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1、附件 1：建设单位开工前安全施工措施现场核查表建设单位开工前安全施工措施现场核查表（本表一式一份)安全施工措施工程地点工程规模、结构形式建设单位核查情况单位（群体）工程全称施工总承包单位（公章）1现场无违法施工行为（含桩基础施工、基坑施工） 。2施工企业资质证书、安全生产许可证和诚信手册复印件。3. 施工、监理单位人员情况登记表；施工企业项目安全管理机构框架图 ;施工企业安全负责人、技术负责人（总工）及项目负责人、专职安全员、施工员、特种作业人员的资格证书和安全生产考核证书复印件;施工企业安全负责人、 技术负责人 （总工)、项目负责人、专职安全员的企业法人任命书和岗位职责文件。4工程建设重大危
2、险源申报表，内容填写真实齐全有效；对于深基坑工程，建设单位按规定委托第三方监测单位进行监测,开通第三方监测信息系统帐号，将监测方案及将监测参数录入该信息系统,并配置考勤设备和专用摄像头（附相关资料)。5单位工程施工组织设计；单独编制的专项施工方案（包括但不仅限于以下内容：基坑支护与降水工程、土方开挖工程、人工挖孔桩工程、地下暗挖工程、顶管工程、模板工程及支撑体系、脚手架工程、起重吊装及安装拆卸工程、自制卸料平台、施工临时用电、建筑幕墙安装工程、钢结构安装工程、预应力工程、文明施工等)；对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案,应按住建部要求组织专家组进行论证审查，并应提交专家论证审查意见
3、表。6.设计单位出具的施工现场总平面布置图和临时建筑施工图,建设工程临时建筑验收表;板房金属夹芯板材燃烧性能检测报告,材质必须与实际使用相符.7现场临时设施必备内容：办公室、值班室、培训教室、大门、围墙、洗车设施（洗车槽、高压龙头、排水沉淀设施） 、道路、建筑物排水设施、八牌一图；配有生活区的宿舍、厕所、厨房、食堂、淋浴间设置和卫生情况；应在施工现场的安全合理位置设公告宣传栏；培训教室中应配备施工安全标准规范、各工种及机械设备安全操作规程、施工安全知识读物等书籍；每个出入口应分别设值班室和洗车设施，由专人值班并洗车 ；围挡规范一致，落实在工地围挡外立面设置创文宣传画；落实防扬尘的喷洒降尘措施；
4、 施工现场清洁;物料堆放整齐;建筑垃圾管理规范,聘请有资质渣土运输车队并全面实施密闭运输。8。 工程建设生产安全事故应急救援预案,工程建设生产安全事故应急救援预案具体演练计划。9。 房建工地视频监控系统和在线扬尘监测设备安装情况 （附安装合同、 安装方案） 。10。 对施工活动中可能受影响的周边建筑物、构筑物，在施工前已委托有资质的鉴定单位进行安全鉴定并落实有关措施 （附相关资料， 现场周边为空置地时不需提交)。11。 施工单位项目管理机构人员到场情况。12监理单位项目管理机构人员到场情况。应到人，实到人应到人,实到人经检查,各项开工前施工措施已落实,施工安全措施文件齐备.并郑重承诺，施工单位
5、和监理单位项目管理机构人员，将于年月日时分（时建设单间,不迟于提交本表后 4 个工作日内）在（具体地点名称） ，携带本人位意见身份证件，接受建设行政主管部门工作人员核查到位履职情况。建设单位法定代表人签名（单位公章):年月日附件 2：工程建设重大危险源申报表（本表一式两份）工程名称施工总承包单位重大危险源类型/相应危险性较大分计划施工开部分项工程专家论证机构全称（每类序号型一行，不同部位或参数的应分别填日期写，每部位或参数类型各一行）123456始日期/结束所在部位内内容详细填写）备注(需对照填表说明中相应考核其它需要说明内容我代表我公司所填报的本表内容都是真实、 准确、完整的；如有填报不实或
6、不准确等而造成任何后果,我公司将承担一切责任。声明施工总承包单位项目负责人签名：施工总承包单位公章：年月日填表补充说明：本工程涉及以下重大危险源 （在适用的“”上打“，并对括号内内容详细填写。 无任何重大危险源时，应在上表中填“无” ）:一、需专家论证评审方案的危险性较大分部分项工程（一）深基坑工程开挖深度超过 5m(含 5m)的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程.（最大开挖深度 m、是/否含降水工程）开挖深度虽未超过 5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程。（是/否含降水工程）(二）模板工程及支撑体系1.工具式模板工程:
