头痛的鉴别诊断精

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1、 Headache 头 痛1n 头痛(headache) 指局限于头颅上半部即眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线上部位的疼痛n 面痛(Facial pain) 指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛概念2n 2.继发性头痛继发性头痛5)因头颈部外伤的头痛6)因头颈部血管病变的头痛7)因非血管性颅内病变的头痛8)因物质或其戒断的头痛9)因感染的头痛10)因内环境稳态失衡的头痛11)因颅!颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其它面、颅组织病变的头痛及面痛12)因精神疾病的头痛头痛的分类国际头痛分类第二版（ICHD-）（2004年）（三类14组）n 1.原发性头痛1）偏头痛2）紧张性头痛3）丛集性头痛和其它三

2、叉自主神经性头痛4）其它原发性偏头痛n3.颅神经痛、中枢性原发面痛以及其它头痛13)颅神经痛、中枢性面痛14)其它头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛3发病形式神经系统检查病因神经系统异常（）（）神经系统异常（+）神经系统异常（）（）神经系统异常（+）蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎等脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青光眼等结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉炎等偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经痛等家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏头痛、症状性三叉神经痛等紧张型头痛、心因性头痛

3、脑血管疾病（慢性期）、变形性颈椎病、脑肿瘤等脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（）（）脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（）（）n急性急性n亚急性亚急性n慢性慢性（以小时、天为单位）（以日、周为单位）（以月、年为单位）反复性持续性头痛的鉴别诊断4头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点1.头痛的发病形式和经过头痛的发病形式和经过突然发生的突发病突然发生的突发病(蛛网膜下腔出血、脑出血、三叉蛛网膜下腔出血、脑出血、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛等舌咽神经痛、枕大神经痛等)数小时数小时数日内进展的急性发病数日内进展的急性发病(细菌性细菌性/病毒性脑脊髓病毒性脑脊髓膜炎、高

4、血压性脑病、眼耳鼻喉齿科疾病等膜炎、高血压性脑病、眼耳鼻喉齿科疾病等)在数周内进展的亚急性发病在数周内进展的亚急性发病(结核性结核性/真菌性脑脊髓膜真菌性脑脊髓膜炎、硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿、颞动脉炎等炎、硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿、颞动脉炎等)在数月内逐渐加重的慢性发病在数月内逐渐加重的慢性发病(脑肿瘤等脑肿瘤等)长期反复发作长期反复发作(偏头痛、丛集性头痛、反复发作性紧张偏头痛、丛集性头痛、反复发作性紧张型头痛等型头痛等)52.头痛的部位、性质和程度头痛的部位、性质和程度头痛的部位：头痛的部位：一侧性一侧性(偏头痛偏头痛!丛集性头痛丛集性头痛)两侧性两侧性(紧张型头痛、蛛网膜下腔出血、脑

5、膜炎紧张型头痛、蛛网膜下腔出血、脑膜炎!脑肿脑肿瘤瘤)局限性局限性(颞动脉炎、三叉颞动脉炎、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛、舌咽神经痛、枕大神经痛、眼耳鼻喉齿科疾病眼耳鼻喉齿科疾病)在性质和程度方面：在性质和程度方面：与脉搏同步的搏动性跳痛与脉搏同步的搏动性跳痛(偏头痛偏头痛!丛集性头痛丛集性头痛)非搏动性头痛非搏动性头痛(紧张型头痛紧张型头痛)刀剜样或者锥刺样痛刀剜样或者锥刺样痛(丛集性头痛丛集性头痛)从未经历过的剧烈疼痛从未经历过的剧烈疼痛(蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血)头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点63.持续时间、频率和日内变化持续时间、频率和日内变化头痛的持续时间：头痛的持

