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1、 诊断学基础诊断学基础诊断学基础诊断学基础 张丽华张丽华通过对患者本人或相关人员的系统询问了解疾病的发生、发展过程，帮助医师对疾病作出初步判断的诊断方法。内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史问诊主诉主诉患者感受最主要的病痛或最明显的患者感受最主要的病痛或最明显的症状或体征与持续症状或体征与持续时间。时间。现病史记述疾病发生、发展和演变过程。现病史记述疾病发生、发展和演变过程。，起病情况与患病时间，起病情况与患病时间，主要症状的特点部位、性质、持续时间、程度、缓解，主要症状的特点部位、性质、持续时间、程度、缓解或加急因素。或加急因素。，病情的发展与演变指症
2、状的变化或新症状的出现。，病情的发展与演变指症状的变化或新症状的出现。，病因与诱因与本次发病有关的原因，病因与诱因与本次发病有关的原因，伴随症状是鉴别诊断的依据，伴随症状是鉴别诊断的依据，诊治经过，诊治经过，其他情况，其他情况精神、体力、食欲、睡眠精神、体力、食欲、睡眠既往史既往史(内容内容)记录顺序记录顺序:按时间年月按时间年月个人史（内容）个人史（内容） 经历经历,职业职业,嗜好嗜好,冶游冶游家族史家族史婚育月经史婚育月经史问诊内容症状与体征症状与体征症状症状-病人患病后机体生理功能发生异常时病人患病后机体生理功能发生异常时,主观感受到的主观感受到的不适感、异常感受或病态改变，如疼痛、咳嗽
3、等。不适感、异常感受或病态改变，如疼痛、咳嗽等。体征体征-病人患病后机体的体表或内部结构发生了医生或其病人患病后机体的体表或内部结构发生了医生或其他人能客观检查到的异常改变，如黄疸、浮肿、心脏杂音等。他人能客观检查到的异常改变，如黄疸、浮肿、心脏杂音等。既是症状又是体征的既是症状又是体征的-发热、呼吸困难、黄疸发热、呼吸困难、黄疸练习题过敏史？吸烟史？主诉反复咳嗽，发热 对错？临床常见症状临床常见症状-16个个重点重点 1、与临床上常见病主要内容结合与临床上常见病主要内容结合-特征性的特征性的 比如 阑尾炎-转移性右下腹痛 心绞痛发作性压榨样疼痛 皮疹 -与某种疾病 2、特征性的症状特征性的症
4、状/体征体征-与主要病理生理机制结合与主要病理生理机制结合 肠道炎症引起腹泻的主要机制-渗出性腹泻 心衰呼吸困难的原因-肺淤血概念机体在致热原（WBC释放）作用下或体温调节中枢功能障碍时机体产热大于散热，导致体温升高超过正常范围，称为发热。二、病因，感染性，非感染性非感染性无菌性坏死物质吸收： （）机械物理化学因素所致组织损伤）：烧伤、手术 （）组织缺血性坏死: 心肌梗死、 （）组织坏死或细胞破坏： 溶血 抗原抗体反应：风湿免疫病、药物热、血清病、内分泌与代谢障碍：甲亢、重度脱水心功能不全或皮肤散热减少：心衰、大面积皮肤损伤自主神经功能紊乱（功能性低热）：原发性、感染后、夏季、 生理性发热发热
5、发热的分度发热的分度 c c c 超高热: 41.0以上常见热型和临床意义常见热型和临床意义 发热病人的体温曲线可有一定的规律称为热型发热病人的体温曲线可有一定的规律称为热型. 稽留热:体温波动 2, 但始终高于正常(败血症,风湿热) 间歇热:骤升-持续数小时-骤降（达正常）,波动幅度大； 波状热:(布氏杆菌病)-正弦曲线 回归热:霍奇金淋巴瘤（骤升-持续数日骤降到正常） 不规则热:结核,风湿热,肺炎发热的临床表现类型 皮肤痛-定位精确 内脏痛部位不明确，慢而持久 牵涉痛部位明确，程度剧烈头痛 / 胸痛 / 腹痛疼痛颅内颅内(脑脑)病变病变感染感染: 脑膜炎脑膜炎, 脑脓肿脑脓肿 -血管病变血
6、管病变: 脑出血脑出血, 栓塞栓塞,供血不足供血不足, 畸形畸形 -占位性病变占位性病变: 肿瘤肿瘤, 白血病浸润白血病浸润,囊虫病囊虫病 -外伤外伤: 脑震荡脑震荡,脑挫伤脑挫伤,颅内血肿颅内血肿 -其他其他:偏头痛偏头痛,癫痫癫痫 颅外病颅外病 -头颅邻近组织病变头颅邻近组织病变:颅骨肿瘤颅骨肿瘤,颈椎病颈椎病,神经病变神经病变 -其他头部器官病变其他头部器官病变: 眼眼,耳耳,牙齿牙齿 全身性疾病全身性疾病急性感染急性感染 心血管疾病心血管疾病: 高血压高血压 中毒中毒: 酒精酒精, 一氧化碳一氧化碳, 药物药物, 农药农药 其他其他: 尿毒症尿毒症, 低血糖低血糖, 肺性脑病肺性脑病,
7、 SLE, 神经官能症神经官能症 头痛常见病因头痛常见病因部位与性质部位与性质 前额前额青光眼青光眼,鼻窦炎鼻窦炎 单侧单侧中耳炎中耳炎, 偏头痛偏头痛 全头痛全头痛颅内外感染颅内外感染 搏动性搏动性高血压高血压,血管性血管性 剧烈头痛剧烈头痛脑膜刺激征脑膜刺激征,神经痛神经痛发作时间发作时间 鼻窦炎多在晨起后鼻窦炎多在晨起后影响因素影响因素 加重或减轻与头痛机理有关加重或减轻与头痛机理有关,如体位如体位,咳嗽咳嗽,按摩按摩,药物的使药物的使用用伴随症状伴随症状 剧烈呕吐剧烈呕吐颅内压增高颅内压增高 脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜炎脑膜炎, 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 眩晕眩晕小脑肿瘤小脑肿瘤,
8、供血不足供血不足 发热发热感染感染 视力异常视力异常青光眼青光眼, 脑肿瘤脑肿瘤 癫痫癫痫脑血管畸形脑血管畸形 , 颅内寄生虫颅内寄生虫 , 肿瘤肿瘤 慢性进行性头痛伴精神障碍慢性进行性头痛伴精神障碍颅内肿瘤颅内肿瘤 慢性头痛突然加剧伴意识障碍慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝脑疝 伴失眠伴失眠, 焦虑焦虑,自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱神经官能症神经官能症 头痛的临床表现需掌握的血管性头痛血管性头痛长期、反复、搏动性，颅内压高时加剧；长期、反复、搏动性，颅内压高时加剧；占位性（肿瘤、脑囊虫病、）占位性（肿瘤、脑囊虫病、）部位弥漫，中度，进行性加重，晨起重，部位弥漫，中度，进行性加重，晨起重，可
9、出现神经定位症状（精神症状、癫痫、失明、偏盲、）可出现神经定位症状（精神症状、癫痫、失明、偏盲、）感染性（全身、局部）感染性（全身、局部）偏头痛（血管痉挛引起）偏头痛（血管痉挛引起）呕吐后减轻，麦角胺有效呕吐后减轻，麦角胺有效焦虑焦虑肌肉紧张引起，肌肉紧张引起，脑疝慢性头痛突然加剧并意识障碍脑疝慢性头痛突然加剧并意识障碍脑膜刺激症脑膜刺激症常见原因常见原因 胸壁疾病: 带状疱疹、肋间神经痛，骨折，骨肿瘤、肋软 骨炎 心脏与大血管疾病 呼吸系统疾病 纵隔疾病（肿瘤、胃食管反流） 其他临床表现临床表现 发病年龄 胸痛部位（包括放射部位） 性质刀割样、烧灼样、酸痛、压榨样、撕裂样、闷痛、电击样 持续
10、时间阵发性、持续性 影响因素诱因与缓解因素胸胸 痛痛伴随症状伴随症状 吞咽困难及疼痛吞咽困难及疼痛食管病变食管病变 呼吸困难呼吸困难呼吸系统疾病，大叶肺炎、气胸、渗出性胸膜炎、呼吸系统疾病，大叶肺炎、气胸、渗出性胸膜炎、 肺栓塞肺栓塞 慢性咳嗽、咯血慢性咳嗽、咯血肺结核、肺癌肺结核、肺癌 面色苍白、大汗、血压下降、休克面色苍白、大汗、血压下降、休克心梗、主动脉夹层、心梗、主动脉夹层、 大面积肺栓塞大面积肺栓塞 重点掌握重点掌握：心绞痛、心肌梗塞（压榨样、突发）心绞痛、心肌梗塞（压榨样、突发） 肺栓塞（胸痛、咯血、呼吸困难）肺栓塞（胸痛、咯血、呼吸困难） 主动脉夹层（撕裂样，伴休克）主动脉夹层（
