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1、 浅谈肩锁关节损伤 郭维内容概括1 1 概述概述2 2 应应用解剖用解剖3 3 损伤损伤机制机制4 4 分型分型5 5 影像学检查影像学检查 6 6 临临床表床表现现7 7 诊诊断断8 8 治治疗疗概述1 1 肩肩锁锁关关节损伤临节损伤临床床较为较为常常见见，约约占全身占全身关关节节脱位的脱位的4%4%，肩部肩部损伤损伤脱位脱位12%12%；2 2 治治疗疗方法多，未达方法多，未达成共成共识识；3 3 治治疗疗并并发发症多。症多。应用解剖SalterSalter等认为在锁骨远等认为在锁骨远端切除术中，如截骨端切除术中，如截骨量量11mm11mm则不会损伤则不会损伤斜方韧带，斜方韧带，24mm2
2、4mm则则不会损伤锥形韧带。不会损伤锥形韧带。应用解剖受伤机制1 直接暴力肩外侧直接着地，肩外侧直接着地，造成肩锁韧带，喙造成肩锁韧带，喙锁韧带损伤。严重锁韧带损伤。严重时造成斜方肌和三时造成斜方肌和三角肌止点处肌纤维角肌止点处肌纤维破裂破裂. .受伤机制2 间接暴力上肢伸展位摔倒上肢伸展位摔倒, ,手部着地手部着地, ,外外力传导力传导, ,肩胛肩胛骨上移牵拉损骨上移牵拉损伤肩锁韧带伤肩锁韧带分型 Tossy分型Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM. Acromioclavicular separations: useful and practical classifi
3、cation for treatment. Clin Orthop Relat Res 1963;28:1119.Rockwood分型RockwoodCAJr.Injuriestotheacromioclavicularjoint.In:In:RockwoodCAJr,GreenDP.Fracturesinadults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910Rockwood分型RockwoodCAJr.Injuriestotheacromioclavicularjoint.In:In:RockwoodCAJr,GreenDP.Fra
4、cturesinadults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910Pauly Pauly 等人等人发现发现在在严严重的重的肩肩锁锁关关节损伤节损伤患者中，有患者中，有 15%15%（6 6 例例 /40 /40 例）的肩例）的肩关关节节合并合并损伤发损伤发生率，合生率，合并并损伤损伤全部全部发发生在生在 V V 型肩型肩锁锁关关节节脱位病例中。脱位病例中。Rockwood分型RockwoodCAJr.Injuries to the acromioclavicular joint.In:In:Rockwood CA Jr,Green
5、 DP.Fractures in adults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910PaulyS,GerhardtC,HaasNP,ScheibelM.Prevalenceofconcomitant intraarticular lesions in patients treated operatively for high-grade acromioclavicular joint separations. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2009May;17(5):513-7.Epub2
6、008Nov20为为了了诊诊断断锁锁骨向后移骨向后移位的位的 V VI I 型肩型肩锁锁关关节损节损伤伤，需要拍，需要拍摄摄腋位腋位 X X 线线Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1)Rockwood分型RockwoodCAJr.Injuries to the acromioclavicular joint.In:In:Rockwood CA Jr,Green