6、续时间：瞬间瞬间(三叉三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛舌咽神经痛、枕大神经痛)持续数小时持续数小时(偏头痛、丛集性头痛偏头痛、丛集性头痛)持续数日持续数日(反复发作性紧张型头痛反复发作性紧张型头痛!脑膜炎脑膜炎)持续数月持续数月(脑肿瘤、慢性紧张型头痛脑肿瘤、慢性紧张型头痛)每日几乎定时反复发作每日几乎定时反复发作(丛集性头痛丛集性头痛)1个月个月23次发作次发作(偏头痛偏头痛)午后至夜间有加重倾向午后至夜间有加重倾向(紧张型头痛紧张型头痛)清晨疼痛加重常被痛醒清晨疼痛加重常被痛醒(脑肿瘤脑肿瘤)头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点74.先兆和伴随症状先兆和伴随症状先兆包括闪辉性暗点或者手

7、脚的异常感觉等先兆包括闪辉性暗点或者手脚的异常感觉等(先兆偏头先兆偏头痛痛);伴随症状包括：伴随症状包括：一侧上肢或下肢的无力一侧上肢或下肢的无力(偏瘫性偏头痛偏瘫性偏头痛)与疼痛同时出现的结膜充血、流泪、流涕、额部出汗、与疼痛同时出现的结膜充血、流泪、流涕、额部出汗、颜面潮红等自主神经症状颜面潮红等自主神经症状(丛集性头痛丛集性头痛)发热发热(脑膜炎脑膜炎)呕吐、光或气味过敏呕吐、光或气味过敏(偏头痛偏头痛)风湿性多发性肌痛或视力障碍风湿性多发性肌痛或视力障碍(颞动脉炎颞动脉炎)等等头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点85.诱发因素和加重因素诱发因素和加重因素偏头痛的诱发因素包括月经

8、、精神紧张、空腹等偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等丛集性头痛常常因饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张剂丛集性头痛常常因饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张剂所诱发所诱发脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛,会在咳嗽用力时疼痛会在咳嗽用力时疼痛加剧加剧脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症,在在坐位或立位时头痛坐位或立位时头痛,而卧位时疼痛消失而卧位时疼痛消失三叉舌咽神经痛三叉舌咽神经痛,触及特定部位触及特定部位(触发点触发点)时会诱发疼痛时会诱发疼痛头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点96.家族史和既往史家族史和既往史偏

9、头痛有家族史者较多偏头痛有家族史者较多既往史要明确是否有头部外伤史、眼耳鼻喉齿科疾病、既往史要明确是否有头部外伤史、眼耳鼻喉齿科疾病、高血压以及代谢内分泌性疾病等高血压以及代谢内分泌性疾病等头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点107.查体时的注意要点查体时的注意要点在问诊基础上在问诊基础上,进行一般体格检查和神经系统查进行一般体格检查和神经系统查体，一般体格检查要注意有无血压异常、发热、体，一般体格检查要注意有无血压异常、发热、结膜充血、颞动脉的扩张迂曲、压痛、皮疹和结膜充血、颞动脉的扩张迂曲、压痛、皮疹和浮肿等；浮肿等；神经系统检查要注意脑膜刺激征和局灶体征的有神经系统检查要注意脑膜

10、刺激征和局灶体征的有无无,必须做太阳穴压迫试验必须做太阳穴压迫试验,并观察有无视乳头并观察有无视乳头水肿。水肿。头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点11偏头痛Migraine12(1) 遗传: 约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的36倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因病因(2) 内分泌与代谢因素:女性易患，常始于青春期月经期发作加频、妊娠期&绝经后发作减少停止5-羟色胺（5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发生13(3) 某些食物可诱发 奶酪(含酪胺) 热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂) 巧克力(含苯乙胺) 谷氨酸钠(味精) 红酒&葡萄酒 禁食

11、紧张情绪月经强光&药物可诱发 (如口服避孕药, 血管扩张剂如硝酸甘油) 病因病因141. 女性占2/3以上, 10岁前20岁前40岁前发病分别 25%, 55%, 90%2. 大多数患者有偏头痛家族史3. 发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐畏光畏声抑郁倦怠), 10%的患者有视觉&其他先兆4. 发作频度不等, 偶有持续性发作病例 临床表现151.有先兆的偏头痛 (migraine with aura) -典型偏头痛（classic migraine）(1) 先兆期: 视觉先兆常见, 视野缺损暗点闪光, 逐渐增大向 周围扩散及视物变形&物体颜色改变 躯体感觉先兆, 如一侧肢体&面部麻木感觉异常,

