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1、大量大量输输血的并血的并发发症及症及护护理理 Guidelines on the management of massive blood loss大出血定义：大出血定义： 2424小时内输血量相当于病人一个循环血容量（正常成人小时内输血量相当于病人一个循环血容量（正常成人7%7%体重、儿童体重、儿童8-9%8-9%体重）。体重）。 相对严重情况，相对严重情况，3 3小时内失血量大于小时内失血量大于50%50%血容量，或出血速度大于血容量，或出血速度大于150ml/min150ml/min。- British Journal of Haematology, 135, 634641LOGO严重外伤
2、严重外伤移植手术移植手术呕血、咳血呕血、咳血血管手术血管手术LOGO什么情况下大什么情况下大输输血？血？u肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄所致的大咯血肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄所致的大咯血 u消化道出血所致的呕血、柏油样便消化道出血所致的呕血、柏油样便u急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎u子宫异位妊娠破裂子宫异位妊娠破裂u自发性或创伤性肝、脾破裂自发性或创伤性肝、脾破裂u骨盆、股骨干骨折骨盆、股骨干骨折u动脉瘤破裂动脉瘤破裂 u复合伤复合伤LOGO大量大量大量大量输输血的概念血的概念血的概念血的概念l一次输血量大于一次输血量大于2500mL l或或3h输血达患者总血容量的输
3、血达患者总血容量的50% l24小时内输血量相当于病人一个循环血容量（正常成人小时内输血量相当于病人一个循环血容量（正常成人7%体重、儿童体重、儿童8-9%体重）。体重）。l或或24h输注的红细胞输注的红细胞18u，或，或24小时内输注红细胞悬液大于小时内输注红细胞悬液大于或等于或等于0.3单位单位/kg体重。体重。l输血速度达到输血速度达到100mL/minmassive blood transfusion/amount of blood transfusedLOGO基基基基础础知知知知识识（血液）（血液）（血液）（血液）成人血液总量成人血液总量体重体重 7%8%大约大约 70-80 mL/
4、kg（4-5 L/人）人） LOGO大量出血的大量出血的抢抢救原救原则则其次是止血其次是止血(药物或手术药物或手术)首先是输液恢复血容量首先是输液恢复血容量最后才考虑输血最后才考虑输血 STEP 1STEP 2STEP 3LOGO30%50%80%大量大量输输血的原血的原则则LOGO提高红细胞携氧能力提高红细胞携氧能力补充凝血因子补充凝血因子补充血容量补充血容量补充血液的胶体成分补充血液的胶体成分输血的目的LOGO红细红细胞胞丢丢失以及失以及对对症症处处理理 一般患者：一般患者：Hb为为6-7 g/dL( Hct l8-21% ) 心肌缺血、冠状血管疾病等患者：心肌缺血、冠状血管疾病等患者：H
5、b为为10 g/dL 原则原则原则原则首先考虑输浓缩红细胞首先考虑输浓缩红细胞首先考虑输浓缩红细胞首先考虑输浓缩红细胞失血量大于失血量大于失血量大于失血量大于2500 mL2500 mL2500 mL2500 mL可采用全血可采用全血可采用全血可采用全血 LOGO浓缩红细胞补充量测算公式浓缩红细胞补充量测算公式： RBC 补充量=(Hct目标值-Hct 实际观察值) *55*体重/0.6例：60kg 病人，术中监测Hct 为20%，预定达到30% RBC=(30%-20%)* 55*60/0.6=550 ml输血量和血红蛋白量的关系：输血量和血红蛋白量的关系：浓红平均Hb为130 g/L，1U
6、的浓红是0.2 L，即Hb为1300.2=26 g例：输注1U可提高Hb量为26g /人体内总血容量(4-5L)，约6-7g/LLOGO凝血因子凝血因子丢丢失以及失以及对对症症处处理理 LOGO血浆中含血浆中含30%凝血因子即可保持正常凝血功能凝血因子即可保持正常凝血功能uPT 或或APTT延长至正常延长至正常1.5倍，有出血傾向倍，有出血傾向u大量输血所致凝血因子的稀释大量输血所致凝血因子的稀释 (以以PT、APTT值为指标值为指标)u心脏或其他大手术有异常出血现象心脏或其他大手术有异常出血现象u血浆交换术血浆交换术 (Plasma Exchange) u紧急中止口服抗凝剂（紧急中止口服抗凝