7、滑模工程爬模工程飞模工程2.混凝土模板支撑工程:搭设高度 8m 及以上；(模板支撑最大高度 m,所在部位包括层）搭设跨度 18m 及以上；(模板支撑最大跨度 m,所在部位包括层)施工总荷载 15kN/m2及以上；（模板支撑最大施工总荷载kN/m2，所在部位包括层）集中线荷载 20kN/m 及以上。(模板支撑最大集中线荷载kN/m，所在部位包括层).承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg 以上。（单点集中荷载）(三）起重吊装及安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在100kN 及以上的起重吊装工程.起重量 300kN 及以上的起重设备安装工程；高度
8、200m 及以上内爬起重设备的拆除工程。（四)脚手架工程搭设高度 50m 及以上落地式钢管脚手架工程。（搭设高度m）提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（提升高度m）架体高度 20m 及以上悬挑式脚手架工程。(架体高度 m）(五）拆除、爆破工程采用爆破拆除的工程。码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气 (液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。超过 6 层或 18 米高的建筑物拆除工程。(层、建筑物高度
9、m）（六）其它工程施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程.跨度大于 36m 及以上的钢结构安装工程；跨度大于 60m 及以上的网架结构安装工程地下暗挖工程顶管工程跨度大于 60m 及以上的索膜结构安装工程。开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程。（是/否含降水工程）水下作业工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。边坡工程：岩质边坡高度超过30m,或土质边坡高度超过15m 的边坡工程.二、垂直运输设备：塔式起重机（含台，有/无起重臂受周围建筑物或外围施工设施所限无法360 度回转，是/否多塔交叉作业，是/否需使用与厂家说明书中附墙装置不一致的附墙
10、装置，设备基础是/否需支承在新建建筑物结构上）施工升降机（人货两用电梯） (含台，设备基础是/否需支承在新建建筑物结构上)电动吊篮(含台）三、其它危险源毗邻边坡:附近存在岩质边坡高度超过30m， 或土质边坡高度超过15m 的边坡， 或可能崩塌的其它边坡。（是/否曾有崩塌记录）毗邻高压电线路、设备或电塔。 （电压 kV、最小水平距离 m， 最小垂直距离 m）开挖深度不超过 16m 的人工挖孔桩工程.开挖深度不足 5m,且地质条件、周围环境和地下管线相对简单，且对毗邻建筑（构筑）物影响较小的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程.毗邻中波微波发射塔。附着式升降脚手架爬升模板基础（基坑基础（基坑) )
11、施工工艺情况说明记录施工工艺情况说明记录工程名称(请填写单位工程全称）:填表人(请填写建设单位全称):施工总承包单位:1、本工程的基础类型（包含不包含）桩基础， (包含不包含)天然/复合地基，地基与基础的分区情况大致如下：桩基础包含（管桩灌注桩钢桩)，分区情况如下：,桩基础持力层情况为： 。天然/复合地基分布情况为:（填写面积,分布的大致区域,存在多种类型时应分别说明位置分区情况）.2、本工程（包含/不包含）基坑支护工程:2。1(当包含基坑支护工程时，请填写本项）本工程基坑开挖面积约，开挖深度 m,基坑的分区情况以及支护结构的类型大致如下： （只填写有无钢或混凝土支撑系统， 排桩墙、重力式水泥
12、土桩墙，锚杆及土钉墙或地下连续墙的大致分布位置)，基坑的坡道和出土口位于基坑的：(简要描述位置） 。2.2（没有基坑支护工程时，请填写本项）本工程没有基坑施工,基础土方最大开挖深度约米.3、本工程的基坑土方开挖计划（先于后于同时于)桩基础施工，桩基础和基坑的互相影响情况如下：（需要补充的可在此栏简要填写，否则不用填写）.4、在桩基础/基坑施工阶段，本工程计划（安装不安装）塔式起重机，塔式起重机基础与基坑支护结构（相互互不）依存。建设单位项目负责人签名（单位公章） ：年月日说明：未填写附件2 或填写不全，而相关信息在施工组织设计当中又未能反映，监督部门将认为提供的信息量不足以完成施工方案审查的，