12、 运动先兆少见 先兆持续数min1h临床表现161. 有先兆的偏头痛临床表现17(2) 头痛期: 先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛, 全头痛单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛 伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等 颞动脉突出, 活动时（上楼梯或其它类似活动）头颈部 头痛加重, 睡眠后减轻 发作时间多为2h1d, 儿童持续28h 频率不定, 50%以上不超过1次/week 女性在妊娠第2周或绝经后发作常缓解临床表现18(3) 头痛后期 头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等, 12d即可好转 临床表现19有先兆偏头痛的临床表现临床表现20 临床最常见类型, 约占偏头痛的80% 无典型先

13、兆, 常见双颞部&眶周疼痛, 可为搏动性 发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛临床表现2. 无先兆的偏头痛(migraine without aura) -普通偏头痛(common migraine)21 临床少见, 多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛先兆, 单独发生&伴偏侧麻木失语 偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等临床表现3. 特殊类型偏头痛n 偏头痛发作期&头痛消退后 伴明显的神经功能缺损(1) 偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine):22 儿童&青春期女性较多见 头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木 &无力共济失调意识改变跌倒发作&黑矇等脑干& 枕叶症状, 提

14、示椎-基底动脉缺血 多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等视觉先兆, 持续2030min, 后出现枕部搏动性头痛, 常伴恶心呕吐 临床表现3. 特殊类型偏头痛(2) 基底型偏头痛(basilar migraine) 或称基底动脉偏头痛(basilar artery migraine)23n 指伴先兆延长的偏头痛 症状与有先兆的偏头痛相同 头痛发作过程中先兆仍持续存在, 延续1h1w 神经影像学检查排除颅内器质性病变 临床表现(3) 复杂型偏头痛(complicated migraine)3. 特殊类型偏头痛24有头痛家族史主要见于老年人和少数儿童常有典型或普通型偏头痛发作出现反复发作症状（如眩晕呕

15、吐腹痛腹泻肢体&关节痛）一般持续数小时临床表现3. 特殊类型偏头痛(4) 偏头痛等位症(migraine equivalents)25 偏头痛发作时&发作后头痛消退之际, 头痛侧出现 眼肌瘫痪, 动眼神经最常见, 可同时累及滑车&外展 神经, 持续数h数w后恢复 多有无先兆偏头痛病史临床表现3. 特殊类型偏头痛(5) 眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegia migraine)26 偏头痛发作持续时间72h，可有4h的缓解期 临床表现4. 偏头痛持续状态(status migrainosus)27 根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查 不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗 脑部C

16、TMRIMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变等可确诊偏头痛的诊断 28偏头痛的诊断 根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准 1) 符合下述24项, 发作至少5次以上2) 每次发作持续472h(未经治疗&无效者)3) 具有以下特征, 至少2项： 单侧性; 搏动性; 中至重度(影响日常活动); 上楼&其他 类似日常活动使加重4) 发作期间恶心/呕吐;畏光&畏声至少1项5) 无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质 性疾病, 但偏头痛初次发作与该病无密切关系(1) 无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准29偏头痛的诊断 1) 至少有2次下述 2)项发作2) 先兆包括至少以下一条,但无运动障碍

17、: 完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状 完全可恢复的言语困难3) 至少符合以下2条 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆 症状接连出现超过5min 每个先兆超过5min并且少于60min4) 在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性 偏头痛的第2-4项标准的头痛5) 不归因于其他疾患(2) 有先兆的(典型)偏头痛诊断标准n 国际头痛协会(2003) 诊断标准 30n 治疗目的 减轻&终止发作 缓解伴发症状 预防头痛复发n 包括发作期治疗&预防性治疗 治疗311. 发作期治疗 n 急性偏头痛发作单用止痛剂u 对乙酰氨基酚(a

