静脉曲张激光治疗的规范

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1、静脉曲张激光治疗的规范静脉曲张激光治疗的规范上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科血管外科血管外科血管外科张张张张 岚岚岚岚 EVLA治疗GSV曲张作用机制理论蒸汽泡理论Proebstle TM, Lehr HA, Kargl A, et al. J Vasc Surg 2002;35:729-36.EVLT期间静脉腔内血液沸腾产生蒸汽泡，蒸汽泡将热量传导至静脉内壁表面，导致内皮细胞和内膜广泛热损伤，诱导静脉全程血栓形成，最终导致静脉闭锁直接接触理论Vuylsteke M, Liekens K, Moon

2、s P, et al. Vasc Endovascular Surg 2008;42:141-9激光纤维帽直接与静脉壁接触，能量直接被内皮细胞吸收从而触发静脉闭塞机制。可能造成静脉溃疡、穿孔和周围组织损伤。方案：膨胀剂；避免光纤接触管壁HEAT PIPE理论van der Geld CW, van den Bos RR, van Ruijven PW, Lasers Med Sci 2010;25:907-9.激光纤维帽周围的血液直接吸收激光，因温度过高而发生碳化作用，此碳化结构（可达1200C）作为热源间接加热静脉内皮，触发静脉闭塞机制。1998199819981998年年年年BoneBon

3、eBoneBone首次应用首次应用首次应用首次应用EVLAEVLAEVLAEVLA治疗下肢静脉曲张治疗下肢静脉曲张治疗下肢静脉曲张治疗下肢静脉曲张EVLA临床研究临床研究uEVLA与传统术式比较uEVLA隐静脉主干是否需要结扎uEVLA并发症：静脉腔内热引发血栓形成(EHIT)、出血等 Endovenous laser ablation (EVLA) has two pitfalls Endovenous laser ablation (EVLA) has two pitfalls endovenous heat-induced thrombosis (EHIT) great saphenou

4、s vein (GSV) recanalizationOkazaki Y, Orihashi K. Less Invasive Ultrasonography Guided High Ligation of Great Saphenous Vein in Endovenous Laser Ablation.Ann Vasc Dis.2013;6:221-5EVLAEVLA与与与与GSVGSV高位结扎剥脱术高位结扎剥脱术高位结扎剥脱术高位结扎剥脱术uuGSVGSVGSVGSV高位结扎剥脱术在阻止静脉返流方面略优高位结扎剥脱术在阻止静脉返流方面略优高位结扎剥脱术在阻止静脉返流方面略优高位结扎剥脱术

5、在阻止静脉返流方面略优于于于于EVLAEVLAEVLAEVLA治疗，差异无显著性治疗，差异无显著性治疗，差异无显著性治疗，差异无显著性( (出现5cm开放性返流静脉段的GSV数量分别为4条（10.1%）和9条（17.9%）,P0.05；临床复发GSV数量分别为24条（46.6%）和25条（54.6%）,P0.05）uu静脉曲张症状严重程度评分（静脉曲张症状严重程度评分（静脉曲张症状严重程度评分（静脉曲张症状严重程度评分（AVVSSAVVSSAVVSSAVVSS）或静脉）或静脉）或静脉）或静脉临床严重程度评分（临床严重程度评分（临床严重程度评分（临床严重程度评分（VCSSVCSSVCSSVCSS

6、）显示两治疗组患者）显示两治疗组患者）显示两治疗组患者）显示两治疗组患者症状均显著改善，差异无显著性症状均显著改善，差异无显著性症状均显著改善，差异无显著性症状均显著改善，差异无显著性uuEVLAEVLAEVLAEVLA术后患者恢复正常活动所需时间较高位结术后患者恢复正常活动所需时间较高位结术后患者恢复正常活动所需时间较高位结术后患者恢复正常活动所需时间较高位结扎剥脱术组少扎剥脱术组少扎剥脱术组少扎剥脱术组少, , , ,疼痛症状较轻疼痛症状较轻疼痛症状较轻疼痛症状较轻, , , ,并发症少并发症少并发症少并发症少, , , ,患者患者患者患者满意度高满意度高满意度高满意度高Lars Rasm

7、ussen, et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation and stripping of the great saphenous vein with clinical and duplex outcome after 5 years Journal of Vascular Surgery.2013;Aug:421-424 EVLAEVLA 是否需要静脉主干结扎是否需要静脉主干结扎是否需要静脉主干结扎是否需要静脉主干结扎随访期uHL组：41月uNL组：21月 主干内径HL组: 8.01.9 mm NL