7、DP.Fractures in adults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910分型肩锁韧带喙锁韧带三角肌筋膜喙锁关节间隙*肩锁关节影像学表现I型型扭伤未损伤未损伤正常正常II型型断裂扭伤未损伤25%25%增宽III型型断裂断裂断裂25%至100%至100%增宽IV型型断裂断裂断裂增加锁骨向后移位V型型断裂断裂断裂100%至300%至300%N/AVI型型断裂断裂断裂减少锁骨向下移位至喙突下方*通过影像学检查测量喙突上方和锁骨下方之间的距离通过影像学检查测量喙突上方和锁骨下方之间的距离N/A 未提供资料和信息未提供资料和信息Ro
8、ckwood分型Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1)影像学检查n n拍拍摄摄 X X 检查时检查时使用的放射使用的放射剂剂量量应为应为肩关肩关节节常常规检查规检查一半。一半。n nZanca Zanca 位位检查检查可以准确的可以准确的显显露肩露肩锁锁关关节节。n n应应力力 X X 线线片片检查检查可以可以鉴别鉴别 II II 型型损伤损伤和和 III II
9、I 型型损伤损伤Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1)X 线：Zanca Zanca 位位X X线线（X X 光机球管向光机球管向头侧倾头侧倾斜斜 10-15 10-15）由于肩由于肩锁锁关关节节解剖解剖结结构上的不同，可构上的不同，可以在同一以在同一 X X 线线片上片上显显示双示双侧侧 Zanca Zanca 位位肩肩锁锁关关节进节进行行对对比比Zanca
10、P. Shoulder pain: involvement of the acromioclavicularjoint . (Analysis of 1,000cases). Am J Roentgenol Radium Ther NuclMed.1971Jul;112(3):493-506.13.影像学检查影像学检查应应力位力位X X线线应力 X 线片检查可以鉴别 II 型损伤和 III 型损伤A图为不提重物的表现B图为提重物的表现影像学检查腋位腋位X X线：线：判断锁骨远端判断锁骨远端前后移位前后移位腋位腋位X X线：线：n nStyker Notch Styker Notch 位位n n
11、判断是否有喙突骨判断是否有喙突骨折，需警惕假性肩锁折，需警惕假性肩锁关节脱位关节脱位Styker Notch XStyker Notch X线：线：影像学检查影像学检查交胸内收位X线交胸内收位：用于评估肩锁关节稳定。可以直接可以直接发现发现肩肩锁锁关关节损伤节损伤及喙及喙锁韧带锁韧带是否断裂是否断裂影像学检查直接暴力导致的 III 型肩锁关节损伤 MRI 影像。斜行矢状位 MRI（A）显示喙锁韧带断裂（箭头处），冠状位的 MRI（B）同时证实喙锁韧带断裂 MRI：临床表现 I I型损伤型损伤: :肩活动时仅有轻微疼痛，查体可发肩活动时仅有轻微疼痛，查体可发现有轻到中度的压痛，肩锁关节肿胀，但锁
12、现有轻到中度的压痛，肩锁关节肿胀，但锁骨远端无明显移位。骨远端无明显移位。 型损伤型损伤: :若患者受伤时间短，可以看到锁若患者受伤时间短，可以看到锁骨远端轻度向上，肩关节活动时疼痛。触诊骨远端轻度向上，肩关节活动时疼痛。触诊发现肩锁关节半脱位，有中度到重度的压痛，发现肩锁关节半脱位，有中度到重度的压痛，锁骨远端不稳定，有锁骨远端不稳定，有“ “飘浮感飘浮感” ”，可以触及，可以触及水平方向的移动感。喙锁间隙有压痛。水平方向的移动感。喙锁间隙有压痛。 型损伤型损伤: :肩锁关节完全脱位。患者就诊时肩锁关节完全脱位。患者就诊时常表现为患肢内收，被迫抬高患肢以缓解肩常表现为患肢内收，被迫抬高患肢以
13、缓解肩锁关节的疼痛。与健侧比较，肩部下降，锁锁关节的疼痛。与健侧比较，肩部下降，锁骨远端向上将皮肤顶起。上肢的外展活动，骨远端向上将皮肤顶起。上肢的外展活动，可以使疼痛明显加剧。肩锁关节水平方向以可以使疼痛明显加剧。肩锁关节水平方向以及垂直方向均呈现不稳定。及垂直方向均呈现不稳定。临床表现 型损伤型损伤: :坐位检查，可以发现锁骨远端在坐位检查，可以发现锁骨远端在后侧，有时将皮肤顶起。体检时还要检查胸后侧，有时将皮肤顶起。体检时还要检查胸锁关节，以发现胸锁关节是否有脱位。锁关节，以发现胸锁关节是否有脱位。 V V型损伤型损伤 : :是是型损伤的更严重形式。锁骨远型损伤的更严重形式。锁骨远端高高
