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1、2024/7/301第十七章第十七章 妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病 Pregnancy with Internal Medical Diseases 2024/7/302 第一节第一节 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases 2024/7/303妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠对心脏的影响妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的妊娠合并心脏病的种类种类对胎儿的影响对胎儿的影响诊断诊断处置处置 防治防治进展进展2024/7/304妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠期妊娠期血容量增加血容量增加心博出量增加
2、心博出量增加心脏位置发生改变心脏位置发生改变分娩期分娩期耗氧量耗氧量子宫收缩、血压子宫收缩、血压回心血量回心血量肺动脉压力肺动脉压力胎盘循环突然中断，腹压胎盘循环突然中断，腹压产褥期产褥期 子宫收缩、组织间潴留的液体回心，子宫收缩、组织间潴留的液体回心， 3 3日内心脏负担仍较重日内心脏负担仍较重2024/7/305妊妊 娠娠 期期6w3234w心脏移位心脏移位血容量增加血容量增加30%45% 早早 孕孕排出量增加排出量增加晚晚 孕孕心率增快心率增快2024/7/306分分 娩娩 期期宫缩宫缩屏气屏气分娩后分娩后腹压骤降腹压骤降肺循环肺循环阻力升高阻力升高外周循环外周循环阻力升高阻力升高子宫血
3、液回流子宫血液回流250500ml/宫缩宫缩内脏血液内脏血液回流增加回流增加子宫血液回流子宫血液回流回心血量增加回心血量增加2024/7/307产褥期产褥期子子宫宫复复旧旧 组组液液 织织回回 间间流流 回心血量回心血量增增 加加2024/7/308妊娠妊娠3234周周分分 娩娩 期期产后产后72小时小时2024/7/309妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类先心病先心病风湿性心脏病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏妊娠期高血压疾病性心脏病病围生期心肌病围生期心肌病贫血性心脏病贫血性心脏病围生期心肌病等围生期心肌病等2024/7/3010先天性心脏病先天性心脏病左左右分流性先心病右分流性先
4、心病房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭动脉导管未闭无分流性先心病无分流性先心病肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄主动脉缩窄主动脉缩窄马方综合征马方综合征（MarfanMarfan）右右左分流性先心病左分流性先心病2024/7/3011风湿性心脏病风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 (mitral valve(mitral valve stenosis, MS, MVS) stenosis, MS, MVS)：妊娠期血容量妊娠期血容量，分娩及产褥早期回，分娩及产褥早期回心血量心血量，肺循环血量，肺循环血量，MVSMVS造成左造成左心房的压力心房的压力，PVPPVP，急性肺水肿，急性肺水肿二
5、尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 (mitral nsufficiency, MI)(mitral nsufficiency, MI)：单纯单纯MIMI能耐受妊娠、分娩及产褥能耐受妊娠、分娩及产褥2024/7/3012风湿性心脏病风湿性心脏病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(aortic valve (aortic valve stenosis, AS, AVS)stenosis, AS, AVS)：重型可发生肺水肿和低排量性重型可发生肺水肿和低排量性HFHF主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(aortic (aortic insufficiency, AI)insufficiency, AI)：重型重型AI
6、AI可发生可发生LHFLHF，易合并细菌性，易合并细菌性心内膜炎心内膜炎 (bacterial (bacterial endocarditis, BE)endocarditis, BE)2024/7/3013妊妊娠娠期高血压疾病性心脏病期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以病史及体征，而突然发生以LHFLHF为主的为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；病；心肌供血不足，心肌间质心肌供血不足，心肌间质 水肿、水肿、 点状出血及坏死，点状出血及坏死， 浓缩型，血液粘度浓缩型，血液粘度，