8、组: 8.22.2 mm 结论结论结论结论NL组手术时间短，创伤小，临床效果好980 nm 波长10 w 持续脉冲模式静脉腔内灼闭效果优于 12W间断点式模式Hirono Satokawa, MD, Hitoshi Yokoyama, MD, Hiroki Wakamatsu, MD, and Takashi Igarashi, MD .Comparison of Endovenous Laser Treatment for Varicose Veins with High Ligation Using Pulse Mode and without High Ligation Using Co

9、ntinuous Mode and Lower Energy .Ann Vasc Dis Vol.3, No.1; 2010; pp4651 6采用微创技术阻断GSV及其属支Zhu HP, Zhou YL, Zhang X, Yan JL, Xu ZY, Wang H, Zhao QM, Jing ZP. Combined Endovenous Laser Therapy and Pinhole High Ligation in the Treatment of Symptomatic Great Saphenous Varicose Veins. Ann Vasc Surg 2014;28(

10、2):301-5Okazaki Y, Orihashi K. Less invasive ultrasonography-guided high ligation of great saphenous vein in endovenous laser ablation.Ann Vasc Dis 2013;6:221-5 EVLTEVLT 是否需要静脉主干结扎是否需要静脉主干结扎是否需要静脉主干结扎是否需要静脉主干结扎常见良性转归与机体凝血功能异常无关血栓溶解迅速S Sufian, A Arnez, N Labropoulos and S Lakhanpal .Endovenous heat-i

11、nduced thrombosis after ablation with 1470 nm laser: Incidence, progression, and risk factors .Phlebology， 2014，3(7) epub静脉腔内热引发血栓形成静脉腔内热引发血栓形成静脉腔内热引发血栓形成静脉腔内热引发血栓形成（EHITEHIT）Kabnick分类静脉腔内热引发血栓形成静脉腔内热引发血栓形成静脉腔内热引发血栓形成静脉腔内热引发血栓形成（EHITEHIT）EHIT 发生率 0.9% 危险因素主干内径：主干内径：SFJ8 mm; SPJ5.7 mm 性别：男性性别：男性血栓性浅静

12、脉炎：血栓性浅静脉炎：55.6% in EHIT(Class 1,35%; Class 2, 75%)2-4周血栓溶解S Sufian, A Arnez, N Labropoulos and S Lakhanpal Endovenous heat-induced thrombosis after ablation with 1470 nm laser: Incidence, progression, and risk factors .Phlebology， March 7，2014, 3(7) epubuu彩色多普勒超声仪彩色多普勒超声仪彩色多普勒超声仪彩色多普勒超声仪uu18G18G18G

13、18G套管穿刺针套管穿刺针套管穿刺针套管穿刺针uu150cm 0.035 150cm 0.035 150cm 0.035 150cm 0.035 超滑导丝超滑导丝超滑导丝超滑导丝uu4F4F4F4F多用途导管多用途导管多用途导管多用途导管uu直径直径直径直径600600600600微米激光光导纤维微米激光光导纤维微米激光光导纤维微米激光光导纤维uu940nm940nm940nm940nm激光连续发射激光连续发射激光连续发射激光连续发射+LPS+LPS+LPS+LPS 超声导引肿胀麻醉下主干超声导引肿胀麻醉下主干超声导引肿胀麻醉下主干超声导引肿胀麻醉下主干EVLAEVLA肿胀技术（肿胀技术（肿胀

14、技术（肿胀技术（Tumescent）麻醉静脉及周围组织麻醉静脉及周围组织麻醉静脉及周围组织麻醉静脉及周围组织抵消激光的热能对周围组织的损害抵消激光的热能对周围组织的损害抵消激光的热能对周围组织的损害抵消激光的热能对周围组织的损害压迫静脉腔，并使静脉痉挛压迫静脉腔，并使静脉痉挛压迫静脉腔，并使静脉痉挛压迫静脉腔，并使静脉痉挛静脉中无血液残留静脉中无血液残留静脉中无血液残留静脉中无血液残留 生理盐水、生理盐水、生理盐水、生理盐水、1:1000001:100000肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素、 利多卡因、碳酸氢钠利多卡因、碳酸氢钠利多卡因、碳酸氢钠利多卡因、碳酸氢钠精细的手术操作精细的手术

