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1、抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用黄海龙黄海龙定义 抗菌药物抗菌药物一般是指具有一般是指具有杀菌或抑菌活性杀菌或抑菌活性的药的药物，包括各种物，包括各种抗生素抗生素、磺胺类磺胺类、咪唑类、硝基咪唑咪唑类、硝基咪唑类类、喹诺酮喹诺酮类等类等化学合成药物化学合成药物。 由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。似的物质，也可化学全合成。 抗生素抗生素抗生素抗生素抗微生物药物抗微生物药物抗菌药抗病毒药抗菌药抗病毒药抗菌药物抗菌药物 抗生素合成抗菌药抗生素合
2、成抗菌药化疗药物化疗药物 抗微生物药肿瘤化疗药抗微生物药肿瘤化疗药抗感染药物抗感染药物 抗微生物药抗寄生虫药抗微生物药抗寄生虫药抗菌素抗菌素瓦特和蒸汽机瓦特和蒸汽机美国国家科学院医学委员会美国国家科学院医学委员会第一任主席第一任主席 Dr. Walsh Dr. Walsh McDermottMcDermott“2020世纪抗菌药物的诞生和世纪抗菌药物的诞生和应用，如同应用，如同1818世纪蒸汽机的世纪蒸汽机的发明对工业革命推动，具有发明对工业革命推动，具有里程碑式的重要意义里程碑式的重要意义”。抗菌药物的历史意义抗菌药物的历史意义抗菌药物的诞生和使用标志着人们对疾病的抗菌药物的诞生和使用标志着
3、人们对疾病的治疗进入了一个全新的阶段。治疗进入了一个全新的阶段。细菌耐药性 病原菌对抗菌药物病原菌对抗菌药物产生了抵抗力产生了抵抗力，即由，即由原来原来敏感敏感（sensitivesensitive，S S）变为变为不敏感或不敏感或耐药耐药（resistantresistant，R R）。抗菌药物的发展导致着细菌耐药性的变迁抗菌药物的发展导致着细菌耐药性的变迁半个多世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是半个多世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反，人类的抗感染治疗面临新的，更为严峻的挑战！恰恰相反，人类的抗感染治疗面临新的，更为严峻的挑战！抗菌药物的现状抗菌药物的现状当
4、前当前MDRMDR致病菌感染已成为全球关注的焦点致病菌感染已成为全球关注的焦点n一方面：耐药菌纵横江湖，临床医生手中的武器愈来愈少。n另一方面：当前抗菌药物的研发数量急剧减少，新药研发可谓是到了 举步维艰的地步。n IDSA制定了一项宏远目标“10 X 20”，以激励抗菌药 物的研发。抗菌药物的现状抗菌药物的现状中国现状 “我国是世界上我国是世界上滥用抗生滥用抗生素最严重素最严重的国家之一。由于滥的国家之一。由于滥用抗生素，在中国，细菌整体用抗生素，在中国，细菌整体的耐药率要远远高于欧美国家；的耐药率要远远高于欧美国家； 真正需要使用抗生素的病真正需要使用抗生素的病人人数不到人人数不到20%2
5、0%，80%80%以上属于以上属于滥用抗生素滥用抗生素。” 警示！警示！ 一一些些专专家家甚甚至至认认为为，一一旦旦真真正正意意义义 上上的的“超超级级细细菌菌”爆爆发发，中中国国将将有有可可能能成成为为“超超级级细细菌菌”的的重重灾区灾区。“超级细菌”案例 2009年春节后，北京协和医院感染科碰到了一个棘手患者：重症监护病房1名年仅21岁女孩，刚刚接受肺移植，但医生就在她的胸水胸水和痰液痰液中发现高度耐药的鲍曼不动杆菌。 它能抵抗医生手头所有的抗生素，仅对多粘菌素敏感，但该药有严重肾毒性，病人恰巧患有肾衰竭。所谓“超级细菌”是指那些几乎对所有抗生素都有抵抗力的细菌，其出现恰恰是因为抗生素的滥
6、用。这名携带“超级细菌”患者，在13岁时就被诊断肺囊性纤维化。在过去8年中，“她一直反反复复地应用各种抗生素”。大量的抗生素虽杀死无数试图侵蚀女孩的细菌，但也“锤炼”出不再害怕抗生素的“超级细菌”。 无药可医，这是一个极危险的“后抗感染时代后抗感染时代”信号！警示！多重耐药（多重耐药（MDRMDR）预示我预示我们正在进入们正在进入“后抗生素后抗生素时代时代”！1. 1.抗菌药物临床应用的相关政策、法规抗菌药物临床应用的相关政策、法规2. 2.常见抗菌药物适应症和注意事项常见抗菌药物适应症和注意事项3. 3.常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则主要内容主要内容抗菌
7、药物相关法律法规1.1.卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的通知的通知 卫医发卫医发20042004285285号号抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015 2015 年版）年版） 国卫办医发国卫办医发2015201543 43 号附件号附件2.2.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知通知 卫办医政发卫办医政发200920093838号号抗菌药物临床应用指导原则 指导原则指导原则对感染性疾病中最重要的细对感染性疾病中
8、最重要的细菌性感染的菌性感染的抗菌治疗原则抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及抗菌药物治疗及预防应用指征预防应用指征以及以及合理给药方案的制订原则合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及常用抗菌药物的适应证及注意事项注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，平，减缓细菌耐药性减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的发展，降低医药费用的目的。的目的。指导原则指导原则共分四部分：共分四部分： 一：抗菌药物临床应用的一：抗菌药物临床应用的基本原则基本原则 二：抗菌药物临床
9、应用的管理二：抗菌药物临床应用的管理 三：各类抗菌药物的适应证和注意事项三：各类抗菌药物的适应证和注意事项 四：各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则四：各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用的基本原则1.1.诊断为诊断为细菌性感染者细菌性感染者方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物。2.2.尽早查明感染病原，根据尽早查明感染病原，根据病原菌种类病原菌种类及及药物敏感药物敏感试验结果试验结果选用抗菌药物。选用抗菌药物。3.3.抗菌药物的抗菌药物的经验治疗经验治疗。4.4.按照抗菌药物的按照抗菌药物的抗菌作用抗菌作用及其及其体内过程特点体内过程特点选择选择用药。
10、用药。5.5.综合患者综合患者病情病情、病原菌种类病原菌种类及及抗菌药物特点抗菌药物特点制订制订抗菌治疗方案。抗菌治疗方案。诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 根据患者的根据患者的症状症状、体征体征、实验室检查实验室检查或放射放射、超声等影像超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据临床或实验室证据，诊断不能成立者诊断不能成立者，以及病毒病毒性感染者性感染者，均无应用抗菌药物指征。 细菌性感染患者的症状体
11、征 症状体征会根据感染部位和感染病原菌的不同症状体征会根据感染部位和感染病原菌的不同而有不同表现：而有不同表现：细菌性肺炎细菌性肺炎：发热发热、咳嗽、咳痰（、咳嗽、咳痰（脓性痰脓性痰）细菌性中耳炎细菌性中耳炎：耳部疼痛、听力下降、：耳部疼痛、听力下降、发热发热、鼓膜充血和膨隆、鼓膜穿孔伴黄色渗液。鼓膜充血和膨隆、鼓膜穿孔伴黄色渗液。体表感染体表感染：病灶流脓、红、肿，伴：病灶流脓、红、肿，伴发热发热。抗菌药物相关法律法规1.1.卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的通知的通知 卫医发卫医发200
