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1、心脏外科术后手术部位感染心脏外科术后手术部位感染北京协和医院加强医疗科杜斌手术部位感染的后果手术部位感染的后果SSI患者与对照组患者住院日患者与对照组患者住院日(LOS)及医疗费用及医疗费用手术种类手术种类病例对数目病例对数目每例每例SSI患者患者LOS延长中位数延长中位数每例每例SSI医疗费用医疗费用增加中位数增加中位数CABG2011.0$3,856阑尾切除术710.0$3,945结肠手术296.0$2,671剖腹探查1922.0$9,964椎板切除术2410.5$3,273椎骨融合2020.5$11,001ORIF811.5$3,623关节置换234.0$2,714血管手术1116.0$
2、5,595心脏外科手术后的手术部位感染心脏外科手术后的手术部位感染流行病学危险因素诊断微生物学普通外科手术普通外科手术SSI的危险因素的危险因素SSI发生率11.4% (254/2,237)预防使用抗生素的正确率63.5%SSI的独立预测因素n年龄 (OR = 1.2, 每增加10岁)n伤口分类 (清洁沾染, OR = 6.4; 污染, OR = 3.7; 感染, OR = 9.3)n抗生素预防 (OR = 0.5)n手术前住院日 (OR = 1.1, 每增加3天)n手术持续时间 (OR = 1.5, 每增加60分钟)n恶性肿瘤 (OR = 1.7)n急诊手术 (OR = 1.99)n手术前住
3、ICU时间 (OR = 2.6)n手术前 2 h应用抗生素预防 (OR = 5.3)Lizan-Garcia M, Garcia-Caballero J, Asensio-Vegas A. Risk factors for surgical-wound infection in general surgery: a prospective study. Infect Control Hosp Epidemiol 1997 May;18(5):310-5SSI的危险因素的危险因素 NNIS危险指数危险指数污染或感染手术美国麻醉师学会(ASA)术前评估为3, 4或5手术时间超过75%百分位n时间点
4、(T)指根据NNIS调查手术时间的75%百分位ASA术前评估术前评估外科患者生理状态分级外科患者生理状态分级Class I健康Class II具有全身性疾病，但无功能障碍A patient with mild systemic disease resulting in no functional limitationsClass III具有严重全身性疾病，限制日常活动，但无功能障碍A patient with severe systemic disease that limits activity, but is not incapacitatingClass IV具有严重全身性疾病，持续威胁
5、生命A patient with severe systemic disease that is a constant threat to lifeClass V濒死状态，无望存活24小时A moribund patient not likely to survive 24 hours常见手术的常见手术的T时间点时间点手术T时间点 (hour)CABG5胆道, 肝脏, 或胰腺手术4开颅手术4头颈部手术4结肠手术3人工关节置换手术3血管外科手术3经腹或经阴道子宫切除术2脑室转流2疝修补术2阑尾切除术1截肢手术1剖宫产1SSI危险分类危险分类: 手术种类和手术种类和T时间点时间点危险分类危险分类手
6、术种类手术种类T时间点时间点 (hr)0123结肠手术结肠手术33.28.516.022.0血管外科手术血管外科手术31.62.16.114.8胆囊切除手术胆囊切除手术21.42.07.111.5器官移植器官移植70.04.46.718.0SSI的诊断的诊断SSI的微生物学的微生物学手术手术, SSI常见致病菌常见致病菌手术手术常见致病菌常见致病菌所有移植物, 或假体的植入术心脏神经外科乳腺金黄色葡萄球菌; 凝固酶阴性葡萄球菌眼科资料有限; 但在前节切除术, 玻璃体切除术等常用金黄色葡萄球菌; 凝固酶阴性葡萄球菌; 链球菌;革兰阴性杆菌骨科全关节置换术闭合性骨折或应用骨钉, 骨板, 其他内固定
7、装置, 无移植物或装置的功能修复手术创伤金黄色葡萄球菌; 凝固酶阴性葡萄球菌; 革兰阴性杆菌SSI的微生物学的微生物学手术手术, SSI常见致病菌常见致病菌手术手术常见致病菌常见致病菌非心脏胸科手术胸外科手术(肺叶切除术, 肺切除术, 肺楔形切除, 其他非心脏纵隔手术)胸腔闭式引流术金黄色葡萄球菌; 凝固酶阴性葡萄球菌; 肺炎链球菌; 革兰阴性杆菌血管外科手术金黄色葡萄球菌; 凝固酶阴性葡萄球菌阑尾切除术革兰阴性杆菌; 厌氧菌胆管结肠直肠胃十二指肠头颈部(经口咽部粘膜切口的大手术)革兰阴性杆菌; 链球菌; 口咽部厌氧菌(如消化链球菌)妇产科革兰阴性杆菌; 肠球菌; B族链球菌; 厌氧菌泌尿科如