7、剂（Warfarin)之抗凝效果时之抗凝效果时u先天性凝血因子缺乏者的治疗先天性凝血因子缺乏者的治疗新鲜冰冻血浆LOGO浓缩浓缩血小板血小板l血小板数低于血小板数低于2010/ L，自发性出血者，自发性出血者l血小板数低于血小板数低于5010/ L，一般止血措施无效者，一般止血措施无效者 l大量输血、大量输血、DIC患者，血小板数低于患者，血小板数低于5010/ L者者l血小板低于血小板低于5010/ L ，要大手术之病人，要大手术之病人 l心肺旁路手术：常有血小板功能损伤和某种程度的血小板减少，低于心肺旁路手术：常有血小板功能损伤和某种程度的血小板减少，低于5010/ L 且有伤口渗血不止者
8、且有伤口渗血不止者l血小板功能异常者血小板功能异常者l特发性血小板减少性紫癫：特发性血小板减少性紫癫：血小板数在血小板数在2010/ L下，伴有无法控制的出血下，伴有无法控制的出血危及生命者；危及生命者；脾切除治疗本病的术前或术中有严重出血者脾切除治疗本病的术前或术中有严重出血者LOGO大量输血的方法是经多条静脉同时输血或经深大量输血的方法是经多条静脉同时输血或经深静脉输血，也可使用加压输血装置静脉输血，也可使用加压输血装置输输血方法血方法LOGO体温下降体温下降免疫反应免疫反应凝血障碍或溶血凝血障碍或溶血电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱急性肺损伤、左心衰急性肺损伤、左心衰枸枸缘缘酸钠
9、毒性反应酸钠毒性反应并发症并发症传染病传染病肿瘤复发肿瘤复发移植物抗宿主反应移植物抗宿主反应迟迟发发早早期期输输血并血并发发症症LOGOl体温下降体温下降氧离曲线左移氧离曲线左移氧释放减少氧释放减少 组织缺氧组织缺氧LOGO输血前尽量对冷藏血进行预热（输血前尽量对冷藏血进行预热（不超过不超过40）加强对患者的保温、复温加强对患者的保温、复温 避免或减少使用储存避免或减少使用储存3 3周以上的红细胞周以上的红细胞实时监测血气实时监测血气处处理方法理方法LOGO免疫反免疫反免疫反免疫反应应l发热反应发热反应l过敏反应过敏反应-常见荨麻疹，严重者出现常见荨麻疹，严重者出现 呼吸道反应甚至过敏性休克呼
10、吸道反应甚至过敏性休克大多数原因是是白细胞污染，以及微生物、致热源污染。大多数原因是是白细胞污染，以及微生物、致热源污染。 护理：严密监测，严格无菌操作、认真双人查对、对症处理护理：严密监测，严格无菌操作、认真双人查对、对症处理LOGO凝血障碍凝血障碍凝血障碍凝血障碍l稀释性血小板减少稀释性血小板减少l稀释性凝血障碍稀释性凝血障碍患者本身状况患者本身状况 （如出血性休克如出血性休克）引起的组织引起的组织缺血、缺氧导致缺血、缺氧导致DIC血小板活力血小板活力低温低温酸中毒酸中毒LOGO（1）症状：表现为皮肤、粘膜瘀斑，穿刺部位大块淤血，或手术后伤口渗血。）症状：表现为皮肤、粘膜瘀斑，穿刺部位大块
11、淤血，或手术后伤口渗血。（2）护理：短时间内输人大量库血时，应密切观察病人意识、血压、脉搏等变化，）护理：短时间内输人大量库血时，应密切观察病人意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、粘膜或手术伤口有无出血。可根据医嘱间隔输入新鲜血或血小板悬液，注意皮肤、粘膜或手术伤口有无出血。可根据医嘱间隔输入新鲜血或血小板悬液，以补充足够的血小板和凝血因子。以补充足够的血小板和凝血因子。 LOGO溶血反溶血反溶血反溶血反应应溶血反应溶血反应是指输入的红细胞或受血者的红细胞发生异常破坏，而引起的一系列临床症是指输入的红细胞或受血者的红细胞发生异常破坏，而引起的一系列临床症状。为输血中最严重的反应。状。为输血中最严
12、重的反应。1 原因：原因：（1 1）输入异型血，多由于）输入异型血，多由于ABOABO血型不相容引起，献血者和受血者血型不符而造成；血型不相容引起，献血者和受血者血型不符而造成；（2 2）输入变质血，输血前红细胞已变质溶解，如血液储存过久、血温过高，输血）输入变质血，输血前红细胞已变质溶解，如血液储存过久、血温过高，输血前将血加热或震荡过剧，血液受细菌污染均可造成溶血；前将血加热或震荡过剧，血液受细菌污染均可造成溶血； （3 3）血中加入高渗或低渗溶液或能影响血液）血中加入高渗或低渗溶液或能影响血液pHpH变化的药物，致使红细胞大量破变化的药物，致使红细胞大量破坏所致。坏所致。 （4 4）输入
