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1、卒中后肩手卒中后肩手综综合征合征康复康复护护理理进进展展眉山市心脑血管病医院 黄淑明1什么是肩手综合症？什么是肩手综合症？2一、定义F肩手综合征（Shoulder-Hand Syndrome,SHS） 肩手综合征又称作反射性交感神经营养不良综合征，是脑卒中后患者常见的并发症之一，其发生率为12.5%-70%，常在中风后1-3个月内发生，但最早可能在发病第3天即发生，发病晚者可在发病6个月后才出现。3 SHS是以肩部疼痛性运动障碍,及同侧手肿痛和肢体运动障碍,为主要表现的症候群：F前期：疼痛、感觉异常，血管功能障碍、水肿、出汗异常及营养障碍；F后期：手部肌肉萎缩，手指关节挛缩畸形，进而导致上肢功
2、能受限。 4 研究表明，仅有20%的病人能够完全恢复以前的活动。如遇不当治疗，将导致肩、手、指的永久畸形。因此，偏瘫病人肩手综合症的早期预防与护理是脑卒中康复过程的关键之一。 SHS的发病年龄在45-78岁，90%在50岁以上，女性多余男性。心脏梗死、颈椎病、截瘫、上肢创伤、肩部半脱位等均可引起SHS，其中脑卒中偏瘫后肩手综合征的发病率为12.5%-70%。5二、发病机制F肩手综合症（SHS） 据推测卒中后肩关节继发性损伤导致的疼痛和交感系统失调，可能是肩手综合症形成的关键因素。 周围组织损伤、交感神经作用、神经原性炎症及中枢神经系统的改变等神经原性损伤、卒中后肩关节半脱位、误用综合征、关节炎
3、性粘连等促使或加重了SHS的发生发展。6二、发病机制 与交感神经功能障碍有关。 继发于中枢性损伤，脑部病灶刺激或影响交感神经1系统出现血管运动系统和皮肤腺体的功能紊乱。 运动中枢麻痹-患肢交感神经兴奋性增加-血管痉挛性反应-血管性水肿。 文献显示： 大脑运动前区损伤是脑卒中后偏瘫引起肩手综合征的初始原因，与周围神经损害所致的神经轴索变性有关。7二、发病机制（1）与淋巴及静脉回流受阻有关。 腕关节持续屈曲受压-手背侧淋巴回流受阻-手远端肿胀。 腕被动屈曲还可累及手部静脉回流。当臂向下的力使腕处于屈曲位时大静脉回流受阻。8二、发病机制（2）患侧上肢不适当训练，过度牵拉引起炎症反应，出现水肿和疼痛。
4、9二、发病机制（3）与血管损伤及回流障碍有关，例如：患手输液时，液体渗漏。10二、发病机制（4）患侧手外伤跌倒、灼伤或偏身忽略患手被卷入轮椅的轮子11三、分期临床表现期期期期萎缩期萎缩期急性期急性期进行期进行期 （营养不良期）（营养不良期）期期分期分期12三、分期临床表现F期(急性期)F肩痛，伴随活动受限同侧手指出现红、肿、热、痛、血液增加等血管运动性反应。有时出现肩手自发痛。手指呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛，持续3-6个月，20%是两侧性。特点有：特点有：特点有：特点有： 疼痛疼痛疼痛疼痛 水肿水肿水肿水肿 温热温热温热温热 指甲变白指甲变白指甲变白指甲变白13三、分期临床表现F期
5、（进行期）F肩手肿胀和自发痛消失，皮肤和手指肌群明显萎缩。手指ROM受限日益加重。平均持续3-6个月，如果治疗不当将进入期。特点有：特点有： 疼痛加重疼痛加重 肌肉萎缩肌肉萎缩 关节痉挛关节痉挛由于腕关节远端的限由于腕关节远端的限制，前臂不能旋后。制，前臂不能旋后。14三、分期临床表现F期（萎缩期）F手部皮肤干燥、发凉、肌肉萎缩显著，手指关节挛缩严重形成固定的特征性畸形手。X线可见广泛骨质疏松，损害不可逆。特点有：特点有： 皮肤干燥皮肤干燥 皮温下降皮温下降 畸形手畸形手15四、康复护理评定F1.综合评估：外观、皮温、血液循环等F2.关节活动度评定F3.肌力评定F4.感觉功能评定F5.疼痛评定
6、16四、康复护理评定1、水肿的评估:（程度、范围等）LENT-SOME淋巴水肿分级级级患侧上肢的周径比健侧粗患侧上肢的周径比健侧粗2-4cm2-4cm，患肢功能不受影响，多限于，患肢功能不受影响，多限于上臂近端。上臂近端。级患侧上肢的周径比健侧粗4-6cm，水肿的范围影响到整个上肢，包括前臂和手背。级患侧上肢的周径比健侧粗6cm以上。级影响功能，皮肤硬韧、极度增厚、伴巨大褶皱，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。17四、康复护理评定2、关节活动度的评定：关节关节运动运动体位体位量角器放置方法量角器放置方法正常参考值正常参考值轴心固定臂移动臂肩关节屈、伸坐或立位，臂置于
