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1、神经外科见习理论1见习目的u掌握常见颅脑损伤（脑震荡、颅内血肿、头皮损伤、颅骨骨折、脑挫裂伤）病人的临床表现和护理要点，说出降低颅内压的护理措施u熟悉常见颅脑损伤处理原则和观测方法u了解冬眠低温疗法在临床的应用2神经外科简介我院神经外科始建于1979年，1980年被定为院重点科室，2007年成为国家矿山救护中心江苏省分中心指定颅脑外伤救护科室，2009年成为徐州医学院硕士研究生培养基地。2016年成为徐州市重点专科。病区设置床位46张。现有医护人员28人，在岗医师10人，其中主任医师2人、副主任医师4人、博士3人、硕士3人；护理人员18人，其中护理学硕士1人，本科17人，主管护师9人。年收治病
2、人1200人次，年手术量400多台次，其中三级及四级手术占50%以上。3特色医疗u颅脑外伤国家矿山救护中心的指定科室，治疗各种重型复杂的颅脑损伤如脑干损伤、弥漫性脑肿胀、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤、脑内血肿等，成功率在95%以上。u脑出血微创血肿引流行微创置管血肿引流术，创伤小、费用低、并发症少、恢复快。u颅神经微血管减压手术（MVD）通过显微技术根治三叉神经痛及面肌痉挛等颅神经疾病。u经鼻腔垂体瘤切除术术中损伤较小，恢复快。u颈动脉内膜剥脱技术（CEA）及颅内外搭桥技术（STA-MACBYPASS）治疗脑梗塞等脑缺血疾病u动脉瘤夹闭治疗4神经外科护理特点急急危危重重5神经外科病人的病情
3、观察内容u意识状态u瞳孔u生命体征u神经系统体征u其他6Glasgow昏迷评分法GCS量表总分范围为3-15分，最高15分，最低3分。分数越低表示意识障碍程度越重15分正常；1412分为轻度意识障碍；119分为中度意识障碍；8分3分为重度意识障碍；8分以下为昏迷。7瞳孔u正常瞳孔大小约为34mm。u瞳孔扩大：瞳孔直径5mmu瞳孔缩小：瞳孔直径2mmu瞳孔异常指瞳孔大小、位置、形态和对光反射等异常。药物引起瞳孔异常导致瞳孔缩小：拟副交感药物、卡巴胆碱、阿片制剂。（吗啡、水合氯醛、有机磷、氯丙嗪）导致瞳孔扩大：抗胆碱能药物、三环类抗郁药、非甾体类抗炎药、抗组胺药等（阿托品、毛果芸香碱、麻黄素） 8
4、 肌力分级及意义其他疾患：低血钾肌无力，进行性肌营养不良。 肌体肌力减弱或丧失，不一定都是运动神经的机能障碍，应鉴别机能性、器质性。9降低颅内压措施u注意保暖，预防感冒u适当使用缓泻剂，保持大便通畅u使用脱水剂，以减轻脑水肿u床头抬高1530，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿u充分给氧改善脑缺氧，是脑血管收缩，降低脑血流量u控制液体入量10002000ml/du高热者立即降温，防止机体代谢增高，降低脑血流量10降低颅内压措施概念：应用药物和物理方法降低病人体温，以降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，改善细胞膜通透性，增加脑对缺血缺氧的耐受性。适应症：u中枢性高热、原发性脑干损伤或严重脑挫裂伤的
5、病人。u脑血管病变所致的脑缺氧以及鞍区和脑室内手术后高热及自主神经功能紊乱的病人。u各种原因引起的严重脑水肿导致颅内高压居高不下降时冬眠低温疗法11降低颅内压措施药物使用：根据医嘱首先给予足量冬眠药物，如冬眠号合剂（包括氯丙嗪、异丙嗪、及派替啶）或冬眠号合剂（派替啶、异丙嗪、双氯麦角碱），待自主神经被充分阻滞，病人御寒反应消失，进入昏睡状态后，方可加用物理降温措施物理降温：采用头部戴冰帽，在颈动脉、腋动脉、肱动脉、股动脉等主干动脉表浅部放置冰袋，此外，还可采用降低室温、减少被盖、体表覆盖冰毯或冰水浴巾等方法。降温速度以每小时1为宜，体温降至肛温3334，腋温3133较为理想。冬眠低温疗法12降
6、低颅内压措施严密观察病情：在治疗前应观察并记录生命体征、意识状态、瞳孔、和神经系统病征，作为治疗后观察对比的基础。冬眠低温期间，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸次数减少或不规则时，应及时通知医师停止冬眠疗法或更换冬眠药物。预防并发症：u肺部并发症：保持呼吸道通畅，加强肺部护理。u低血压：搬动病人或翻身时，动作要缓慢、轻稳，以防发生体位性低血压。u冻伤：观察手指、脚趾、耳廓等处的血循环情况，定时局部按摩，以防冻伤。u其他：加强皮肤护理，防止压疮的发生。注意眼的保护。冬眠低温疗法13降低颅内压措施严密观察病情：在治疗前应观察并记录生命体征、意识状态、瞳孔、和神经系统病征，作为
7、治疗后观察对比的基础。冬眠低温期间，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸次数减少或不规则时，应及时通知医师停止冬眠疗法或更换冬眠药物。预防并发症：u肺部并发症：保持呼吸道通畅，加强肺部护理。u低血压：搬动病人或翻身时，动作要缓慢、轻稳，以防发生体位性低血压。u冻伤：观察手指、脚趾、耳廓等处的血循环情况，定时局部按摩，以防冻伤。u其他：加强皮肤护理，防止压疮的发生。注意眼的保护。冬眠低温疗法复温：冬眠低温治疗一般为35天。停用时，应先停物理降温，再逐步减少药物剂量或延长相同剂量的药物维持时间直至停用；为病人加盖被毯，让体温自然回升，必要时加用电热毯或热水袋复温，温度应适宜，严防