8、果尿液无菌, 抗生素可能无效革兰阴性杆菌SSI的微生物学的微生物学NNIS手术部位感染分离的致病菌, 1986 to 1996分离致病菌的百分比分离致病菌的百分比致病菌致病菌1986 1989(n = 16,727)1990 1996(n = 17,671)金黄色葡萄球菌1720凝固酶阴性葡萄球菌1214肠球菌属1312大肠杆菌108铜绿假单胞菌88肠杆菌属87奇异变形杆菌43肺炎克氏菌33其他链球菌属33白色念珠菌23D族链球菌 (非肠球菌)-2其他革兰阳性需氧菌-2脆弱拟杆菌-2预防性抗生素预防性抗生素使用何种抗生素n抗生素 vs. 安慰剂n1GC vs. 2GCn2GC vs. 3GCn
9、氨基糖甙类抗生素的作用n万古霉素的作用何时使用疗程如何预防性抗生素预防性抗生素Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations meta-analysis of thirty years of clinical trialsby Bruce Kreter and Mark WoodsJ Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:590-9仅入选前瞻性, 随机, 盲法, 及对照研究预防性抗生素预防性抗生素 Versus 安慰剂对照安慰剂对照预防性抗生素较优预防性抗生素较优安慰剂较优安慰剂较优头孢唑啉头孢唑啉 Versu
10、s 头孢呋肟或头孢孟头孢呋肟或头孢孟多多2GC较优较优1GC较优较优心脏外科的预防性抗生素心脏外科的预防性抗生素结论预防性抗生素 安慰剂nSSI减少5倍2GC (头孢孟多和头孢呋肟) 头孢唑啉nSSI降低1.5倍预防性抗生素 48小时无益心脏外科中心脏外科中2GC vs. 3GC头孢曲松, 2 gm单剂vs.SSI相似头孢孟多, 多剂量头孢曲松vs.SSI相似头孢孟多Badel P, Schmuziger M. Anti-infection prophylaxis in cardiac surgery: comparison of single-dose ceftriaxone and cef
11、amandole in repeat doses Schweiz Rundsch Med Prax. 1989 May 30;78(22):643-5Neidhart P, Velebit V, Gunning K, Suter PM. A comparative study of cefamandole and ceftriaxone as prophylaxis in cardiac surgery. Infection 1990 Mar-Apr;18(2):101-4.氨基糖甙的作用氨基糖甙的作用Efficacy of cefazolin, cefamandole, and gentam
12、icin as prophylactic agents in cardiac surgery: results of a prospective, randomized, double-blinded trial in 1030 patientsby Allen B. Kaiser, et alAnn. Surg 1987; 206: 791-7氨基糖甙的作用氨基糖甙的作用预防性抗生素胸骨正中切口的患者胸骨伤口感染(%)血管供体切口的患者血管供体部位感染 (%)头孢唑啉2553 (1.2)2394 (1.7)头孢唑啉 庆大霉素2536 (2.4)*2362 (0.8)头孢孟多2592 (0.8
13、)2460 (0)头孢孟多 庆大霉素2630 (0)*2420 (0)所有头孢唑啉组5089 (1.8)*4756 (1.3)*所有头孢孟多组5222 (0.4)*4880 (0)*联合庆大霉素5166 (1.2)4782 (0.4)不联合庆大霉素5145 (1.0)4854 (0.8)总计103011 (1.1)9636 (0.6)氨基糖甙的作用氨基糖甙的作用结论心脏外科中庆大霉素不应作用预防性抗生素使用头孢孟多 头孢唑啉n针对胸骨和血管供体部位的深部感染CABG中预防性抗生素的药代动力学中预防性抗生素的药代动力学研究研究头孢呋肟 (n = 30)每日一次体外循环过程中加用一剂单一剂量血清水
14、平 2 mg/L x 8 hr万古霉素 (n = 30)每日一次体外循环过程中加用一剂单一剂量血清水平 4 mg/L x 24 hr结论结论:单一剂量的头孢呋肟单一剂量的头孢呋肟 (3 g 或或 1.5 g) 或万古霉素或万古霉素 (1.5 g)可以使血清浓度可以使血清浓度在在CABG手术后数小时达到并维持足以预防感染的水平手术后数小时达到并维持足以预防感染的水平Vuorisalo S, Pokela R, Syrjala H. Is single-dose antibiotic prophylaxis sufficient for coronary artery bypass surgery
15、? An analysis of peri- and postoperative serum cefuroxime and vancomycin levels. J Hosp Infect. 1997 Nov;37(3):237-47. 预防性使用万古霉素预防性使用万古霉素 vs. 1GC万古霉素和利福平替代头孢唑啉作为CABG预防性抗生素手术部位感染率 (每100例手术)n10.5 (95% CI, 8.2 13.3) to 4.9 (95% CI, 3.2 7.1), P .001估计12个月内节约$576,655 (澳元)Spelman D, Harrington G, Russo P,
