ICU病房消化道出血的诊断和治疗实用教案

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1、第1页/共66页第一页，共67页。上消化道出血(chxi)病因常见消化性溃疡47%食管胃底静脉曲张10%急性胃粘膜损害23%Mallory-weiss综合征（食管贲门粘膜撕裂综合征）7%胃粘膜下恒经动脉破裂（Dieulatoy病等）1%肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤(ruli)、息肉、淋巴瘤等）少见胆道出血胰腺病变全身表现：血管性疾病、血液病、尿毒症、急性感染，应激性溃疡第2页/共66页第二页，共67页。下消化道出血(chxi)的病因痔疮、肿瘤、息肉、憩室、血管(xugun)畸形第3页/共66页第三页，共67页。176例ICU内上消化道出血(chxi)患者的病因和病死率 病 种 例 数（%）

2、 死 亡 数（%） 消化性溃疡 34 （19.3） 3（1.7） 多发伤 29（16.5） 3（1.7） 重症胰腺炎 23（13.1） 2（1.1） 感染休克 18（10.2） 2（1.1） 食管胃底静脉曲张 18（10.2） 4(2.3) MODS/MOF 11（6.3） 7（4.0） 重症胆管炎 9（5.1） 5（2.8） 酒精中毒 8（4.5） 0（0.0） 药物中毒 7（4.0） 0（0.0） 消化道肿瘤 7（4.0） 4（2.3） 流行性出血热 5（2.8） 2（1.1） 尿毒症 5（2.8） 2（1.1） 血管畸形 2（1.1） 0（0.0）第4页/共66页第四页，共67页。ICU

3、：应激性溃疡59.6%消化性溃疡47%ICU只占19.3%食道胃底静脉曲张( jngmi-qzhng)破裂、动脉血管畸形破裂、胃粘膜下恒经动脉破裂第5页/共66页第五页，共67页。应激性溃疡应激性溃疡(SU)(SU)定义定义(dngy)(dngy)第6页/共66页第六页，共67页。应激性溃疡应激性溃疡(SU)(SU)的定义的定义(dngy)(dngy)严重应激因素引起的消化道粘膜病变包括糜烂(mln)、溃疡、出血等第7页/共66页第七页，共67页。SUSU的同义词的同义词 急性胃粘膜病变 急性糜烂性胃炎(wi yn)(wi yn) 急性出血性胃炎(wi yn)(wi yn) 急性胃十二指肠溃疡

4、第8页/共66页第八页，共67页。各部位各部位(bwi)(bwi)的的SUSU第9页/共66页第九页，共67页。第10页/共66页第十页，共67页。应激性溃疡应激性溃疡机制机制(jzh)(jzh)第11页/共66页第十一页，共67页。SUSU的发病的发病(f bng)(f bng)机制机制胃粘膜防御机制削弱粘液/碳酸氢盐屏障粘膜屏障粘膜血流量细胞更新前列腺素、表皮生长因子胃粘膜损伤因素作用增强幽门螺杆菌胃酸(wisun)胃蛋白酶胆汁第12页/共66页第十二页，共67页。应激源应激源（生物、理化、心理（生物、理化、心理(xnl)(xnl)、社会性刺激）、社会性刺激）大脑大脑肾上腺髓质肾上腺素去甲

5、(q ji)肾上腺素垂体(chut)前叶后叶支气管扩张心肌收缩心率血压扩瞳、出汗代谢耗氧糖原分解皮肤皮肤 肾脏肾脏 周围血管周围血管苍白 肾素分泌 血管收缩发冷 血管紧张素 血压ACTH肾上腺皮质盐皮质激素盐皮质激素钾排泄钠再吸收糖皮质激素糖皮质激素抑制免疫反应血糖蛋白质分解抑制炎症血小板生成抗利尿激素水潴留下丘脑应激反应应激反应第13页/共66页第十三页，共67页。SUSU的发病的发病(f bng)(f bng)机制机制 胃粘膜保护功能削弱胃粘膜保护功能削弱 胃粘膜微循环障碍胃粘膜微循环障碍 胃粘膜微循环障碍被认为是胃粘膜微循环障碍被认为是SUSU发生发生(fshng)(fshng)的最的最