8、烫伤，复温不可过快，以免出现颅内压“反跳”、体温过高或酸中毒等。14颅骨骨折u闭合性颅脑损伤中颅骨骨折发生率15%20%。u颅骨骨折的重要性常常并不在于骨折本身，而在于是否同时并发脑损伤。15骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的颅神经前颅窝鼻漏上、下眼睑及眼结合膜下（“熊猫眼”征）、中颅窝耳、鼻漏乳突区(Battle征)、后颅窝无乳突区(Battle征)、咽后壁后组颅神经颅骨骨折16颅骨骨折正常脑脊液是无色透明水样液体，腰穿脑脊液细胞总数510106/L腰穿脑脊液：蛋白200400mg/l糖2.54.4mmol/l氯化物120130mmol/l鉴别脑脊液外漏的方法：u液体滴在纱布上，有黄色浸渍圈
9、u收集观察，不宜凝固为脑脊液u漏出液血糖测定，阳性者为脑脊液u腰穿注入靛胭脂2ml，有染色17颅底骨折合并脑脊液漏的治疗多数可自愈；少数长时间不愈者手术治疗脑脊液漏护理口诀：u四禁：禁从鼻腔吸痰、放置胃管；禁耳鼻滴药；禁做腰穿；禁冲洗u三不：不堵塞；不挖鼻、抠耳；不用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕u二要：要清洁外耳道每日2次；必要时使用抗生素u一注意：有无颅内感染迹象颅骨骨折18颅内血肿分类按血肿所在部位：u硬膜外血肿血肿在头脑损伤部位颅骨与硬膜之间u硬膜下血肿血肿在硬脑膜与蛛网膜之间u脑内血肿脑实质血管破裂按出现颅高压时间u急性型伤后3天以内出现症状u亚急性型伤后3天3周出现症状u慢性型伤后3周以
10、上出现症状19颅内血肿硬膜外血肿1.形成机制与发生部位机制： 血液积聚于颅骨与硬脑膜之间,在硬脑膜与颅骨分离过程中,又可撕破一些小血管,使血肿扩大部位：多见于颞部、额顶部和颞顶部20颅内血肿硬膜外血肿2.临床表现(重点掌握)u意识障碍与原发脑伤的轻重和血肿形成的速度有关三种形式：清醒昏迷昏迷中间清醒或好转昏迷昏迷进行性加重u颅内压增高u瞳孔改变缩小-进行性扩大；对光反射迟钝-消失u神经系统体征进行性加重；去大脑强直为脑疝晚期表现21u头颅X线摄片:可发现骨折线是否跨过脑膜中动脉沟、静脉窦u头颅CT：颅骨内板与脑表面之间双凸镜形/梭形密度增高影3.影像学检查左顶急性硬脑膜外血肿颅内血肿硬膜外血肿
11、224.治疗与预后u治疗：手术：一经确诊即应手术手术指征：有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿，中线移位大于5mm幕上血肿量30ml、颞区血肿量20ml、幕下血肿量10ml病人意识障碍进行性加重或出现昏迷非手术：症状轻；量小；血肿占位轻者可密切观察病情，随访CT。u预后：在颅内血肿中预后最好。硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿颅内血肿硬膜外血肿23急性硬脑膜下血肿亚急性硬脑膜下血肿慢性硬膜下血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见者，常呈多发性或与别种血肿合并发生。 1.定义2.分类硬膜下血肿颅内血肿
12、243.临床特点颅内血肿硬膜下血肿u常发生于后仰跌倒，顶枕部着地的病例u是脑挫裂伤的并发症血肿位于脑挫裂伤处u原发脑伤重,原发昏迷时间长u中间清醒期少见，而为中间意识好转期或意识进行性恶化所代替u预后较差254.影像学检查颅内血肿硬膜下血肿头颅CT颅骨内板与脑表面之间高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影右额顶急性硬膜下血肿26颅内血肿硬膜下血肿& &硬膜下血肿急性硬膜外血肿 急性硬膜下血肿暴力直接打击头部 后仰跌倒，顶枕部着地是颅骨骨折的并发症 是脑挫裂伤的并发症血肿常位于骨折处 血肿常位于脑挫裂伤处原发脑伤轻 原发脑伤重原发昏迷时间短 原发昏迷时间长常有典型的中间清醒期 中间清醒期少见
13、CT：梭形高密度影 CT：新月形高密度影预后好 预后较差27颅内血肿处理原则u手术治疗：一经确诊应行开颅血肿清除术并彻底止血。u非手术治疗：病人若无意识障碍和颅内压增高症状，可在严密观察病情之下采用脱水等非手术治疗。术后并发症感染；脑疝；再出血压疮；颅内积气；低颅压；脑脊液漏28颅内血肿术后护理u卧位：去枕平卧，头偏向一侧，6h后抬高床头1530。u病情观察：严密观察意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病症等变化，及时发现颅内压增高迹象。u引流管护理：引流袋应低于创腔30cm，保持引流管通畅，注意观察引流液的颜色、性质和量。u皮肤护理：昏迷、卧床患者做好皮肤护理。u功能锻炼：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早给患者进行功能锻炼，促进肢体功能恢复。u心理护理：与患者沟通，消除患者恐惧心理。29常见护理诊断u颅内压增高u肺部感染u发热u有引流异常的可能u营养失调u腹泻u清理呼吸道低效u潜在并发症：皮肤完整性受损的可能u潜在并发症：下肢静脉血栓u自理能力缺陷u知识缺乏3031
