内减重个月

54、内减重5%5%10%10% l戒烟戒烟非非药物干物干预方法步方法步骤 推荐采用行为干预推荐采用行为干预“5A”5A”法法l评价评价(Access)(Access)了解知识、态度和行为，确定主要危险因素了解知识、态度和行为，确定主要危险因素 l建议建议(Advice)(Advice)针对性提出生活方式干预建议，制定个体化针对性提出生活方式干预建议，制定个体化 的目标和计划的目标和计划l患者的认同患者的认同(Agree)(Agree)赢得个体配合，提高参与度和依从性赢得个体配合，提高参与度和依从性l支持支持(Assist)(Assist)创造支持环境，提供咨询和指导创造支持环境，提供咨询和指导l计

55、划计划(Arrange)(Arrange)具体实施和随访评估具体实施和随访评估 行为干预行为干预“5A5A”法法 评评价（价（价（价（AccessAccess）知知知知识识、信念和行、信念和行、信念和行、信念和行为为 计计划（划（划（划（ArrangeArrange）制定随制定随制定随制定随访计访计划（如划（如划（如划（如家庭家庭家庭家庭访视访视、电话电话随随随随访访或信函通知等）或信函通知等）或信函通知等）或信函通知等） 支持（支持（支持（支持（AssistAssist）制定解决障碍的策略和制定解决障碍的策略和制定解决障碍的策略和制定解决障碍的策略和方法，提供方法，提供方法，提供方法，提供环

56、环境支持境支持境支持境支持 个体个体个体个体认认同（同（同（同（AgreeAgree）根据个体根据个体根据个体根据个体兴兴趣和改趣和改趣和改趣和改变变行行行行为为信心，共同制定目信心，共同制定目信心，共同制定目信心，共同制定目标标 建建建建议议（AdviceAdvice）提出有提出有提出有提出有针对针对性的建性的建性的建性的建议议，降低行，降低行，降低行，降低行为为危危危危险险因素水平因素水平因素水平因素水平 个体化的行个体化的行个体化的行个体化的行动计动计划划划划明确有明确有明确有明确有针对针对性的行性的行性的行性的行为为改改改改变变目目目目标标明确主要明确主要明确主要明确主要问题问题和解决

57、策略措施和解决策略措施和解决策略措施和解决策略措施制定随制定随制定随制定随访计访计划划划划医医医医务务人人人人员员和家属等社会支持共和家属等社会支持共和家属等社会支持共和家属等社会支持共 同参与同参与同参与同参与计计划划划划高血高血压药物治物治疗的原的原则l采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效，争取效，争取3 3个月内血压达标个月内血压达标l为了有效地防止靶器官损害，要求每天为了有效地防止靶器官损害，要求每天2424小时内血压小时内血压稳定于目标

58、范围内，最好使用一天一次给药而有持续稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续2424小时作用的药物小时作用的药物l为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，或多种降压药联合治疗，2 2级以上高血压为达到目标级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗血压常需降压药联合治疗l个体化治疗。兼顾相关疾病及其它危险因素个体化治疗。兼顾相关疾病及其它危险因素糖尿病糖尿病药物治物治疗的原的原则l1 1型糖尿病规范用药主要是选择合适的胰岛素，同时避免发生型糖尿病规范用药主要是选择合适的胰岛素，同时避免发生低血糖低血糖l2 2型糖尿

59、病的药物治疗应在安全的前提下注意血糖达标，避免型糖尿病的药物治疗应在安全的前提下注意血糖达标，避免低血糖发生，掌握个体化的治疗原则低血糖发生，掌握个体化的治疗原则2型糖尿病高血糖治型糖尿病高血糖治疗路径路径如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗 二甲双胍胰岛素促泌剂或- 糖苷酶抑制剂二线药物治疗 胰岛素促泌剂或- 糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂三线药物治疗 基础胰岛素或每日12次预混胰岛素GLP-1受体激动剂胰岛素促泌剂或- 糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂或或四线药物治疗 基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预

60、混胰岛素类似物基础胰岛素或每日12次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预生生活活方方式式干干预预注：HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素样肽-1控制效果控制效果评估估l群体评估（时点评估）：根据管理患者群体评估（时点评估）：根据管理患者年度未次血压年度未次血压/ /血糖血糖监测情况，采用血压监测情况，采用血压/ /血糖控制率为指标，对所有管理患者血糖控制率为指标，对所有管理患者控制情况进行群体评估控制情况进行群体评估l个体评估（时期评估）：根据患者全年血压个体评估（时期评估）：根据患者全年血压/ /血糖监测情况，血糖监测情况，将控制效果分为优良、尚可、不良