6、基本的病理生理过程。在应激状态下胃粘膜毛细血管密度降低，基本的病理生理过程。在应激状态下胃粘膜毛细血管密度降低，直径缩小、微血管收缩、胃粘膜血流量降低。直径缩小、微血管收缩、胃粘膜血流量降低。第14页/共66页第十四页，共67页。胃粘液胃粘液-HCO3-HCO3-屏障及胃粘膜屏障及胃粘膜(zhn m)(zhn m)屏障受损屏障受损 应激状态下胃粘液应激状态下胃粘液-HCO3-HCO3-屏障障碍表现为粘液分泌量降低。屏障障碍表现为粘液分泌量降低。胃粘膜胃粘膜(zhn m)(zhn m)屏障所损表现为粘膜屏障所损表现为粘膜(zhn m)(zhn m)电位差下降、电位差下降、胃腔内胃腔内H+H+反流

7、增加，粘膜反流增加，粘膜(zhn m)(zhn m)内微环境改变，促进了粘内微环境改变，促进了粘膜膜(zhn m)(zhn m)上皮的坏死。上皮的坏死。第15页/共66页第十五页，共67页。胃液胃液(wiy)胃粘液胃粘液(zhn y)层层粘液粘液(zhn y)颗粒颗粒被覆上皮细胞被覆上皮细胞H+中和H+pH1 or 2pH7.4HCO3胃粘液胃粘液 粘膜屏障粘膜屏障第16页/共66页第十六页，共67页。食管下段括约肌功能障碍食管下段括约肌功能障碍胃粘膜上皮更新胃粘膜上皮更新(gngxn)(gngxn)异常等异常等第17页/共66页第十七页，共67页。胃粘膜损伤因素，作用相对增加胃酸不同应激状态

8、下胃酸分泌可增强或减弱，颅脑病变时增加。胃十二指肠动力障碍及胆汁(dnzh)反流。炎性介质产生增加。第18页/共66页第十八页，共67页。应激性溃疡应激性溃疡发病发病(f (f bng)bng)情况情况第19页/共66页第十九页，共67页。应激性溃疡的发病(fbng)情况ICU: ICU: - - 胃粘膜糜烂等病变胃粘膜糜烂等病变(bngbin): 75100%(bngbin): 75100% - - 有临床意义的出血有临床意义的出血: 1.5 15%: 1.5 15%死亡率死亡率: 5: 5倍倍 ( (伴大出血伴大出血 vs vs 不伴大出血不伴大出血) )第20页/共66页第二十页，共67

9、页。应激性溃疡的病灶(bngzo)有4大特点：是急性病变；病变形态多样：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血(chxi)、穿孔病变胃体最多，十二指肠、食管、空肠并不伴高胃酸分泌第21页/共66页第二十一页，共67页。第22页/共66页第二十二页，共67页。第23页/共66页第二十三页，共67页。第24页/共66页第二十四页，共67页。第25页/共66页第二十五页，共67页。第26页/共66页第二十六页，共67页。神经外科疾病(jbng)与应激性溃疡(SU)第27页/共66页第二十七页，共67页。与应激性溃疡相关与应激性溃疡相关(xinggun)(xinggun)的神经外科疾病的神经外科疾病严重颅脑

10、损伤(snshng)颅内肿瘤脊髓损伤(snshng)脑血管病第28页/共66页第二十八页，共67页。SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关的发生率与颅脑损伤的严重程度相关GCS9分的患者分的患者SUB发生率超过发生率超过(chogu)17严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率可高达率可高达50 颅脑颅脑(l n(l no)o)损伤与损伤与SU SU 第29页/共66页第二十九页，共67页。脊髓(jsu)损伤与SU脊髓损伤的脊髓损伤的SU发生发生(fshng)率率220不等不等颈髓损伤易发颈髓损伤易发SU多发生多发生(fshng)于损伤急性期前于损伤急性

