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1、1听诊听诊 心脏杂音心脏杂音2心脏杂音 (cardiac murmurs)n概念：p是指心音与额外心音之外，在心肌收缩或舒张过程的异常声音。p辨别杂音性质有助于心脏病的诊断。n产生机制:(类同震颤）p各种原因使血流由层流变为湍流(骚动血流)形成旋涡(vortices)撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁这些结构产生了振动而发出声音。3心脏杂音n产生原因p血流速度加快： 72cm/s时p瓣膜口狭窄：器质性狭窄，如MS、AS、PS等相对性狭窄，如心室腔或主、肺动脉根部扩大引起的瓣膜口相对狭窄p瓣膜口关闭不全：器质性关闭不全，如MI、AI等相对性关闭不全，如左室大引起的MI、右室大引起的TI等4心脏杂音n
2、产生原因p异常血流通道：如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等p心腔异常结构：心腔内有飘浮物，如由于乳头肌或腱索裂，断端在心腔内摆动干扰血流,产生旋涡而引起杂音p大血管瘤样扩张：血液流入扩张的动脉瘤发生漩涡，产生杂音5杂音的描述要点n最响部位和传导方向n心动周期中的时期n性质n强度与形态n体位、呼吸和运动对杂音的影响6杂音的描述要点n最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区的瓣膜。p杂音最响在心尖部提示二尖瓣p杂音最响在主动脉瓣区或肺动脉瓣区提示相应的瓣膜病变p杂音最响在胸骨左缘第3、4肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音室缺7杂音的描述要点n传导：p二漏(收缩期)杂音：向左腋下、
3、左肩胛下区传导p二窄(舒张期)杂音：较局限p主窄(收缩期)杂音：颈部、胸骨上窝p主漏(舒张期)杂音：沿胸骨左缘向心尖传导 p三漏(收缩期)杂音：向心尖部传导8杂音的描述要点n区分瓣膜本身的杂音与杂音传导p杂音具有传导性最响的部位通常是病变部位移动判断法：若移动时，杂音首先减弱后增强，则是两个瓣膜或部位均有病变若移动时，杂音逐渐减弱，则其他部位的杂音是传导而来。9杂音的描述要点n时期：按心动周期的变化一般分为三种p收缩期杂音(systolic murmur SM)：在收缩期出现，为器质性或功能性p舒张期杂音(diastlic murmur DM)：在舒张期出现，为器质性p连续性杂音(contin
4、uous murmur CM)：从收缩持续到舒张期，为器质性p双期杂音：收缩期和舒张期有杂音，但不连续10杂音的描述要点n按杂音的早晚和持续时间长短分：p早期、中期、晚期、全期杂音主漏杂音： 出现在舒张早期主窄、肺窄杂音：常为收缩中期杂音二窄杂音：出现在舒张中、晚期二漏杂音：可占据整个收缩期称全收缩期杂音(holosystolic murmur)。11杂音的描述要点n性质：p吹风样如二漏，在心尖区出现杂音，收缩期p隆隆样如二窄，在心尖区出现杂音，舒张期p叹气样如主漏，在主动脉瓣第二听诊区出现杂音，舒张期12杂音的描述要点n性质：p机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如机器声样粗糙p乐音样：见于感
5、染性心内膜炎、梅毒性心脏病等p鸟鸣样：(鸥鸣、鸽鸣、雁鸣) ：可见于风湿性心脏瓣膜病13杂音的描述要点n强度：p杂音的强度取决于：血流速度：速度越快，杂音越强狭窄程度：一般来说狭窄越重杂音越强；但极度狭窄时，则杂音反而减弱或消失。压力阶差：狭窄口两侧压力差越大，杂音越强心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正后杂音增强14杂音的描述要点n强度：p收缩期杂音强度分级：Levine6级1 级:极轻,需仔细听诊才能发现2 级:较轻,不太响亮3 级:中度,较响亮且粗糙4 级:响亮,粗糙传导,有震颤5 级:很响,粗糙传导广泛,有震颤6 级:极响,震耳,听诊器离开胸壁能听到,有震颤p舒张期杂音仍参考上述
6、6级分级法15杂音的描述要点n杂音的形态p递增型(crescendo)杂音二窄时舒张期隆隆样杂音p递减型(decrescendo)杂音主漏时舒张期叹气样杂音p递增递减型(crescendo-decrescendo)杂音菱形，主窄时收缩期杂音p连续型(continuous)杂音常见于动脉导管未闭p一贯型(plateau)杂音二漏时的收缩期杂音16杂音的描述要点n体位、呼吸对杂音的影响：p体 位： 左侧卧位：可使二窄的舒张期杂音更明显坐位前倾：可使主漏的舒张期杂音更明显仰卧位：可使二漏、三漏、肺漏的杂音更明显迅速改为站立位：肥厚型心肌病杂音增强17杂音的描述要点n体位、呼吸对杂音的影响：p呼吸：凡