16、 Wesselingh S. Clinical, microbiological, and economic benefit of a change in antibiotic prophylaxis for cardiac surgery. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Jul; 23 (7): 402-4. 预防性使用万古霉素预防性使用万古霉素 vs. 头孢菌素头孢菌素接受心脏或大血管手术的321名成年患者随机化n头孢唑啉, 头孢孟多, 或万古霉素结果nSSI: 万古霉素组 3.7% (4) vs. 头孢唑啉组 12.3% (14) vs. 头孢孟
17、多组 11.5% (13); p = 0.05u万古霉素组心脏外科手术后无胸部伤口感染发生 (p = 0.04)n术后平均LOS: 万古霉素组最低 (10.1天; p 安慰剂nSSI减少5倍2GC (头孢孟多和头孢呋肟) 头孢唑啉nSSI降低1.5倍预防性抗生素 48小时无益患儿心脏手术后的预防性抗生素患儿心脏手术后的预防性抗生素术前术前手术手术留置胸腔引流管留置胸腔引流管留置留置CVCPOD 2Protocol 1*(n = 786)Protocol 2*(n = 1095)Protocol 3*(n = 2039)头孢唑啉头孢唑啉*开胸患者手术后应用万古霉素和庆大霉素直至胸腔引流管拔除Ma
18、her KO, VanDerElzen K, Bove EL, et al. A retrospective review of three antibiotic prophylaxis regimens for pediatric cardiac surgical patients 头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉患儿心脏手术后的预防性抗生素患儿心脏手术后的预防性抗生素: p 0.05 protocol 2 vs. 1 or 3: p 48 h)1.60.0271.1 2.6年龄年龄 65 岁岁1.30.0221.0 1.6CABG/心瓣膜联合手术心瓣膜联合手术2.70.0021.4 5.1
19、CABG后抗生素治疗后抗生素治疗1.80.0541.0 3.3Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged Antibiotic Prophylaxis After Cardiovascular Surgery and Its Effect on Surgical Site Infections and Antimicrobial Resistance. Circulation. 2000;101:2916-2921预防性抗生素对抗生素耐药的影响预防性抗生素对抗生素耐药的影响37例血管外科手术患者n阿莫西林克拉维酸 x 3
20、 天 (group 1)n氧氟沙星 + 甲硝唑 x 3 天 (group 2)n氧氟沙星 + 甲硝唑 x 1 天 (group 3)17例未行手术或未应用抗生素患者 (对照组)结果n第1和2组皮肤葡萄球菌对下列抗生素的敏感性显著下降: 邻氯青霉素(12.8% vs. 23.6%)和氧氟沙星(0.5% vs. 85%)n第3组结果介于1和2组之间n分子生物学分型提示患者社区来源的敏感菌株被医院获得的耐药菌株(遗传学不相关)所替代结论n长程预防性抗生素可导致耐药菌定植, 应尽量避免Terpstra S, Noordhoek GT, Voesten HGJ, et al. Rapid emergen
21、ce of resistant coagulase-negative staphylococci on the skin after antibiotic prophylaxis ICU中抗生素预防的费用及合并症中抗生素预防的费用及合并症61%的预防性抗生素医嘱超过1天超过1天的预防性抗生素总费用达$44,893应用预防性抗生素超过4天的患者更容易发生菌血症和导管感染Namias N, Harvill S, Ball S, McKenney MG, Salomone JP, Civetta JM. Cost and morbidity associated with antibiotic pr
22、ophylaxis in the ICU. J Am Coll Surg. 1999 Mar;188(3):225-30 预防性抗生素的副作用预防性抗生素的副作用回顾性病例对照研究n病例 (n = 23): 应用预防性抗生素 (PAT) 的择期手术患者且难辨梭状芽孢杆菌毒素 (CDT)阳性n对照 (n = 39): 年龄, 性别和手术相匹配结果nPAT错误 83% vs. 44%, OR 5.1 (1.10 23.64)n手术至最后一剂抗生素的平均时间间隔 3.1 vs. 1.7天, P 0.05nLOS 16.5 vs. 10.2 天, P 24 h非标准抗生素方案非常普遍Finkelste