7、 加重供血不足，或合并加重供血不足，或合并 重度贫血，出现重度贫血，出现HFHF。2024/7/3014易误诊为上感和支气管炎，早易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；期诊断及为重要；病因消除后多能恢复。病因消除后多能恢复。2024/7/3015围生期心肌病围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM)既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3 3个月至个月至产后产后6 6个月内的扩张型心肌病个月内的扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ；临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮临床：呼吸困难、心悸、
8、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；肿等；心脏扩大，心缩力、射血功能心脏扩大，心缩力、射血功能；ECGECG：心律失：心律失常、左室肥厚、常、左室肥厚、S-TS-T段、段、T T波异常波异常; ;一部分因一部分因HFHF、PIPI、心律失常而死亡；、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。病因尚不十分清楚。2024/7/3016无心脏病史无心脏病史 个体差异大个体差异大 病毒感染后病毒感染后13w13w 乏力乏力 心悸心悸 呼吸困难呼吸困难 心前区心前区不适不适 心脏扩大心脏扩大 心率失常心率失常 与发热不相称的持续性心动过速与发热不相称的持续性心动过速 室早室早 房室传导阻滞等房室传导阻滞等 病原学检查病原
9、学检查 心肌酶谱心肌酶谱 急性心肌炎控制良好急性心肌炎控制良好 可密切监视下妊可密切监视下妊娠娠 心肌炎心肌炎2024/7/3017妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响心功能控制不良者影响胎儿心功能控制不良者影响胎儿发育发育抗心脏病药物对胎儿的潜在抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性毒性先天性心脏病的遗传性先天性心脏病的遗传性2024/7/3018诊诊 断断病史病史症状症状 体征体征辅助检查辅助检查2024/7/3019体征及辅助检查体征及辅助检查舒张期杂音舒张期杂音(DM) (DM) 或或级以上级以上收缩期杂音收缩期杂音(SM) (SM) ；严重心率失常，心房颤动、严重心率失常，心房
10、颤动、扑动，扑动，AVBAVB、舒张期奔马、舒张期奔马律律 (diastolic gallop, DG) X-rayX-ray：心界扩大；：心界扩大；ECGECG：心肌受累、心律失常；：心肌受累、心律失常；UCGUCG2024/7/3020心功能代偿分级心功能代偿分级根据患者主观症根据患者主观症状分状分级级级：一般活动无级：一般活动无受限受限级：一般活动稍级：一般活动稍受限受限级：一般活动明级：一般活动明显受限显受限级：失代偿、不级：失代偿、不能进行任何活动能进行任何活动根据客观检查分根据客观检查分A AD D级级A A级：无心血管病的客观级：无心血管病的客观依据依据B B级：客观上属轻度心血
11、级：客观上属轻度心血管病患者管病患者C C级：属中度心血管病者级：属中度心血管病者D D级：属重度心血管病者级：属重度心血管病者每月要重新每月要重新评估一次喔评估一次喔!2024/7/3021早期心衰的诊断早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸气短轻微活动后即出现胸闷、心悸气短休息时休息时HRHR110110次次/ /分，呼吸分，呼吸2020次次/ /分。分。夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea )肺底出现持续性湿罗音肺底出现持续性湿罗音2024/7/3022处处 理理妊娠前详细检查，确定是妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时
12、机否可以妊娠及妊娠的时机可否妊娠的依据可否妊娠的依据妊娠各期处理妊娠各期处理分娩方式分娩方式心脏手术问题心脏手术问题2024/7/3023不宜妊娠或尽早终止者不宜妊娠或尽早终止者心功能心功能级者级者以往有过以往有过HFHF者者PAHPAH，重度，重度AVSAVS，AVBAVB，AfAf、AFAF，舒张期奔马律，舒张期奔马律紫绀型心脏病紫绀型心脏病活动性风湿或细菌性心内膜活动性风湿或细菌性心内膜炎者炎者2024/7/3024常见并发症常见并发症心力衰竭心力衰竭亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞静脉栓塞和肺栓塞2024/7/3025五、防五、防 治治死亡死