12、42004285285号号抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015 2015 年版）年版） 国卫办医发国卫办医发2015201543 43 号附件号附件2.2.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知通知 卫办医政发卫办医政发200920093838号号严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作建立抗菌药物临床应用预警机制建立抗菌药物临床应用预警机制以严格控制以严格控制I类切口
13、手术预防用药为重点类切口手术预防用药为重点进一步加强围手术期预防性应用的管理进一步加强围手术期预防性应用的管理2009.3我国卫生部出台政策 38号文件3.3.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动专项整治活动的的通知通知 卫办医政发卫办医政发201120115656号号4.4.卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整专项整治活动治活动的通知的通知 卫办医政发卫办医政发201220123232号号5.5.关于进一步开展全国抗菌药物临床应用关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治
14、活动专项整治活动的通知的通知 卫办医政发卫办医政发201320133737号号 抗菌药物临床应用专项整治活动方案抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2011 2012 2013 2011 2012 2013抗菌药物相关法律法规抗菌药物临床应用专项整治活动方案 通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效有效遏制细菌耐药遏制细菌耐药；完善抗菌药物临床应用管理有效措施；完善抗菌药物临
15、床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力临床合理应用能力和和管理水平持续提高管理水平持续提高。 6.6.抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第（卫生部令第8484号）中号）中华人民共和国卫生部华人民共和国卫生部 自自20122012年年8 8月月1 1日起施行日起施行 7.7.国家卫生计生委办公厅关于做好国家卫生计生委办公厅关于做好20142014年抗菌药物临床应年抗菌药物临床应用管理工作的通知用管理工作的通知 国卫办医函国卫办医函20142014300300号号8.8.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫关于
16、进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医发办医发201520154242号号抗菌药物相关法律法规2014年抗菌药物临床应用管理工作加大门诊、急诊抗菌药物加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用静脉使用管理力度管理力度。要组织开展门诊、急诊。要组织开展门诊、急诊抗菌药物静脉使用情况的监测。根抗菌药物静脉使用情况的监测。根据监测结果，采取针对性措施，降据监测结果，采取针对性措施，降低门诊、急诊抗菌药物静脉使用比低门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量。例及使用量。 6.6.抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令（卫生部令第第8484号）中华人民共和国卫生部号）中华人民共和国卫生部
17、 自自20122012年年8 8月月1 1日起施行日起施行 7.7.国家卫生计生委办公厅关于做好国家卫生计生委办公厅关于做好20142014年抗菌年抗菌药物临床应用管理工作的通知药物临床应用管理工作的通知 国卫办医函国卫办医函20142014300300号号8.8.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医发的通知国卫办医发201520154242号号 （出台新版（出台新版原则原则，落实有关法规、加强，落实有关法规、加强综合管理、加强耐药监测综合管理、加强耐药监测）抗菌药物相关法律法规1. 1.抗菌药物临床应用的相关政策、法规抗菌药物临床应用的相
18、关政策、法规2. 2.常见抗菌药物适应症和注意事项常见抗菌药物适应症和注意事项3. 3.常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则主要内容主要内容临床常用抗菌药物-内酰胺类内酰胺类喹诺酮类药物喹诺酮类药物大环内酯类大环内酯类林可酰胺类林可酰胺类氨基糖苷类氨基糖苷类其它抗菌药物其它抗菌药物内酰胺类抗生素 内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺环内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。毒副反应少、临床疗效好的共同特点。繁殖期繁殖期杀菌剂杀菌剂与
19、细菌与细菌细胞壁细胞壁上上PBPPBP相结合，使粘肽（肽聚糖）无法交相结合，使粘肽（肽聚糖）无法交联而生成胞壁和中隔，导致细胞壁合成受阻、丧失其联而生成胞壁和中隔，导致细胞壁合成受阻、丧失其屏障作用，使细菌细胞肿胀、破裂而死亡。屏障作用，使细菌细胞肿胀、破裂而死亡。人和动物细胞无细胞壁，故人和动物细胞无细胞壁，故-内酰胺类对人和动物毒内酰胺类对人和动物毒性低性低。-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类 非典型非典型 -内酰胺类内酰胺类头孢菌素类头孢菌素类青霉素青霉素G、苄星青霉素等苄星青霉素等半合半合成成衍生衍生物物一代：一代：二代二代：三代三代：四代四代：头霉素类头霉素类：碳青霉
20、烯类碳青霉烯类：单环单环 -内酰胺类内酰胺类：-内酰胺酶抑制剂及其合剂内酰胺酶抑制剂及其合剂：耐酶：耐酶：广谱广谱：甲氧西林、苯唑西林、甲氧西林、苯唑西林、氟氯西林氟氯西林氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、哌哌拉西林拉西林头孢唑啉头孢唑啉、头孢拉定、头孢拉定、头孢氨苄头孢氨苄头孢呋辛头孢呋辛、头孢孟多头孢孟多、头孢克洛头孢克洛头孢曲松头孢曲松、头孢拉定、头孢哌酮头孢拉定、头孢哌酮头孢吡肟、头孢匹罗头孢吡肟、头孢匹罗头孢西丁头孢西丁、头孢美唑头孢美唑亚胺培南西司他丁、美罗培亚胺培南西司他丁、美罗培南南氨曲南氨曲南舒巴坦、他唑舒巴坦、他唑巴坦、克拉维巴坦、克拉维酸酸青霉素类窄谱青霉素（青霉素窄
21、谱青霉素（青霉素G G） 革兰阳性球菌革兰阳性球菌，对，对溶血性链球菌溶血性链球菌、肺炎链球菌肺炎链球菌等具等具有高度抗菌活性，肠球菌属中度敏感，对有高度抗菌活性，肠球菌属中度敏感，对大多数革兰阴性大多数革兰阴性杆菌无效杆菌无效； 不耐酸、不耐不耐酸、不耐-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表皮内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其普遍耐药，耐药率达葡萄球菌对其普遍耐药，耐药率达90%90% 100% 100% 组织分布广、大剂量青霉素可在组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效脑脊液中达到有效浓度浓度，可用于流行性脑膜炎的治疗；，可用于流行性脑膜炎的治疗； 各种致病螺旋体（各种致病螺旋体（梅