23、in R, Reinhertz G, Embom A. Surveillance of the use of antibiotic prophylaxis in surgery. Isr J Med Sci 1996 Nov;32(11):1093-7预防性抗生素应用现状预防性抗生素应用现状81% 至 94% 的病例应用预防性抗生素适时应用抗生素n手术前 2 hrs 应用抗生素Silver A, Eichorn A, Kral J, Pickett G, Barie P, Pryor V, Dearie MB. Timeliness and use of antibiotic prophyla
24、xis in selected inpatient surgical procedures. The Antibiotic Prophylaxis Study Group. Am J Surg 1996 Jun;171(6):548-52髋关节骨折患者不正确应用预防性抗生素髋关节骨折患者不正确应用预防性抗生素时机n过迟 (手术后 2 hrs)70% (247/352)n过早或在手术中10%n直至手术结束才应用首剂39% (91/231)抗生素的选择n胃肠外应用1GC94%疗程n手术后 24 hrs78%不正确应用预防性抗生素的预测指标n没有预防性抗生素的书面医嘱n非教学医院n手术时间较短Zou
25、tman D, Chau L, Watterson J, Mackenzie T, Djurfeldt M. A Canadian survey of prophylactic antibiotic use among hip-fracture patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1999 Nov;20(11):752-51. Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surger
26、y. N Engl J Med. 1990;322:153-160. 2. Matuschka PR, Cheadle WG, Burke JD, Garrison RN. A new standard of care: administration of preoperative antibiotics in the operating room. Am Surg. 1997;63:500-503. 3. Silver A, Eichorn A, Kral J, et al. Timeliness and use of antibiotic prophylaxis in selected i
27、npatient surgical procedures. The Antibiotic Prophylaxis Study Group. Am J Surg. 1996;171:548-552. 4. Finkelstein R, Reinhertz G, Embom A. Surveillance of the use of antibiotic prophylaxis in surgery. Isr J Med Sci. 1996;32:1093-1097. 5. Lizan-Garcia M, Garcia-Caballero J, Asensio-Vegis A. Risk fact
28、ors for surgical wound infection in general surgery: a prospective study. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18:310-315. 6. Zoutman D, Chau L, Watterson J, et al. A Canadian survey of prophylactic antibiotic use among hip-fracture patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:752-755.不正确的预防性抗生素不
29、正确的预防性抗生素改进预防性抗生素应用时机的方法改进预防性抗生素应用时机的方法Louisville退伍军人医疗中心由不同人员应用手术前抗生素n病房护士 1992 至 1994n手术室麻醉医生 1995正确的时机n手术前抗生素在切开皮肤前1小时内应用Matuschka PR, Cheadle WG, Burke JD, Garrison RN. A new standard of care: administration of preoperative antibiotics in the operating room. Am Surg 1997 Jun;63(6):500-3改进预防性抗生素应
30、用的方法改进预防性抗生素应用的方法目的: 评价自动手术中报警对长时间心脏手术应用第二剂预防性抗生素的影响设计: 随机, 对照, 评估者设盲试验患者: 接受超过4小时心脏外科手术的患者, 手术前已经预防性应用头孢唑啉干预:n报警组 (n = 137): 在术前预防性应用抗生素后225分钟, 手术室计算机自动发出声音和视觉报警信号. 30分钟后, 要求巡回护士提醒是否已经应用第二剂预防性抗生素n对照组 (n = 136)n历史对照组 (n = 480): 研究前6个月Zanetti G, Flanagan HL Jr, Cohn LH, et al. Improvement of intraope