61、三个等级将控制效果分为优良、尚可、不良三个等级优良：全年有优良：全年有9 9个月以上血压个月以上血压/ /血糖记录达标血糖记录达标尚可：全年有尚可：全年有6 6个月个月9 9个月血压个月血压/ /血糖记录达标血糖记录达标不良：全年有不良：全年有6 6个月以下血压个月以下血压/ /血糖记录达标血糖记录达标高血高血压降降压治治疗的目的目标l普通高血压患者：普通高血压患者：140/90mmHg140/90mmHgl老年高血压患者：老年高血压患者： 150/90mmHg150/90mmHgl合并糖尿病、慢性肾病、脑血管病、稳定性冠心病的高血合并糖尿病、慢性肾病、脑血管病、稳定性冠心病的高血压患者：压患

62、者： 130/80mmHg130/80mmHg2型糖尿病控制目型糖尿病控制目标项目项目目标值目标值 血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）* * 空空 腹腹3.93.97.2 7.2 非空腹非空腹 10.0 10.0 HbAHbA1C1C（% %） 7.0 7.0 血压（血压（mmHgmmHg） 130/80 1.0 1.0 女女 性性 1.3 1.3 TGTG（mmol/lmmol/l） 1.71.7LDL-CLDL-C（mmol/lmmol/l） 未合并冠心病未合并冠心病 2.62.6合并冠心病合并冠心病 2.072.07 体重指数体重指数(BMI(BMI，kg/mkg/m2 2) )24

63、 24 尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)(mg/mmol)男男 性性2.5 (22mg/g)2.5 (22mg/g) 女女 性性 3.5 (31mg/g)3.5 (31mg/g)或尿白蛋白排泄率或尿白蛋白排泄率 20g/min (30mg/d)20g/min (30mg/d) 主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/ /周）周） 150 150 统计监测要求要求l社区应按年度统计相关监测信息，包括人口变动信息、三社区应按年度统计相关监测信息，包括人口变动信息、三类人群危险因素信息、管理与控制信息、心脑血管急性事类人群危险因素信息、管理与控制信息、心脑血管急性事件发生与死亡

64、信息件发生与死亡信息l按要求填写浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作统按要求填写浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作统计报表，于每年计报表，于每年1 1月月3131日前上报所在地区日前上报所在地区/ /县疾病预防控县疾病预防控制中心制中心监测内容内容l人口变动情况：人口出生、死亡、迁出和迁入等人口变动情况：人口出生、死亡、迁出和迁入等l危险因素：三类人群吸烟、饮酒、运动、体重指数、血压、危险因素：三类人群吸烟、饮酒、运动、体重指数、血压、血糖、血脂等血糖、血脂等l管理与控制：高危人数、发现患者数、管理患者数、患者管理与控制：高危人数、发现患者数、管理患者数、患者治疗依从性、血压治疗依从性、血压

65、/ /血糖控制情况及相关医疗费用血糖控制情况及相关医疗费用l心脑血管急性事件发病监测：以急性期心脑血管急性事件发病监测：以急性期2828天为限天为限冠心病急性事件：心肌梗死、心型猝死和其它类型冠心病冠心病急性事件：心肌梗死、心型猝死和其它类型冠心病脑卒中：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞脑卒中：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和未分类脑卒中，除一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化和未分类脑卒中，除一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化考核考核评估要求估要求l卫生行政部门适时组织专业力量，对辖区社区高血压、糖卫生行政部门适时组织专业力量，对辖区社区高血压、糖尿病综合防治工作进行督查考核

66、，评定其防治等级尿病综合防治工作进行督查考核，评定其防治等级l疾控机构与专业防治机构定期进行督导与评估，县级每半疾控机构与专业防治机构定期进行督导与评估，县级每半年开展年开展1 1次考评，及时上报与反馈督导评估报告次考评，及时上报与反馈督导评估报告l社区卫生服务机构社区卫生服务机构应每季进行应每季进行1 1次内部考核及综合评估次内部考核及综合评估，撰写综合分析报告，按时上报县级疾控机构撰写综合分析报告，按时上报县级疾控机构社区管理等社区管理等级评定定等级等级描述描述 基本管理级基本管理级( (第第1 1级级) )社区能够通过门诊、体检等渠道，对获知高血压、社区能够通过门诊、体检等渠道，对获知高

67、血压、糖尿病患者进行系统管理，并能达到等评定标准糖尿病患者进行系统管理，并能达到等评定标准第第1 1级中的指标要求级中的指标要求 标准管理级标准管理级( (第第2 2级级) )社区能够在第社区能够在第1 1级的基础上，扩展管理高血压、糖级的基础上，扩展管理高血压、糖尿病高危人群，开展全人群基本管理，并能达到尿病高危人群，开展全人群基本管理，并能达到第第2 2级中的指标要求级中的指标要求 综合管理级综合管理级( (第第3 3级级) )社区能够开展针对高危人群的预防工作，对全人社区能够开展针对高危人群的预防工作，对全人群进行综合管理，并能达到第群进行综合管理，并能达到第3 3级中的指标要求级中的指