13、可要求作退件处理，等完善后再进行方案审查。括号内的选项均为单选，请在相应选项上打或用实心的代替。附件 3：工程施工、监理单位人员情况登记表工程施工、监理单位人员情况登记表注册证(岗位证）编号注册证 （岗位证)有效期至单位联系人传真电话身份证号码安全生产考核合格证编号安全生产考核合格证有效期至一、施工总承包单位及人员情况一、施工总承包单位及人员情况施工总承包单位全称 （公章）单位联系人办公电话施工总承包单位管理人员姓名任职岗位企业法定代表人企业技术负责人企业分管安全生产负责人项目经理专职安全员一专职安全员二专职安全员三施工员质量检查员注：应提供企业法定代表人、企业技术负责人、企业分管安全生产负责
14、人的安全生产考核合格证复印件。岗位：企业技术负责人姓名：贴一寸相片（企业技术负责人本人签名一）岗位：企业分管安全生产负责人姓名:贴一寸相片（企业分管安全生产负责人本人签名一）岗位：施工员姓名:贴一寸相片（企业技术负责人注册 （企业技术负责人本人 （企业分管安全生产负建造师章）签名二)责人注册建造师章）（企业分管安全生产负责人本人签名二）（施工员本人签名）岗位:项目经理姓名：贴一寸相片（项目经理本人签名一）岗位：专职安全员一姓名：贴一寸相片岗位:专职安全员二姓名：贴一寸相片岗位：专职安全员三姓名：贴一寸相片(项目经理注册建造师章）（项目经理本人签名二）（专职安全员一本人签名）（专职安全员二本人签
15、 （专职安全员三名）本人签名）二、施工专业承包单位及人员情况二、施工专业承包单位及人员情况施工专业承包单位全称（公章）单位联系人办公电话单位联系人传真电话安全生产许可证编号施工专业承包单位管理人员姓名任职岗位企业法定代表人企业技术负责人企业分管安全生产负责人项目经理专职安全员一专职安全员二专职安全员三施工员质量检查员注册证（岗注册证(岗位安全生产许可证有效期至身份证号码安全生产考核合格证编号安全生产考核合格证有效期至位证）编号证）有效期至注:应提供企业法定代表人、企业技术负责人、企业分管安全生产负责人的安全生产考核合格证复印件。岗位：企业技术负责人姓名:贴一寸相片（企业技术负责人本人签名一）岗
16、位:企业分管安全生产负责人姓名：贴一寸相片(企业分管安全生产负责人本人签名一）岗位:施工员姓名：贴一寸相片(企业技术负责人注册建（企业技术负责人本人 （企业分管安全生产负造师章）签名二）责人注册建造师章)（企业分管安全生产负责人本人签名二)（施工员本人签名）岗位：项目经理姓名：贴一寸相片岗位：专职安全员一姓名：贴一寸相片岗位:专职安全员二姓名：贴一寸相片岗位：专职安全员三姓名：贴一寸相片(项目经理本人签名一）（项目经理注册建造师章）(项目经理本人签名二） （专职安全员一本人签名)(专职安全员二本人签（专职安全员三名）本人签名）本表一式一份，如有多个施工专业承包单位单位可自行加页.三、工程监理单
17、位及人员情况三、工程监理单位及人员情况工程监理单位全称监理内容监理合同始末工期所用资质类别项目管理机构人员姓名（公章）监理合同造价（万元)年月日至年月日注册证(岗位证）号注册证 （岗位证)有效期至资质等级身份证号码手 提 电 话任职岗位项目管理机构人员包括总监理工程师、总监理工程师代表、专业监理工程师、监理员.岗位：总监理工程师姓名:贴一寸相片（总监理工程师本人签名一)岗位：总监理工程师代表姓名：贴一寸相片(总监理工程师代表本人签名一)(总监理工程师注册监理（总监理工程师本人签 （总监理工程师代表注工程师章）名二）册监理工程师章)（总监理工程师代表本人签名二）岗位：专业监理工程师姓名：贴一寸相
18、片(专业监理工程师本人签名一）岗位：监理员一姓名：贴一寸相片岗位：监理员二姓名：贴一寸相片岗位:监理员三姓名:贴一寸相片（专业监理工程师注册监理工程师章)(专业监理工程师本人签（监理员一本人签名）名二)（监理员二本人签名） （监理员三本人签名)附件 4:建设单位开工前安全施工措施备案流程登记表建设单位开工前安全施工措施备案流程登记表档案编号:提交日期：工程名称：建设单位：联系人:电话：施工单位：联系人:电话:监理单位：联系人：电话：工程地址:序号12345678施工图设计文件广东省建设工程施工图设计文件审查合格书 、施工图设计文件审查备案表 、 民用建筑节能设计审查备案登记表单位工程施工组织设
19、计专项施工方案专家组进行论证审查的咨询评审意见书、专项方案论证评审报告安全生产许可证 （副本）安全文明措施费的支付收讫证明建筑工伤意外伤害保险工程造价：施工图和施工方案资料目录工程面积：份数/页数由 经建 设单 位授 权人 员填写开工前安全施工措施备案申报时间(窗口人员签名）年月日时分施工许可证施工许可证发证日期发证日期年月日桩基础条形码及施工许可证危险性较大工程类型危险性较大工程类型（方案审查人员填写）（方案审查人员填写）方案审查部门接收资料时间项目监督员自窗口接收资料时间建设工程施工前期安全措施备案通过时间签收人：日期：年月日深基坑 / 高大支模 / 其它（) / 无年月日时分年月日时分年