11、撕裂样，伴休克） 胸膜炎（与呼吸、咳嗽相关的加剧）胸膜炎（与呼吸、咳嗽相关的加剧） 肋间神经痛、带状疱疹（电击样、刀割肋间神经痛、带状疱疹（电击样、刀割样）样） 腹腹 痛痛重点胃、胃、12指肠溃疡及穿孔的特点（包括体征）指肠溃疡及穿孔的特点（包括体征）胆石症（急性胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫）胆石症（急性胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫）急性胰腺炎、急性出血坏死性胰腺炎急性胰腺炎、急性出血坏死性胰腺炎阑尾炎：转移性右下腹痛、发热、恶心呕吐阑尾炎：转移性右下腹痛、发热、恶心呕吐泌尿系统结石：单侧腰腹痛、向会阴部放射、血尿泌尿系统结石：单侧腰腹痛、向会阴部放射、血尿宫外孕宫外孕铅中毒（重金属）、卟啉症（疼痛剧
12、烈，缺乏体征）铅中毒（重金属）、卟啉症（疼痛剧烈，缺乏体征）肿瘤：慢性、消瘦、贫血、便潜血（）、腹部包块肿瘤：慢性、消瘦、贫血、便潜血（）、腹部包块 胃癌、胰腺癌、肝癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、结肠癌、一、病因一、病因1， 急性急性腹膜炎症或腹腔脏器急性腹膜炎症或腹腔脏器急性炎症炎症：胃肠穿孔、急性胆囊炎、：胃肠穿孔、急性胆囊炎、 胰腺炎、阑尾炎、胃肠炎胰腺炎、阑尾炎、胃肠炎2， 空腔脏器的梗阻或扩张：胆结石、胆道蛔虫、泌尿系统结石空腔脏器的梗阻或扩张：胆结石、胆道蛔虫、泌尿系统结石3， 腹腔脏器的扭转或破裂：卵巢囊肿蒂扭转、腹腔脏器的扭转或破裂：卵巢囊肿蒂扭转、脾破裂、宫外孕脾破裂、宫外
13、孕4，腹腔内血管阻塞：缺血型肠病、脾栓塞，腹腔内血管阻塞：缺血型肠病、脾栓塞5，腹壁疼痛：挫伤、脓肿、带状疱疹，腹壁疼痛：挫伤、脓肿、带状疱疹6，中毒与代谢障碍：铅中毒（重金属）、卟啉症，中毒与代谢障碍：铅中毒（重金属）、卟啉症7，胸部疾病的牵涉痛急性下壁心肌梗塞，胸部疾病的牵涉痛急性下壁心肌梗塞二、临床表现二、临床表现 部位：与病变位置有关部位：与病变位置有关 性质性质：剧烈刀割样、烧灼样：剧烈刀割样、烧灼样胃肠穿孔胃肠穿孔, 腹膜炎腹膜炎 持续中上腹（偏左）剧痛伴阵发性加剧持续中上腹（偏左）剧痛伴阵发性加剧急性胰腺炎急性胰腺炎 阵发性绞痛阵发性绞痛胆结石、泌尿系统结石、肠痉挛胆结石、泌尿系
14、统结石、肠痉挛 持续广泛的剧烈伴腹肌紧张持续广泛的剧烈伴腹肌紧张急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 诱发因素诱发因素：饮食、手术史、外伤、剧烈运动或用力过猛：饮食、手术史、外伤、剧烈运动或用力过猛 急急 性性 腹腹 痛痛一、病因一、病因1，胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡2，腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、胆囊炎、胰腺炎、，腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、胆囊炎、胰腺炎、 结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病病3，肿瘤：原发或转移癌，肿瘤：原发或转移癌4，寄生虫病：肠蛔虫症（脐周痛）、勾虫病，寄生虫病：肠蛔虫症（脐周痛）、勾虫病5，腹腔内脏器包膜张力增加：肝淤血、肝炎、肝脓肿
15、，腹腔内脏器包膜张力增加：肝淤血、肝炎、肝脓肿6，中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症，中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症7，自主神经功能紊乱：肠易激，自主神经功能紊乱：肠易激二、临床表现二、临床表现 部位：与病变位置有关部位：与病变位置有关 性质：隐痛或钝痛性质：隐痛或钝痛内脏痛内脏痛 绞痛或痉挛绞痛或痉挛肠痉挛肠痉挛 胀痛胀痛胃肠胀气，肝脾肿大（肝炎、淤血）胃肠胀气，肝脾肿大（肝炎、淤血） 发作时间；空腹或餐后、季节、月经周期发作时间；空腹或餐后、季节、月经周期 与体位关系与体位关系：左侧卧胃黏膜脱垂的疼痛减轻：左侧卧胃黏膜脱垂的疼痛减轻 直立直立 返流性食管炎减轻返流性食管炎减轻慢慢 性性 腹腹
16、痛痛1、伴发热、寒战：、伴发热、寒战：有炎症有炎症2、黄疸：黄疸：提示肝、胆、胰腺疾病提示肝、胆、胰腺疾病3、伴休克：、伴休克：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、 急性出血性坏死性胰腺炎急性出血性坏死性胰腺炎、 休克同时有贫血：脏器破裂如肝脾破裂、异位妊娠休克同时有贫血：脏器破裂如肝脾破裂、异位妊娠 腹腔外疾病腹腔外疾病4、伴腹泻：、伴腹泻：肠道疾病或慢性胰腺炎肠道疾病或慢性胰腺炎5、呕吐：呕吐：食道、胃胆道疾病，反酸嗳气食道、胃胆道疾病，反酸嗳气6、血尿：血尿：泌尿系统疾病泌尿系统疾病伴伴 随随 症症 状状发生机制发生机制 1）水钠潴留：醛固酮增多）水钠潴留：醛
17、固酮增多 2）毛细血管小静脉端静水压升高：心衰；）毛细血管小静脉端静水压升高：心衰； 3）毛细血管通透性增高：急性肾炎；）毛细血管通透性增高：急性肾炎； 4）血浆胶体渗透压降低；白蛋白减少；）血浆胶体渗透压降低；白蛋白减少； 5）淋巴或静脉回流受阻。）淋巴或静脉回流受阻。病因与分类病因与分类 全身性全身性/ 局部局部 1、心源性水肿心源性水肿：右心衰致有效循环容量减少，肝肾淤血，继发醛固：右心衰致有效循环容量减少，肝肾淤血，继发醛固 酮增多，水钠潴留，静脉压升高，组织液回吸收减少酮增多，水钠潴留，静脉压升高，组织液回吸收减少 2、肾性肾性：白蛋白丢失，肾血流减少，继发醛固酮增多（考过）：白蛋白
18、丢失，肾血流减少，继发醛固酮增多（考过） 3、 肝性肝性：白蛋白合成减少，门脉高压，继发醛固酮增多：白蛋白合成减少，门脉高压，继发醛固酮增多 4、营养不良性水肿：低蛋白血症、营养不良性水肿：低蛋白血症 5、黏液性水肿黏液性水肿：甲状腺功能减退：甲状腺功能减退 6、其他：、其他： 药物性、特发性、月经相关药物性、特发性、月经相关水水 肿肿心性：身体的下垂部位，可凹性，伴有右心衰的临床表心性：身体的下垂部位，可凹性，伴有右心衰的临床表 现：现：颈静脉怒张颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、胸、肝大、静脉压升高、胸 / 腹水腹水肾性：急性肾小球肾炎肾性：急性肾小球肾炎晨起眼睑与颜面水肿晨起眼睑与颜面水肿