11、期前4周，周，4 10天为高峰天为高峰第30页/共66页第三十页，共67页。脑手术(shush)(shush)患者围手术(shush)(shush)期胃酸的动态变化(n=10,xs)(n=10,xs) 平均(pngjn)pH 术前 2.10.7* 术中 3.30.4* 术后 0.80.2*P0.05，*P0.01，和术后pH比较李兆申等，解放军医学(yxu)，1999第31页/共66页第三十一页，共67页。颅脑手术(shush)(shush)前后胃内pHpH的变化术后12244836*01234567860 时间(h)pH值（为手术(shush)中，与术前比 P0.05， P0.01，n=10

12、）长海医院(yyun)，李兆申等，1999第32页/共66页第三十二页，共67页。普通外科疾病(jbng)与应激性溃疡第33页/共66页第三十三页，共67页。常见(chnjin)原因大手术创伤(chungshng)：肿瘤手术、门静脉高压症肝功能衰竭：肝炎后肝硬化ChildB级以上6.94%严重的梗阻性黄疸7.44%腹水、电解质紊乱胰脾手术重症胰腺炎总发病率：5.56%第34页/共66页第三十四页，共67页。发生率高发生率高 腹部疾病的病变基础、手术并发症腹部疾病的病变基础、手术并发症以及长期禁食或用药与术后以及长期禁食或用药与术后SUSU的发生密切相的发生密切相关关诊断相对困难诊断相对困难 腹

13、部手术后的并发症可能与腹部手术后的并发症可能与SUSU的表现的表现(bioxin)(bioxin)相似相似后果严重后果严重 止血困难且难以借助外科手术处理止血困难且难以借助外科手术处理普外科SUSU发生(fshng)(fshng)的特点第35页/共66页第三十五页，共67页。内科内科(nik)系统疾病系统疾病心血管系统：急性心肌梗塞心功能衰竭严重心律紊乱呼吸系统：呼吸衰竭肺部感染(gnrn)肺功能不全肾脏系统：急慢性肾功能衰竭血液系统：各种原因所致的贫血内分泌系统：糖尿病消化系统：肝硬化失代偿期重症胰腺炎第36页/共66页第三十六页，共67页。易发生(fshng)SU(fshng)SU的高危人

14、群 高龄（65岁） 严重(ynzhng)创伤 休克 脓毒血症 严重(ynzhng)黄疸 多脏器功能衰竭 合并凝血机制(jzh)(jzh)障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气第37页/共66页第三十七页，共67页。SU临床(lnchun)特点 病情愈重，发病率越高 一旦发病，死亡率高 发病时间集中 无明显前驱症状 主要(zhyo)(zhyo)临床表现：出血、休克第38页/共66页第三十八页，共67页。应激性溃疡诊断应激性溃疡诊断(zhndun)(zhndun)与防治与防治第39页/共66页第三十九页，共67页。应激性溃疡的诊断(zhndun) 有

15、应激史 原发病后2 2周内发生(fshng)(fshng)上消化道出血 内镜检查有糜烂、溃疡等病变SU诊断(zhndun)成立第40页/共66页第四十页，共67页。SU的预防措施 处理原发疾病 胃肠道的监护(jinh)(jinh) 询问溃疡病史 重点高危人群第41页/共66页第四十一页，共67页。预防(yfng)重点应激性溃疡重在预防，对高危病人应作为预防的重点:1.积极处理原发病，消除应激源；2.胃肠道监护，检测胃液(wiy)pH或作24h胃pH检测，粪便隐血。一般认为胃腔内胃腔内pH3.54.0或粘膜内pH4.0pH4.0第50页/共66页第五十页，共67页。抑制胃酸抑制胃酸(wi sun

16、)治疗上消化道治疗上消化道出血出血使胃内使胃内pHpH持续维持持续维持(wich)(wich)在在6 6以上以上= 恢复血小板聚集功能恢复血小板聚集功能= 使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行= 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓= 巩固内镜治疗巩固内镜治疗(zhlio)(zhlio)疗效疗效第51页/共66页第五十一页，共67页。粘膜(zhn m)(zhn m)保护剂 硫糖铝 前列腺素E E（喜克溃） 其它(qt)(qt)L-L-谷氨酰胺（麦滋林）、铝镁佳混悬液( (安达).).第52页/共66页第五十二页，共67页。前列腺素（喜克溃）：（）抑制胃酸分泌（）增加

