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1、急性肾损伤治疗时机和方法急性肾损伤治疗时机和方法解读指南框架下的争议与共识解读指南框架下的争议与共识 问题的提出问题的提出文献报道文献报道AKI发生率和病死率差异大发生率和病死率差异大对对AKI的的治疗时机和方法治疗时机和方法还存在争议还存在争议 指南产生的指南产生的背景背景 目的不同，时机不同目的不同，时机不同目的决定方法、原理决定效果目的决定方法、原理决定效果 以期规范临床实践，降低以期规范临床实践，降低AKIAKI人人/ /肾死亡率肾死亡率急性肾衰的诊断与防治急性肾衰的诊断与防治v急性肾损伤（急性肾损伤（AKI）见于多种临床急症，是导致死）见于多种临床急症，是导致死亡率和致残率增加的重要
2、原因亡率和致残率增加的重要原因v已报告的发生率（已报告的发生率（0.635）和死亡率（）和死亡率（585）变异很大）变异很大v造成差异的原因除与原发病有关外，造成差异的原因除与原发病有关外，AKI的诊断标的诊断标准不统一是主要原因准不统一是主要原因v尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显改善无明显改善急性肾衰的诊断与防治急性肾衰的诊断与防治vAKI的诊断标准的诊断标准vAKI防治中的问题防治中的问题vAKI的肾脏替代治疗的肾脏替代治疗背景背景1 1：AKIAKI发病率增加发病率增加ICUICU死亡率死亡率50-80%50-80%总死亡率总死亡
3、率大约大约45%45%无并发症无并发症死亡率死亡率7-23%肾脏死亡：肾脏死亡：存活出院病存活出院病人仍需透析人仍需透析维持者维持者13%.死亡原因：死亡原因：感染、心血管并发症、呼吸衰竭为主要死因；感染、心血管并发症、呼吸衰竭为主要死因；老年、糖尿病和老年、糖尿病和MODS患者死亡率明显增高患者死亡率明显增高 Waikar SS, et al. J Am Soc Nephrol , 2006, 17: 1143 1150 LianoLiano F et F et al.Kidneyal.Kidney iNT,1996,50811-818 iNT,1996,50811-8181998-2002
4、年间，美国的年间，美国的AKI发病率从发病率从61/10万上升到万上升到288/10万万,病死率达病死率达50来自肾脏病学，重症监护、外科来自肾脏病学，重症监护、外科学，生物统计学、医学信息学学，生物统计学、医学信息学100多个代表专家多个代表专家4个洲个洲13个国家个国家荷兰阿姆斯特丹，荷兰阿姆斯特丹，20052005UK AKIUK AKI指南指南 背景背景背景背景6 6 6 6：呼唤新的指导体系：呼唤新的指导体系：呼唤新的指导体系：呼唤新的指导体系2000-20082000-20082000-20082000-2008年年年年AKIAKIAKIAKI临床实践指南的临床实践指南的临床实践指
5、南的临床实践指南的修订过程修订过程修订过程修订过程 Bellomo R, Ronco, et alCrit Care,2004,8(4): R204- R212., Andrew D ，Paul S。UK Renal Association4th Editio Final Version修改指南修改指南修改指南修改指南思路为：整体结构思路为：整体结构思路为：整体结构思路为：整体结构和主要内容仍沿用和主要内容仍沿用和主要内容仍沿用和主要内容仍沿用20052005版版版版AKINAKIN指南指南指南指南” 急性肾损伤网络急性肾损伤网络（ AKIN AKIN ）由由ISNISN、ASNASN、NKF
6、NKF等等组成急性肾损伤工组成急性肾损伤工作组制定了新的作组制定了新的 “急性肾损伤共识急性肾损伤共识 2006 2006 200720072008200820082008英国英国英国英国纽约纽约, 2000 .8CRRTT ARFARFARFARF研究进展研究进展研究进展研究进展会议会议会议会议Vicenza2002200220022002迈阿密迈阿密 20032003血液净化在血液净化在非肾脏疾病非肾脏疾病的应用的应用急性透析质量指急性透析质量指急性透析质量指急性透析质量指导组导组导组导组(ADQI)(ADQI)(ADQI)(ADQI)公布公布公布公布AKIAKIAKIAKI“ “RIFL
7、ERIFLERIFLERIFLE” ”分分分分层诊断标准层诊断标准层诊断标准层诊断标准ARFARF的预防的预防Vicenza, 2004AKI分类（RIFLE系统）Acute Dialysis Quality Initiative GroupAcute Dialysis Quality Initiative GroupAKI分分为为5期期GFRGFR标准标准 尿量标准尿量标准高危高危SCr增高增高1.5倍倍0.5mlkg-1h-1达达6h损伤损伤SCr增高增高2倍倍0.5mlkg-1h-1达达12h衰竭衰竭SCr增高增高3倍或倍或SCr急性升高急性升高(44 molL）达）达355molL0.
