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1、 肝 硬 化 liver cirrhosis各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死，肝细胞结节状再生和纤维组织增生，死，肝细胞结节状再生和纤维组织增生，三种病变反复交错进行，导致肝小叶结构三种病变反复交错进行，导致肝小叶结构和血液循环途径改建，使肝脏变形、变硬和血液循环途径改建，使肝脏变形、变硬而形成肝硬变。而形成肝硬变。 liver cirrhosis liver cirrhosisRamziS.C. et alRamziS.C. et al ( ( ( (19991999) ) ) ) 统计西方国家引起肝硬变的病因统计西方国家引起肝硬变的病因统计西方国家引起肝硬
2、变的病因统计西方国家引起肝硬变的病因酒精性肝病酒精性肝病 60% 60%70%70%病毒性肝炎病毒性肝炎 10% 10%胆道疾病胆道疾病 5% 5%10%10%原发性血色素沉着症原发性血色素沉着症 5% 5%原因不明性原因不明性 10% 10%15%15%Wilson 病病 罕见罕见-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏 罕见罕见RamziS.C. et al:Robbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999RamziS.C. et al:Robbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999RamziS.C. et al:Ro
3、bbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999RamziS.C. et al:Robbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999liver cirrhosisliver cirrhosis病病 因因bb病毒性肝炎病毒性肝炎：70%70%80%80%，HBV,HCVHBV,HCVbb药物及化学物质药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等中毒：砷、黄磷、四氯化碳等bb慢性慢性酒精中毒酒精中毒：bb营养缺乏营养缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等bb胆道阻塞、胆道阻塞、胆汁淤积胆汁淤积：结
4、石、肿瘤、总胆管囊肿，：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎bb寄生虫寄生虫：血吸虫等：血吸虫等bb黄曲霉素黄曲霉素liver cirrhosisliver cirrhosis发发 病病 机机 制制 肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞变性坏死变性坏死变性坏死变性坏死，坏死后残存的肝细胞排列、分布不，坏死后残存的肝细胞排列、分布不，坏死后残存的肝细胞排列、分布不，坏死后残存的肝细胞排列、分布不规则规则规则规则 肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞再生再生再生再生，形成腺样或结节样排列，形成腺样或结节样排列，形成腺样或结节样排列，形成腺样或结节样排列 纤维结缔
5、组织纤维结缔组织纤维结缔组织纤维结缔组织增生增生增生增生：纤维母细胞、肝储脂细胞网状支架：纤维母细胞、肝储脂细胞网状支架：纤维母细胞、肝储脂细胞网状支架：纤维母细胞、肝储脂细胞网状支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为“无细胞硬化无细胞硬化无细胞硬化无细胞硬化” ” ” ” 由由由由肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝纤维化发展到发展到发展到发展到肝硬变肝硬变肝硬变肝硬变血管网减少和异常吻合支形成血管网减少和异常吻合支形成liver cirrhosisliver cirrhosis假小叶形成假小
6、叶形成：产生于三种病理过程：产生于三种病理过程假小叶形态假小叶形态l l假小叶假小叶中央静脉中央静脉数目和位置异常，可以缺如、数目和位置异常，可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。 l l肝细胞肝细胞索排列索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死、紊乱，肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。增生，甚至异型增生。l l假小叶周围有宽窄不一的假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔纤维间隔，小胆管增，小胆管增生，淋巴单核细胞浸润生，淋巴单核细胞浸润liver cirrhosisliver cirrhosisliver cirrhosisliver cirrhosi