19、肾病综合征肾病综合征全身水肿显著，质软，全身水肿显著，质软， 伴尿改变伴尿改变， 肾功能异常、血压升高肾功能异常、血压升高肝性：以腹水为主肝性：以腹水为主，伴下肢浮肿，肝功能异常，伴下肢浮肿，肝功能异常， 门脉高压（腹壁静脉曲张）门脉高压（腹壁静脉曲张）黏液性水肿：黏液性水肿：不可凹性的颜面及下肢肿胀（甲状腺功能减低）不可凹性的颜面及下肢肿胀（甲状腺功能减低）经前期紧张综合征：程度轻伴乳房胀痛经前期紧张综合征：程度轻伴乳房胀痛药物性药物性:特发性：女性，全身下垂部位特发性：女性，全身下垂部位水肿的临床表现水肿的临床表现水肿的重点水肿的重点心源性水肿与肾性水肿的鉴别（肾性心源性水肿与肾性水肿的鉴
20、别（肾性2007年考过）年考过）心源性水肿的特点与机制、心源性水肿的特点与机制、 双下肢开始双下肢开始 、呼吸困难、心脏体征、呼吸困难、心脏体征、颈静脉怒张颈静脉怒张 肝性水肿机制特点肝性水肿机制特点 腹水突出、腹壁静脉曲张、肝功能异常、腹水突出、腹壁静脉曲张、肝功能异常、食道静脉食道静脉曲张破裂出血曲张破裂出血粘液性水肿粘液性水肿不可凹不可凹 咳咳 嗽嗽 与与 咳咳 痰痰1，呼吸道疾病：炎症、异物、肿瘤、出血、过敏、理化，呼吸道疾病：炎症、异物、肿瘤、出血、过敏、理化刺激刺激2，胸膜疾病：炎症、损伤、刺激，胸膜疾病：炎症、损伤、刺激3，心血管疾病：肺淤血、肺栓塞，心血管疾病：肺淤血、肺栓塞4
21、，神经、精神因素：，神经、精神因素： 神经反射性神经反射性膈下脓肿、肝脓肿、外耳道异物耳支反膈下脓肿、肝脓肿、外耳道异物耳支反射射 精神性精神性癔症癔症咳痰的常见病因咳痰的常见病因 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 左心衰左心衰 全身性疾病累及肺部全身性疾病累及肺部咳嗽的常见病因咳嗽的常见病因性质性质 有无痰有无痰时间与节律时间与节律 发作性 与刺激有关，异物、气管受压、吸入刺激性气体 长期慢性慢性呼吸系统疾病（慢支、） 早晨或夜间变化体位时变化体位时慢支、支扩、肺脓肿慢支、支扩、肺脓肿 夜间发生夜间发生左心衰左心衰音色音色 嘶哑声带炎、喉炎、喉反神经麻痹 呈金属音调纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫
22、犬吠样会厌、喉部疾患或气管受压 无力细弱极度衰弱、声带麻痹咳嗽的临床表现咳嗽的临床表现黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性、黏液血性黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性、黏液血性 黏液性黏液性急性呼吸道炎症急性呼吸道炎症 铁锈色痰铁锈色痰大叶性肺炎（肺炎链球菌性肺炎）大叶性肺炎（肺炎链球菌性肺炎） 巧克力痰巧克力痰阿米巴肺脓肿阿米巴肺脓肿 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰肺水肿，心衰肺水肿，心衰 血痰血痰肺结核、肺癌肺结核、肺癌 痰伴恶臭痰伴恶臭厌氧菌感染厌氧菌感染 支扩、肺脓肿支扩、肺脓肿大量脓痰，排痰量与体位有关；大量脓痰，排痰量与体位有关； 痰液静置后分三层：上层泡沫；痰液静置后分三层：上层泡沫
23、； 中层浆液脓性；中层浆液脓性； 下层坏死组织下层坏死组织痰的性质与意义痰的性质与意义伴发热：感染伴发热：感染伴胸痛：肺炎，胸膜炎、气胸、肺梗死、支气管肺癌伴胸痛：肺炎，胸膜炎、气胸、肺梗死、支气管肺癌伴呼吸困难：喉部疾病、哮喘、伴呼吸困难：喉部疾病、哮喘、COPD、大量胸水、大量胸水、 气胸、肺淤血、肺水肿、异物气胸、肺淤血、肺水肿、异物大量脓痰大量脓痰：（支扩、肺脓肿）：（支扩、肺脓肿）肺内化脓性感染、肺内化脓性感染、咯血：肺结核、支扩、肺癌、咯血：肺结核、支扩、肺癌、哮鸣音：哮喘、心衰、气管与支气管异物、哮鸣音：哮喘、心衰、气管与支气管异物、咳痰的伴随症状一、病因一、病因 支气管疾病：支
24、气管疾病：支气管扩张支气管扩张（量可以很大）（量可以很大） 肺部疾病：肺部疾病： 肺结核第一位肺结核第一位、肺癌（少量、反复、血丝痰）肺癌（少量、反复、血丝痰） 心血管疾病：心血管疾病：肺淤血、肺动脉高压所致肺淤血、肺动脉高压所致 最常见原因：二尖瓣狭窄，其次高血压、冠心病、先心最常见原因：二尖瓣狭窄，其次高血压、冠心病、先心 其他：血液病、其他：血液病、 急性传染病急性传染病 系统性疾病：系统性疾病：SLE、血管炎、尿毒症血管炎、尿毒症 子宫内膜异位症子宫内膜异位症二、临床表现：年龄二、临床表现：年龄 咯血量咯血量少量少量 500ml或一次或一次300以上以上 颜色与性状；鲜红、铁锈色、粉红
25、色、暗红色颜色与性状；鲜红、铁锈色、粉红色、暗红色咯咯 血血伴发热伴发热 见于肺结核、肺炎、肺脓肿、伴胸痛伴胸痛 见于大叶肺炎、肺梗死、支气管肺癌伴脓痰伴脓痰 见于支气管扩张、肺脓肿、化脓性肺炎、 伴黄疸伴黄疸 见于大叶肺炎、肺梗死、钩端螺旋体病伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血 应考虑血液病、流行性出血热等伴呛咳伴呛咳 见于支气管肺癌及支原体肺炎 咯血的伴随症状咯血的伴随症状呼吸困难呼吸困难 -肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 一、一、 病因病因： a.气管阻塞气管阻塞 （喉炎、喉头水肿、喉癌、白喉、肿瘤或喉炎、喉头水肿、喉癌、白喉、肿瘤或 异物所致气管狭窄或梗塞、异物所致气管狭窄或梗塞、支气管哮支气
26、管哮喘喘） b.肺实质病变肺实质病变 （肺炎、支气管肺炎、肺炎、支气管肺炎、 肺不张、肺淤血肺不张、肺淤血、 肺水肿）肺水肿） c.胸部病变胸部病变 （严重胸部畸形、（严重胸部畸形、气胸、大量胸腔积液气胸、大量胸腔积液） d.神经肌肉病变（呼吸肌麻痹、重症肌无力神经肌肉病变（呼吸肌麻痹、重症肌无力 e.膈运动障碍膈运动障碍 （膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、（膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、 妊娠末期）妊娠末期） 二、机制二、机制三、临床表现三、临床表现 吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：见于喉、气管大支气管的狭窄与梗见于喉、气管大支气管的狭窄与梗 阻，重症时出现阻，重症时出现三凹征三凹征 呼气
27、性呼吸困难：哮喘、呼气性呼吸困难：哮喘、慢阻肺慢阻肺混合性呼吸困难：重症肺炎、大量胸水、气胸混合性呼吸困难：重症肺炎、大量胸水、气胸呼吸困难呼吸困难-心源性呼吸困难心源性呼吸困难1）病因病因 a.心力衰竭心力衰竭 b.心包压塞（大量心包积液）心包压塞（大量心包积液） c.原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 d.肺栓塞肺栓塞2）机制）机制 由于肺淤血由于肺淤血、水肿及血管壁曾厚导致肺换气功能障碍、水肿及血管壁曾厚导致肺换气功能障碍3）临床表现）临床表现 a.左心功能不全左心功能不全 b.右心功能不全右心功能不全 （1）病因）病因 a.各种原因的酸中毒（各种原因的酸中毒（尿毒症、糖尿病尿毒症、糖尿病