7、来自右心病变的杂音，在深吸气时增强，如三窄、三漏、肺窄、肺漏。凡来自左心病变的杂音，在深呼气时增强。如二窄、二漏、主漏、主窄。valsalva动作致回心血量减少：瓣膜性杂音减轻，肥厚型心肌病杂音增强。18杂音的描述要点n生理性与器质性收缩期杂音鉴别要点p生理性杂音特点：年龄：儿童、青少年多见部位：肺动脉瓣区和/或心尖区性质：柔和、吹风样 持续时间：短促 强度：2/6级震颤：无传导：局限19听诊听诊各瓣膜区各期各瓣膜区各期杂音特点与临床意义杂音特点与临床意义20二尖瓣区n收缩期杂音：p功能性常见。可见于发热、轻中度贫血、甲亢等。杂音同生理性。相对性：左室增大引起二尖瓣相对关闭不全。见于扩张型心肌
8、病、贫血性心脏病、高血压性心脏病等。较生理性杂音粗糙。p器质性见于风湿心二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等21二尖瓣区n舒张期杂音：p相对性相对性: : 见于中或重度主漏引起的相对性见于中或重度主漏引起的相对性二窄，又称二窄，又称Austin FlintAustin Flint杂音杂音p器质性：见于风心病二窄。器质性：见于风心病二窄。鉴别要点：鉴别要点：杂音特点：粗糙，递增型舒张中、晚期杂音特点：粗糙，递增型舒张中、晚期震颤：有震颤：有S1S1亢进：有亢进：有开瓣音：有开瓣音：有房颤：有房颤：有X X线心影：梨形，不是靴型线心影：梨形，不是靴型22主动脉瓣区n收缩期杂音：p器质性：主
9、要见于主动脉瓣狭窄p相对性：见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等23主动脉瓣区n舒张期杂音：p器质性（多见）:主漏病因:先天性,风湿性,特发性主动脉瓣脱垂,梅毒性升主动脉炎,马方综合征,退行性杂音主动脉瓣第二听诊区舒张早期，递减型柔和叹气样向胸骨左缘及心尖传导前倾坐位，深呼气后暂停呼吸最清楚24n收缩期杂音：p功能性:多见，尤以健康儿童或青少年常见p相对性:肺动脉高压等肺动脉扩张产生的相对性肺窄，如二窄，房缺杂音较生理性响，但合并P2亢进 p器质性见于先天性肺窄杂音：收缩中期，喷射性，粗糙，强度3/6级，震颤，但合并P2减弱肺动脉瓣区25n舒张期杂音：p相对性（多见） 即功能性杂音常见于
10、二尖瓣狭窄、肺原性心脏病、原发性肺动脉高压等引起的肺动脉扩张。此杂音称为Graham-Steell杂音。杂音柔和，局限，吹风样，舒张期递减型，吸气末增强，往往合并P2亢进p器质性（少见）见于肺动脉瓣器质性关闭不全肺动脉瓣区26三尖瓣区三尖瓣区n收缩期杂音：p相对性（多见）：大多数是由于右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全产生杂音二窄，肺心病，杂音：柔和吹风样，3/6级以下，随病情好转而消失鉴别二漏：因右心室增大，杂音部位移向左侧近心尖处p器质性（少见）：三尖瓣器质性关闭不全：伴颈静脉和肝脏收缩期搏动27三尖瓣区三尖瓣区n舒张期杂音：p见于三尖瓣狭窄(少见)局限于胸骨左缘第4、5肋间，低调隆隆样，深吸
11、气末杂音增强28连续性杂音n常见于先天性心脏病p动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间粗糙，机器转动样，持续整个收缩期和舒张期并掩盖S2伴震颤p主动脉肺动脉间隔缺损胸骨左缘第3肋间可触及震颤，并可闻及连续性杂音p冠状动静脉瘘(右冠状动脉与右心相通)p冠状动脉窦瘤(主动脉窦瘤)破裂胸骨左缘第3，4肋间可触及震颤，并可闻及连续性杂音29其他部位收缩期杂音n功能性：p胸骨左缘第2,3,4肋间柔和而无传导的杂音青少年多见平卧吸气时增强，坐位减轻或消失n器质性：p胸骨左缘第3,4肋间响亮而粗糙伴震颤的收缩期杂音：室缺30听诊听诊 心包摩擦音心包摩擦音31心包摩擦音(pericardial friction so
12、und) n概念：p脏层和壁层心包p由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。p积液量少n临床意义p常见于感染性心包炎(结核性、非特异性、化脓性)。p也可见于非感染性心包炎（急性心肌梗塞、尿毒症、心脏损伤后综合征和系统性红斑狼疮等） 。32心包摩擦音(pericardial friction sound) n听诊特点：p部位：心前区均可听到，以胸骨左缘 3、4肋间最响，坐位前倾及呼气末更明显p与心跳一致，声音呈三相：即心房收缩心室收缩心室舒张均出现摩擦音，多为后两者形成的双期摩擦音p性质粗糙，呈搔抓样，类似纸张摩擦p屏住呼吸时心包摩擦音仍然存在（与胸膜摩擦