7、s血管网减少和异常吻合支形成血管网减少和异常吻合支形成l l血窦及肝静脉直接血窦及肝静脉直接破坏或受压破坏或受压，造成血管网，造成血管网减少减少l l纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成成异常吻合异常吻合，使流经小叶内的血液减少，使流经小叶内的血液减少l l血窦毛细血管化血窦毛细血管化：血窦壁连续型基底膜形成：血窦壁连续型基底膜形成liver cirrhosisliver cirrhosis类类 型型l l病因分类：病因分类： 病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性l l形态分类：大结节型形态分类：大结节型 、
8、小结节型、大小结节混合型、小结节型、大小结节混合型l l综合分类（我国常用的分类）：综合分类（我国常用的分类）： 门脉性肝硬变门脉性肝硬变( ( 小结节小结节) ) 坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变( ( 大结节、大小结节混合大结节、大小结节混合) ) 胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变寄生虫性肝硬变 淤血性肝硬变淤血性肝硬变 色素性肝硬变色素性肝硬变liver cirrhosisliver cirrhosis 又叫又叫雷奈克雷奈克(Laennec)(Laennec)肝硬变，相当肝硬变，相当于于小结节性肝硬变。小结节性肝硬变。 病因病因：病毒性肝炎：病毒性肝炎慢性肝炎慢性肝炎 慢性酒精中毒慢
9、性酒精中毒 营养缺乏营养缺乏门脉性肝硬变portal cirrrhosis肉眼肉眼肉眼肉眼：体积：体积：体积：体积缩小缩小缩小缩小，重量，重量，重量，重量减轻减轻减轻减轻至至至至1000g,1000g,1000g,1000g,硬度硬度硬度硬度增加，表面增加，表面增加，表面增加，表面小小小小 结节状结节状结节状结节状(1cm),(1cm),(1cm),(1cm),切面呈结节状，大小一致，其间切面呈结节状，大小一致，其间切面呈结节状，大小一致，其间切面呈结节状，大小一致，其间 为增生的纤维条索为增生的纤维条索为增生的纤维条索为增生的纤维条索薄而较均匀薄而较均匀薄而较均匀薄而较均匀，整个肝脏弥漫受累
10、。，整个肝脏弥漫受累。，整个肝脏弥漫受累。，整个肝脏弥漫受累。 镜下镜下镜下镜下：假小叶形成假小叶形成假小叶形成假小叶形成。 预后预后预后预后：1.1.1.1.功能代偿功能代偿功能代偿功能代偿 2.2.2.2.功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并感染功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并感染功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并感染功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并感染 是死亡的常见原因是死亡的常见原因是死亡的常见原因是死亡的常见原因 3. 3. 3. 3.癌变率：癌变率：癌变率：癌变率：2.4%2.4%2.4%2.4%34.5%34.5%34.5%34.5%portal cirrhosispo
11、rtal cirrhosisportal cirrhosisportal cirrhosis临床病理联系临床病理联系l门静脉高压症门静脉高压症l肝功能不全肝功能不全 门门静静脉脉循循环环portal cirrhosisportal cirrhosis肝硬变的临床症状肝硬变的临床症状portal cirrhosisportal cirrhosis门脉高压症的原因门脉高压症的原因l l肝纤维化使肝静脉的分支小叶下静脉、中央肝纤维化使肝静脉的分支小叶下静脉、中央静脉、肝窦受压静脉、肝窦受压l l肝内血管网受破坏而减少肝内血管网受破坏而减少l l肝动脉与门静脉之间形成异常吻合支肝动脉与门静脉之间形成异