13、）输入RhRh因子不同的血液因子不同的血液LOGO2 症状：症状：典型的症状在输入典型的症状在输入10-20ml10-20ml血后发生，随输入血量增加而加重。血后发生，随输入血量增加而加重。开始阶段，由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，可引起头胀痛、四肢麻木、开始阶段，由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，可引起头胀痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状。腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状。第二阶段，由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，可出现黄第二阶段，由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，可出现黄疸和血红蛋白尿。同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降症状。疸和血红蛋白尿
14、。同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降症状。第三阶段，因大量血红蛋白从血浆中进入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，致使第三阶段，因大量血红蛋白从血浆中进入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，致使肾小管阻塞；又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮细胞缺血、缺氧而坏死脱落，肾小管阻塞；又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮细胞缺血、缺氧而坏死脱落，也导致肾小管阻塞。病人出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，严重者可导致死也导致肾小管阻塞。病人出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，严重者可导致死亡。亡。LOGO 3.预防与处理预防与处理（1）预防：）预防：认真作好血型鉴定和交叉配血试验，输血前仔细查对，杜绝差错。严
15、格执认真作好血型鉴定和交叉配血试验，输血前仔细查对，杜绝差错。严格执行血液保存规则，不可使用变质血液。行血液保存规则，不可使用变质血液。LOGO（2）护理：）护理：（1）停止输血并通知医生，保留余血，采集病人血标本重做血型鉴定和交叉配血试验； （2）维持静脉输液通道，供给升压药和其他药物； （3）静脉注射碳酸氢钠碱化尿液，防止血红蛋白结晶阻塞肾小管； （4）双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，解除肾血管痉挛，保护肾脏； （5）严密观察生命体征和尿量，并做好记录，对少尿、尿闭者，按急性肾能衰竭处理； （6）出现休克症状，即配合抗休克治疗。 （7）Rh系统血型反应中，一般在一周或更长时间出现反应，
16、体征较轻，有轻度发热伴乏力、血胆红素升高。对此种病人应查明原因，确诊后，尽量避免再次输血。LOGO大量输血时可能出现的代谢改变有：1.枸橼酸盐中毒2.酸碱平衡失调3.血钾改变4.高血氨5.2，3DPG的改变电电解解解解质质、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱LOGO容易发生高血钾的临床情况容易发生高血钾的临床情况容易发生高血钾的临床情况容易发生高血钾的临床情况严重肌肉创伤合并肾功能不全者严重肌肉创伤合并肾功能不全者婴儿输血，特别是换血者婴儿输血，特别是换血者大量并快速输入保存大量并快速输入保存10天以上的血液者天以上的血液者LOGO大输血时如何预防高血钾？大输血时如何预防高
17、血钾？大输血时如何预防高血钾？大输血时如何预防高血钾？1.大量、快速输血，选用保存7天之内的新鲜血液2.选用少血浆的成分血，如洗涤红细胞3.加温血液（低体温可刺激红细胞释放钾）LOGO高钾血症的治疗高钾血症的治疗高钾血症的治疗高钾血症的治疗停止输注7天以上的保存血静滴10%葡萄糖加胰岛素（3g糖用1U胰岛素）必要时腹膜或血液透析需要继续输血只能输洗涤红细胞LOGO（2）护理：）护理： （1）严密观察生命体征，严密观察尿量及有无沉淀，并做好记录。 （2）考虑输血后病人可能发生的代谢改变，结合病情，定时监测血气分析及血生化和血氨情况，作出正确判断，应避免不加考虑地补碱、补钙、补充凝血因子。 (3）