14、翘起，疼痛剧烈。端高高翘起，疼痛剧烈。临床表现 型损伤型损伤: :从上面观察，肩部平坦，失去了从上面观察，肩部平坦，失去了正常肩关节圆润的轮廓。触诊发现肩峰突出，正常肩关节圆润的轮廓。触诊发现肩峰突出，有时可以发现锁骨骨折、上部肋骨骨折、臂有时可以发现锁骨骨折、上部肋骨骨折、臂丛神经损伤等合并损伤。如果有合并损伤，丛神经损伤等合并损伤。如果有合并损伤，肩部肿胀更加严重，从而使肩锁关节脱位难肩部肿胀更加严重，从而使肩锁关节脱位难以辨认。以辨认。临床表现治疗 争论点1：手术？ 保守？ 争论点2：手术方式的选择？治疗原则I I、II II型型损伤损伤：保守治：保守治疗疗图片来源：Beim GM. A
15、cromioclavicular joint injuries. J Athl Train. 2000:353:261-7)IVIV、V V、VIVI型型损伤损伤：主流：主流观观点建点建议议采取手采取手术术治治疗疗；图片来源：Beim GM. Acromioclavicular joint injuries. J Athl Train. 2000:353:261-7)治疗原则保守治保守治疗疗？手？手术术？图片来源：Beim GM. Acromioclavicular joint injuries. J Athl Train. 2000:353:261-7)治疗原则 肩锁关节损伤的诊断与分型并不
16、简单，尤其困难的是选择正确的患者实施手术。 ISAKOS建议把Rockwood III型损伤进一步分 为IIIA（稳定）型与IIIB(不稳定)型 肩锁关节脱位引起的韧带损伤需要引起重视，特别是Rockwood分型III型及以上的患者。 目前手术时机与手术方式的选择依然有争议。 由于证据水平的不足，及随访病例数较少，对于手术是否“失败”的评价标准需要重新定义。哥本哈根共识n nBasmaniaBasmania建建议议交胸交胸内收位片来区分内收位片来区分稳稳定和不定和不稳稳定肩定肩锁锁关关节节。n n如果如果远远端端锁锁骨骨骑骑跨跨在尖峰上方，提示在尖峰上方，提示不不稳稳定的肩定的肩锁锁关关节节和
17、喙和喙锁韧带锁韧带哥本哈根共识哥本哈根共识IIIA型哥本哈根共识锁骨骑跨于肩峰之上，这就表明不稳定的肩锁关节及喙锁韧带。IIIB型Ceccarelli等 通过对以往600 多篇关于肩锁关节 型损伤的随机对照试验的文献调研, 发现手术治疗的疗效在统计学上并不比保守治疗占优势；III度损伤通常采用保守，由于对III型肩锁关节损伤没有明确的共识，其治疗方案选择只有基于具体患者具体分析；对于IIIB型手术治疗应更积极。Ceccarelli E, Alviti RF, Garofalo R, etal.Treatment of acute grade acromioclavicular dislocat
18、ion:a lack of evidence J .JOrthopaed Traumatol, 2008, 9:105 -108.治疗原则III型损伤保守治疗 悬吊悬吊、冷敷、制动冷敷、制动 弹性带固定弹性带固定保守治疗并发症保守治疗压疮压疮创伤性关节炎创伤性关节炎神经血管损伤神经血管损伤肩关节僵硬肩关节僵硬锁骨远端骨溶解锁骨远端骨溶解疗效但是目前尚未有证据证实这些方法能减少关节半脱位Fraser-Moodie JA, Shortt NL, Robinson CM.Injuries to the acromioclavicular joint aspects of current manage
19、ment J .JBoneJointSurgBr,2008, 90:697 -707.手术治疗（1）解剖复位肩锁关节（2）修复/重建喙锁韧带；（3）在术后早期，对修复重建的喙锁韧带以及坚强固定的肩锁关节进行支持和保护；（4）修复三角肌及斜方肌筋膜；（5）对出现关节炎表现的患者进行锁骨远端切除手术。手手术要求：要求：Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1)手手术术方
20、法分方法分类类： 1 1 肩肩锁锁关关节节固定固定 2 2 喙喙锁锁固定与固定与韧带韧带重建重建 3 3 锁锁骨骨远远端切除端切除 4 4 肌肉肌肉动动力力转转位位手术治疗手术方法喙锁韧带重建：喙锁韧带重建：MazzoccaMazzocca法法喙锁韧带重建：界面螺钉将重建韧带固定于喙突喙锁韧带重建：界面螺钉将重建韧带固定于喙突手术方法手术方法喙喙锁韧带锁韧带重建（重建（WeaverWeaver-Dunn法法）改良的Weaver-Dunn技术手术方法手术方法喙肩韧带移植修（喙肩韧带移植修（NeviaserNeviaser法）法）手术方法优点：操作简便，优点：操作简便，固定牢固固定牢固 缺点：再脱