17、粘膜血流（）增加胃的重碳酸盐分泌（）增加胶质状粘液层厚度（）增加碱性液环境(hunjng)（）增加主动脉氯化物运输（）减少胃泌素对食物的反应不良反应：腹泻（以上），恶心、腹胀、腹痛、头痛、头晕第53页/共66页第五十三页，共67页。支持(zhch)疗法 鼓励早期(zoq)(zoq)进食 有低蛋白血症应及时补充与调整第54页/共66页第五十四页，共67页。SU并发(bngf)消化道出血的治疗维持有效血容量(rngling)（输血、补液）迅速提高胃内pH，使之6.0出血停止后继续用抗溃疡药，疗程4-6周第55页/共66页第五十五页，共67页。第56页/共66页第五十六页，共67页。第57页/共66

18、页第五十七页，共67页。出血(chxi)的治疗 一旦发生应激性溃疡，应注意是否发生上消化道大出血，如发生出血应积极治疗(zhlio)。一、补充有效循环血量推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，SBP维持在8098mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏（D级）推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏（E级） 2007年低血容量休克复苏指南第58页/共66页第五十八页，共67页。二、药物治疗(zhlio)洛赛克针，80mg首剂，之后40mg q12h静脉推注。生长抑素：善宁、施他宁。一般止血药：止

19、血敏、云南白药、立止血、凝血酶粉、 0.9%NS100ml+去甲肾上腺素8mg q8h。垂体后叶素：0.20.4u/min第59页/共66页第五十九页，共67页。三、内镜治疗：局部喷酒药物 硬化剂局部注射四、介入治疗：动脉(dngmi)栓塞五、外科治疗第60页/共66页第六十页，共67页。第61页/共66页第六十一页，共67页。手术的指征为：开始就是大出血，快速输血而血压仍不能维持；持续(chx)少量出血或间断出血，2448小时输血量达23L。由于糜烂出血病变常遍布全胃,以胃体为多,胃窦和十二指肠较少,在保守治疗无效的情况下,应作全胃切除术。仅10%应激性溃疡出血病人需手术治疗第62页/共66

20、页第六十二页，共67页。预 后原发疾病的性质及严重程度有无合并重要脏器功能衰竭(shuiji)有无合并大出血或穿孔有无合并休克和败血症第63页/共66页第六十三页，共67页。小小 结结在重症病人抢救过程在重症病人抢救过程(guchng)(guchng)中，应警中，应警惕惕SUSU的发生的发生SUBSUB的发生，加重了病情的发展的发生，加重了病情的发展防止出现防止出现SUB,SUB,首先要预防首先要预防SU,SU,使用抑酸药，使用抑酸药，显得尤为重要显得尤为重要胃内胃内pH4,pH4,可预防可预防SUSU的发生，胃内的发生，胃内pH6,pH6,可治疗可治疗SUSU一旦发生一旦发生SUBSUB应积

21、极治疗，用有效的药物，应积极治疗，用有效的药物，如生长抑素、洛赛克等如生长抑素、洛赛克等第64页/共66页第六十四页，共67页。谢谢(xi xie)！第65页/共66页第六十五页，共67页。感谢您的观看(gunkn)！第66页/共66页第六十六页，共67页。内容(nirng)总结第1页/共66页。SU多发生于损伤急性期前4周，4 10天为高峰。脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs)。大手术创伤：肿瘤手术、门静脉高压症。应激性溃疡重在预防，对高危病人应作为预防的重点:。7大手术或严重创伤患者适量的镇静剂或镇痛药物可抑制应激反应。前列腺素能使胃粘膜血管充血(chngxu)扩张增加出血，故有人主张在已出血的病例中不用。持续少量出血或间断出血，2448小时输血量达23L。感谢您的观看第六十七页，共67页。