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1、1 1支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张bronchiectasisbronchiectasis一一 概念：概念： 由于支气管及其周围组织慢性炎症及支气由于支气管及其周围组织慢性炎症及支气管阻塞管阻塞，引起支气管组织结构较严重引起支气管组织结构较严重的病理性破坏，以致不可逆的支气管的病理性破坏，以致不可逆的支气管管腔的扩张和变形。管腔的扩张和变形。2 23 3病因病因1.1.支气管支气管支气管支气管- - - -肺组织的感染和阻塞肺组织的感染和阻塞肺组织的感染和阻塞肺组织的感染和阻塞感染是引起支气管扩张的最常见原因。肺结核、百日咳、腺病毒肺炎可支气管扩张。曲霉感染是引起支气管扩张的最常见
2、原因。肺结核、百日咳、腺病毒肺炎可支气管扩张。曲霉菌和支原体以及可以引起慢性坏死性支气管肺炎的病原体也可继发支气管扩张。菌和支原体以及可以引起慢性坏死性支气管肺炎的病原体也可继发支气管扩张。感染常见原因感染常见原因感染常见原因感染常见原因- 婴幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎婴幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎婴幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎婴幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎 阻塞常见原因阻塞常见原因阻塞常见原因阻塞常见原因- 感染、肿瘤、异物、管外肿大淋巴结压迫感染、肿瘤、异物、管外肿大淋巴结压迫感染、肿瘤、异物、管外肿大淋巴结压迫感染、肿瘤、异物、管外肿大淋巴结压迫4 42.2.先天性和遗传性疾病先天性和
3、遗传性疾病引起支气管扩张最常见的遗传性疾病是囊性纤维化。另外，可能是由于结缔组织发育较引起支气管扩张最常见的遗传性疾病是囊性纤维化。另外，可能是由于结缔组织发育较弱，马方综合征也可引起支气管扩张。弱，马方综合征也可引起支气管扩张。3.3.纤毛异常纤毛异常纤毛结构和功能异常是支气管扩张的重要原因。纤毛结构和功能异常是支气管扩张的重要原因。KartagenerKartagener综合征表现为三联征，即内综合征表现为三联征，即内脏转位、鼻窦炎和支气管扩张。本病伴有异常的纤毛功能。脏转位、鼻窦炎和支气管扩张。本病伴有异常的纤毛功能。4.4.免疫缺陷免疫缺陷 一种或多种免疫球蛋白的缺陷可引起支气管扩张，
4、一个或多个一种或多种免疫球蛋白的缺陷可引起支气管扩张，一个或多个IgGIgG亚类缺乏通常伴有反复亚类缺乏通常伴有反复呼吸道感染，可造成支气管扩张。呼吸道感染，可造成支气管扩张。IgAIgA缺陷不常伴有支气管扩张，但它可与缺陷不常伴有支气管扩张，但它可与IgG2IgG2亚类缺亚类缺陷共存，引起肺部反复化脓感染和支气管扩张。陷共存，引起肺部反复化脓感染和支气管扩张。5.5.异物吸入异物吸入 异物在气道内长期存在可导致慢性阻塞和炎症，继发支气管扩张异物在气道内长期存在可导致慢性阻塞和炎症，继发支气管扩张5 5发病机制发病机制发病机制发病机制反复感染反复感染反复感染反复感染 破坏支气管壁平滑肌和弹性纤
5、维破坏支气管壁平滑肌和弹性纤维破坏支气管壁平滑肌和弹性纤维破坏支气管壁平滑肌和弹性纤维 削弱管壁的支撑作用削弱管壁的支撑作用削弱管壁的支撑作用削弱管壁的支撑作用支气管阻塞支气管阻塞支气管阻塞支气管阻塞 肺不张肺不张肺不张肺不张 胸腔内负压直接牵拉胸腔内负压直接牵拉胸腔内负压直接牵拉胸腔内负压直接牵拉 支气管扩张变形支气管扩张变形支气管扩张变形支气管扩张变形6 6三三三三 病理和病理生理病理和病理生理病理和病理生理病理和病理生理病理病理病理病理 1 1 好发部位好发部位好发部位好发部位 下叶下叶下叶下叶 左下叶左下叶左下叶左下叶 左下叶和左舌叶同时发生左下叶和左舌叶同时发生左下叶和左舌叶同时发生
6、左下叶和左舌叶同时发生 2 2 囊状、柱状、混合囊状、柱状、混合囊状、柱状、混合囊状、柱状、混合 柱状扩张典型柱状扩张典型柱状扩张典型柱状扩张典型X X线：轨道征。线：轨道征。线：轨道征。线：轨道征。囊状扩张囊状扩张囊状扩张囊状扩张卷发影卷发影卷发影卷发影。 3 3 典型病理改变典型病理改变典型病理改变典型病理改变 支气管壁组织结构破坏支气管壁组织结构破坏支气管壁组织结构破坏支气管壁组织结构破坏 管腔变形扩大管腔变形扩大管腔变形扩大管腔变形扩大 腔内分泌物多腔内分泌物多腔内分泌物多腔内分泌物多 黏膜慢性溃疡黏膜慢性溃疡黏膜慢性溃疡黏膜慢性溃疡 鳞状上皮代替柱状纤毛上皮鳞状上皮代替柱状纤毛上皮鳞