28、） b.化学物质中毒化学物质中毒 c.药物抑制呼吸中枢药物抑制呼吸中枢 （2）机制）机制 （3）临床表现）临床表现 酸中毒深大呼吸（酸中毒深大呼吸（Kussmaul） 潮式呼吸或间停呼吸：潮式呼吸或间停呼吸：节律异常（吗啡、巴比妥中毒）节律异常（吗啡、巴比妥中毒）呼吸困难呼吸困难-中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难呼吸困难呼吸困难-精神、神经性呼吸困难精神、神经性呼吸困难病因病因 a.神经性呼吸困难神经性呼吸困难 b.精神因素精神因素 （癔病）（癔病） 临床表现临床表现 神经性呼吸困难神经性呼吸困难：呼吸中枢功能障碍所致，呼吸慢：呼吸中枢功能障碍所致，呼吸慢而而 深，深，常伴有呼吸节律的改变常伴有呼
29、吸节律的改变 癔症患者：心理因素所致表现为呼吸频率浅快，通癔症患者：心理因素所致表现为呼吸频率浅快，通气过度、呼吸性碱中毒、口周、肢体麻木或手足抽搐症气过度、呼吸性碱中毒、口周、肢体麻木或手足抽搐症血液性血液性重度贫血重度贫血呼吸困难的伴随症状呼吸困难的伴随症状（1）发作性呼吸困难伴有哮鸣音）发作性呼吸困难伴有哮鸣音 心源性哮喘、支气管哮喘；心源性哮喘、支气管哮喘；骤然发生的严重呼吸困难见于急性骤然发生的严重呼吸困难见于急性 喉水肿、气管异物、自发性喉水肿、气管异物、自发性气胸等气胸等（2）呼吸困难伴一侧胸痛呼吸困难伴一侧胸痛 大叶性肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死、大叶性肺炎、急性
30、胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死、 （3）呼吸困难伴发热呼吸困难伴发热 肺炎、胸膜炎、急性心包炎肺炎、胸膜炎、急性心包炎（4）呼吸困难伴有咳嗽、咳痰）呼吸困难伴有咳嗽、咳痰 慢性支气管炎、化脓性肺炎、肺脓肿等；慢性支气管炎、化脓性肺炎、肺脓肿等； 伴大量泡沫样痰，见于急性左心衰竭和有机磷中毒伴大量泡沫样痰，见于急性左心衰竭和有机磷中毒（5）呼吸困难伴昏迷呼吸困难伴昏迷 脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病发绀发绀1发绀的概念发绀的概念2发绀的病因：血液中还原血红蛋白的绝绝对对量量增增加加（50g/L） ）；或存在异常血红蛋白衍化物 1）血液中还原
31、血红蛋白增多（50g/L）缺氧 2）血液中存在异常血红蛋白衍化物：当高铁血红蛋白30g/L（3g/dl）、硫化血红蛋白5g/L（0.5g/dl）时 血液中还原血红蛋白增多（血液中还原血红蛋白增多（50g/L） 中心性发绀：中心性发绀： 因心、肺疾病致因心、肺疾病致动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度降低降低引起。引起。特点特点-全身性的发绀全身性的发绀，除四肢、颜面部以外，也累及黏膜和躯，除四肢、颜面部以外，也累及黏膜和躯干皮肤，干皮肤，发绀部位皮肤温暖发绀部位皮肤温暖。 a. 肺性发绀：肺氧合不足肺性发绀：肺氧合不足 b.心性混血性发绀：分流超过心性混血性发绀：分流超过1/3引起（先心病）引起（先心
32、病） 周围性发绀：由于周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致周围循环血流障碍所致特点特点发生于肢体的末梢与下垂部分，如肢端、耳垂与鼻尖等发生于肢体的末梢与下垂部分，如肢端、耳垂与鼻尖等局部皮肤发凉。局部皮肤发凉。 a. 淤血性（淤血性（右心衰竭、缩窄性心包炎、局部静脉病变）右心衰竭、缩窄性心包炎、局部静脉病变） b.缺血性（严重缺血性（严重休克、肢体动脉闭塞、雷诺氏症休克、肢体动脉闭塞、雷诺氏症等）等） 混合性混合性发绀：可见于心力衰弱发绀：可见于心力衰弱，因肺淤血血液在肺内氧气不足因肺淤血血液在肺内氧气不足以及周围血流缓慢，毛细血管内血液脱氧过多所致。以及周围血流缓慢，毛细血管内血液脱氧过多所
33、致。2）血液中存在异常血红蛋白衍化物：血液中存在异常血红蛋白衍化物： 高铁血红蛋白血症：多为药物或化学物质中毒所致，如亚硝酸盐、磺胺类药物等中毒引起。也可为先天性高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症：凡能引起高铁血红蛋白血症的药物和化学物质，也能引起硫化血红蛋白血症 3）发绀的伴随症状发绀的伴随症状 发绀伴呼吸困难：发绀伴呼吸困难：常见于严重的心、肺疾病常见于严重的心、肺疾病 发绀伴杵状指：发绀伴杵状指： 急性起病伴意识障碍：急性起病伴意识障碍： 药物、化学物质中毒、休克、急性肺部感染药物、化学物质中毒、休克、急性肺部感染 心悸 1.心悸的概念心悸的概念 2.病因与发生机制病因与发生机制心律失常
34、心律失常心动过速心动过速 心动过缓心动过缓 心律不齐心律不齐 单纯心肌收缩力增强单纯心肌收缩力增强生理性：生理性：精神紧张、饮酒、咖啡、浓茶精神紧张、饮酒、咖啡、浓茶,用某些药物后用某些药物后其他原因引起心脏搏出量增加其他原因引起心脏搏出量增加 心脏神经官能症心脏神经官能症 心悸的伴随症状心悸的伴随症状 伴心前区疼：伴心前区疼：冠心病、心肌炎、心包炎、神经官能症冠心病、心肌炎、心包炎、神经官能症 伴发热伴发热：风湿热、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎：风湿热、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎各种感染类型疾病各种感染类型疾病 伴晕厥或抽搐：伴晕厥或抽搐：高度房室传导阻滞、阵发性室心动过速、病窦综合症
35、高度房室传导阻滞、阵发性室心动过速、病窦综合症 伴贫血：伴贫血：各种原因的急性各种原因的急性/慢性失血慢性失血 伴呼吸困难：伴呼吸困难：急性心肌梗死、急性心包炎、心肌炎、心力衰竭急性心肌梗死、急性心包炎、心肌炎、心力衰竭 伴消瘦及出汗：伴消瘦及出汗：甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进恶心呕吐 1、恶心与呕吐的概念 2、病因、发病机制、临床表现 病因反射性呕吐 中枢性呕吐反射性呕吐反射性呕吐最常最常见A.咽部受到刺激咽部受到刺激B.胃、十二指肠胃、十二指肠 急性胃肠炎、消化性溃疡、幽门梗阻等急性胃肠炎、消化性溃疡、幽门梗阻等C.肠肠道道疾疾病病 急急性性阑阑尾尾炎炎、各各型型肠肠梗梗阻阻、急急性性出出
36、血血坏坏死死性性肠炎肠炎D.肝胆胰腺疾病肝胆胰腺疾病 急性肝炎、急慢性胆囊炎或胰腺炎等急性肝炎、急慢性胆囊炎或胰腺炎等E.腹膜及肠系膜疾病腹膜及肠系膜疾病 急性腹膜炎急性腹膜炎F.全全身身性性疾疾病病 肾肾、输输尿尿管管结结石石、异异位位妊妊娠娠破破裂裂、心心肌肌梗梗死、心力衰竭、内耳迷路病变、青光眼等。死、心力衰竭、内耳迷路病变、青光眼等。中枢性呕吐特征喷射性，无恶心中枢性呕吐特征喷射性，无恶心a.颅内感染颅内感染 各种脑炎、脑膜炎；各种脑炎、脑膜炎；b.脑脑血血管管疾疾病病 脑脑出出血血、脑脑栓栓塞塞、脑脑血血栓栓形形成成、高高血血压脑病及偏头痛等；压脑病及偏头痛等；c.颅脑损伤颅脑损伤