22、毒梅毒、回归热、钩端螺旋体）敏、回归热、钩端螺旋体）敏感），感），可用于梅毒的治疗可用于梅毒的治疗。 1.1.属属时间依赖性药物时间依赖性药物，应每日，应每日6 6或或8 8小时给药一次。小时给药一次。全身一次大剂量应用青霉素，可引起腱反射增强、全身一次大剂量应用青霉素，可引起腱反射增强、肌肉痉挛抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉肌肉痉挛抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病素脑病) )。2.2.青霉素可青霉素可安全应用于孕妇安全应用于孕妇，少量可经乳汁排出，少量可经乳汁排出，哺乳期妇女应用青霉素时应哺乳期妇女应用青霉素时应停止哺乳停止哺乳。3.3.老年人老年人肾功能轻度减退，本品主要经肾脏
23、排出，肾功能轻度减退，本品主要经肾脏排出，故治疗老年患者感染时宜故治疗老年患者感染时宜适当减量应用适当减量应用。4.4.变态反应反生率高，用药前变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试必须作过敏原皮试；注意事项注意事项青霉素类 耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、苯唑西，如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。甲氧西林主要林、氯唑西林、氟氯西林等。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）。）。耐青霉素酶耐青霉素酶窄谱窄谱抗生素，限用于产青霉素酶的葡萄球抗生素，限用于产青霉素酶的葡萄球菌感染肠球菌和革兰阴性杆菌对本品耐药；菌感染
24、肠球菌和革兰阴性杆菌对本品耐药；骨组织浓度较高，可用于治疗骨组织浓度较高，可用于治疗骨髓炎骨髓炎血浆蛋白结合率均在血浆蛋白结合率均在95%95%以上，不易透过血以上，不易透过血脑屏障，对脑屏障，对中枢感染不适用中枢感染不适用对对MRSAMRSA无效无效广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素无抗铜绿假单胞菌活性无抗铜绿假单胞菌活性 代表药物：代表药物：氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林特点：特点：抗菌谱广抗菌谱广，对革兰阳性球菌抗菌活性近似于青霉素，对革兰阳性球菌抗菌活性近似于青霉素，增强了抗革兰阴性杆菌活性。增强了抗革兰阴性杆菌活性。不耐酶不耐酶，对各种，对各种-内酰胺酶的稳定性差。内酰胺酶的稳定
25、性差。对流感嗜血杆菌、肠球菌作用较优对流感嗜血杆菌、肠球菌作用较优青霉素类广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素无抗铜绿假单胞菌活性无抗铜绿假单胞菌活性对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤寒沙门菌属等部分革兰阴性杆菌具抗菌活性；菌、伤寒沙门菌属等部分革兰阴性杆菌具抗菌活性；对铜绿假单胞菌、沙雷菌、克雷伯菌属、不动杆菌属对铜绿假单胞菌、沙雷菌、克雷伯菌属、不动杆菌属等耐药；等耐药；阿莫西林阿莫西林在胆道、肺组织、尿路的浓度较高，用于治在胆道、肺组织、尿路的浓度较高，用于治疗疗胆囊炎胆囊炎、呼吸道感染呼吸道感染、尿路感染尿路感染等。抗等。抗幽
26、门螺旋杆幽门螺旋杆菌菌，用于，用于溃疡病溃疡病的治疗。的治疗。青霉素类广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素具抗铜绿假单胞菌活性具抗铜绿假单胞菌活性 代表药物：代表药物：哌拉西林哌拉西林、替卡西林、阿洛西、替卡西林、阿洛西林、美洛西林林、美洛西林特点：特点：对对G+G+菌、菌、G-G-菌均有良好作用，对菌均有良好作用，对G+G+菌与氨苄菌与氨苄西林相似或稍弱，对西林相似或稍弱，对G-G-杆菌的作用强，尤其杆菌的作用强，尤其是是对铜绿假单胞菌有特效对铜绿假单胞菌有特效；对对-内酰胺酶稳定性差；内酰胺酶稳定性差；对铜绿假单胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用对铜绿假单胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最强，替卡西林对
27、嗜麦芽窄食单胞菌有较好最强，替卡西林对嗜麦芽窄食单胞菌有较好的抗菌活性的抗菌活性哌拉西林在脑中的药物浓度高，哌拉西林在脑中的药物浓度高，用于中枢神用于中枢神经系统经系统的感染；对的感染；对脆弱拟杆菌等多种厌氧菌脆弱拟杆菌等多种厌氧菌敏感。敏感。青霉素类头孢菌素类耐青霉素酶耐青霉素酶过敏反应较少（与青霉素约有过敏反应较少（与青霉素约有5%10%5%10%的交叉过敏反应）的交叉过敏反应）广谱，覆盖常见病原菌广谱，覆盖常见病原菌根据抗菌谱、对根据抗菌谱、对-内酰胺酶的稳定性、抗革兰阴性内酰胺酶的稳定性、抗革兰阴性菌活性不同，以及对肾脏毒性，目前菌活性不同，以及对肾脏毒性，目前将头孢菌素分为将头孢菌素
28、分为四代四代。第一代头孢菌素第一代头孢菌素：代表药物：代表药物：头孢唑林头孢唑林、头孢氨苄头孢氨苄、头孢拉定、头孢硫、头孢拉定、头孢硫脒等。脒等。 1.1.对青霉素酶稳定对青霉素酶稳定，但仍为许多，但仍为许多G G菌产生的菌产生的内内酰胺酶所水解酰胺酶所水解2.2.对对G+G+菌菌（除肠球菌、（除肠球菌、MRSAMRSA、耐青霉素肺炎链球菌外）、耐青霉素肺炎链球菌外）有良好作用，有良好作用，G-G-菌作用差，对流感嗜血杆菌、大肠埃菌作用差，对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有希菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性；抗菌活性； 头孢菌素类第一代头孢
29、菌素第一代头孢菌素 3.3.对产青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强，对产青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强，抗溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌活性不如抗溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌活性不如广谱青霉素；广谱青霉素； 4.4.不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障，脑脊液中浓度低，脑脊液中浓度低 5.5.有一定有一定肾毒性肾毒性； 6.6.头孢硫脒体外对肠球菌属有较好的作用；头孢硫脒体外对肠球菌属有较好的作用； 7.7.头孢唑林常用于预防手术后切口感染头孢唑林常用于预防手术后切口感染头孢菌素类第二代头孢菌素第二代头孢菌素：代表药物：代表药物：头孢呋辛头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢
30、孟多、头孢替安、头孢克洛头孢克洛等等1.1.兼顾兼顾G+G+及及G-G-菌菌，抗革兰阳性菌活性与第一代相似或，抗革兰阳性菌活性与第一代相似或稍弱，对稍弱，对MRSAMRSA、耐青霉素肺炎球菌、肠球菌无效；、耐青霉素肺炎球菌、肠球菌无效； 2.2.抗革兰阴性菌活性较三代弱，对铜绿假单胞菌、阴抗革兰阴性菌活性较三代弱，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、弯曲杆菌耐药，对普通变形杆菌、沟肠杆菌、沙雷菌、弯曲杆菌耐药，对普通变形杆菌、不动杆菌敏感性差；不动杆菌敏感性差；3.-3.-内酰胺酶内酰胺酶稳定性增加。稳定性增加。头孢菌素类 第二代头孢菌素第二代头孢菌素4.4.头孢呋辛头孢呋辛是较好的品种，对细
31、菌产的是较好的品种，对细菌产的-内酰胺酶极内酰胺酶极其稳定，对肠杆菌科细菌、淋球菌的抗菌作用良好；几其稳定，对肠杆菌科细菌、淋球菌的抗菌作用良好；几无肾毒性；能无肾毒性；能顺利透过血脑屏障顺利透过血脑屏障；5.5.头孢孟多干扰血小板的功能和维生素头孢孟多干扰血小板的功能和维生素K K的代谢，引起的代谢，引起出血。用药期间饮酒可出现出血。用药期间饮酒可出现“双硫仑双硫仑”样反应样反应: :面部潮面部潮红、头痛、心动过速、呼吸急促和出汗红、头痛、心动过速、呼吸急促和出汗等症状。等症状。头孢菌素类 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 代表药物：头孢噻肟、代表药物：头孢噻肟、头孢曲松头孢曲松、头孢地嗪、头孢