12、常吻合支portal cirrhosisportal cirrhosis临床病理联系临床病理联系门脉高压症的症状和体征门脉高压症的症状和体征l l脾肿大脾肿大( (splenomegaly):70%-85%:70%-85%可出现可出现,500-1000g,500-1000g 脾功能亢进脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少：贫血、白细胞和血小板减少l l胃肠道淤血、水肿胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良、腹泻等：食欲不振、消化不良、腹泻等l l腹水腹水：漏出液：漏出液l l侧枝循环侧枝循环：食道下静脉、胃冠状静脉曲张：食道下静脉、胃冠状静脉曲张呕血呕血 痔静脉丛曲张痔静脉丛曲张黑便，黑便， 腹
13、壁浅静脉曲张腹壁浅静脉曲张“海蛇头海蛇头 caput medusae”，portal cirrhosisportal cirrhosis食食道道下下静静脉脉曲曲张张portal cirrhosisportal cirrhosis痔痔静静脉脉曲曲张张portal cirrhosisportal cirrhosis海海蛇蛇头头portal cirrhosisportal cirrhosis门门脉脉高高压压侧侧枝枝循循环环portal cirrhosisportal cirrhosis肝功能不全的症状和体征肝功能不全的症状和体征血清血清酶活性增高酶活性增高：GPTGPT、GOTGOT等等雌激素灭活不
14、全雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸萎缩，：男性乳腺发育，睾丸萎缩， 蜘蛛痔，肝掌。蜘蛛痔，肝掌。血浆白蛋白减少，球蛋白增多血浆白蛋白减少，球蛋白增多出血倾向出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因子：肝脏合成凝血酶原、凝血因子、 纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血 小板破坏增多。小板破坏增多。portal cirrhosisportal cirrhosis黄黄 疸疸：主要为肝细胞性黄疸：主要为肝细胞性黄疸肝性脑病肝性脑病( (肝昏迷肝昏迷) )：晚期肝功能衰竭引起的精神：晚期肝功能衰竭引起的精神 神经综合症。神经综合症。原因原因：氨中毒氨中毒假性递质假性递质其它因素其它因
15、素表现表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱， 扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷肝性肾病肝性肾病: :肾小管坏死性肾病肾小管坏死性肾病肝功能不全的症状和体征肝功能不全的症状和体征portal cirrhosisportal cirrhosis相当于相当于大结节大结节或或大小结节混合型大小结节混合型肝硬变。肝硬变。病因病因：亚急性重型肝炎，坏死严重的慢性：亚急性重型肝炎，坏死严重的慢性 活动性肝炎，严重的药物中毒。活动性肝炎，严重的药物中毒。坏死后性肝硬变postnecrotic cirrhosis肉眼肉眼：体积小，重量轻：体积
16、小，重量轻, , 硬度增加，硬度增加，表面有大小不等表面有大小不等 的结节状的结节状( (1cm), 1cm), 切面呈结节状，纤维切面呈结节状，纤维间隔较间隔较 厚而厚薄不均厚而厚薄不均镜下镜下：假小叶大小、形态不等假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽窄不纤维间隔宽而宽窄不 一一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增生更显增生更显 著著，肝细胞，肝细胞继续继续变性坏死，增生，异型增生变性坏死，增生，异型增生 预后预后：病程短，肝功障碍明显，：病程短，肝功障碍明显，癌变率高癌变率高( (13%13%73%)73%)Postnecrotic cirrhosisPostne
17、crotic cirrhosisl l肝脏体积轻度缩小，表面肝脏体积轻度缩小，表面细颗粒状细颗粒状呈深绿色呈深绿色l l肝肝细胞内胆色素沉积细胞内胆色素沉积，肝细胞变性坏死，肝细胞变性坏死， 肝细胞肿大、网状，称肝细胞肝细胞肿大、网状，称肝细胞“羽毛状坏死羽毛状坏死”l l毛细胆管、小胆管毛细胆管、小胆管胆汁淤积胆汁淤积，胆汁外溢，形，胆汁外溢，形 成成胆汁湖胆汁湖。l l汇管区纤维组织及小胆管增生，汇管区纤维组织及小胆管增生，向小叶间伸向小叶间伸 展。展。胆汁性肝硬化（原发性与继发性）胆汁性肝硬化（原发性与继发性）Postnecrotic cirrhosisPostnecrotic cirr