37、脑挫裂伤或颅内血肿；脑挫裂伤或颅内血肿；d.癫痫癫痫 特别是持续状态；特别是持续状态；e.全全身身疾疾病病 可可能能因因尿尿毒毒症症、肝肝昏昏迷迷、糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中毒或低血糖引起脑水肿、颅压升高等而致呕吐。中毒或低血糖引起脑水肿、颅压升高等而致呕吐。恶心、呕吐的伴随症状恶心、呕吐的伴随症状 伴伴随随腹腹痛痛、腹腹泻泻者者 多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒； 伴伴右右上上腹腹痛痛及及发发热热、寒寒战战或或有有黄黄疸疸者者 应考虑胆囊炎或胆石症； 伴头痛及喷射性呕吐者伴头痛及喷射性呕吐者 常见于颅内高压症或青光眼； 伴眩晕、眼球震颤者伴眩晕、眼球震颤者
38、见于前庭器官疾病； 应应用用某某些些药药物物 抗菌药物与抗癌药物过程中发生呕吐 可能与药物副作用有关； 已婚育龄妇女已婚育龄妇女，停经伴晨起呕吐 提示早孕。 临床表现临床表现 呕吐的时间呕吐的时间 晨晨起起呕呕吐吐见见于于早早期期妊妊娠娠，亦亦可可见见于于尿尿毒毒症症、慢慢性性酒酒精精中中毒毒或或功功能能性性消化不良；消化不良；晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。 呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系 餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致；餐后即刻呕吐，可能为神经性呕吐；餐后即刻呕吐，可能为神经性呕吐；餐后餐后1小时
39、以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降；小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。呕吐的特点呕吐的特点 神神经经性性或或颅颅内内高高压压性性呕呕吐吐，恶恶心心很很轻轻或或无无、喷喷射射性性呕呕吐吐为为颅颅内内高高压压的特点。的特点。 呕吐物的性质呕吐物的性质 带带发发酵酵、腐腐败败气气味味或或宿宿食食味味，提提示示胃胃潴潴留留；带带粪粪味味提提示示低低位位小小肠肠梗梗阻阻，呕呕吐吐物物不不含含胆胆汁汁说说明明梗梗阻阻平平面面在在十十二二指指肠肠乳乳头头以以上上，含含多多量量胆胆汁汁则提示在此平面以下。则提示在此平面以下。呕血
40、与便血（1）呕血的概念）呕血的概念呕血是上消化道器官（指屈氏韧带以上的消化器官）疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血流经口腔呕出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所引起的咯血。 （2）便血的概念）便血的概念 便血是指消化管出血，粪便带血或全为血便，色鲜红、暗红（果酱便）或黑色（柏油便）的情况。少量出血不造成粪便颜色改变，需做隐血实验才能确定，成为隐血便隐血便呕血的病因呕血的病因 食食管管疾疾病病 最最常常见见是是门门脉脉高高压压引引起起的的食食道道静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血；其其次次是是食食管管炎炎、食食管管憩憩室室炎炎、食食管管癌癌、食食管管异异物、食管损伤、食管贲门损伤
41、等物、食管损伤、食管贲门损伤等胃胃、十十二二指指肠肠疾疾病病 最最常常见见于于胃胃及及十十二二指指肠肠消消化化性性溃溃疡疡，其其次次是是胃胃黏黏膜膜损损伤伤、应应激激性性溃溃疡疡、胃胃癌癌、胃胃炎炎、胃胃黏黏膜膜脱垂等。脱垂等。 肝肝、胆胆、胰胰疾疾病病 如如急急性性出出血血性性胆胆管管炎炎、乏乏特特壶壶腹腹癌癌、胆胆管管癌癌、胰胰腺腺癌癌等等引引起起出出血血，血血液液进进入入十十二二指指肠肠，即即可可引起呕血或黑便。引起呕血或黑便。 血液病血液病 药药物物 肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素、水水杨杨酸酸制制剂剂、磺磺胺胺类类药药物物、抗抗凝凝剂剂等等可可为为溃溃疡疡出出血血的的诱诱发发因因素素，
42、引引起起胃胃粘粘膜膜损损害害导导致出血。致出血。 其其它它 某某些些急急性性感感染染性性疾疾病病，如如流流行行性性出出血血热热、重重症症肝炎、败血症、尿毒症、系统性红斑狼疮肝炎、败血症、尿毒症、系统性红斑狼疮呕血的临床表现呕血的临床表现 消化道症状消化道症状 呕血前常有上腹部不适及恶心感。呕血前常有上腹部不适及恶心感。 呕血与黑便呕血与黑便 呕血者均伴有黑粪排出。呕血者均伴有黑粪排出。 出血量的估计出血量的估计：便潜血阳性出血量至少便潜血阳性出血量至少20ml; 无症状的柏油便，出血量约无症状的柏油便，出血量约60ml; 出现头晕、畏寒等症状而无血压、脉率的变化，出现头晕、畏寒等症状而无血压、
43、脉率的变化，失血量约为血容量的失血量约为血容量的10%-15%; 出现冷汗、四肢厥冷、心率加速、脉搏增快等症状，出现冷汗、四肢厥冷、心率加速、脉搏增快等症状，失血量约失血量约20%以上；以上；有休克表现时则失血量应在有休克表现时则失血量应在30%左右。左右。呕血伴随症状呕血伴随症状 呕血伴慢性、周期性的上腹痛呕血伴慢性、周期性的上腹痛溃疡可能性大，溃疡可能性大，中中年年以以上上上上腹腹疼疼无无规规律律且且伴伴食食欲欲减减退退、消消瘦瘦者者，应应警警惕惕胃胃癌癌的的可可能。能。呕血伴肝脾肿大呕血伴肝脾肿大 肝肝肿肿大大、皮皮肤肤有有蜘蜘蛛蛛痣痣、肝肝掌掌、腹腹壁壁静静脉脉怒怒张张或或有有腹腹水水
44、者者，可能食管静脉曲张破裂出血；可能食管静脉曲张破裂出血；肝肝肿肿大大、质质地地坚坚硬硬、表表面面凹凹凸凸不不平平或或有有结结节节，血血液液化化验验甲甲胎胎蛋蛋白（白（AFP）阳性者，多为肝癌。阳性者，多为肝癌。呕血伴黄疸呕血伴黄疸 重症肝炎、肝硬化、乏特壶腹部癌。重症肝炎、肝硬化、乏特壶腹部癌。 呕血伴皮肤黏膜出血呕血伴皮肤黏膜出血 血液病、败血症、凝血功能障碍的疾病血液病、败血症、凝血功能障碍的疾病 呕血出现在休克、大面积烧伤、脑血管意外等重症病呕血出现在休克、大面积烧伤、脑血管意外等重症病变后大多数为应激性溃疡变后大多数为应激性溃疡 便血的病因便血的病因上消化管疾病：上消化管疾病：小小肠
45、肠疾疾病病 ：急急性性出出血血性性坏坏死死性性肠肠炎炎、肿肿瘤瘤、血血管管瘤瘤、 结核、肠套叠结核、肠套叠结肠疾病结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、结肠癌、息肉、溃结、菌痢、阿米巴痢疾、结肠癌、息肉、溃结、直肠肛管疾病：肿瘤、痔疮直肠肛管疾病：肿瘤、痔疮全身性疾病：全身性疾病：感感染染与与寄寄生生虫虫：流流行行性性出出血血热热、伤伤寒寒、败败血血症症、血血吸吸虫虫血液病及遗传性毛细血管扩张症血液病及遗传性毛细血管扩张症等等便血的临床表现便血的临床表现便血的颜色便血的颜色-出血部位、出血量、血液在肠腔内停留时间出血部位、出血量、血液在肠腔内停留时间 上消化管出血上消化管出血时呕血伴便血，排出的多是暗红
46、色血液或时呕血伴便血，排出的多是暗红色血液或柏油样黑便柏油样黑便 小肠出血时：小肠出血时：量大量大暗红色暗红色 停留时间长停留时间长柏油样柏油样 结肠近端出血结肠近端出血：血与粪便混合均匀，较新鲜：血与粪便混合均匀，较新鲜乙状结肠和直肠出血乙状结肠和直肠出血：新鲜血附着于成形粪便的表面：新鲜血附着于成形粪便的表面肛管出血肛管出血：便后滴下或射出鲜红色血液，与粪便不相混：便后滴下或射出鲜红色血液，与粪便不相混血性粪便的性状血性粪便的性状-菌痢菌痢黏液脓血便黏液脓血便阿米巴阿米巴暗红色果酱样暗红色果酱样 急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎洗肉水样伴有特殊的腥臭味洗肉水样伴有特殊的腥臭味其他原