7、状上皮代替柱状纤毛上皮鳞状上皮代替柱状纤毛上皮 杯状细胞和黏液腺增生杯状细胞和黏液腺增生杯状细胞和黏液腺增生杯状细胞和黏液腺增生 支气管周围微小脓肿支气管周围微小脓肿支气管周围微小脓肿支气管周围微小脓肿 小血管扩张血管瘤形成小血管扩张血管瘤形成小血管扩张血管瘤形成小血管扩张血管瘤形成 7 7支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张bronchiectasisbronchiectasisThisisabronchogramthatdemonstratessaccularbronchiectasisontherightinthelowerlobe.Thecontrastmediafillsdila
8、tedbronchi,givingasaccular,dilatedoutline.8 8CTCT正常正常 .支气管扩张支气管扩张9 9四四四四 临床表现临床表现临床表现临床表现慢性经过慢性经过慢性经过慢性经过 小儿或青年发病小儿或青年发病小儿或青年发病小儿或青年发病 反复发作下呼吸道感染反复发作下呼吸道感染反复发作下呼吸道感染反复发作下呼吸道感染 初始症状不明显初始症状不明显初始症状不明显初始症状不明显典型症状典型症状典型症状典型症状 慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽 大量脓痰大量脓痰大量脓痰大量脓痰 反复咯血反复咯血反复咯血反复咯血体症体症体症体症 下胸部背部固定的持久的粗湿罗音下胸部背部
9、固定的持久的粗湿罗音下胸部背部固定的持久的粗湿罗音下胸部背部固定的持久的粗湿罗音 有时有哮鸣音有时有哮鸣音有时有哮鸣音有时有哮鸣音 杵状指（趾）杵状指（趾）杵状指（趾）杵状指（趾）# #干性支气管扩张干性支气管扩张干性支气管扩张干性支气管扩张：以反复咯血为唯一症状，平时无咳嗽、咳脓痰，病变多位于上叶支气管。：以反复咯血为唯一症状，平时无咳嗽、咳脓痰，病变多位于上叶支气管。：以反复咯血为唯一症状，平时无咳嗽、咳脓痰，病变多位于上叶支气管。：以反复咯血为唯一症状，平时无咳嗽、咳脓痰，病变多位于上叶支气管。10101111咳嗽：与体位改变有关咳嗽：与体位改变有关-扩张部位分泌物积储，体位扩张部位分泌
10、物积储，体位改变时分泌物刺激支气管粘膜引起咳嗽、咳痰。改变时分泌物刺激支气管粘膜引起咳嗽、咳痰。估计痰量：估计痰量：10ml/D-150ml/D-150ml/D-重度重度痰液特点：痰液特点：分层：泡沫分层：泡沫上层上层 混浊粘液混浊粘液-中层中层坏死组织沉淀物坏死组织沉淀物-下层下层为什么咳痰在晨起、傍晚和就寝时最多1212咯血：咯血：50%-70%50%-70%患者均会咯血患者均会咯血咯血量：痰中带血，大量咯血咯血量：痰中带血，大量咯血答：不一致咯血量与病情严重度一致？1313咯血咯血定义：定义：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。1414咯血的程度咯血的程度咯血的程度咯血的程度 少少少少
11、量咯血：量咯血：量咯血：量咯血： 500500ml/24hml/24h 或或或或100-500ml/100-500ml/次常表现为满口血液，或短时间内咯血不止。次常表现为满口血液，或短时间内咯血不止。次常表现为满口血液，或短时间内咯血不止。次常表现为满口血液，或短时间内咯血不止。 ( (约占整个咯血病人的约占整个咯血病人的约占整个咯血病人的约占整个咯血病人的5 5，但死亡率高达，但死亡率高达，但死亡率高达，但死亡率高达7 73232) )1515七七七七 治疗治疗治疗治疗保持呼吸道引流通畅保持呼吸道引流通畅保持呼吸道引流通畅保持呼吸道引流通畅控制感染控制感染控制感染控制感染 急性感染期的主要措
12、施急性感染期的主要措施急性感染期的主要措施急性感染期的主要措施外科手术治疗外科手术治疗外科手术治疗外科手术治疗咯血的处理咯血的处理咯血的处理咯血的处理1616保持呼吸道引流通畅保持呼吸道引流通畅保持呼吸道引流通畅保持呼吸道引流通畅 1.1.祛痰剂祛痰剂祛痰剂祛痰剂 2.2.支气管舒张药支气管舒张药支气管舒张药支气管舒张药 3.3.体位引流体位引流体位引流体位引流 4.4.纤维支气管镜吸痰纤维支气管镜吸痰纤维支气管镜吸痰纤维支气管镜吸痰1717控制感染控制感染控制感染控制感染 是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施是支气管扩张
