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1、一例一例AECOPD病例讨论病例讨论 临床药学室临床药学室 龚龚 菁菁 Page 2患者一般情况（患者一般情况（501341）u患者，男性，74岁，体重 60kgu主诉：咳嗽、咳痰、气紧10年余，再发加重1月。u入院时间：2016-08-30Page 3现病史现病史u10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰以白色粘液痰为主，并伴有气紧，活动后加重，上述症状反复发作于春冬季节，多次就诊于当地医院，诊断“慢性阻塞性肺疾病”，给予对症支持治疗。u1月前又出现咳嗽、咳痰，痰以黄色粘液痰为主，并伴有胸闷、气紧，活动后加重，就诊于兴国县人民医院，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙星、头孢呋辛钠等抗感染治疗无明显
2、好转，现为进一步诊治转院入住呼吸科。Page 4u既往史既往史:盲肠切除史8年。u既往用药史：既往用药史：无。u个人史：个人史：否认烟酒史。u家族史：家族史：否认家族遗传史。u过敏史：过敏史：否认药物、食物过敏史。Page 5体格检查体格检查uT 36.7，BP 146/88mmHg，P 98次/分，R 20次/分。u桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。Page 6辅助检查辅助检查u2016-08-12兴国县人民医院胸部CT示：1.右肺中上叶斑片状、索条状及结节状高密度影，考虑炎症、陈旧性病灶 2.余肺内斑点状、针尖状高密度影，建议结合临床排除尘肺 3.肺气肿。Page 7辅助检查辅助
3、检查u入院当天 血分析：白细胞 7.02*109/L，中性细胞比率67.3%，红细胞压积 36.4%，平均红细胞体积 81.3fL，平均血红蛋白量 25.7pg；凝血七项：凝血酶原时间 13.5s，国际标准化比率 1.23，电解质：钾3.49mmol/L。Page 8辅助检查辅助检查u血气分析：PH7.43，氧分压76mmhg，二氧化碳分压41mmhg，实际碳酸氢根浓度27.2mmol/l，总二氧化碳含量28.5mmol/l，细胞外液剩余碱2.9mmol/l，全血剩余碱2.6mmol/L，离子钙1.27mmol/L，全血葡萄糖8.4mmol/l，红细胞压积47%；肾功能、N端脑钠肽前体无异常。
4、Page 9入院诊断入院诊断u1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期u2.肺部感染u3.支气管哮喘u4.肝多发性囊肿u5.主动脉硬化Page 10初始药物治疗方案初始药物治疗方案u抗感染：抗感染： 盐酸莫西沙星氯化钠注射液 0.4g ivgtt qdu祛痰：祛痰： 盐酸氨溴索氯化钠注射液 100ml ivgtt bidu平喘平喘： 硫酸特布他林雾化液5mg + 吸入用布地奈德混悬液 2mg +NS 10ml q8h雾化吸入 u补钾：补钾： 10%氯化钾注射液 20ml po （临）u其他：其他： 维生素C注射液 2g + 维生素B6注射液0.2g + NS注射液250ml ivgtt （临）Page
5、11D2D2u患者有咳嗽、咳痰，咳白色粘痰为主，胸闷、偶感活动后气促，精神、食欲、睡眠稍差。u查体：T 36.8，BP 149/90mmHg，P 90次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。u辅助检查：超敏C-反应蛋白 0.42mg/dl；PCT 0.02ng/ml；血沉 20mm/h；血生化：丙氨酸氨基转移酶 6U/L,天门冬氨基酸氨基转移酶 15U/L，白蛋白38g/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.43mmol/L。 Page 12u辅助检查：肾功能，大、小便常规、抗结核抗体、肿瘤筛查、内毒素鲎定量测定、真菌D葡聚糖测定无异常。u治疗方案调整： 噻托溴铵吸入剂 1吸
6、 qd吸入（临） 沙美特罗替卡松粉吸入剂 1吸 bid吸入（临） Page 13D3u咳嗽、咳痰，咳白色粘痰为主，胸闷、偶感活动后气促，精神、食欲、睡眠稍差。u查体：T 36.6，BP 138/78mmHg，P 88次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。u辅助检查：无。u治疗方案调整：无。 Page 14D6D6u仍有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，胸闷、偶感活动后气促，精神、食欲、睡眠稍差。u查体：T 36.6，BP 129/90mmHg，P 104次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。u辅助检查：无。u治疗方案调整： 灵芝浸膏片 3片