21、位发生缺点：再脱位发生率极高率极高 克氏针张力带固定手术方法克氏针内固定和喙锁韧带缝合术（Phemister法）喙锁间加压螺钉内固定（即喙锁间加压螺钉内固定（即BosworthBosworth法法）手术方法优点：固定牢靠，疗优点：固定牢靠，疗效肯定效肯定缺点：妨碍肩胛缺点：妨碍肩胛- -锁骨锁骨的同步旋转功能的同步旋转功能, ,取钉取钉后易再脱位。后易再脱位。锁骨钩钢板锁骨钩钢板手术方法病人取仰卧位，身体上部略有抬高。用一可透X线的垫子置于患侧肩下，使术野抬高约30，患者头部转向对侧。手手术术操作（操作（1 1）手术方法n n沿沿锁锁骨骨至至肩肩峰峰弧弧形形切切开开皮肤皮肤n n暴暴露露锁锁骨
22、骨远远端端、肩肩锁锁关关节节、和肩峰、和肩峰锁骨远端锁骨远端喙锁韧带喙锁韧带手手术术操作（操作（2 2）手术方法n n安置模版安置模版n n在在肩肩锁锁关关节节囊囊的的外外侧侧用用4.54.5mmmm的的钻钻头头向向肩肩峰峰上上钻钻孔孔n n注注意意钻钻孔孔时时尽尽可可能能地地靠靠近近肩峰的外肩峰的外侧侧n n模版模版应应置于置于锁锁骨上方骨上方手手术术操作（操作（3 3）手术方法n n锁锁骨骨钢钢板板置置入入前前应应按按模模版版进进行行预预制制n n钩钩的的末末端端不不应应太太长长，否否则则可剪除可剪除n n充充分分修修补补肩肩锁锁韧韧带带，喙喙锁韧带锁韧带可不行修可不行修补补手手术术操作（
23、操作（4 4）手术方法手术方法术术后后X X线线锁骨钩钢板锁骨钩钢板优点：优点：1 1 固定牢固；固定牢固； 2 2 允允许许病人病人进进行早期功能行早期功能锻炼锻炼缺点：缺点：1 1 创伤较大；创伤较大； 2 2 需要二次手术需要二次手术 3 3 易引起尖峰撞击易引起尖峰撞击 4 4 肩袖磨损肩袖磨损 5 5 喙锁韧带愈合困难，有再脱位可能喙锁韧带愈合困难，有再脱位可能 6 6 断板风险断板风险 锁骨钩钢板手术方法锁骨远端截骨+克氏针固定手术方法肌肉动力转位术：Dewar法优点：稳定性好，优点：稳定性好，恢复力学性能；恢复力学性能；缺点：技术要求较缺点：技术要求较高、手术操作复杂。高、手术操
24、作复杂。手术方法Struhl S. Double Endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocationsJ. Techniques in Shoulder& Elbow Surgery 2007 8 (4): 175-179. 手术方法双双EndobuttonEndobutton法即法即悬吊袢钢板韧带重建术双双EndobuttonEndobutton法法手术方法Struhl S. Double Endobutton technique for repair of complete acro
25、mio- clavicular joint dislocationsJ. Techniques inShoulder& Elbow Surgery 2007 8 (4): 175-179. 术前术后三EndobuttonEndobutton法法Li Q, Hsueh PL, Chen YF.Coracoclavicular ligament reconstruction: a systematic review and a biomechanical study of a triple endobutton technique.Medicine (Baltimore). 2014 Dec;93
26、(28):e193. 手术方法三EndobuttonEndobutton法法手术方法Li Q, Hsueh PL, Chen YF.Coracoclavicular ligament reconstruction: a systematic review and a biomechanical study of a triple endobutton technique.Medicine (Baltimore). 2014 Dec;93(28):e193. 1 带线铆钉法带线铆钉法2 带线铆钉结合克氏针法3 锁骨钩板联合带线锚钉技术4 联合腱外侧半肌腱反转移位重建喙锁韧带5 肩锁钩钢板联合带线锚钉重建喙锁韧带6 锁骨钩钢板联合喙锁韧带重建等手术方法其他方法