18、cetaminophen)u 萘普生(naproxen)u 布洛芬(ibuprophen)u 无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效 治疗n 为取得最佳疗效，通常应在出现症状时立即服药32(1)曲普坦类： 琥珀酸舒马普坦(sumatriptan, 尤舒)2550mg, p.o & 6mg皮下注射 佐米普坦(zolmitriptan)2.55.0mg, p.o治疗n 副反应-恶心呕吐心悸烦躁焦虑等1. 发作期治疗 33(2) 麦角类 二氢麦角胺(dihydroergotamine, DHE) 0.250.5mg肌肉&静脉注射 麦角胺(ergotamine) 0.51.0mg, p.o,

19、& 2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗 副反应-恶心呕吐周围血管收缩 大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死1. 发作期治疗 n 麦角生物碱&曲普坦类是强力血管收缩剂n 严重高血压&心脏病患者禁忌 34(3) 镇静药：u 苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡u 麻醉止痛剂如哌替啶100mg, 肌肉注射 u 妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂, 如哌替啶 100150mg, p.o治疗1. 发作期治疗 n 恶心是偏头痛突出症状, 也是药物常见副作用 合用止吐剂(如胃复胺10mg 肌肉注射) 严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪35 适用于频繁发作, 尤其1次/week以上 严重影响正常生活&工作 急性期麦角生物碱

20、治疗不能耐受&禁忌的患者治疗2. 预防性治疗 36(1)-受体阻滞剂心得安(propranolol)520mg, 23次/d; 有效率约50%小剂量开始逐渐增加, 以心率不60次/min为限治疗q副反应: 抑郁低血压不能耐受活动阳痿等q禁忌证: 哮喘房室传导阻滞心力衰竭病史2. 预防性治疗 37(2) 抗抑郁药n 发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用 阿米替林(amitriptiline) 丙咪嗪(imipramine) 舍曲林(sertraline) 氟西汀(fluoxetine)治疗n 阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病 2. 预防性治疗 38(3) 抗癫痫药 丙戊酸(valproat

21、e)成人400600mg/d, 小剂量开始 逐渐加量, 妊娠时禁忌 卡马西平(carbamazepine) 托吡酯(topiramate) 治疗2. 预防性治疗 39(4) 钙通道拮抗剂 普通型&典型偏头痛均有效 氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服, 每晚1次 尼莫地平(nimodipine)2040mg口服, 23次/d 异博定&尼卡地平治疗n 硝苯地平无效 2. 预防性治疗 40丛集性头痛Cluster Headache 41 至今不清楚，可能与下丘脑功能障碍有关病因&发病机制 42临床表现 n特点:从集性发作的一侧眶周剧烈头痛 家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均25岁, 男:

22、女性45:1 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数min2h 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血 流泪流涕& Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒&血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒 每年春秋季发作一两次, 发作间期数月或数年无头痛 43 根据特征性的临床表现，排除器质性疾病， 通常可确诊诊断 44治疗 吸氧(100%氧气810L/mim, 1015min) 舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺(dihydroergotamine) 可迅速缓解头痛 泼尼松4060mg/d, p.o, 1

23、w, 多可在2d内消退, 第2w逐渐 减量停药n 发作期预防复发 美西麦角(methysergide)28mg口服, 1次/d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型)n 预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射 45紧张型头痛Tension-type Headache46n病理生理机制尚不清楚，可能与多种因素有关 肌肉&肌筋膜结构收缩或缺血 细胞内外钾离子转运障碍 CNS单胺能递质慢性&间断性功能障碍病因&发病机制 n 曾认为与应激、紧张、抑郁等所致的持续颈部及头 皮肌肉收缩有关，近年来研究多认为是继发现象， 而非原发因素 47是临床最常见头痛，约占头痛病人的40典型病例约20岁起病, 患