68、标要求岗位位设置置岗位设置岗位设置 等级等级1 12 23 3责任医生责任医生/ /全科医生全科医生/ /联村医生联村医生 公共卫生助理员公共卫生助理员/ /联络员联络员 信息管理员信息管理员 质量控制员质量控制员 健康健康/ /疾病管理责任师疾病管理责任师 人群管理人群管理管理范围管理范围等级等级1 12 23 3患者管理患者管理 高血压高血压 糖尿病城市糖尿病城市 农村农村8 81.51.51.01.010102.02.01.51.512122.52.52.0 2.0 高危人群管理高危人群管理 辖区常住人群管理辖区常住人群管理404060 60 8080管理方式管理方式等级等级1 12 2

69、3 3实行规范的纸质档实行规范的纸质档案管理案管理实现规范的电子化实现规范的电子化健康档案管理健康档案管理实现自动人群分类、实现自动人群分类、血压分级、危险分血压分级、危险分层，自动提醒随访，层，自动提醒随访，自动产生治疗建议自动产生治疗建议的规范动态管理的规范动态管理 健康档案健康档案健康档案健康档案等级等级1 12 23 3基本信息基本信息 个人疾病史个人疾病史 家族疾病史家族疾病史 体格检查体格检查疾病危险因子疾病危险因子实验室检查实验室检查自动结果评估自动结果评估 随随访管理管理规范管理率规范管理率等级等级1 12 23 3已管理人群已管理人群40%40%已管理人群已管理人群60%60

70、% 已管理人群已管理人群80%80% 随访方式随访方式等级等级1 12 23 3门诊、住院门诊、住院 站点随访站点随访 上门访视上门访视电话访问电话访问 网络协助网络协助健康教育健康教育健康教育对象健康教育对象等级123患病人群患病人群高危人群高危人群 全人群全人群 健康教育内容健康教育内容等级等级1 12 23 3防治知识防治知识 危险因素危险因素 自我保健、自我管理自我保健、自我管理 健康教育形式健康教育形式等级等级1 12 23 3门诊口头（健康门诊口头（健康处方发放处方发放 媒体宣传（黑板媒体宣传（黑板报、宣传窗、广报、宣传窗、广播、电视播、电视 资料发放资料发放专题社区健康讲专题社区

71、健康讲座每年不少于座每年不少于4 4场场 网络教育网络教育非非药物和物和药物干物干预非药物干预非药物干预内容内容等级等级1 12 23 3戒烟戒烟至至少少3 3项项至至少少4 4项项控制体重控制体重合理膳食合理膳食进行有规律的体进行有规律的体育锻炼育锻炼减轻精神压力减轻精神压力药物干预药物干预等级等级1 12 23 3能够按指南要求对患能够按指南要求对患者准确用药者准确用药 能够随时掌握所辖区能够随时掌握所辖区域内高血压、糖尿病域内高血压、糖尿病患者的知晓率、服药患者的知晓率、服药率、控制率率、控制率 能够对每个患者进行能够对每个患者进行个性化的用药辅导，个性化的用药辅导，并能够对其长期跟踪、

72、并能够对其长期跟踪、分析分析 双向双向转诊转出转出等级等级1 12 23 3能够按指南标准，能够按指南标准，对初诊时需要转诊对初诊时需要转诊的患者向上级医院的患者向上级医院转诊转诊 能够按指南标准，能够按指南标准，对随诊时需要转诊对随诊时需要转诊的患者向上级医院的患者向上级医院转诊转诊 转入转入等级等级1 12 23 3能够接收并长期能够接收并长期监测、随访、管监测、随访、管理由上级医院转理由上级医院转入的临床情况稳入的临床情况稳定的该疾病患者定的该疾病患者 监测管理管理监测内容监测内容等级等级1 12 23 3能够对高血压、糖尿病患病情况进行监测能够对高血压、糖尿病患病情况进行监测能够对患病

73、人群的变动进行监测（出生、迁入、能够对患病人群的变动进行监测（出生、迁入、迁出）迁出） 能够对心脑血管病急性事件发病、死亡进行监测能够对心脑血管病急性事件发病、死亡进行监测能够对年度人口数据进行监测，对社区人群的危能够对年度人口数据进行监测，对社区人群的危险因素进行监测险因素进行监测 能够对高血压、糖尿病防治情况进行分析评估能够对高血压、糖尿病防治情况进行分析评估 流程管理流程管理 流程管理流程管理等级等级1 12 23 3疾病管理实施方案疾病管理实施方案信息报告信息报告质量控制报告质量控制报告考核制度、考核指标考核制度、考核指标激励政策激励政策效果管理效果管理 效果管理效果管理GCHMGCHM等级等级1 12 23 3高血压知晓率高血压知晓率(%)(%)血糖知晓率血糖知晓率(%)(%)30-5030-50303050-7050-70505070706060高血压服药率高血压服药率(%)(%)糖尿病药物治疗率糖尿病药物治疗率(%)(%)20-4020-40505040-5040-50606050507070高血压控制率高血压控制率(%)(%)血糖控制率血糖控制率(%)(%)202030303030505050506060心血管急性事件发生率心血管急性事件发生率下降下降脑血管急性事件发生率脑血管急性事件发生率下降下降谢 谢！