32、地嗪、头孢他啶头孢他啶、头孢哌酮头孢哌酮对对各种革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌各种革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌的作用突出，对的作用突出，对G G菌不及第一和第二代头孢菌素类菌不及第一和第二代头孢菌素类除头孢哌酮大多数对除头孢哌酮大多数对-内酰胺酶高度稳定，但可被内酰胺酶高度稳定，但可被ESBLsESBLs、AmpCAmpC酶水解；酶水解；多数多数可透过血脑屏障可透过血脑屏障（头孢哌酮除外），部分品种胆汁（头孢哌酮除外），部分品种胆汁中浓度较高中浓度较高 基本无肾毒性基本无肾毒性头孢菌素类 第三代头孢菌素第三代头孢菌素头孢噻肟、头孢噻肟、头孢曲松头孢曲松、头孢地嗪抗菌活性及抗菌谱相、头孢地嗪抗菌活性及
33、抗菌谱相似，对肺炎球菌、化脓性链球菌等于或优于一代头孢，似，对肺炎球菌、化脓性链球菌等于或优于一代头孢，对耐青霉素肺炎链球菌具有抗菌活性，对肠球菌、对耐青霉素肺炎链球菌具有抗菌活性，对肠球菌、MRSAMRSA耐药，对铜绿假单胞菌无效；耐药，对铜绿假单胞菌无效；头孢他啶头孢他啶、头孢哌酮头孢哌酮对革兰阳性菌作用较头孢噻肟、对革兰阳性菌作用较头孢噻肟、曲松等差，对阴性菌的作用强，对铜绿假单胞菌有效，曲松等差，对阴性菌的作用强，对铜绿假单胞菌有效，以头孢他啶最强，头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次以头孢他啶最强，头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶于头孢他啶。头孢菌素类 第四代头孢菌素第四代头孢菌素
34、 代表药物：头孢吡肟、头孢匹罗代表药物：头孢吡肟、头孢匹罗对对内酰胺酶稳定性更强，尤其是内酰胺酶稳定性更强，尤其是AmpCAmpC酶，对产酶，对产ESBLESBL酶的细菌效果不确定，需根据药敏试验酶的细菌效果不确定，需根据药敏试验低诱导：不易诱导酶的产生低诱导：不易诱导酶的产生与第三代无交叉耐药；与第三代无交叉耐药；毒性低毒性低头孢菌素类 第四代头孢菌素第四代头孢菌素对细菌尤其是革兰阴性杆菌外膜的穿透性强，对肠杆对细菌尤其是革兰阴性杆菌外膜的穿透性强，对肠杆菌作用较头孢他啶强菌作用较头孢他啶强2 24 4倍，对铜绿假单胞菌作用与倍，对铜绿假单胞菌作用与头孢他啶相似头孢他啶相似对阳性球菌作用比三
35、代头孢强，对耐青霉素的肺炎链对阳性球菌作用比三代头孢强，对耐青霉素的肺炎链球菌有强大的作用球菌有强大的作用对部分三代头孢耐药菌仍有活性，对黄杆菌属和厌氧对部分三代头孢耐药菌仍有活性，对黄杆菌属和厌氧菌无效菌无效头孢菌素类头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代分代临床常用品种临床常用品种抗菌活性抗菌活性对对-内酰胺酶的内酰胺酶的稳定性稳定性G G+ +菌菌G G菌菌第一代第一代头头孢孢噻噻吩吩、头头孢孢噻噻啶啶、头头孢孢唑唑林林、头孢拉定、头孢拉定、头孢硫脒头孢硫脒+ +耐青霉素酶耐青霉素酶第二代第二代头头孢孢呋呋辛辛、头头孢孢孟孟多多、头头孢孢替替安安、头孢尼西、头孢雷特头孢尼西、头孢雷特+耐青霉
36、素酶耐青霉素酶+ +头孢头孢菌素酶（除外孟菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）多、替安、哌酮）第三代第三代头头孢孢噻噻肟肟、头头孢孢唑唑肟肟、头头孢孢曲曲松松、头头孢孢地地嗪嗪、头头孢孢他他啶啶、头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢匹匹胺胺、头头孢孢甲甲肟肟、头头孢孢磺磺啶啶、头孢咪唑头孢咪唑+ +第四代第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定+AMPcAMPc酶酶+ +部分部分ESBLsESBLs 代表药物：代表药物：头孢西丁头孢西丁、头孢米诺、头孢米诺、头孢美唑头孢美唑等等化学结构、抗菌谱和抗菌活性方面与二代头孢菌素类化学结构、抗菌谱和抗菌活性方面与二代头孢菌素类似，因此以头孢命名。
37、头孢米诺抗菌活性类似第三代似，因此以头孢命名。头孢米诺抗菌活性类似第三代头孢。头孢。对多数对多数-内酰胺酶高度稳定，包括超广谱内酰胺酶高度稳定，包括超广谱-内酰胺内酰胺酶，可作为酶，可作为产产ESBLsESBLs细菌感染的选用药细菌感染的选用药，但可被，但可被AmpCAmpC酶水解。酶水解。对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟杆菌，临床主要对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟杆菌，临床主要用于混合感染。用于混合感染。头霉素类 代表药物：代表药物：氨曲南氨曲南结构的改变，使其对结构的改变，使其对-内酰胺酶稳定性增加，较第三内酰胺酶稳定性增加，较第三代头孢菌素稳定代头孢菌素稳定抗菌谱狭窄抗菌谱狭窄，对革兰
38、阴性杆菌包括铜绿假单胞菌、沙，对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌、沙雷氏菌、不动杆菌等多重耐药菌有较强作用，对革兰雷氏菌、不动杆菌等多重耐药菌有较强作用，对革兰阳性菌及厌氧菌无作用，临床阳性菌及厌氧菌无作用，临床主要用于敏感革兰阴性主要用于敏感革兰阴性菌所致感染菌所致感染毒性低毒性低能够进入脑脊液能够进入脑脊液与其他与其他-内酰胺类抗生素交叉过敏反应少，用前内酰胺类抗生素交叉过敏反应少，用前无需无需作皮试作皮试单环-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂主要包括内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸克拉维酸、舒舒巴坦巴坦和和他唑巴坦他唑巴坦。其中他唑巴坦的抑酶作用。其中他唑巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸、舒巴坦。最
39、强，依次为克拉维酸、舒巴坦。-内酰胺酶抑制剂结构与内酰胺酶抑制剂结构与内酰胺类抗内酰胺类抗生素相似，与青霉素、头孢菌素合用时，可生素相似，与青霉素、头孢菌素合用时，可保护保护-内酰胺类药物不被酶破坏（水解），内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。抑制青霉素酶、头孢菌素酶、抑制青霉素酶、头孢菌素酶、 ESBLsESBLs克拉维酸不能透过血脑屏障，舒巴坦和他唑克拉维酸不能透过血脑屏障，舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。巴坦可透入脑脊液。含舒巴坦的合剂对不动杆菌属的作用增强。含舒巴坦的合剂对不动杆菌属的作用增强。内酰胺酶抑制剂及其合剂 代
40、表药物：代表药物：亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁（泰能）、（泰能）、美罗培南美罗培南（美平）、帕尼培南倍他米隆（克倍宁）（美平）、帕尼培南倍他米隆（克倍宁）抗菌谱极广抗菌谱极广，抗菌活性极强抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产内酰胺酶内酰胺酶的细菌均有抗菌作用。的细菌均有抗菌作用。适用于严重的革兰阴性菌感染、适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染混合感染、耐药菌感耐药菌感染染和免疫缺陷者感染。和免疫缺陷者感染。碳青霉烯类抗生素对多数对多数内酰胺酶高度稳定，是对内酰胺酶高度稳定，是对产产ESBLsESBL