7、体侧，肘伸直肩峰与腋中线平行与肱骨纵轴平行屈0-180伸0-50外展坐和站位，臂置于体侧，肘伸直肩峰于身体中线平行与肱骨纵轴平行0-180内、外旋仰卧，肩外展90，肘屈90鹰嘴与腋中线平行与前臂纵轴平行各0-90肘关节屈、伸仰卧或者坐或立位，臂取解剖位肱骨外上髁与肱骨纵轴平行与桡骨纵轴平行0-150腕关节屈、伸坐或站位，臂完全旋前尺骨茎突与前臂纵轴平行与第二掌骨纵轴平行屈0-90伸0-70尺、桡侧偏移或外展坐位，屈肘，前臂旋前，腕中立位腕背侧中点前臂背侧中线第三掌骨纵轴桡偏0-25尺偏0-5518四、康复护理评定3、肌力评定: MMT检查通常采用美国哈弗大学Robert Lovett教授提出来
8、的6级分级法。级级别别名称名称标准标准相当正常肌力相当正常肌力%0零（Zero）,O无可测知的肌肉收缩01微缩（Trace），T有轻微收缩，但不能引起关节活动102差（Poor），P在减重状态下能做关节全范围的运动253尚可（Fair），F能抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力504良好（Good），G能抗重力，抗一定阻力755正常（Normal)，N能抗重力，抗充分阻力10019四、康复护理评定4、感觉功能评定: 包括浅感觉、深感觉、复合感觉。检查时患者的反应有： a、正常 b、消失 c、减低或减退20四、康复护理评定5、疼痛的评定: 视觉模拟评分（VAS）21五、康复护理措施F治疗目标：减
9、轻水肿，然后治疗疼痛和僵硬。 1、传统的三原则降温、降压、抬高，以减轻水肿。 2、 Evans(1980)概括治疗手炎性水肿的方法: M-轻柔肌肉运动 I-用冰降温 C-加压 E-抬高 形成便于缩写的记忆词“MICE ”（迈克）。22五、康复护理措施F2011版中国脑卒中康复治疗指南中SHS治疗推荐方法如下： 对肩手综合症患者，建议适度抬高患肢并配合被动活动联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效。 对于手肿胀明显的患者可采用短期应用类固醇激素治疗。 外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀。23五、康复护理措施肩手综合肩手综合征征良姿位良姿位的摆放的摆放向心向心性按性按摩法摩法冷水冷水-温水浸温
10、水浸泡法泡法压力疗压力疗法法被动运被动运动动主动运主动运动动 24五、康复护理措施1、良姿位 规范早期摆放能有效预防SHS，可减少由于腕关节及指关节屈曲时对神经血管的压迫，改善局部神经营养，改善和促进局部的神经循环。25五、康复护理措施（1）良姿位摆放-坐位 上肢要抬高与前面的桌子上，臂下垫一枕头，当患者坐轮椅时应当在轮椅上放一桌板或保证患者的手不悬垂在一边。26五、康复护理措施（2）良姿位摆放-卧位 各种体位摆放应避免腕屈曲。27五、康复护理措施防止腕关节掌曲！28五、康复护理措施防止指关节掌曲！29五、康复护理措施2、压力疗法（一）向心性缠绕压迫手法 向心性缠绕压迫手指或四肢被证明是一种简
11、单、安全和非常有效的治疗周围性水肿的方法，促进周围血管收缩舒张自行调节。原则：直径1-2mm的线绳，从远端向近端，先拇指后其它，最后缠手，直到腕关节。30五、康复护理措施F压力疗法（二）空气波压力疗法 通过多腔气囊依次有序的反复充放气，形成对组织和肢体的循环压力，促进血液和淋巴的流动改善微循环的作用，加速肢体组织液回流，从而达到消肿的目的。31五、康复护理措施3、冷水-温水交替浸泡法 （1）准备一盆0-10的冷水，一盆42-45的温水 （2）将患者的手放入冷水中浸泡1-2分钟，然后放入热水中浸泡1-2分钟，热水中浸泡时对患者手指进行被动关节活动及向心性按摩推揉约1-2分钟，或者从热水中拿出并进
12、行被动关节活动及向心性按摩推揉约1-2分钟。 （3）再将手放于冷水中浸泡1-2分钟，反复进行上述操作3-5次，时间为20-30分钟。32五、康复护理措施4、冰水浸泡法 冰与水按2:1比例混合，同健手共同浸入混合水中，时间以健手能耐受为度，反复3-5次，2-3次/天，两次浸泡时间有短暂的间隔。此法在早期非常有效，可消肿止痛并解痉，注意避免冻伤和血压升高。33五、康复护理措施5、主运动 尽量让患者做主动运动。即使手完全瘫痪，也应结合有主动功能的肌肉进行锻炼，充分发挥肌肉泵的作用，打破疼痛-制动-活动障碍的恶性循环。34五、康复护理措施6、被动运动 小心的进行肩关节被动运动，可防止出现肩痛，手和手指的被动运动也能轻柔，不应引起疼痛。35五、康复护理措施F肌内效贴技术 改善循环，消除消肿 皮肤和肌肉同时被刺激，通过肌内效贴增加了皮肤与肌肉的间隙，直接减轻了皮下痛觉感受器的刺激，达到减轻疼痛的作用。 改善ROM36五、康复护理措施F早期适当运用肩固定带。F防止肩关节脱位、防止肩关节的过渡牵拉。37六、肩手综合征的预防F1.正确的体位摆放，避免掌屈和长时间的患手下垂F2.患侧上肢负重训练时，训练的强度及持续时间应适当控制F3.避免患手输液F4.避免过渡牵拉，防止患手的任何外伤。F5.早期适当应用肩吊带，防止肩关节半脱位、重力牵拉和血液回流不畅。38感谢大家的聆听！39