47、因可引起黑便其他原因可引起黑便药物、进食大量血液制品动物肝脏药物、进食大量血液制品动物肝脏便血的伴随症状便血的伴随症状-下消化管出血时的伴随症状 便血伴腹痛便血伴腹痛 多见于肠套叠、急性出血性坏死性肠炎多见于肠套叠、急性出血性坏死性肠炎 便血伴里急后重感便血伴里急后重感 见于痢疾、直肠炎、直肠癌见于痢疾、直肠炎、直肠癌 便血伴全身出血倾向便血伴全身出血倾向急性传染病、血液病急性传染病、血液病 便血伴发热便血伴发热 急性传染病、急性出血坏死性肠炎、局限性肠炎急性传染病、急性出血坏死性肠炎、局限性肠炎肠癌肠癌便血伴腹部肿块便血伴腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠小肠恶性淋巴瘤、结肠癌
48、、肠结核、肠套叠腹泻腹泻1 1、腹泻的概念腹泻的概念（超过两个月者成为慢性腹泻）（超过两个月者成为慢性腹泻） 2、腹泻的病因腹泻的病因-急性腹泻急性腹泻 肠道疾病；肠道疾病；感染性炎症感染性炎症 、非、非感染性感染性 急性中毒急性中毒：毒蕈、河豚、鱼胆、砒霜、有机磷毒蕈、河豚、鱼胆、砒霜、有机磷全身感染全身感染；伤寒、败血症、钩体病；伤寒、败血症、钩体病 其它：其它： 变态反应性肠炎、过敏性紫癜等。变态反应性肠炎、过敏性紫癜等。慢性腹泻慢性腹泻 消化系统疾病消化系统疾病 a.胃部疾病胃部疾病 b.肠道感染性炎症（肠道感染性炎症（肠结核、慢性痢疾肠结核、慢性痢疾）；）； c. 肠道非感染性炎症（
49、肠道非感染性炎症（溃疡性结肠炎、克隆氏病）；溃疡性结肠炎、克隆氏病）； d.肠道肿瘤（如结肠癌、胰腺癌）。肠道肿瘤（如结肠癌、胰腺癌）。e.肝脏与胆囊疾病（肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症）；肝脏与胆囊疾病（肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症）； f.胰腺疾病（慢性胰腺炎）；胰腺疾病（慢性胰腺炎）； 全身性疾病全身性疾病 a.内分泌与代谢疾病 ：甲亢甲亢、胃泌素瘤。 b.其它系统病症 ：尿毒症、放射性肠炎、SLE。 药物副作用 ：利血平、甲状腺素。 神经功能紊乱： 如肠易激惹综合症、神经功能性腹泻。腹泻的发病机制腹泻的发病机制 分泌性腹泻分泌性腹泻 -胃肠粘膜分泌过多的液体所引起某些分泌毒素胃肠粘膜分泌过多
50、的液体所引起某些分泌毒素的细菌感染（如的细菌感染（如霍乱弧菌或大肠杆菌霍乱弧菌或大肠杆菌）胃泌素瘤胃泌素瘤 渗透性腹泻渗透性腹泻 - 肠内容物渗透压增高、阻碍肠内水份电解质的肠内容物渗透压增高、阻碍肠内水份电解质的吸收吸收乳糖酶缺乏引起的肠内高渗乳糖酶缺乏引起的肠内高渗服用盐类泻剂服用盐类泻剂/乳果糖乳果糖/新型泻剂。新型泻剂。 渗出性腹泻渗出性腹泻- 由肠粘膜的由肠粘膜的炎症、溃疡、浸润性病变炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、致血浆、黏液、脓血渗出黏液脓血便黏液、脓血渗出黏液脓血便各种肠道炎症疾病各种肠道炎症疾病。 动力性腹泻动力性腹泻 -肠蠕动过快引起肠蠕动过快引起甲亢甲亢、肠功能紊乱。、肠功
51、能紊乱。 吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻- 肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍所致，肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍所致，见于见于小肠大部切除、小肠大部切除、胰腺疾病胰腺疾病腹泻的临床表现腹泻的临床表现（1）起病及病程）起病及病程骤然起病者，多为感染或食物中毒所致，骤然起病者，多为感染或食物中毒所致，起起病病缓缓慢慢及及病病程程较较长长者者，多多见见于于慢慢性性感感染染、非非特特异异性性炎炎症症、吸吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱。收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱。（2）腹泻次数与粪便性质）腹泻次数与粪便性质腹泻量大者多见于分泌性腹泻，腹泻量大者多见于分泌性腹泻，渗出性腹泻较少；渗出性腹泻较少；排便次数较多
52、而量少者提示病变在结肠远端排便次数较多而量少者提示病变在结肠远端；细菌性痢疾为黏液血便或脓血便；细菌性痢疾为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的大便则为果酱样；阿米巴痢疾的大便则为果酱样；慢慢性性腹腹泻泻黏黏液液血血脓脓血血便便，见见于于慢慢性性痢痢疾疾或或溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎，也也见见于结肠或直肠癌。于结肠或直肠癌。（3）腹泻与腹痛的关系）腹泻与腹痛的关系急性腹泻伴腹痛者，常见于肠道感染，急性腹泻伴腹痛者，常见于肠道感染，腹痛在脐周且排便后不能缓解的，提示小肠疾病；腹痛在脐周且排便后不能缓解的，提示小肠疾病；疼痛在下腹，排便后疼痛可缓解者，病变可能在结肠；疼痛在下腹，排便后疼痛可缓解者，病变可
53、能在结肠；分泌性腹泻常不伴腹痛。分泌性腹泻常不伴腹痛。5. 腹泻的伴随症状腹泻的伴随症状 腹泻伴发热腹泻伴发热 急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、克隆氏克隆氏(Crohn)病、小肠恶性淋巴瘤、病毒性肠炎等。病、小肠恶性淋巴瘤、病毒性肠炎等。 腹泻伴里急后重腹泻伴里急后重 急性细菌性痢疾、直肠癌等。急性细菌性痢疾、直肠癌等。 腹泻伴明显消瘦腹泻伴明显消瘦 胃肠道恶性肿瘤、吸收不良综合症胃肠道恶性肿瘤、吸收不良综合症。 腹泻伴皮疹或出血倾向腹泻伴皮疹或出血倾向 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等。败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过
54、敏性紫癜、糙皮病等。 腹泻伴关节痛或肿胀腹泻伴关节痛或肿胀 克隆氏病、溃疡性结肠炎、红斑狼疮、肠结核等克隆氏病、溃疡性结肠炎、红斑狼疮、肠结核等。 腹泻伴腹部包块腹泻伴腹部包块 胃肠道恶性肿瘤、肠结核、克隆氏病等胃肠道恶性肿瘤、肠结核、克隆氏病等。 腹泻伴重度脱水腹泻伴重度脱水 分泌性腹泻，如霍乱及细菌性食物中毒等。分泌性腹泻，如霍乱及细菌性食物中毒等。黄疸黄疸 1、黄疸的概念黄疸的概念- 黄疸是症状也是体征黄疸是症状也是体征 胆胆红红素素代代谢谢障障碍碍，致致血血液液中中胆胆红红素素浓浓度度升升高高，当当血血液液中中总总胆胆红红素素超超过过34.2 mol/L（2.0mg/dl）时时，巩巩膜