13、急性感染期的主要治疗措施 1.1.根据症状、体症、痰液性状，参考细菌培养及药敏结果根据症状、体症、痰液性状，参考细菌培养及药敏结果根据症状、体症、痰液性状，参考细菌培养及药敏结果根据症状、体症、痰液性状，参考细菌培养及药敏结果 2.2.轻症轻症轻症轻症口服口服口服口服 3.3.重症重症重症重症静脉联合用药静脉联合用药静脉联合用药静脉联合用药1818手术指征手术指征手术指征手术指征：全身情况良好全身情况良好全身情况良好全身情况良好 （1 1）反复大咯血反复大咯血, ,应用药物或支气管动脉栓塞不能控制，应用药物或支气管动脉栓塞不能控制， （2 2）病变局限一侧或一叶，）病变局限一侧或一叶，感染反复
14、迁延不愈并有加重趋势，感染药物不能控制感染反复迁延不愈并有加重趋势，感染药物不能控制 （3 3） 合并肺脓肿或脓胸，内科治疗无法解决合并肺脓肿或脓胸，内科治疗无法解决1919清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰多黏稠和无效咳嗽有关与痰多黏稠和无效咳嗽有关1 1休息和环境：保持病房空气流通，和适宜温湿度，注意保暖急性期应该卧床休息休息和环境：保持病房空气流通，和适宜温湿度，注意保暖急性期应该卧床休息2.2.饮食护理：指导患者进高蛋白，高热量，高维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，饮食护理：指导患者进高蛋白，高热量，高维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐少食多餐, ,戒烟酒。多饮水戒烟酒。多饮水
15、, ,勤漱口勤漱口3.3.病情观察：观察痰液的量，颜色气味和体位的关系。观察痰中带血量。有无发热病情观察：观察痰液的量，颜色气味和体位的关系。观察痰中带血量。有无发热, ,消消瘦瘦, ,贫血等全身状况贫血等全身状况4.4.指导患者进行有效咳嗽及时遵医嘱药物应用。指导患者进行有效咳嗽及时遵医嘱药物应用。5 5、清除痰液：强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性，指导病人及家属学习和、清除痰液：强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性，指导病人及家属学习和掌握有效咳痰、胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法，长期坚持，以控制病情掌握有效咳痰、胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法，长期坚持，以控制
16、病情的发展。的发展。2020有效咳嗽有效咳嗽 病人采取坐位，先进性深而慢的呼吸病人采取坐位，先进性深而慢的呼吸5656次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3535秒，继秒，继而缩唇，缓慢的通过口腔呼出肺内气体，再深吸一口气后屏气而缩唇，缓慢的通过口腔呼出肺内气体，再深吸一口气后屏气3535秒，身体前倾，进行秒，身体前倾，进行2323次短促有力的咳嗽。次短促有力的咳嗽。2121胸部叩击的原理、方法及注意事项胸部叩击的原理、方法及注意事项（1 1）原理：借助叩击所产生的振动和重力作用，使滞留在气道内的分泌物松动，并移行到）原理：借助叩击所产生的振动和重力作用，使滞留在气
17、道内的分泌物松动，并移行到中心气道，最后通过咳嗽排出体外。中心气道，最后通过咳嗽排出体外。（2 2）方法：患者取坐位或仰卧位，护士站在患者的后方或侧后方，两手手指并拢状，用手）方法：患者取坐位或仰卧位，护士站在患者的后方或侧后方，两手手指并拢状，用手腕的力量腕的力量自下而上，由外向内自下而上，由外向内，力量均匀地叩击胸背部。叩击时若发生空而击音表示，力量均匀地叩击胸背部。叩击时若发生空而击音表示叩击手法正确。叩击手法正确。（3 3）注意事项：）注意事项：叩击前确认无禁忌证（咯血。未引流的气胸、肋骨骨折等）。向患者说叩击前确认无禁忌证（咯血。未引流的气胸、肋骨骨折等）。向患者说明叩击的意义及方法
18、，以取得患者的配合，并进行肺部听诊。一明叩击的意义及方法，以取得患者的配合，并进行肺部听诊。一叩击应在肺野进行，叩击应在肺野进行，心脏、乳房。为预防直接叩击引起皮肤发红，可用单层薄布保护皮肤，勿用较厚的物心脏、乳房。为预防直接叩击引起皮肤发红，可用单层薄布保护皮肤，勿用较厚的物质会降低叩击时所产生的震动而影响效果。叩击力量要适中，以不使患者感到疼痛为质会降低叩击时所产生的震动而影响效果。叩击力量要适中，以不使患者感到疼痛为宜应在餐前进行，并至少在餐前半小时完成。如在餐后进行，至少要在餐后宜应在餐前进行，并至少在餐前半小时完成。如在餐后进行，至少要在餐后2 2小时；时小时；时间一般在间一般在3