20、月日时分(接收人签名）（备案人签名)（签收人签名)（接收人签名）年月日方案审查部门移时分交资料时间（项目监督员签年月日名）时分(审查人签名）年月日时分汇总审查意见发出整改通知书备案时间备案书领取时间说明：1.本表一式一份。2。其它未列出具体内容的工作步骤可填写本表中部的移交记录。3。移交内容应由双方清点。4.移交时间应双方见证并由移交人（即执行上一工序人员）填写，接收人（即执行下一工序人员）应签名。 5。移交内容一般应由移交人送至接收人工作地点。附件 5: :建设单位安全生产承诺书建设单位安全生产承诺书工程名称：监督注册号:为确保建设工程施工安全,我单位承诺遵守以下要求：一、建设单位必须遵守有
21、关法律、法规、强制性标准和政府规范性文件，保证建设工程安全生产,依法承担建设工程安全生产责任。建设单位不得对勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合有关法律、法规、强制性标准和政府规范性文件的要求，不得明示或者暗示其违反上述要求，不得压缩合同约定的工期。二、建设单位在我区从事建设工程活动,必须严格执行基本建设程序,坚持先勘察、后设计、再施工的原则。三、建设单位应向有关的勘察、设计、施工、工程监理等单位提供与建设工程相关的真实、准确、齐全的原始资料，尤其是地下管线资料。四、建设单位应组织有资质的鉴定单位对施工活动中可能影响的周边建筑物、构筑物进行安全鉴定，并制定相应的安全措施。五、建设单位应依法发
22、包建设工程，并在招标文件和施工合同文件中，按照有关政府规范性文件的要求，明确安全防护、文明施工措施费的内容、范围、金额、预付金额、支付办法和抵扣方式，并按有关政府规范性文件和合同约定支付安全技术、防护设施、劳动保护等用于安全生产、文明施工的各项费用。六、建设单位应在工程开工前,按规定办理建设单位开工前安全施工措施备案、建设工程质量安全监督注册和建筑工程施工许可证，开工时保证以上手续齐全。对建设单位擅自施工的违法行为,区国土城建和水利局将依法处理。七、建设单位在申请办理开工前安全施工措施备案、建设工程质量安全监督注册和建筑工程施工许可证前，应当按规定要求提交相关资料，并指定一名主要负责人在该工程
23、建设全过程具体负责落实本单位安全管理责任，其项目管理机构人员应在该工程建设全过程常驻施工现场，确保落实施工安全管理措施,并检查安全措施费用的使用.八、建设单位应对其在施工现场人员进行安全防护、文明施工教育，并对他们的安全负责。九、建设单位不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。十、建设单位应建立对该建设项目工程质量、施工安全和监理工作的定期检查和不定期抽查相结合的施工现场检查制度，确保对施工现场落实动态监督管理，并分别明确主要负责人和项目管理机构在各施工阶段的最低检查频率，其中主要负责人最低检查频率不少于每月一次.十一、
24、建设单位主要负责人，应建立与施工单位、监理单位、设计单位主要负责人的联络热线,及时妥善地协调处理施工现场出现的重大问题。十二、建设单位的项目负责人应负责对施工现场状况的跟踪和检查，监督管理施工现场的施工管理和工程监理工作,及时了解项目施工过程中存在的问题并及时向建设单位主要负责人汇报 ,主持召开施工现场协调会议.十三、对施工过程中存在的重大工程质量或安全问题，建设单位应立即会同有关单位认真研究分析并主持处理，对属于施工单位责任的，应责令施工单位限期整改，必要时应责令其停工整改，并督促施工单位及时落实整改。施工单位逾期不改正或拒不整改，建设单位应按合同追究其责任.要及时书面向监管部门报告有关情况
25、。十四、建设单位要经常检查工程监理合同的落实情况，发现监理失职行为要按合同相关要求办理。十五、建设单位违反上述规定或由于建设单位原因导致安全事故的，应承担相应责任和费用。十六、监督部门依法监督检查建设工程的施工现场生产条件和有关安全生产的文件资料,对检查中发现的安全事故隐患,责令各责任单位立即排除， 重大安全事故隐患排除前和排除过程中无法保证安全的，责令从危险区域内撤出作业人员或暂停施工，建设单位对上述措施应予以配合.十七、建设单位任命如下:为负责该工程的项目负责人,其身份证号为 ，其联系电话为；项目其他管理人员： 。十八、本承诺书一式三份，建设单位、监督部门各存一份，第三份由建设单位项目负责人存放于施工现场备查。建设单位法定代表人签字:（公章）年月日