55、膜、黏黏膜膜、皮皮肤肤、体体液液以以及及其其他他组组织织可可染染成成黄黄色色，称称为为黄黄疸疸。若若血血液液中中胆胆红红素素浓浓度度升升高高超超过过正正常值，而临床上尚未出现黄疸，称为常值，而临床上尚未出现黄疸，称为隐性黄疸隐性黄疸 2、黄疸的分类 按病因学分类：按病因学分类：溶血性黄疸；溶血性黄疸；肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸；胆汁淤积性胆汁淤积性按胆红素性质分类：按胆红素性质分类：以非结合胆红素增高为主的黄疸；以非结合胆红素增高为主的黄疸；以结合胆红素增高为主的黄疸以结合胆红素增高为主的黄疸 胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢血液循环中衰老的红细胞经单核巨噬细胞系统的破坏和分解，成为胆红素、铁和
56、珠蛋白。这种胆红素称为游离胆红素（或非结合胆红素）游离胆红素（或非结合胆红素）游游离离胆胆红红素素与与血血清清蛋蛋白白结结合合运运输输，在在血血循循环环中中不不溶溶于于水水，不不能能从从肾小球滤出，故尿液中不出现游离胆红素。肾小球滤出，故尿液中不出现游离胆红素。非结合胆红素至肝脏后，被肝细胞摄取，在肝细胞内经一系列作用最终与葡萄糖酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸脂，成为结合胆红素结合胆红素。结合胆红素为水溶性，可以通过肾小球从尿中排出。结合胆红素为水溶性，可以通过肾小球从尿中排出。结合胆红素经肝细胞分泌毛细胆管、细胆管、胆管而排入肠道尿胆原。大部分尿胆原又被氧化为粪胆素排出，少部分再吸收入门静脉回
57、到肝脏结合胆红素入肠道。 黄疸的病因、发病机制、临床表现黄疸的病因、发病机制、临床表现1）溶血性黄疸病因 机制 非结合胆红素增多临床表现 ： 黄疸一般为轻度，其他取决于溶血发生的情况 2）肝细胞性黄疸3）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸病因-使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸。常常见见病病因因：病病毒毒性性肝肝炎炎、中中毒毒性性肝肝炎炎、肝肝癌癌、肝肝硬硬化化、败败血血症症、钩端螺旋体病等钩端螺旋体病等机制 肝细胞受损致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，血中非结合胆红素增加；另一方面，尚未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素转变为结合胆红素，一部分仍经毛细胆管排泄，一部分
58、则经损害或坏死的肝细胞反流入血中，或因肝细胞受损，胆汁排泄受阻而反流进入血循环中，致血中结合胆红素增加，由此所致的黄疸称肝细胞性黄疸，血中结合和非结合胆红素均升高。 临床表现 黄疸一般为浅黄至深黄色，根据病因不同而有不同的临床症状与体征。 胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）病因 肝内胆管系统阻塞 毛毛细细胆胆管管型型病病毒毒性性肝肝炎炎、药药物物性性肝肝内内胆胆汁汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、肝内泥沙样结石、癌拴及寄生虫病淤积、原发性胆汁性肝硬化、肝内泥沙样结石、癌拴及寄生虫病肝外阻塞 肝肝内内胆胆管管或或胆胆总总管管的的狭狭窄窄、结结石石、炎炎症症、水水肿肿、蛔蛔虫虫及肿
59、瘤等，亦可见于胆管被肿块压迫，如肝癌、胰头癌、壶腹癌及肿瘤等，亦可见于胆管被肿块压迫，如肝癌、胰头癌、壶腹癌机制 肝肝内内或或肝肝外外胆胆管管梗梗阻阻使使之之内内压压增增高高，管管腔腔扩扩张张、破破裂裂，胆胆汁汁溢溢出出，胆胆汁汁中中的的结结合合胆胆红红素素反反流流入入血血循循环环中中，从从而而出出现现的的黄黄疸疸称称胆汁淤积性黄疸。胆汁淤积性黄疸。 临床表现 胆汁淤积性黄疸常伴有皮肤搔痒、心动过缓胆汁淤积性黄疸常伴有皮肤搔痒、心动过缓。尿尿色深、粪便颜色变浅灰色深、粪便颜色变浅灰色或白陶土色色或白陶土色。皮肤呈暗黄色，完全阻塞时。皮肤呈暗黄色，完全阻塞时呈黄绿色，甚至呈棕褐色。呈黄绿色，甚至
60、呈棕褐色。急急性性胆胆囊囊炎炎、胆胆石石症症、胆胆道道蛔蛔虫虫症症病病人人，起起病病多多急急骤骤，发发热热、呕呕吐、黄疸来去迅速，右上腹或上腹部绞痛，胆囊区明显压痛；吐、黄疸来去迅速，右上腹或上腹部绞痛，胆囊区明显压痛；胰胰头头癌癌、壶壶腹腹周周围围癌癌、胆胆总总管管癌癌患患者者，黄黄疸疸呈呈进进行行性性加加重重，可可触触及肿大胆囊，表面光滑、可移动而无压痛。及肿大胆囊，表面光滑、可移动而无压痛。胆囊癌、胆囊结石时，肿大的胆囊坚硬而不规则。胆囊癌、胆囊结石时，肿大的胆囊坚硬而不规则。黄疸的伴随症状黄疸的伴随症状 黄疸伴发热黄疸伴发热 急性胆管炎、肝脓肿急性胆管炎、肝脓肿，常表现为，常表现为寒战
61、、高热寒战、高热；急性溶血急性溶血 黄疸伴上腹部疼痛黄疸伴上腹部疼痛 剧痛剧痛胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫 持续隐痛持续隐痛肝炎、肝癌、肝脓肿肝炎、肝癌、肝脓肿 黄疸伴肝肿大黄疸伴肝肿大 黄黄疸疸伴伴脾脾肿肿大大 病病毒毒性性肝肝炎炎、钩钩端端螺螺旋旋体体病病、败败血血症症、疟疟疾疾、门门脉性或胆汁性肝硬化以及各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤。脉性或胆汁性肝硬化以及各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤。 黄黄疸疸伴伴胆胆囊囊肿肿大大 提提示示胆胆总总管管有有梗梗阻阻，常常见见于于胰胰头头癌癌、壶壶腹腹癌癌、胆总管癌等。胆总管癌等。 黄疸伴消化道出血黄疸伴消化道出血 肝硬化、
62、重症肝炎、壶腹癌、肝癌。肝硬化、重症肝炎、壶腹癌、肝癌。 黄疸伴腹水黄疸伴腹水 重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。 黄黄疸疸伴伴皮皮肤肤搔搔痒痒、心心动动过过缓缓、尿尿色色深深黄黄、大大便便颜颜色色较较浅浅 提提示示胆汁淤积。胆汁淤积。少尿与多尿1.概念概念正常人24小时尿量为1000-2000mL,平均1500mL,少尿少尿-24小时尿量少于400mL,或每小时尿量少于17mL,呈为少尿；无尿无尿-如果24小时尿量少于100mL；多尿多尿-24小时尿量大于2500mL。少尿的病因与机制少尿的病因与机制 肾前性少尿肾前性少尿 肾血流灌注不足、肾小球滤过率下降同
63、时刺肾血流灌注不足、肾小球滤过率下降同时刺激抗利尿激素和肾素、血管紧张素、醛固酮增多，常见的病因激抗利尿激素和肾素、血管紧张素、醛固酮增多，常见的病因 a.有效血容量减少有效血容量减少脱水、休克、失血脱水、休克、失血 b.心排血量降低心排血量降低心衰、心包填塞心衰、心包填塞 c.肾血流障碍肾血流障碍肾动脉栓塞、腹主动脉夹层、肾血管收缩肾动脉栓塞、腹主动脉夹层、肾血管收缩 肾实质性少尿肾实质性少尿 a.肾小球的疾病肾小球的疾病 b.急性肾小管坏死急性肾小管坏死缺血性肾单位坏死缺血性肾单位坏死毒素损伤肾小管（感染、药物、毒物、创伤、急性溶血）毒素损伤肾小管（感染、药物、毒物、创伤、急性溶血） c.