8、3mlkg-1h-1达达12h或无尿或无尿12h丧失丧失持续性持续性ARF；肾脏功能完全丧失达；肾脏功能完全丧失达4周以上周以上ESRDESRD3月以上月以上Bellomo et al. Crit Care. 2004, 8:R201-212肾功能急剧下降，48小时内血肌酐增加到损伤前的1.5倍或增加26.4mol/L，和/或尿量0.5ml/kgh，持续6小时以上。参照ADQI提出的RIFLE标准 AKI诊断标准 Risk与非与非AKI患者相比：死亡相对危险性患者相比：死亡相对危险性Injury与非与非AKI患者相比：死亡相对危险性患者相比：死亡相对危险性Failure与非与非AKI患者相比：
9、死亡相对危险性患者相比：死亡相对危险性背景背景背景背景8 8 8 8：损伤：损伤：损伤：损伤程度程度程度程度不同，死亡相对危险性不同不同，死亡相对危险性不同不同，死亡相对危险性不同不同，死亡相对危险性不同Risk Risk 、Injury Injury 、FailureFailure与非与非与非与非AKIAKI患者相比患者相比患者相比患者相比：修订的修订的RIFLE标准标准AKIN（2007）*近期有资料报告，既便近期有资料报告，既便Scr很小（很小（0.3mg/dl）幅度的变化也会影响预后幅度的变化也会影响预后*为了增加诊断的敏感性，简化诊断，为了增加诊断的敏感性，简化诊断，Acute Ki
10、dney Injury Network 对对RIFLE作了修订，作了修订， 制定了制定了AKIN标准标准Crit Care 2007； 11：R31修订的修订的RIFLE标准标准AKIN（2007） AKI诊断标准：突发（诊断标准：突发（48小时内）的肾功能减退小时内）的肾功能减退 以以Scr绝对值增加绝对值增加0.3mg/dl(26.4mol/L)或较基线或较基线增加增加50以上或尿量减少（以上或尿量减少（3mg/dl3mg/dl) ) 医院获得性医院获得性( (入入院时血肌酐院时血肌酐1.5mg/dl76mg/dl（27mmol/L）相对相对BUN100mg/dl（35.7mmol/L）绝
11、对绝对高钾血症高钾血症6mEq/L相对相对高钾血症高钾血症6mEq/L伴伴ECG异常异常绝对绝对血钾紊乱血钾紊乱相对相对高镁血症高镁血症8mEq/L（4mmol/L）相对相对高镁血症高镁血症8mEq/L伴少尿和深腱反射消失伴少尿和深腱反射消失绝对绝对AKI何时停止何时停止RRT？*尚无研究回答何时应停止尚无研究回答何时应停止RRT或或CRRT*决定停止治疗或改变治疗模式取决于众多因决定停止治疗或改变治疗模式取决于众多因素（病人状态：尿量、容量、血流动力学素（病人状态：尿量、容量、血流动力学等；费用、医生经验等）等；费用、医生经验等）8.治疗模式：治疗模式：Mode of RRTdifferen
12、ces among continentsBellomo, et al. 20019、 避免发生超滤相关性低血压1001006060404020200 0% % % % 低血压事件发生率低血压事件发生率低血压事件发生率低血压事件发生率0.000.000.100.100.200.200.300.300.400.400.500.500.600.60超滤率超滤率超滤率超滤率 ( ml/min/Kg ( ml/min/Kg ( ml/min/Kg ( ml/min/Kg ) )Ronco et Al, Int J. Artif Organs, 3, 169-174, 1988Ronco et Al, Int J. Artif Organs, 3, 169-174, 1988 8080I HDI HD4 hours4 hours23 ml/min23 ml/min0.5 ml/min/Kg0.5 ml/min/KgCVVHCVVH24 hours24 hours2.5 ml/min2.5 ml/min0.04 ml/min/Kg0.04 ml/min/KgSLEDSLED8 hours8 hours8.3 ml/min8.3 ml/min0.3 ml/min/Kg0.3 ml/min/KgThank you !