41、s和和AmpCAmpC酶酶菌株感染疗效最佳菌株感染疗效最佳的品种，对嗜麦芽窄食假单胞菌、的品种，对嗜麦芽窄食假单胞菌、洋葱假单胞菌、洋葱假单胞菌、MRSAMRSA、肠球菌效果不佳、肠球菌效果不佳较易较易引起二重感染引起二重感染。泰能可引起抽搐等中枢神经系统不良反应，泰能可引起抽搐等中枢神经系统不良反应，不宜用于不宜用于中枢神经系统感染中枢神经系统感染，帕尼培南倍他米隆、美罗培南可，帕尼培南倍他米隆、美罗培南可用于用于3 3个月以上的细菌性脑膜炎患者个月以上的细菌性脑膜炎患者碳青霉烯类抗生素化学合成抗菌药物，化学合成抗菌药物，快速杀菌剂快速杀菌剂。通过抑制细菌通过抑制细菌DNADNA合成过程中的
42、合成过程中的DNADNA旋转酶而发挥杀菌旋转酶而发挥杀菌作用作用抗菌谱广抗菌谱广，对，对G-G-、G+G+菌菌均具有良好的抗菌作用，尤其均具有良好的抗菌作用，尤其对对G-G-菌，部分品种对菌，部分品种对厌氧菌厌氧菌、分枝杆菌分枝杆菌、军团菌、军团菌、支支原体、衣原体原体、衣原体亦有作用。亦有作用。喹诺酮类抗菌药物体内分布广，在多数体内分布广，在多数组织和体液组织和体液中药物浓度高于血液中药物浓度高于血液浓度，可达到有效的抑菌或杀菌作用；浓度，可达到有效的抑菌或杀菌作用；半衰期较长，属半衰期较长，属浓度依赖型浓度依赖型，可以减少给药次数，使，可以减少给药次数，使用方便；用方便；多数药物既能静脉注
43、射，又能口服，多数药物既能静脉注射，又能口服，口服生物利用度口服生物利用度高高，可用于序贯疗法。，可用于序贯疗法。喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类的分类第一代第一代 萘啶酸（萘啶酸（19621962年），主要对年），主要对G G菌菌有效，现已很少使用。有效，现已很少使用。第二代第二代 吡哌酸（吡哌酸（19731973年）口服易吸收，年）口服易吸收，血中浓度低而尿中浓度高，仅限于泌尿系血中浓度低而尿中浓度高，仅限于泌尿系及肠道感染。及肠道感染。第三代第三代 8080年代以后开发的氟喹诺酮。在年代以后开发的氟喹诺酮。在第二代的基础上，增加了抗第二代的基础上，增加了抗G G球菌、支原球菌、支原体、衣原体、结
44、核杆菌、军团菌的活性，体、衣原体、结核杆菌、军团菌的活性，包括诺氟沙星包括诺氟沙星、（左）氧氟沙星、环丙沙、（左）氧氟沙星、环丙沙星星、洛美沙星、氟罗沙星、依诺沙星、加、洛美沙星、氟罗沙星、依诺沙星、加替沙星等替沙星等第四代第四代 在第三代的基础上增加了抗厌氧在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，抗菌谱更广，包括菌的活性，抗菌谱更广，包括莫西沙星莫西沙星、吉米沙星等吉米沙星等 喹诺酮类药物环丙沙星环丙沙星是目前上市的氟喹诺酮类中对革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌抗菌活性最强者抗菌活性最强者，特别是铜绿假单胞菌。左氧、氧氟与之相仿或略低。左氧左氧、加替、莫西、吉米沙星等明显增强了对肺炎球肺炎球菌等呼吸道
45、常见病原菌菌等呼吸道常见病原菌的抗菌活性，同时对非典型病原体也有良好抗菌活性，被称为呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类；诺氟沙星诺氟沙星在本类药物中抗菌活性最低，在肠道浓度高，在本类药物中抗菌活性最低，在肠道浓度高，常用于肠道、泌尿道感染。常用于肠道、泌尿道感染。莫西沙星莫西沙星对阳性菌、阴性菌、厌氧菌的作用都加强，对阳性菌、阴性菌、厌氧菌的作用都加强，对阴性菌的作用与环丙相当，毒性低，几乎没有光敏对阴性菌的作用与环丙相当，毒性低，几乎没有光敏反应。反应。本类药可作为成人本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药伤寒沙门菌感染的首选药；喹诺酮类药物喹诺酮喹诺酮: : 安全性与耐受性安全性与耐受性皮肤皮肤:
46、: 光毒光毒, , 潮红潮红 ( (LOM, SPX)LOM, SPX)跟腱跟腱: : 跟腱炎跟腱炎/ /跟腱撕裂跟腱撕裂 ( (all)all)CNS: CNS: 眩晕眩晕 ( (TVA 11%, GAT TVA 11%, GAT 3%),3%),失眠失眠 ( (OFX),OFX),中风中风 ( (LOM),LOM),头痛头痛 ( (GAT 4%)GAT 4%)Heart: QTHeart: QT间期延间期延长长 ( (SPX, GRX)SPX, GRX)胃肠道：胃肠道： 恶心恶心 ( (GAT GAT 8%, LVX 1.3%), 8%, LVX 1.3%), 腹泻腹泻 ( (GAT 4%
47、)GAT 4%)喹诺酮类用药注意事项孕妇、哺乳期妇女孕妇、哺乳期妇女及及1818岁以下青少年岁以下青少年及及婴幼儿婴幼儿不不宜用。宜用。不宜用于不宜用于中枢神经系统疾病患者中枢神经系统疾病患者，尤其有，尤其有癫痫癫痫史史者。者。避免与避免与茶碱茶碱类、类、咖啡咖啡因和因和口服抗凝口服抗凝药（华法令）药（华法令）等药同用。等药同用。不宜与制酸剂等含不宜与制酸剂等含钙、镁、铝离子钙、镁、铝离子的药物合用。的药物合用。属属抑菌剂抑菌剂，抗菌谱与青霉素相仿，属窄谱，抗菌谱与青霉素相仿，属窄谱类，对类，对G G球菌和球菌和G G球菌有效球菌有效细胞、组织中浓度高细胞、组织中浓度高于血浓度，对于血浓度，对
48、衣原体、衣原体、支原体、军团菌等支原体、军团菌等细胞内繁殖的病原菌有细胞内繁殖的病原菌有效效临床应用于治疗耐青霉素的临床应用于治疗耐青霉素的金葡菌金葡菌感染和感染和对对青霉素过敏者青霉素过敏者以及支原体、衣原体、军以及支原体、衣原体、军团菌等团菌等非典型病原菌感染非典型病原菌感染主要经胆汁排泄，不易透过血脑屏障主要经胆汁排泄，不易透过血脑屏障毒性低、变态反应少毒性低、变态反应少大环内酯类抗生素大环内酯类新品种（大环内酯类新品种（阿奇、克拉阿奇、克拉等）对革兰阴性菌抗等）对革兰阴性菌抗菌作用增强；菌作用增强；阿奇霉素阿奇霉素对流感嗜血杆菌、卡他莫拉抗菌活性较强，对流感嗜血杆菌、卡他莫拉抗菌活性较
49、强，对对肺炎支原体肺炎支原体的作用为本类中的作用为本类中最强者最强者；半衰期长达；半衰期长达36364848小时，每日只需给药一次小时，每日只需给药一次克拉霉素克拉霉素作用快，对阳性菌的作用比阿奇强，对作用快，对阳性菌的作用比阿奇强，对肺炎肺炎衣原体及嗜肺军团菌衣原体及嗜肺军团菌的作用是大环内酯类中的作用是大环内酯类中最强者最强者，对对幽门螺杆菌幽门螺杆菌具有强大的抗菌活性；具有强大的抗菌活性；大环内酯类抗生素大环内酯类注意事项红霉素红霉素及及克拉霉素克拉霉素禁止与禁止与特非那丁特非那丁合用，以免引起心合用，以免引起心脏不良反应。脏不良反应。肝功能损害患者肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减
50、量并定期如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。复查肝功能。肝病患者肝病患者和和妊娠期患者妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。不宜应用红霉素酯化物。妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，确定是否采用。哺乳期患者用药期间应弊，确定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳暂停哺乳。 代表药物：林可霉素、代表药物：林可霉素、克林霉素克林霉素属属抑菌剂抑菌剂，作用机制和抗菌谱与大环内酯类相似。，作用机制和抗菌谱与大环内酯类相似。林可霉素与克林霉素的抗菌谱相同，有完全交叉耐林可霉素与克林霉素的抗菌谱相同，有完全交叉耐药性，后者作用比前者强药性，后者
51、作用比前者强4 48 8倍。倍。对革兰对革兰阳性球菌阳性球菌和和厌氧菌厌氧菌具有显著活性具有显著活性所有所有G G菌及肠球菌均对之耐药。菌及肠球菌均对之耐药。骨组织骨组织中浓度高，为金黄色葡萄球菌引起的中浓度高，为金黄色葡萄球菌引起的骨髓炎骨髓炎的首选药的首选药林可酰胺类抗生素使用本类药物时可发生腹泻，严重者可发生使用本类药物时可发生腹泻，严重者可发生伪膜性肠伪膜性肠炎炎，如有可疑应及时停药，如有可疑应及时停药有有前列腺增生前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现出现尿潴留尿潴留该药有该药有神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻作用，应避