64、肾间质病变肾间质病变- 肾后性少尿肾后性少尿 a.肾内梗阻（肾盂结石）肾内梗阻（肾盂结石） b.肾外梗阻肾外梗阻多尿的病因与机制多尿的病因与机制 高渗性多尿高渗性多尿 -特点是尿相对密度大于特点是尿相对密度大于1.020。 最常见糖尿病的多尿最常见糖尿病的多尿医疗中使用大分子脱水剂（如甘露醇）医疗中使用大分子脱水剂（如甘露醇） 低渗性多尿低渗性多尿-尿的相对密度低于尿的相对密度低于1.005 肾小管对尿的浓缩功能发生障碍，产生大量的低渗尿。肾小管对尿的浓缩功能发生障碍，产生大量的低渗尿。1）中枢性尿崩征中枢性尿崩征- 垂体分泌抗利尿激素减少，导致水不能在远垂体分泌抗利尿激素减少，导致水不能在远
65、曲小管及集合管充分回吸收，产生大量稀释尿液。病人往往多尿曲小管及集合管充分回吸收，产生大量稀释尿液。病人往往多尿的同时伴有烦渴。的同时伴有烦渴。2）肾性尿崩征肾性尿崩征- 由于肾小管对抗利尿激素不能有充分的反应，由于肾小管对抗利尿激素不能有充分的反应，导致水分吸收障碍产生多尿，是一种遗传性病症，患者常幼年发导致水分吸收障碍产生多尿，是一种遗传性病症，患者常幼年发病。病。 3）急性肾功能衰竭的多尿期急性肾功能衰竭的多尿期 使用利尿剂使用利尿剂神经性多饮多尿神经性多饮多尿 病人常伴有较严重的其它神经功能症表现。病人常伴有较严重的其它神经功能症表现。3.伴随症状伴随症状 少尿伴发热感染性休克 少尿伴
66、呕吐肠道感染脱水 少尿伴肝大、浮肿右心衰 少尿伴肝功能损害肝肾综合征 少尿伴剧烈腰、背部疼痛主动脉夹层、泌尿系统梗阻、肾动脉栓塞 多尿伴黄疸溶血尿毒综合征 多尿伴消瘦、多饮、多食糖尿病 多尿伴烦渴及大量饮水 尿崩症血尿概念肉眼血尿肉眼血尿镜下血尿镜下血尿尿色正常仅显微镜下尿色正常仅显微镜下RBC3个个 或8000个/ml 或12小时尿Addis计数5106排除干扰病因与临床表现病因与临床表现1.泌尿系统疾病泌尿系统疾病 原发或继发性肾小球疾病：各种肾小球肾炎原发或继发性肾小球疾病：各种肾小球肾炎 感染：肾盂肾炎、尿路感染：肾盂肾炎、尿路感染感染、结核结核 结石结石 肿瘤肿瘤 理化因素及药物理化
67、因素及药物 遗传性疾病：尿路畸形、多囊肾遗传性疾病：尿路畸形、多囊肾 血管性因素血管性因素 其他：外伤、肾乳头坏死其他：外伤、肾乳头坏死2.泌尿系统邻近器官疾病泌尿系统邻近器官疾病 阑尾炎、盆腔炎或肿瘤阑尾炎、盆腔炎或肿瘤3.全身性疾病全身性疾病 血液病、感染性疾病、心血管疾病、内分泌代谢病血液病、感染性疾病、心血管疾病、内分泌代谢病血尿的伴随症状血尿的伴随症状1，伴疼痛伴疼痛结石的特征结石的特征，肿瘤、炎症，肿瘤、炎症2，膀胱刺激症状膀胱刺激症状下尿路多见，炎症、结核下尿路多见，炎症、结核3，腹部肿块，腹部肿块肾囊肿、多囊肾、肾下垂、异位肾脏肾囊肿、多囊肾、肾下垂、异位肾脏4，出血倾向，出血
68、倾向血液疾患血液疾患5，发热，发热各种感染各种感染6，无症状性血尿无症状性血尿IgA肾病、薄基底膜肾病、肿瘤肾病、薄基底膜肾病、肿瘤7，与年龄、性别关系，与年龄、性别关系 儿童儿童-肾小球肾炎多见，肾母细胞瘤、先天性肾积水肾小球肾炎多见，肾母细胞瘤、先天性肾积水 成年女性：尿路感染多成年女性：尿路感染多 40岁以下男性：结石、前列腺炎、结核尿道炎岁以下男性：结石、前列腺炎、结核尿道炎 40岁以上男性：肿瘤、前列腺增生、感染岁以上男性：肿瘤、前列腺增生、感染晕厥晕厥概念概念突然而短暂的意识丧失又自行恢复突然而短暂的意识丧失又自行恢复特征时间短暂、发作前可有先兆、过后意识迅速恢复机制一过性脑供血/
69、供氧/能量不足种类神经介导性 直立性低血压 原发性心律失常 器质性心血管疾病 脑血管、神经及精神性 其他1、神经介导性晕厥、神经介导性晕厥-由于不适当的神经反射活动引发心动过由于不适当的神经反射活动引发心动过缓（过度的副交感神经反射）和缓（过度的副交感神经反射）和/或低血压（过度的血管舒张反射）或低血压（过度的血管舒张反射）。 血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥无器质性疾病的年轻人最常见的晕厥原因无器质性疾病的年轻人最常见的晕厥原因。 颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥常伴心搏停止、阵发传导阻滞和常伴心搏停止、阵发传导阻滞和/或血压下或血压下降。降。 咳嗽晕厥咳嗽晕厥与迷走反射相关。与迷走反射相关。 排尿
70、性晕厥排尿性晕厥与迷走张力增高、体位改变、屏气有关。与迷走张力增高、体位改变、屏气有关。 运动及运动后晕厥运动及运动后晕厥交感神经过度兴奋导致反射性迷走神经张交感神经过度兴奋导致反射性迷走神经张力增高所致。力增高所致。2、直立性低血压、直立性低血压-主要原因是自主神经功能失调主要原因是自主神经功能失调 特发性直立性低血压特发性直立性低血压 药物所致药物所致 糖尿病等神经病变所致糖尿病等神经病变所致3、原发性心律失常、原发性心律失常 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 房室传导阻滞房室传导阻滞 阵发性室性心动过速、频率极快的室上性心动过速、预激伴房阵发性室性心动过速、频率极快的室上性心动过速、预激
71、伴房颤颤 起搏器植入后功能异常起搏器植入后功能异常 特发性长特发性长QT综合征综合征4、器质性心肺疾病、器质性心肺疾病 瓣膜病（瓣膜病（主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄） 肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病 心房黏液瘤心房黏液瘤 急性肺梗死急性肺梗死 某些先心病（某些先心病（Fallot 四联症）四联症） 冠心病、急性心肌缺血致一过性严重心律失常冠心病、急性心肌缺血致一过性严重心律失常4、脑血管病、神经及精神晕厥、脑血管病、神经及精神晕厥 癫痫小发作癫痫小发作 脑动脉硬化、一过性脑缺血发作（脑动脉硬化、一过性脑缺血发作（TIA） 多发性大动脉炎多发性大动脉炎 癔病癔病5、其他、其他 急性失血急性失血
72、 低血糖低血糖 过度换气过度换气晕厥的伴随症状晕厥的伴随症状晕厥前有心悸晕厥前有心悸各种心律失常各种心律失常伴心脏杂音伴心脏杂音先天性心脏病、瓣膜病、肥厚性心肌病、先天性心脏病、瓣膜病、肥厚性心肌病、 心房黏心房黏液瘤液瘤伴休克伴休克异位妊娠破裂出血异位妊娠破裂出血晕厥发生在体位改变时晕厥发生在体位改变时直立性低血压直立性低血压穿硬领衫颈部转动时穿硬领衫颈部转动时颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥手术后及长期卧床病人活动后手术后及长期卧床病人活动后肺梗死肺梗死无心肺疾病年轻人，长时间站立后发生无心肺疾病年轻人，长时间站立后发生血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥健康人剧烈运动后健康人剧烈运动后运动性晕厥运动
73、性晕厥意识障碍重要意识障碍重要1概念概念 意意识识是是中中枢枢神神经经系系统统对对内内、外外环环境境的的刺刺激激具具有有的的有有意意义义的的应应答答能能力力，这这种种应应答答能能力力的的减减退退或或消消失失就就是是不不同同程程度度的的意意识识障障碍碍，严严重重的称为昏迷。的称为昏迷。1 1 病因病因-病损病损累及脑干或双侧大脑皮质累及脑干或双侧大脑皮质（1 1）全身性原因）全身性原因代代谢谢性性脑脑病病：代代谢谢物物质质异异常常、渗渗透透压压异异常常、营营养养物物质质缺缺乏乏、体温过高或过低、毒物和药物过量或中毒及外伤等等体温过高或过低、毒物和药物过量或中毒及外伤等等缺血缺氧性脑病缺血缺氧性脑
74、病（2 2）局部原因）局部原因 指中枢神经系统本身的疾患指中枢神经系统本身的疾患弥散性中枢神经系统疾病弥散性中枢神经系统疾病小脑幕以下病变小脑幕以下病变嗜嗜睡睡：是一种病理性倦睡，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应意识模糊意识模糊：对时间、地点、人物的定向能力发生障碍昏睡昏睡：在强烈的刺激下可被唤醒，答话含糊或所答非所问昏迷昏迷：意识持续的中断或完全丧失a.轻轻度度昏昏迷迷：无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应b.中中度度昏昏迷迷：对于剧烈刺激或可出现防御反射，瞳孔对光反应迟钝、眼球无转动c.深度昏迷深度昏迷：深、浅反射均消失谵妄谵妄：以兴奋性增高为
75、主的高级神经中枢急性活动失调。 主要表现意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。 发热、药物中毒、代谢障碍、循环障碍、中枢性疾病伴随症状伴随症状发热：先发热发热：先发热重症感染重症感染 后发热后发热脑出血、巴比妥中毒脑出血、巴比妥中毒呼吸缓慢：吗啡、巴比妥有机鳞中毒呼吸缓慢：吗啡、巴比妥有机鳞中毒，银环蛇咬伤，银环蛇咬伤瞳孔散大：颠茄、酒精、氰化物中毒，低血糖、癫痫瞳孔散大：颠茄、酒精、氰化物中毒，低血糖、癫痫瞳孔缩小：吗啡类、巴比妥、有机磷中毒瞳孔缩小：吗啡类、巴比妥、有机磷中毒心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞高血压：高血压： 高血压脑病高血压脑病低血压：低血压： 休克休克皮肤黏膜异常：严重感染、出血性疾病皮肤黏膜异常：严重感染、出血性疾病脑膜刺激症：脑膜刺激症： 瘫痪：瘫痪：