7、 tidpo Page 15D8D8u患者仍有咳嗽、咳痰，咳白色粘痰为主，偶有黄色脓痰，无胸闷、气促，精神、食欲、睡眠一般。u查体：T 36.6，BP 141/80mmHg，P 88次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。u辅助检查：痰涂片：革兰阳性球菌+，形似链球菌；白细胞25/LP；上皮细胞10/LP。胸部CT：1.双肺感染；2.肺气肿；3.纵隔及双肺门钙化淋巴结显示；4.肝囊肿。Page 16u治疗方案调整： 停莫西沙星 D7 碳酸氢钠注射液 250ml+制霉素片 2.5g 口腔护理 bid D7 桉柠蒎肠溶软胶囊 0.3g tidpo D8 万古霉素 1g+
8、 0.9%NS250ml ivgtt q12h 维生素C注射液 2g + 维生素B6注射液0.2g + 5%GS注射液250ml qdivgtt Page 17D11D11u 患者咳嗽、咳痰较前无明显缓解，仍有黄脓痰，胸闷、活动后偶感气促，精神、食欲、睡眠一般。u查体：T 36.5，BP 140/73mmHg，P 78次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。u辅助检查：无。u治疗方案调整：停维生素C D10 注射用胸腺法新 1.6mg 2次/周 皮下注射 D10 盐酸氨溴索口服液 10ml tid po Page 18u治疗方案调整： 甲硝唑氯化钠注射液 100ml
9、 q12hivgtt 孟鲁司特钠片 10mg qnpo 多索茶碱胶囊 0.2g q12hpoPage 19D12D12u仍有咳嗽、咳痰，咳黄脓痰，胸闷、偶感活动后气促，精神、食欲、睡眠稍差。u查体：T 36.6，BP 125/69mmHg，P 86次/分，R 20次/分。 桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。u辅助检查：9-10真菌涂片检查：阴性。u治疗方案调整： 停万古霉素 头孢哌酮舒巴坦钠 3g+ 0.9%NS100ml ivgtt q8h 伏立康唑0.2g+ 0.9%NS100ml ivgtt q12hPage 20D14D14u仍有咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰为主，胸闷、偶感活动后
10、气促，精神、食欲、睡眠稍差。u查体：T 36.6，BP 141/74mmHg，P 82次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许干湿性啰音。u辅助检查：无。u治疗方案调整：停雾化。 醋酸泼尼松片 5mg tidpo Page 21D15D15u 仍有咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰为主，无其他不适，精神、食欲尚可，睡眠较差，大小便正常。u查体：T 36.8，BP 134/81mmHg，P 72次/分，R 20次/分。桶状胸，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及少许干湿性啰音。u辅助检查：今日行支气管镜 电子支气管镜诊断：1.右中叶支气管轻度狭窄； 2.支气管炎；3.支气管肺泡灌洗术。u治疗方案调
11、整：无。Page 22D20D20u 仍有咳嗽、咳痰较前好转，咳黄白色痰，无其他不适，精神、食欲尚可，睡眠较差。u查体：T 37.2，BP 120/80mmHg，P 78次/分，R 20次/分。桶状胸，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及少许干湿性啰音。u辅助检查：今日行支气管镜 电子支气管镜诊断：1.右中叶支气管狭窄； 2.支气管炎；3.支气管色素沉着；4.支气管肺泡灌洗术。真菌涂片检查：阴性u治疗方案调整：无。Page 23D21D21u仍有咳嗽、咳痰，以黄白色粘痰为主，无其他不适，精神、食欲尚可，睡眠较差。u查体：T 37.0，BP 142/74mmHg，P80次/分，R 20次/分。两桶状胸，双
12、肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。u辅助检查：肺泡灌洗液痰培养为正常菌群生长，肺泡灌洗液结核菌涂片：阴性。u治疗方案调整： 醋酸泼尼松片 5mg bidpo Page 24D24D24u仍有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，偶有淡黄色粘痰，量较前无减少，无其他不适，精神、食欲、睡眠稍差。u查体：T 36.4，BP 137/83mmHg，P 90次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。u辅助检查：D22 胸部CT示：1.肺气肿，双肺上叶肺大泡。右肺感染，双肺散在纤维灶；2.主动脉及冠状动脉硬化；3.肝内多发囊肿。今日行电子支气管镜 诊断：1.支气管炎；2.支气管黏膜黑色素沉