31、rative antibiotic prophylaxis in prolonged cardiac surgery by automated alerts in the operating room. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Jan; 24 (1): 13-6.改进预防性抗生素应用的方法改进预防性抗生素应用的方法报警组(n = 137)对照组(n = 136)历史对照组(n = 480)手术中再次应用抗生素68% (93)*40% (55)27% (129)*SSI4% (5)6% (8)10% (48)* adjusted OR 3.31;
32、95% CI 1.97 to 5.56; P .0001 vs. control group* P .001 vs. control group P = .42 vs. control group P = .02 vs. historical control group Zanetti G, Flanagan HL Jr, Cohn LH, et al. Improvement of intraoperative antibiotic prophylaxis in prolonged cardiac surgery by automated alerts in the operating ro
33、om. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Jan; 24 (1): 13-6.预防性抗生素的现状预防性抗生素的现状 心脏外科心脏外科, 德国德国围手术期预防除4家医院外, 所有其他医院 (94%) 均应用 1GC (n = 32, 43%) 或 2GC (n = 38, 51%), 常常应用 24 小时 (n = 60, 81%)预防性抗生素从不超过3天74%的医院 (n = 55) 对所有心脏手术均使用相同的预防性抗生素, 而26%的医院 (n = 19) 在部分患者改变预防性抗生素, 多见于心脏移植预防性抗生素的改变n根据药敏结果 (n = 63, 8
34、5%)n根据固定的时间表 (n = 7, 10%)n从不改变 (n = 4, 5%)Markewitz A, Schulte HD, Scheld HH. Current practice of peri- and postoperative antibiotic therapy in cardiac surgery in Germany. Working Group on Cardiothoracic Surgical Intensive Care Medicine of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery.
35、Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Dec; 47(6): 405-10. 心脏外科术后感染心脏外科术后感染YearPt No.头孢唑啉头孢呋肟头孢曲松阿莫西林 + 奈替米星4-day1-day2-day1-shot2-shot1-shot4-day1980 19815661982 19835121984 19878831994 19951009Kriaras I, Michalopoulos A, Turina M, Geroulanos S. Evolution of antimicrobial prophylaxis in cardiovascular surger
36、y. 心脏外科术后感染心脏外科术后感染结果总感染率4.5 5.7%nSSI1.1% (Range 0.4 2.5%)n全身性感染0.8% (Range 0.4 1.6%)n肺炎2.0% (Range 0.7 2.9%)n泌尿系感染0.4% (Range 0.0 1.4%)n中心静脉插管相关性感染0.4% (Range 0.0 1.0%)30天病死率1.3% (Range 0.4 2.0%)Kriaras I, Michalopoulos A, Turina M, Geroulanos S. Evolution of antimicrobial prophylaxis in cardiovascular surgery. 心脏外科术后感染心脏外科术后感染总结尽管采用预防性抗生素(1GC, 2GC, 或 3GC)不同, 疗程长短也不尽相同, 但感染率均较低 (range 4.5 5.7%)由于单一剂量抗生素已成功用于心血管外科的预防, 因此术后无须使用抗生素, 除非术中或术后感染明确, 或发生严重的围手术期并发症Kriaras I, Michalopoulos A, Turina M, Geroulanos S. Evolution of antimicrobial prophylaxis in cardiovascular surgery.