13、音的区别）33血管检查血管检查34n测量方法：p1）直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外 接床边监护仪，自动显示血压数值。p2）间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱 式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式最为常用。血压(blood pressure，BP)35血压测量方法n1)病人休息5一10min，被测的上肢(一般为右上肢)肘部应与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展。袖带气囊部分对准肱动脉，缚于上臂，袖带下缘应距肘弯横纹上23cm。n2)检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤密接，不可压得
14、太重，不得与袖带接触，不可塞在袖带下。36n3）向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高20一30mmHg后，开始缓慢放气。n按Korotkoff法分为5期：p第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压p第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强p第3期：继而出现吹风样杂音p第4期：然后声音突然变小而低沉p第5期：最终声音消失为舒张压。n收缩压与舒张压之差为脉压(pulse pressure)血压测量方法372005年中国高血压防治指南：理想血压正常血压： 120/80 mmHg正常高限： 120-139/80-89 mmHg高血压级：140-159/90-99 mmHg高血压级：160
15、-179/100-109 mmHg 高血压级：180/110 mmHg单纯收缩期高血压：收缩压140 mmHg，舒张压90 mmHg脉压差：30-40mmHg血压判定标准38n高血压：140/90mmHgp多见于原发性高血压，亦可见于继发性高血压，如肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进、颅内压增高等。n低血压：90/60mmHgp常见于休克、急性心肌梗塞、心力衰竭等，也可见于极度衰弱者与生理状态p直立性低血压：站立后收缩压下降20mmHg以上并伴有头晕或晕厥血压变动的意义39血压变动的意义n两上肢血压不对称 ： p指两上肢血压相差大于510mmHg ，主要见 于多发性大动
16、脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等。n上下肢血压差异常： p下肢血压应较上肢血压高2040mmHg如果下肢血压上肢血压，则提示相应部位动脉狭窄或闭塞。见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等。40n脉压增大脉压增大( (40mmHg)40mmHg)：p见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状功功能亢进、严重贫血、老动静脉瘘、甲状功功能亢进、严重贫血、老年主动脉硬化等。年主动脉硬化等。n脉压减小脉压减小( (30mmHg)30mmHg)：p见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血压、见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血压、
17、心包积液、缩窄性心包炎等。心包积液、缩窄性心包炎等。脉压变化的临床意义41n1、毛细血管搏动征(capillary pulsation)：p用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压病人口唇粘膜，局部出现规则的红白交替现象。n2、水冲脉(water hammer pulse)：p将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其手腕掌，脉搏骤起骤落。有如潮水冲涌称为水冲脉，又称Corrigan脉。n3、射枪音(pistol shot): p指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射枪时的声音。脉压差增大所至的血管体征42n4、Duroziez双重杂音：p将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力即可听到收缩期与舒张期双期吹风杂