52、免与其他神经肌肉阻滞剂合用滞剂合用不推荐用于不推荐用于新生儿新生儿妊娠期妊娠期患者确有指征时患者确有指征时慎用慎用。哺乳期患者用药期间暂。哺乳期患者用药期间暂停哺乳。停哺乳。肝损肝损患者尽量患者尽量避免使用避免使用该类药物。该类药物。林可酰胺类注意事项林可酰胺类注意事项氨基糖苷类药物 庆大霉素庆大霉素、阿米卡星阿米卡星、依替米星依替米星抗菌谱较广，对抗菌谱较广，对葡萄球菌属葡萄球菌属、需氧、需氧G-G-杆菌杆菌有良好抗菌作用，对有良好抗菌作用，对肠杆菌和铜绿假单胞肠杆菌和铜绿假单胞菌菌等等G G- -菌具有强大活性，菌具有强大活性，对厌氧菌无效。对厌氧菌无效。中、重度假单胞菌感染。中、重度假单
53、胞菌感染。治疗此类感染常治疗此类感染常需需与与具有抗铜绿假单胞菌作用的具有抗铜绿假单胞菌作用的-内酰胺内酰胺类类或或其他抗菌药物联合其他抗菌药物联合。大观霉素大观霉素仅适用于仅适用于单纯性淋病。单纯性淋病。有后效作用，属有后效作用，属浓度依赖型药物浓度依赖型药物，每日给，每日给药药1 12 2次即可。次即可。氨基糖苷类注意事项任何品种均具有任何品种均具有肾毒性肾毒性、耳毒性耳毒性（耳蜗、前庭）和（耳蜗、前庭）和神神经肌肉阻滞经肌肉阻滞作用。作用。对对社区获得上、下呼吸道感染社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球的主要病原菌肺炎链球菌、菌、A A组溶血性链球菌作用差，又有明显耳肾毒性，组溶
54、血性链球菌作用差，又有明显耳肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜不宜选用本类药物治疗选用本类药物治疗。由于其耳、肾毒性反应，本类药。由于其耳、肾毒性反应，本类药物也不宜用于物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。的治疗。氨基糖苷类注意事项新生儿新生儿应尽量避免使用本类药物；应尽量避免使用本类药物；婴幼儿婴幼儿、老年患者老年患者应慎用该类药物；妊娠期、哺乳期患者应避免使用；应慎用该类药物；妊娠期、哺乳期患者应避免使用；本类药物本类药物不宜与不宜与其他其他肾毒性药物肾毒性药物、耳毒性药物耳毒性药物、神经
55、神经肌肉阻滞剂肌肉阻滞剂或者或者强利尿剂强利尿剂同用同用。与注射用。与注射用第一代头孢第一代头孢合用时可能增加肾毒性。合用时可能增加肾毒性。本类药物不可用于眼内或结膜下注射，因可能引起黄本类药物不可用于眼内或结膜下注射，因可能引起黄斑坏死。斑坏死。糖肽类 代表药物：代表药物：万古万古、去甲万古、去甲万古、替考拉宁替考拉宁抗菌谱窄抗菌谱窄，抗菌作用强；，抗菌作用强；对各种革兰对各种革兰阳性球菌阳性球菌均有强大的抗菌作用，包括均有强大的抗菌作用，包括MRSAMRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSEMRSE）、）、PRSPPRSP和和肠球菌肠球菌；具有一定的具有一定的耳肾毒
56、性耳肾毒性，红人综合症红人综合症。临床主要用于临床主要用于耐药菌所致的严重感染耐药菌所致的严重感染、对青霉素过敏的、对青霉素过敏的严重革兰阳性菌感染、粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性严重革兰阳性菌感染、粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染、菌感染、艰难梭菌引起的假膜性肠炎艰难梭菌引起的假膜性肠炎；不宜用于预防用药、不宜用于预防用药、MRSAMRSA带菌者、粒细胞缺乏伴发热患带菌者、粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；者的常规经验用药；万古耐药的肠球菌属常对替考拉宁敏感。万古耐药的肠球菌属常对替考拉宁敏感。糖肽类磷霉素是化学合成的是化学合成的广谱广谱抗生素，快速抗生素，快速杀菌剂杀菌剂，作用于细，作用
57、于细胞壁合成的早期，分子量小，无抗原性，很少引起胞壁合成的早期，分子量小，无抗原性，很少引起过敏，毒性极低。过敏，毒性极低。抗菌谱广抗菌谱广，对革兰阳性（包括甲氧西林敏感及耐药，对革兰阳性（包括甲氧西林敏感及耐药的葡萄球菌、粪肠球菌）和革兰阴性菌（铜绿假单的葡萄球菌、粪肠球菌）和革兰阴性菌（铜绿假单胞菌）有抗菌活性，但较青霉素类及头孢菌素类差；胞菌）有抗菌活性，但较青霉素类及头孢菌素类差；能与能与多重耐药性细菌多重耐药性细菌作用，使其作用，使其外膜出现破迹外膜出现破迹，有有利其他药物进入利其他药物进入，故磷霉素与，故磷霉素与-内酰胺类、氨基苷内酰胺类、氨基苷类、万古、氟喹诺酮类等类、万古、氟喹
58、诺酮类等合用合用具有具有协同作用协同作用；多粘菌素类多粘菌素多粘菌素B B和和多粘菌素多粘菌素E E，两者抗菌谱相似，主要对，两者抗菌谱相似，主要对革兰阴性杆菌和酮绿假单胞菌有强大的抗菌作用，革兰阴性杆菌和酮绿假单胞菌有强大的抗菌作用，但对各种变形杆菌、革兰阳性菌和厌氧菌均耐药；但对各种变形杆菌、革兰阳性菌和厌氧菌均耐药；有严重的肾毒性有严重的肾毒性和和耳毒性耳毒性；偶有多重耐药革兰阴性杆菌偶有多重耐药革兰阴性杆菌严重感染其他药物无效严重感染其他药物无效时可作为选用药物时可作为选用药物；其他类四环素类（土霉素、多西环素、米诺环素）四环素类（土霉素、多西环素、米诺环素）氯霉素氯霉素硝基咪唑类硝基
59、咪唑类磺胺类磺胺类利福霉素类利福霉素类氧头孢烯类（拉氧头孢）氧头孢烯类（拉氧头孢）甘氨酰环素类（替加环素）甘氨酰环素类（替加环素）环脂肽类（达托霉素）环脂肽类（达托霉素）恶唑烷酮类（利奈唑胺）恶唑烷酮类（利奈唑胺）1. 1.抗菌药物临床应用的相关政策、法规抗菌药物临床应用的相关政策、法规2. 2.常见抗菌药物适应症和注意事项常见抗菌药物适应症和注意事项3. 3.特殊病理、生理状态下抗菌药物的应用特殊病理、生理状态下抗菌药物的应用4. 4.常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则主要内容主要内容血脑屏障：血脑屏障：多数抗菌药物脑脊液浓度多数抗菌药物脑脊液浓度很低很低脂
60、溶性溶性较高、非极性、脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低者易通过血蛋白结合率低者易通过血脑屏障脑屏障炎症时血脑屏障通透性可炎症时血脑屏障通透性可增加增加体内特殊生理屏障体内特殊生理屏障胎盘屏障：胎盘屏障：u几几乎乎所所有有抗抗菌菌药药物物都都能能穿穿透透胎盘屏障进入胚胎循环胎盘屏障进入胚胎循环u在在妊妊娠娠期期应应避避免免使使用用对对胎胎儿儿发育有影响的抗菌药物发育有影响的抗菌药物 氯氯霉霉素素、氨氨基基糖糖苷苷类类、四四环环素素类类、磺磺胺胺类类、氟氟喹喹诺诺酮类、利福平等酮类、利福平等 骨组织分布：骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/ /克林霉素克
61、林霉素 等少数药物可在骨组织中达到有效浓度。等少数药物可在骨组织中达到有效浓度。 前列腺分布：前列腺分布： 氟喹酮类、大环内酯类、氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMPSMZ/TMP、四环素类在前列腺液或、四环素类在前列腺液或 组织中可达有效浓度。组织中可达有效浓度。 浆膜腔和关节腔：浆膜腔和关节腔： 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但 若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物。若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物。体内特殊生理屏障体内特殊生理屏障肾功能减退患者抗菌药物的应用（一）基本原则（一）基本原则1.