24、病率随年龄增长而增加两性均患, 女性多见临床表现 48临床表现 部位以双侧颞部和或额部、后枕部为主非搏动性头痛, 持续性钝痛如带子紧束头部&头周缩箍感压迫感沉重感 不伴前驱症状轻中度疼痛，日常活动不加重发作较频繁，甚至每日发生，称慢性每日头痛(daily chronic headache)可有头痛部位肌肉触痛或压痛点，颈肩背部肌肉僵硬感，捏压肌肉时感觉舒适 常伴头昏失眠焦虑&抑郁49诊断 n 国际头痛协会最新的分类和诊断标准（一）发作性紧张性头痛（一）发作性紧张性头痛1 符合下述2-4项，发作至少10次以上。头痛时间：小于180天/年，小于15天/月；2 具有以下特征，至少2项：（1）压迫性或

25、紧缩性疼痛；（2）轻度或中度疼痛；（3）双侧性疼痛；（4）日常活动不加重疼痛；3 具有以下2项：（1）无恶心或呕吐；（2）无畏光或和畏声或仅有二者之一。4 至少具有下列之一：（1）病史、体检和神经系统检查不提示有器质性疾病证据；（2）病史和（或）内科检查和（或）神经系统检查，虽然提示有某 种疾病，但经相关的检查已排除50诊断 n 国际头痛协会最新的分类和诊断标准（二）慢性紧张性头痛（二）慢性紧张性头痛1 符合下述2-4项，头痛时间大于等于6个月2 具有下列疼痛特征，至少2项：（1）压迫或紧缩性；（2）轻度或中度；（3）双侧性；（4）上楼梯或日常活动不加重。3 具有以下2项：（1）无呕吐；（2）

26、具有下列症状之一：1）恶心；2）畏光；3）畏声。4 至少具有下列之一：（1）病史、体检和神经系统检查不提示有器质性疾病证据；（2）病史和（或）体检和（或）神经系统检查，提示有某种疾病，但经相关的实验室检查已排除；（3）虽然有某种疾病存在，但与紧张性头痛的初次发作无密切关系。51n 本病许多治疗药物与偏头痛相同 急性发作期-对乙酰氨基酚阿司匹林非甾体抗炎药 麦角胺&二氢麦角胺等 预防性治疗-阿米替林丙咪嗪&选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效 心得安对某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮1020mg/d口服 心理治疗、物理疗法可改善症状治疗52头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断特

27、发性头痛是反复发作的头痛大多数偏头痛为单侧，丛集性头痛亦然 偏头痛和丛集性头痛常见眼部和眼后疼痛须除外青光眼 颅内占位性病变多为局灶性头痛 颅内压增高为双枕和双额部疼痛伴呕吐（严重者可为喷射性）、视乳头水肿紧张性头痛多为双侧，常伴头部束带感和枕部不适53窦性头痛窦性头痛 丛集性头痛丛集性头痛 紧张性头痛紧张性头痛 偏头痛偏头痛头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断几种头痛的疼痛部位54偏 头 痛：从集性头痛：脑肿瘤疼痛：紧张性头痛：头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断几种头痛的起病方式55头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断临床特点临床特点偏头痛偏头痛紧张性头痛紧张性头痛从集性头痛从集性头痛男男:女女25:7540:6050:10偏侧偏侧60%单侧单侧弥漫性双侧弥漫性双侧100%单侧单侧部位部位前额前额,眶周颞部眶周颞部,半侧头部半侧头部弥漫性弥漫性眶周眶周频率频率1-4次次/月月1-30次次/月月1-3次次/天天(持续持续3-12个个月月)疼痛程度疼痛程度中度中度/重度重度轻度轻度/中度中度极严重极严重持续时间持续时间4-72h不定不定15min-3h疼痛性质疼痛性质搏动性搏动性钝痛钝痛尖痛尖痛,钻痛钻痛周期性周期性+家族史家族史+伴随症状先兆伴随症状先兆+自主神经症状自主神经症状+恶心恶心/呕吐呕吐+畏光畏光/恐声恐声+运动后加重运动后加重+5657