13、着；3.支气管肺泡灌洗术。u治疗方案调整： 醋酸泼尼松片 5mg qdpo Page 25D28D28u仍有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，无其他不适，精神、食欲、睡眠稍差。u查体：T 36.6，BP 140/73mmHg，P 80次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。u辅助检查：今日行电子支气管镜 诊断：1.支气管炎；2.支气管黏膜黑色素沉着；3.支气管肺泡灌洗术。u治疗方案调整： 无Page 26D31D31u仍有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，无其他不适，精神、食欲、睡眠稍差。u查体：T 36.6，BP 140/73mmHg，P88次/分，R 20次/分。两桶状胸，
14、双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。u辅助检查：血分析：白细胞 6.16*109/L，中性细胞比率55.2%，红细胞4.29*1012/L，红细胞压积 34.4%，平均红细胞体积 80.2fL，平均血红蛋白量 25.6pg。血生化：丙氨酸氨基转移酶 24U/L,天门冬氨基酸氨基转移酶 31U/L，白蛋白35.1g/L，钙 2.03mmol/L，钾3.09mmol/L；Page 27u辅助检查：今日行电子支气管镜 诊断：1.支气管炎；2.支气管黏膜黑色素沉着；3.支气管肺泡灌洗术。u治疗方案调整： 停泼尼松片。 万古霉素 1g+ 0.9%NS250ml ivgtt q12h 氯化钾缓释片 1g
15、tidpoPage 28D34D34u仍有咳嗽、咳痰痰液，较前有所减少，黄痰量减少，无其他不适，精神、食欲、睡眠一般。u查体：T 36.6，BP 135/72mmHg，P 70次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。u辅助检查：无。u治疗方案调整：D33 停头孢哌酮舒巴坦钠。Page 29D38D38u仍有咳嗽、咳痰好转，无其他不适，精神、食欲、睡眠一般。u查体：T 36.9，BP 130/70mmHg，P 80次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。u辅助检查：无。u治疗方案调整：无。Page 30D41D41u偶有咳嗽、咳痰，以白色粘
16、痰为主，无其他不适，精神、食欲、睡眠稍差。u查体：T 36.7，BP 128/56mmHg，P 82次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。u辅助检查：无。u治疗方案调整：无。Page 31D43D43u仍有咳嗽、咳痰，咳白色粘痰为主，但较之前有所减轻，无其他不适，精神、食欲、睡眠一般。u查体：T 36.7，BP 126/71mmHg，P 90次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，未闻及明显湿性啰音。u辅助检查：无。u治疗方案调整：核糖核酸 100mg+0.9% NS 250ml ivgtt qd Page 32D47D47u偶有咳嗽、咳痰，白痰，量不多，
17、无其他不适，精神、食欲、睡眠一般。u查体：T 36.6，BP 140/71mmHg，P 88次/分，R 20次/分。桶状胸，双肺呼吸音减弱，未闻及明显湿性啰音。u辅助检查：血分析：白细胞 7.19*109/L，中性细胞比率66.4%，红细胞4.43*1012/L，红细胞压积 35.4%，平均红细胞体积 79.9fL，平均血红蛋白量 25.3pg；血生化：丙氨酸氨基转移酶 8U/L,天门冬氨基酸氨基转移酶 14U/L，白蛋白38.6g/L，钙2.02mmol/L。u治疗方案调整：D44 停伏立康唑、万古霉素 今患者要求出院。 Page 33u出院带药： 噻托溴铵吸入剂 1吸 qd吸入 沙美特罗替卡松粉吸入剂 1吸 bid吸入 桉柠蒎肠溶胶囊 0.3g bidpo 多索茶碱胶囊 0.2g bidpo 孟鲁司特钠片 10mg qnpo 阿莫西林克拉维酸钾片 2片 bid po 百令胶囊 1g tidpoPage 34抗菌药物使用情况一栏表抗菌药物使用情况一栏表Page 35问问 题题u 1、评价该患者的初始抗感染方案是否合理?u2、评价该患者使用万古霉素是否合理？u3、评价该患者的抗真菌治疗方案？u4、结合患者情况，应对患者做哪些饮食、生活及用药教育？ 谢 谢