62、1.尽量尽量避免使用肾毒性避免使用肾毒性抗菌药物，确有应抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。用指征时，严密监测肾功能情况。2.2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物的抗菌药物。3.3.使用主要经肾排泄的药物使用主要经肾排泄的药物，须须根据患者根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径除途径调整给药剂量及方法调整给药剂量及方法。肾功能减退患者抗菌药物的应用（二）抗菌药物的选用及给药方案调整（二）抗菌药物的选用及给药方案调整1.1
63、.主要由肝胆系统排泄主要由肝胆系统排泄，或，或经肾脏和肝胆经肾脏和肝胆系统同时排出系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。者，维持原治疗量或剂量略减。 （克林霉素、阿奇霉素、多西环素、氯霉素、（克林霉素、阿奇霉素、多西环素、氯霉素、头孢曲松、头孢哌酮）头孢曲松、头孢哌酮）2.2.主要主要经肾排泄经肾排泄，药物，药物本身并无肾毒性本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。内生肌酐清除率为准）调整给药
64、方案。 （克拉霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西（克拉霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、甲硝唑）林、甲硝唑）肾功能减退患者抗菌药物的应用（二）抗菌药物的选用及给药方案调整（二）抗菌药物的选用及给药方案调整3.3.肾毒性抗菌药物肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，宜进行血药如确有指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。 （氨基糖苷类、四环素、第一代头孢）（氨基糖苷类、四环素、第一代头孢）4.4.接受肾脏替代治疗患者接
65、受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。整给药方案。肝功能减退患者抗菌药物的应用 （一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时除或代谢，肝功能减退时清除减少清除减少，并可，并可导致毒性反应导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应的发生，肝功能减退患者应避免使用避免使用此类药物，如此类药物，如氯霉素、利福平、氯霉素、利福平、红霉素酯化物红霉素酯化物等。等。 （二）药物主要（二）药物主要由肝脏清除由肝脏清除，肝功能减退时，肝功能减退时清除明显减少，但并清除
66、明显减少，但并无明显毒性反应发生无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素克林霉素、林可霉素等属于此类。等属于此类。肝功能减退患者抗菌药物的应用 （三）药物（三）药物经肝、肾两途径清除经肝、肾两途径清除，肝功能减，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但明显，但药
67、物本身的毒性不大药物本身的毒性不大。严重肝病。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属此种此种情况。情况。 （四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者（四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不不需调整剂量需调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类抗菌药氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物物等属此类。等属此类。老年患者抗菌药物的应用 （一）老年人（一）老年人肾功能肾功能呈生理性呈生理性减退减退，按一般常用量接，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药
68、物时，由于药物自肾排出减少，受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾良反应。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。青青霉素类霉素类、头孢菌素类头孢菌素类和和其他其他-内酰胺类内酰胺类的大多数品种的大多数品种即属此类情况。即属此类情况。老年患者抗菌药物的应用 （二）老年患者宜选用（二）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用毒性低并具杀菌作用的抗的抗菌药物，无
69、用药禁忌者可首选菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类青霉素类、头孢菌素类头孢菌素类等等-内酰胺类内酰胺类抗菌药物。抗菌药物。 氨基糖苷类氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。万古霉素万古霉素、去甲万古霉素去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。有效的目的。新生儿患者抗菌药物的应用 （一）新生儿期（一）新生儿期肝、肾肝、肾均均未发育成熟未发育成熟
70、，肝代谢酶肝代谢酶的产生的产生不足不足或缺乏，或缺乏，肾清除功能较差肾清除功能较差，因此新生，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的要经肾排泄的氨基糖苷类氨基糖苷类、万古霉素万古霉素、去甲万古去甲万古霉素等霉素等，以及主要经肝代谢的，以及主要经肝代谢的氯霉素氯霉素等。确有应等。确有应用指征时，需进行血药浓度监测，据此调整给药用指征时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。方案，个体化给药，以使治疗安全有效。新生儿患者抗菌药物的应用 （二）新生儿期避免应用可能发生严重不良反应（二）新生儿期避免应用可能
71、发生严重不良反应的的抗菌药物抗菌药物。可影响新生儿生长发育的。可影响新生儿生长发育的四环素类四环素类、喹诺酮类喹诺酮类应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的性贫血的磺胺类药磺胺类药和和呋喃类呋喃类药应避免应用。药应避免应用。新生儿患者抗菌药物的应用 （三）新生儿期由于（三）新生儿期由于肾功能尚不完善肾功能尚不完善，主要经肾排出，主要经肾排出的的青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类等等-内酰胺类药物需内酰胺类药物需减量减量应用应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。毒性反应的发生。 （四）新
72、生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生（四）新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应时应按日龄调整给药方案按日龄调整给药方案。小儿患者抗菌药物 （一）（一）氨基糖苷类氨基糖苷类：该类药物有：该类药物有明显耳、肾毒性明显耳、肾毒性，小，小儿患者应儿患者应避免应用避免应用。临床有明确应用指征且又无其他。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件
73、者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。血药浓度监测，根据结果个体化给药。小儿患者抗菌药物 （二）（二）糖肽类糖肽类：该类药有一定：该类药有一定肾、耳毒性肾、耳毒性，小儿患者，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。给药。 （三）（三）四环素类四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于不可用于8 8 岁以下小儿岁以下小儿。 （四）（四）喹诺酮类喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，：由于对骨
74、骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于该类药物避免用于18 18 岁以下未成年人岁以下未成年人。妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 1. 1.对胎儿有对胎儿有致畸致畸或或明显毒性明显毒性作用者，如作用者，如利巴韦林利巴韦林，妊，妊娠期禁用。娠期禁用。 2.2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类氨基糖苷类、四四环素类环素类等，妊娠期等，妊娠期避免应用避免应用；但在有明确应用指征，；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。也可在严密观察下慎用。 3.3.药物毒性低，对胎
75、儿及母体均无明显影响，也无致药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，畸作用者，妊娠期感染时可选用妊娠期感染时可选用。如。如青霉素类、头孢青霉素类、头孢菌素类等菌素类等-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物。妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的日用药量的1%1%；少数药物乳汁中；少数药物乳汁中分泌量较高分泌量较高，如，如氟喹氟喹诺酮类诺酮类、四环素类四环素类、大环内酯类大环内酯类、氯霉素氯霉素、磺胺甲
76、噁磺胺甲噁唑唑、甲氧苄啶、甲氧苄啶、甲硝唑甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等等。青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类和氨基糖苷类等在内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。乳汁中含量低。妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 然而然而无论乳汁中药物浓度如何无论乳汁中药物浓度如何，均存在均存在对乳儿潜在对乳儿潜在的的影响影响，并可能出现，并可能出现不良反应不良反应，如氨基糖苷类可导致，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄唑等可致核黄疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等