18、hosis原发性肝癌Primary carcinoma of liver病病 理理 改改 变变 原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝硬变的基础上发生。硬变的基础上发生。lEggel(1901(1901年年) )分类：分类： 巨块型巨块型23%23%，结节型结节型64.4%64.4%，弥漫型弥漫型12.6%12.6%lWHO(1988(1988年年) )分类：分类： 膨胀型膨胀型，播散型播散型，多灶型多灶型和和弥散型弥散型，Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver直径直径3cm5cm5cm以上。多
19、右叶，单块、多块或融合的巨以上。多右叶，单块、多块或融合的巨 大实体肿块大实体肿块, , 可见可见卫星结节卫星结节。常出血坏死。常出血坏死。 少合并肝硬变少合并肝硬变。多结节型多结节型：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆 型结节。型结节。易侵犯门静脉分支易侵犯门静脉分支瘤栓。瘤栓。常伴肝常伴肝 硬变硬变。 弥弥 漫漫 型型：约：约2%2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥弥 漫分布漫分布。与肝硬变不易区别。难手术切除。与肝硬变不易区别。难手术切除。中中 晚晚 期期 肝肝 癌癌Primary carcinoma of l
20、iverPrimary carcinoma of liver组组 织织 学学 类类 型型YY肝细胞癌肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC） 占占75%75%。癌细胞多角形。癌细胞多角形, ,胞浆丰富，嗜酸性，核大，胞浆丰富，嗜酸性，核大， 核仁清楚，似正常肝细胞。排列呈条索状核仁清楚，似正常肝细胞。排列呈条索状( (索状型索状型) ) 腺管样腺管样( (假腺管形假腺管形) )或实性团块状或实性团块状( (实体形实体形) )。 少见的有小细胞型、硬化型等。少见的有小细胞型、硬化型等。 血窦丰富血窦丰富。可分泌胆汁。可分泌胆汁。 HbsAg+，AFP+，CEA+，组织
21、多肽抗原组织多肽抗原( (TPA)- -， Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liverYY胆管上皮癌胆管上皮癌（cholangiocarcinoma） 占占20%。腺癌、单纯癌，个别鳞癌。分泌粘液。腺癌、单纯癌，个别鳞癌。分泌粘液。 少侵犯门静脉。少侵犯门静脉。 无明确的地理分布。多继发于无明确的地理分布。多继发于寄生虫寄生虫( (中华睾吸中华睾吸 虫、血吸虫虫、血吸虫) )等。等。 肝外转移早。组织多肽抗原肝外转移早。组织多肽抗原（TPA）+，CEA+， HbsAgAFP多多- -。YY混合性肝癌混合性肝癌 占占5%。具有肝细胞癌
22、和胆管上皮癌两种结构具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构。Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver病病 因因 学学l地区性和种族差异：地区性和种族差异： 全世界发病率约全世界发病率约2626万（万（4% / 4% / 恶性肿瘤）。恶性肿瘤）。高发：非洲东南部、东南亚高发：非洲东南部、东南亚我国：东南沿海。死亡：我国：东南沿海。死亡：1111万（男万（男8 8万，第万，第3 3位，位， 食食 道道 胃，女胃，女3 3万，第万，第4 4位，位， 食道食道 宫颈宫颈 美籍华人美籍华人22代华裔代华裔Primary carcinoma of
23、liverPrimary carcinoma of liverHBV： 没有固定的整合位点，存在复制状态的没有固定的整合位点，存在复制状态的HBV、DNA。其。其DNA插入肝细胞某些癌基因的邻近位点插入肝细胞某些癌基因的邻近位点, 启动、激活激活癌基因，诱导肝细胞克隆性增殖。启动、激活激活癌基因，诱导肝细胞克隆性增殖。病毒促癌因子病毒促癌因子：细胞毒效应，使：细胞毒效应，使ras活化的肝细胞死活化的肝细胞死亡亡HCV：在肝癌细胞中检测到：在肝癌细胞中检测到HCV. RNA的整合。的整合。Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liverl肝
24、硬变：肝硬变： 关系极为密切。肝癌合并肝硬变的发病率关系极为密切。肝癌合并肝硬变的发病率, ,我国为我国为53.9-85%53.9-85%。 从肝硬变类型来看，坏死后性从肝硬变类型来看，坏死后性( (大结节性）大结节性）多见。但仍有少部分多见。但仍有少部分( (我国我国15. 4% 15. 4% ）不合并有）不合并有肝硬变，说明不是必不可少的前驱症状。肝硬变，说明不是必不可少的前驱症状。 肝硬变发展到肝癌一般需肝硬变发展到肝癌一般需7 7年。年。Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liverl真菌和毒素：真菌和毒素： 黄曲霉素黄曲霉素(