18、观察患者心率、心律情况和尿量情况及生化判断血清钾。（ 4）观察有无肝性脑病征兆。LOGO急性肺急性肺急性肺急性肺损伤损伤（ALIALI）原因：原因：库存全血时间长、血液成分遭到破坏，库存全血时间长、血液成分遭到破坏，肺循环毛细血管被阻塞；肺循环毛细血管被阻塞；供血者血浆供血者血浆中有白细胞凝集素和特异性抗体中有白细胞凝集素和特异性抗体时间：输血后数分钟至几小时内发生，时间：输血后数分钟至几小时内发生，2-6 h最为常见，偶尔也发生在输血后最为常见，偶尔也发生在输血后48 h症状症状特点：急性特点：急性呼吸困难呼吸困难 肺水肿肺水肿 低氧血症低氧血症LOGO输血量：一般认为输血量：一般认为6u有
19、可能发生有可能发生预防：大量输血应该减少血中白细胞抗体预防：大量输血应该减少血中白细胞抗体治疗：立即停止输血，按照肺水肿及治疗：立即停止输血，按照肺水肿及ARDS治疗原则治疗原则处处理方法理方法LOGO急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰时间时间：输血后病人突然发生输血后病人突然发生症状症状：呼吸困难、紫绀、胸前紧迫感及咯呼吸困难、紫绀、胸前紧迫感及咯粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰体征体征：肺部出现湿性罗音，心率加快及静颈脉怒张肺部出现湿性罗音，心率加快及静颈脉怒张护理：护理：1.严密观察病情变化，一旦出现上述症状立即停止输严密观察病情变化，一旦出现上述症状立即停止输 血，遵医嘱予急性血，遵医嘱
20、予急性左心衰处理。左心衰处理。 2.严格控制输血量和输注速度，或用浓缩红细胞代替全血。严格控制输血量和输注速度，或用浓缩红细胞代替全血。LOGO1.肝脏功能障碍肝脏对枸橼酸盐的分解作用减弱；2.组织灌流不足缺血、缺氧pH下降肝脏酶活性3.低温麻醉肝脏酶活性4.新生儿5.大量输血时也输入了枸橼酸钠，尚未氧化枸橼酸钠与血中钙离子结合使血钙降低原因原因原因原因枸枸枸枸缘缘酸酸酸酸钠钠毒性反毒性反毒性反毒性反应应 LOGO枸枸枸枸缘缘酸酸酸酸钠钠毒性反毒性反毒性反毒性反应应 低血钙的临床表现低血钙的临床表现：1.1.影响神经肌肉兴奋性：影响神经肌肉兴奋性： 手足抽搐、肌肉痉挛、惊厥手足抽搐、肌肉痉挛、
21、惊厥 2. 2.对心血管系统的影响：对心血管系统的影响： 心肌兴奋性升高心肌兴奋性升高 房性早搏、室性早搏、房性早搏、室性早搏、QTQT间期延长、间期延长、T T波或波或P P波低平波低平临床症状：临床症状： 病人表现手足抽搐、出血倾向、血压下降、心率缓慢甚至心跳骤病人表现手足抽搐、出血倾向、血压下降、心率缓慢甚至心跳骤停停 护理：观察患者临床症状，监测血气及生化，输入库存血护理：观察患者临床症状，监测血气及生化，输入库存血1000ml以上时，给予以上时，给予10%葡萄糖酸钙或氯化钙葡萄糖酸钙或氯化钙LOGO传传染病染病染病染病M乙型肝炎和丙型肝炎乙型肝炎和丙型肝炎M艾滋病、巨细胞病毒感染、梅
22、毒艾滋病、巨细胞病毒感染、梅毒M疟疾疟疾、EBEB病毒感染、黑热病病毒感染、黑热病、回归热、回归热M丝虫病和弓形体病丝虫病和弓形体病M血液被细菌污染的败血症血液被细菌污染的败血症LOGO肿肿瘤复瘤复瘤复瘤复发发L免疫效应细胞抑制和免疫抑制细胞激活免疫效应细胞抑制和免疫抑制细胞激活L输血后组织相容性复合物（输血后组织相容性复合物（MHCMHC）异常，使）异常，使T T淋巴细胞不能发挥有效功能，淋巴细胞不能发挥有效功能，产生克隆衰竭产生克隆衰竭L输血对多种肿瘤细胞生长均有促进作用输血对多种肿瘤细胞生长均有促进作用LOGO移植物抗宿主反移植物抗宿主反移植物抗宿主反移植物抗宿主反应应(GVHR)(GV
23、HR)(GVHR)(GVHR)原因原因：移植物中同种异型移植物中同种异型T细胞识别宿主同种异型组织抗原诱发的针对受者的排斥细胞识别宿主同种异型组织抗原诱发的针对受者的排斥反应反应 常见于胸腺、小肠和肝移植及免疫缺陷者常见于胸腺、小肠和肝移植及免疫缺陷者接受大量输血时接受大量输血时临床表现临床表现：皮肤、皮肤、肝脏和肠道等多器官上皮细胞坏死肝脏和肠道等多器官上皮细胞坏死 如皮疹如皮疹、黄疽、腹泻等、黄疽、腹泻等，严重者可导致死亡，严重者可导致死亡 慢性慢性GVHD引起一个或多个器官纤维化和萎缩导致器官功能进行性引起一个或多个器官纤维化和萎缩导致器官功能进行性丧失丧失LOGO敬请批评指正敬请批评指正! !