13、亡2024/7/3026妊娠期妊娠期分娩期分娩期产褥期产褥期2024/7/30271. 妊娠期妊娠期处理急性左心衰处理急性左心衰终止妊娠终止妊娠预防心衰预防心衰2024/7/3028(1) 终止妊娠终止妊娠12W 人流人流 12W 钳刮或引产钳刮或引产 28W 妊娠或剖宫产妊娠或剖宫产2024/7/3029 加强孕期管理加强孕期管理早期心衰早期心衰 早期发现住院治疗早期发现住院治疗提前入院待提前入院待产产(2) 预防心衰预防心衰2024/7/3030定期产前检查定期产前检查心衰的早期预防心衰的早期预防充分休息充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重制体重早检查
14、勤检查提前入院早检查勤检查提前入院控制引起心衰的诱因：感染、贫血、控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防预防PIHPIH早期心衰者药物治疗早期心衰者药物治疗心衰的治疗心衰的治疗2024/7/3031 不预防性用药不预防性用药 早期心衰可用地高辛早期心衰可用地高辛洋地黄洋地黄2024/7/3032（3）处理）处理 急性左心衰急性左心衰2024/7/3033 半卧位或坐位半卧位或坐位 高流量面罩或加压给氧高流量面罩或加压给氧(68l/min)(68l/min) 利尿利尿 扩管扩管 解除支气管痉挛解除支气管痉挛 洋地黄洋地黄 吗啡吗啡 激素激素2024/7/3034原则上原则上先控制心衰先控制心衰放宽
15、剖宫产指征放宽剖宫产指征晚孕晚孕产科处理产科处理2024/7/30352. 分娩期分娩期分娩方式分娩方式产程处理产程处理2024/7/3036有关分娩方式的选择有关分娩方式的选择阴式分娩：阴式分娩：心功能心功能级；级；胎儿不大，宫颈条件好胎儿不大，宫颈条件好者。者。剖宫产剖宫产2024/7/3037产程处理产程处理 镇静镇静 监监测测 使用抗生素使用抗生素缩短第二产程缩短第二产程避免屏气避免屏气防止腹压骤降防止腹压骤降预防产后出血预防产后出血第一产程第一产程第三产程第三产程第三产程第三产程第二产程第二产程第二产程第二产程2024/7/3038分娩中的处理分娩中的处理第一产程：第一产程：应用镇咳
16、药，注意不能抑制新应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸；生儿呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意半卧位，面罩吸氧，注意BPBP、R R、P P、心律；、心律；根据情况给西地兰根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；慢速；产程开始给抗生素至产后一周。产程开始给抗生素至产后一周。2024/7/3039分娩中的处理分娩中的处理第二产程：第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；产程；第三产程：第三产程：禁用麦角，以防静脉压禁用麦角，以防静脉压；产后立即注射吗啡或哌替啶；产后立即注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋，控制液体速度。腹部压
17、沙袋，控制液体速度。2024/7/3040产褥期产褥期产后产后2424小时心脏、血氧、血小时心脏、血氧、血压监测；压监测；心功能心功能级以上者不哺乳；级以上者不哺乳；预防性应用抗菌素。预防性应用抗菌素。2024/7/3041心脏手术问题心脏手术问题一般不主张在孕期手术一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；心脏手术；必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；危险的；抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令华法令可通过胎盘
18、并进入母乳，有引起华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。2024/7/3042要求掌握的重点内容：要求掌握的重点内容： 1 1、妊娠合并心脏病对母儿的影响、妊娠合并心脏病对母儿的影响 2 2、妊娠合并心脏病妊娠期、分娩期、产褥期、妊娠合并心脏病妊娠期、分娩期、产褥期的处理的处理 思考题：思考题： 1 1、妊娠合并心脏病最危险的三个时期、妊娠合并心脏病最危险的三个时期 2 2、妊娠合并心脏病孕产妇的死亡主要原因、妊娠合并心脏病孕产妇的死亡主要原因 3 3、妊娠期、分娩期、产褥期对心脏病的影响、妊娠期、分娩期、产褥期对心脏病的影响2024/7/3043THANKSTHANKS