25、AF)(AF)，有十余种分子结构和衍生物，有十余种分子结构和衍生物，以以B1B1致癌性最强。致大白鼠癌仅需致癌性最强。致大白鼠癌仅需10ug /10ug /日，十余日，十余天，大量仅一次。天，大量仅一次。19661966年，英国一些养鸡场用巴西年，英国一些养鸡场用巴西发霉的发霉的 花生粉做饲料，造成十万火鸡肝癌死亡。花生粉做饲料，造成十万火鸡肝癌死亡。l l亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物： 将江苏启东农民食用的咸菜中提取到的亚硝酸将江苏启东农民食用的咸菜中提取到的亚硝酸喂大白鼠喂大白鼠, ,动物诱发实验动物诱发实验(85%)(85%)。亚硝酸盐和二级胺。亚硝酸盐和二级胺在自然界广泛存在，并可在胃
26、内合成在自然界广泛存在，并可在胃内合成。Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver蔓 延 和 转 移 肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干，肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干，造成门静脉高压。淋巴路、血道和种植转移。造成门静脉高压。淋巴路、血道和种植转移。预后 病程短，临床症状出现到死亡约病程短，临床症状出现到死亡约6-126-12个月。个月。门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅5-10%5-10%。Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver
27、病 例 讨 论男性患者，男性患者，7272岁。主因岁。主因“反复高热、寒战，怀反复高热、寒战，怀疑伤寒疑伤寒”入院。治疗无效转北京治疗。入院。治疗无效转北京治疗。患者三个月来反复高热、咳喘，经消炎对症治患者三个月来反复高热、咳喘，经消炎对症治疗好转。两周前无诱因出现高热、精神差、乏力，疗好转。两周前无诱因出现高热、精神差、乏力，住院治疗。曾考虑伤寒、肺部感染，但治疗效果不住院治疗。曾考虑伤寒、肺部感染，但治疗效果不理想。辅助检查：理想。辅助检查：B B 超发现肝内包块，怀疑肝血管超发现肝内包块，怀疑肝血管瘤，转北京住院治疗。瘤，转北京住院治疗。既往史：患者既往史：患者 55 55年在北京友谊医
28、院诊为急性肝年在北京友谊医院诊为急性肝炎，后诊断为肝功能不全，预测生存炎，后诊断为肝功能不全，预测生存5 5年。年。4040多年来多年来以身体不佳，经常休息、治疗。以身体不佳，经常休息、治疗。体检：体检：T37，P90次次/分，分，R20次次/分，分，Bp110/65mmHg。平卧，略有气喘。平卧，略有气喘。全身皮肤全身皮肤无黄染，浅表淋巴结不大。巩膜无黄染。口唇无黄染，浅表淋巴结不大。巩膜无黄染。口唇无紫绀。颈静脉无怒张。胸廓呈桶状，双肺呼无紫绀。颈静脉无怒张。胸廓呈桶状，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心界叩诊左侧稍吸音粗，可闻及少许湿罗音。心界叩诊左侧稍大。心率大。心率90次次/分，律齐
29、分，律齐, 各瓣膜区未闻及病各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音。移动性浊音。辅助检查：血辅助检查：血 AFP1230pg/ml, B超示肝内超示肝内包块，疑为血管瘤。包块，疑为血管瘤。CT 示肝内占位，疑为肝示肝内占位，疑为肝癌（巨块型）。癌（巨块型）。病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论诊诊 断断l原发性肝癌，巨块型原发性肝癌，巨块型l慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎l慢性支气管炎，肺气肿，肺心病慢性支气管炎，肺气肿，肺心病病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论治疗方案治疗方案l手术切除l化学药物治疗l介入治疗病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论出院诊断出院诊断w肝癌介入化疗及栓塞术后肝癌介入化疗及栓塞术后w慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎w慢性支气管炎慢性支气管炎w慢性阻塞性支气管炎慢性阻塞性支气管炎病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论