19、35 5分钟。分钟。叩击时注意观察患者的反应，叩击后询问患者的感受，观察咳叩击时注意观察患者的反应，叩击后询问患者的感受，观察咳痰情况，复查肺部呼吸音及罗音变化痰情况，复查肺部呼吸音及罗音变化 2222依病变部位不同，采取相应的体位，使病变部位处于高处，引流支气管开口向下。同时辅以依病变部位不同，采取相应的体位，使病变部位处于高处，引流支气管开口向下。同时辅以拍背，以借重力作用使痰液流出。每次拍背，以借重力作用使痰液流出。每次15152020分钟，每日分钟，每日2 23 3次。引流宜在饭前进行，防止次。引流宜在饭前进行，防止饭后引流致呕吐。饭后引流致呕吐。23233.3.咯血窒息：咯血窒息：咯
20、血窒息：咯血窒息： 前兆：胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安前兆：胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安前兆：胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安前兆：胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安 处理：处理：处理：处理： 保持呼吸道通畅、尽快挖出积血、血块、建立人工气道：保持呼吸道通畅、尽快挖出积血、血块、建立人工气道：保持呼吸道通畅、尽快挖出积血、血块、建立人工气道：保持呼吸道通畅、尽快挖出积血、血块、建立人工气道： （1 1）使患者头低足高）使患者头低足高）使患者头低足高）使患者头低足高4545度俯卧位，拍击健侧背部，充分引流，尽快使积血和
21、血块排出。度俯卧位，拍击健侧背部，充分引流，尽快使积血和血块排出。度俯卧位，拍击健侧背部，充分引流，尽快使积血和血块排出。度俯卧位，拍击健侧背部，充分引流，尽快使积血和血块排出。 （2 2）刺激咽部以咳出血块。）刺激咽部以咳出血块。）刺激咽部以咳出血块。）刺激咽部以咳出血块。 （3 3）有条件时可进行气管插管，支气管镜吸引或气管切开。）有条件时可进行气管插管，支气管镜吸引或气管切开。）有条件时可进行气管插管，支气管镜吸引或气管切开。）有条件时可进行气管插管，支气管镜吸引或气管切开。 四潜在并发症：大咯血，窒息四潜在并发症：大咯血，窒息2424四潜在并发症：大咯血，窒息四潜在并发症：大咯血，窒息
22、1 1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。 2 2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块，避免、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。因精神过度紧张而加重病情。 3 3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，
23、保持呼吸道的通畅。 4 4、饮食指导：宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，多食富含维生素的食物，以保持大、饮食指导：宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，多食富含维生素的食物，以保持大便通畅。便通畅。 5 5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象；有无阻塞性肺不张、肺部有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象；有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克的表现。感染及休克的表现。 6 6、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁用，且静滴时勿快，以免引起恶子宫、肠道平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁用，且静滴时勿快，以免引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反应心、便意、面色苍白、心悸等不良反应 25252626