18、音n周围血管征阳性的临床意义：见于主动脉瓣重度关闭不全、动脉导管未闭、 甲状腺功能亢进、严重贫血等脉压差增大所致的血管体征43脉压差缩小、血流减少所致的血管体征n1、奇脉(paradoxical pulse)：p平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象p用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之 听诊，吸气时声音明显减弱，且伴有血压较呼气时降低10mmHg以上。p产生机制：是由于吸气时体静脉回流受阻致左室排血量锐减所致。吸停脉44奇脉(paradoxical pulse)n正常人吸气时，回心血量增多，肺循环血量增多，而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明显改变，左室搏出量亦无明显变化，故吸气呼气时脉搏强弱
19、无显著变化。n心包积液、缩窄性心包炎时，心室舒张受限，吸气时肺循环容纳血量虽增加，但体静脉回流受限，右室排入肺循环血量减少，致使肺静脉回流亦减少，故左室搏出量锐减，脉搏减弱。45脉压差缩小、血流减少所致的血管体征n2、脉搏消失 (pulseless) 又称无脉症.p见于：严重休克多发性大动脉炎n3、交替脉 (pulsus alternans)p指节律正常而强弱交替出现的脉搏。p一般认为系左室收缩力强弱交替所致，见于：左室衰竭的疾病，包括高心病、急性心梗、主漏46交替脉波形47n4、脉搏短绌(pulse deficit)：p指脉率少于心率p见于心房颤动、频发室早n5、脱落脉(dropped pu
20、Lse):p度房室传导阻滞时,心房的激动不能下传 心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律也不规则，它与短绌脉有根本区别脉压差缩小、血流减少所致的血管体征48循环系统常见循环系统常见疾病的体征疾病的体征49循环系统常见疾病的症状及体征n二尖瓣狭窄：左房、右室增大n二尖瓣关闭不全：左房、左室、右室.n主动脉瓣狭窄:左室、左房n主动脉瓣关闭不全：左室、左房n心包积液n心力衰竭50循环系统常见疾病的体征n二尖瓣狭窄体征p视诊：二尖瓣面容；心前区隆起；心尖搏动左移；p触诊：心尖搏动左移；胸骨左下缘或剑突下抬举性搏动；心尖区舒张期震颤；p叩诊：梨形51循环系统常见疾病的体征n二尖瓣狭窄体征p听诊：房颤
21、：心律绝对不整;心音强弱不等;脉搏短绌S1亢进；P3亢进，S2分裂；心尖区内侧开瓣音；心尖区舒张中晚期隆隆样递增型杂音，左侧卧位明显；吸气时增强：三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音吸气末增强：肺动脉瓣区舒张早期递减型叹气样杂音（Graham-Stell杂音）；52循环系统常见疾病的体征n二尖瓣关闭不全p视诊：心尖搏动左下移位p触诊：心尖搏动左下移位，抬举性，重度者有收缩期震颤p叩诊：左下扩大两侧扩大53循环系统常见疾病的体征n二尖瓣关闭不全p听诊：S1减弱P2亢进和分裂S3：严重返流；心尖区粗糙、3/6级以上全收缩期吹风样杂音，传导方向：前叶受损：向左腋下和做肩胛下区传导；后叶受损：向胸骨左缘和心底
22、部传导舒张期隆隆样杂音：严重返流54循环系统常见疾病的体征n主动脉瓣狭窄 Aortic stenosis (AS)p视诊：心尖搏动左下移位p触诊：心尖搏动左下移位；主动脉瓣第一听诊区触及收缩期震颤p叩诊：心界左下移位55循环系统常见疾病的体征n主动脉瓣狭窄 Aortic stenosis (AS)p听诊：主动脉瓣区S2减弱，呼气时逆分裂心尖区S4主动脉瓣第一听诊区，闻及收缩期，粗糙，3/6级以上，喷射性，递增递减型，向颈部传导。56循环系统常见疾病的体征n主动脉瓣关闭不全Aortic Regurgitationp视诊：心尖搏动左下移位；颈动脉搏动明显；伴随心搏出现的点头运动p触诊：心尖搏动左下
23、移位，并抬举样搏动水冲脉与毛细血管搏动征p叩诊：心界靴型57循环系统常见疾病的体征n主动脉瓣关闭不全Aortic Regurgitationp听诊：主动脉瓣第二听诊区，叹气样，舒张期杂音向胸骨左下方和心尖区传导前倾坐位相对二尖瓣狭窄重度主漏时，返流量大Austin-Flint杂音：心尖区，柔和，舒张中晚期隆隆样58循环系统常见疾病的体征n心包积液pericardial effusionp视诊：心尖搏动减弱消失p触诊：心尖搏动减弱不易触到心尖搏动在心相对浊音界内侧p叩诊：心界两侧扩大，随体位改变卧位：心底部增宽坐位：心尖部增宽59循环系统常见疾病的体征n心包积液pericardial effusionp听诊：心前区：心包摩檫音早期，少量渗出时存在；量增多后消失慢性心包炎：心包叩击音n心包压塞征：p颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性pEwart征：肺部体征p脉压减小，奇脉60循环系统常见疾病的体征n心力衰竭heart failurep左心衰竭：涉及肺循环p右心衰竭涉及体循环61复习要点n第一节课：望诊，触诊，叩诊n第二节课：叩诊，听诊（心音）n第三节课：心音改变，额外心音n第四节课：额外心音，杂音n第五节课：杂音，血压n第六节课：常见循环系统疾病62