15、操作精细的手术操作精细的手术操作精确的超声引导精确的超声引导精确的超声引导精确的超声引导手术当天术后第四天术后第十一天如何避免如何避免如何避免如何避免EHITEHIT发生发生发生发生术后3天术后7天术后皮下瘀斑术后皮下瘀斑术后皮下瘀斑术后皮下瘀斑临床疗效临床疗效临床疗效临床疗效临床疗效临床疗效临床疗效临床疗效GSVGSV闭塞：闭塞：闭塞：闭塞：94%94%（1Y1Y）术前术前术后术后1年年临床疗效临床疗效临床疗效临床疗效GSVGSV闭塞：闭塞：闭塞：闭塞：90%90%（2Y2Y）术后术后2年年策略和技巧（一）策略和技巧（一）策略和技巧（一）策略和技巧（一）术前合理评估、术前合理评估、术前合理评

16、估、术前合理评估、CDUCDU诊断定位、激光与传统手术相结合诊断定位、激光与传统手术相结合诊断定位、激光与传统手术相结合诊断定位、激光与传统手术相结合u u大隐静脉主干双支、畸形；大隐静脉主干双支、畸形；大隐静脉主干双支、畸形；大隐静脉主干双支、畸形；SFJSFJSFJSFJ属支异常扩张和逆流；属支异常扩张和逆流；属支异常扩张和逆流；属支异常扩张和逆流； HunterHunterHunterHunter管有交通静脉返流的患者，管有交通静脉返流的患者，管有交通静脉返流的患者，管有交通静脉返流的患者，EVLAEVLAEVLAEVLA联合手术治疗联合手术治疗联合手术治疗联合手术治疗u u主干主干主干

17、主干GSVGSVGSVGSV静脉瘤样改变或直径过大，激光闭合较为困难静脉瘤样改变或直径过大，激光闭合较为困难静脉瘤样改变或直径过大，激光闭合较为困难静脉瘤样改变或直径过大，激光闭合较为困难u u主干主干主干主干GSVGSV距离皮肤深度距离皮肤深度距离皮肤深度距离皮肤深度3-5mm3-5mm，术后易出现并发症，术后易出现并发症，术后易出现并发症，术后易出现并发症u u严重的下肢小腿浅静脉曲张，必须同时处理曲张静脉团严重的下肢小腿浅静脉曲张，必须同时处理曲张静脉团严重的下肢小腿浅静脉曲张，必须同时处理曲张静脉团严重的下肢小腿浅静脉曲张，必须同时处理曲张静脉团 和返流的交通支，深静脉瓣膜功能不全的治

18、疗和返流的交通支，深静脉瓣膜功能不全的治疗和返流的交通支，深静脉瓣膜功能不全的治疗和返流的交通支，深静脉瓣膜功能不全的治疗 策略和技巧（二）策略和技巧（二）策略和技巧（二）策略和技巧（二）肿胀技术：肿胀技术：肿胀技术：肿胀技术：排空血液，减少复发排空血液，减少复发排空血液，减少复发排空血液，减少复发uu导丝尖端的血液降低了激光对静脉导丝尖端的血液降低了激光对静脉导丝尖端的血液降低了激光对静脉导丝尖端的血液降低了激光对静脉壁的传递壁的传递壁的传递壁的传递uu血液的存在减少了激光对血管壁的血液的存在减少了激光对血管壁的血液的存在减少了激光对血管壁的血液的存在减少了激光对血管壁的热能损害热能损害热能

19、损害热能损害uu血液的存在可以使导丝尖端产生二血液的存在可以使导丝尖端产生二血液的存在可以使导丝尖端产生二血液的存在可以使导丝尖端产生二氧化碳，尖端部分损害，不均质性氧化碳，尖端部分损害，不均质性氧化碳，尖端部分损害，不均质性氧化碳，尖端部分损害，不均质性导致静脉腔内不可预料的能量分布导致静脉腔内不可预料的能量分布导致静脉腔内不可预料的能量分布导致静脉腔内不可预料的能量分布不均不均不均不均Fan CM, Anderson R. Endovenous laser ablation: mechanism of action. Phlebology. 2008;23(5):20613.策略和技巧（三）策略和技巧（三）策略和技巧（三）策略和技巧（三）EVLAEVLA技术参数和设备技术参数和设备技术参数和设备技术参数和设备 1.1.1.1.激光波长激光波长激光波长激光波长2.2.2.2.激光回撤速度激光回撤速度激光回撤速度激光回撤速度3.3.3.3.激光功率激光功率激光功率激光功率4.4.4.4.激光能量密度激光能量密度激光能量密度激光能量密度5.5.5.5.激光发射模式激光发射模式激光发射模式激光发射模式展望展望展望展望 轴心裸光纤轴心裸光纤轴心裸光纤轴心裸光纤套管光纤套管光纤套管光纤套管光纤 Thanks!Thanks!