77、。染，青霉素类可致过敏反应等。 因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。1. 1.抗菌药物临床应用的相关政策、法规抗菌药物临床应用的相关政策、法规2. 2.常见抗菌药物适应症和注意事项常见抗菌药物适应症和注意事项3. 3.特殊病理、生理状态下抗菌药物的应用特殊病理、生理状态下抗菌药物的应用4. 4.常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则主要内容主要内容急性上呼吸道感
78、染 急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由多由鼻病毒鼻病毒、冠状病毒冠状病毒、流感病毒流感病毒、副流感病毒副流感病毒、腺腺病毒病毒所致，有时也有肠道病毒所致，病程多为所致，有时也有肠道病毒所致，病程多为自限性自限性，一般不需要使用抗菌药物一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如，如咳脓痰咳脓痰或或流脓流脓涕涕、白细胞增高白细胞增高等时才应用。等时才应用。 急性
79、细菌性上呼吸道感染 急性细菌性咽炎急性细菌性咽炎及及扁桃体炎扁桃体炎 急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为为A A组溶血性链球菌组溶血性链球菌，少数为，少数为C C组组或或G G组溶血组溶血性链球菌性链球菌【病原治疗病原治疗】 1.1.青霉素为首选青霉素为首选，可选用青霉素，可选用青霉素G G，也可肌，也可肌内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素V V，或，或口服阿莫西林口服阿莫西林，疗程均为，疗程均为1010天。天。 2.2.青霉素过敏患者可口服四环素或对青霉素过敏患者可口服四环素或对溶血溶血性链球菌敏感的氟喹诺酮性链球菌敏感的
80、氟喹诺酮类。类。大环内酯大环内酯的的应用应参照当地药敏情况。应用应参照当地药敏情况。 3.3.其他可选药有口服其他可选药有口服第一代或第二代头孢第一代或第二代头孢菌素菌素，疗程，疗程1010天，但不能用于有青霉素过天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。敏性休克史的患者。 急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性中耳炎急性细菌性中耳炎 病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗菌药物，但如表现为急性起现，不需用抗菌药物，但如表现为急性起病的病的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黄色行性充血和膨隆，
81、或已有鼓膜穿孔伴黄色渗液渗液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以耳炎的病原菌以肺炎链球菌肺炎链球菌、流感嗜血杆流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原最为常见，三者约占病原菌的近菌的近80%80%；少数为；少数为A A组溶血性链球菌、金组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。黄色葡萄球菌等。 急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性中耳炎急性细菌性中耳炎 【病原治疗病原治疗】 1.1.初治可初治可口服阿莫西林口服阿莫西林。如当地流感嗜血。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产杆菌、
82、卡他莫拉菌产-内酰胺酶菌株多见内酰胺酶菌株多见时，也可口服阿莫西林时，也可口服阿莫西林/ /克拉维酸。克拉维酸。 2.2.其他可选药物有其他可选药物有第一代或第二代口服头第一代或第二代口服头孢菌素孢菌素。 3.3.用药用药3 3天无效的患者应考虑为耐青霉素肺天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用大剂量炎链球菌感染可能，可选用大剂量阿莫西阿莫西林林/ /克拉维酸克拉维酸口服或口服或头孢曲松头孢曲松静脉滴注。静脉滴注。 4. 4. 青霉素过敏患者可慎用头孢菌素类（有青霉素过敏患者可慎用头孢菌素类（有青霉素过敏性休克史者除外）。青霉素过敏性休克史者除外）。 急性细菌性上呼吸道感染急性
83、细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎 急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以以肺炎链球菌肺炎链球菌和和流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌最为常见，最为常见，两者约占病原菌的两者约占病原菌的50%50%以上；卡他莫拉菌在以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的成人和儿童中各约占病原菌的10%10%和和20%20%；尚有少数为厌氧菌、金黄色葡萄球菌、尚有少数为厌氧菌、金黄色葡萄球菌、A A组组溶血性链球菌及革兰阴性杆菌。溶血性链球菌及革兰阴性杆菌。 【病原治疗病原治疗】 抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相
84、同抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。 急性细菌性下呼吸道感染 急性气管急性气管支气管炎支气管炎 本病以病毒感染多见本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。，多数病例为自限性。 【治疗原则治疗原则】 1.1.以对症治疗为主，以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药不应常规使用抗菌药物物。 2.2.少数病例可由少数病例可由肺炎支原体肺炎支原体、百日咳博德、百日咳博德特菌或特菌或肺炎衣原体肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌引起，此时可给予抗菌药物治疗。药物治疗。 3.3.以下情况可予抗菌药物治疗：以下情况可予抗菌药物治疗：7575岁以上岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖的发热患者；心力衰竭患者；胰岛
85、素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。 急性细菌性下呼吸道感染 【病原治疗病原治疗】 1.1.可能由可能由肺炎支原体肺炎支原体或百日咳博德特菌引或百日咳博德特菌引起者，可采用起者，可采用大环内酯类大环内酯类、四环素类四环素类或或氟氟喹诺酮类喹诺酮类。 2.2.肺炎衣原体肺炎衣原体感染可用感染可用多西环素多西环素、大环内大环内酯类酯类或或氟喹诺酮类氟喹诺酮类。 社区获得性肺炎 (CAP)【治疗原则治疗原则】 1.1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住以及是否需要入住ICUICU，并尽早给予初始经，并尽早
86、给予初始经验性抗感染治疗。验性抗感染治疗。 2.2.注意注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况药情况，选用抗菌药物。，选用抗菌药物。 3.3.住院患者入院后应立即采取痰标本，做住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。症状严重者应同时送血培养。 4.4.轻症且胃肠道功能正常患者可选用轻症且胃肠道功能正常患者可选用生物生物利用度良好的口服药物利用度良好的口服药物；重症患者选用静；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。
87、改用口服药。 社区获得性肺炎 不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验治疗的抗菌药物选择初始经验治疗的抗菌药物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者 肺炎链球菌、肺肺炎链球菌、肺炎支原体、流感炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎嗜血杆菌、肺炎衣原体等衣原体等青霉素；阿莫西林；多西环素、青霉素；阿莫西林；多西环素、米诺环素；第一代或第二代米诺环素；第一代或第二代头孢菌素；头孢菌素；呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类* *老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、流感肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜血杆菌、需氧需氧革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等卡他莫拉
88、菌等第二代头孢菌素（头孢呋辛、第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；阿莫用或联合大环内酯类；阿莫西林西林/ /克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/ /舒巴坦单用或联合大环内酯舒巴坦单用或联合大环内酯类；类；呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类* *呼吸喹诺酮类包括莫西沙星、左氧氟沙星和吉米沙星。呼吸喹诺酮类包括莫西沙星、左氧氟沙星和吉米沙星。社区获得性肺炎不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验治疗的抗菌药物选择初始经验治疗的抗菌药物选择需入院治需入院治疗疗、但、但不必收不必收住住ICUICU的患者的患者肺炎链球菌、流感嗜肺炎链球菌、流感嗜血杆
89、菌、血杆菌、混合感染混合感染（包括厌氧菌）、（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎肺炎支原体、肺炎衣原体衣原体第二代头孢菌素单用或联合四第二代头孢菌素单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给环素类、大环内酯类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺酮类；药；静脉滴注呼吸喹诺酮类；阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸、氨苄克拉维酸、氨苄西林西林/ /舒巴坦单用或联合四舒巴坦单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给环素类、大环内酯类静脉给药；头孢噻肟、头孢曲松单药；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合四环素类、大环内用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药。酯类静脉给药。社区
90、获得性肺炎不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验治疗的抗菌药物选初始经验治疗的抗菌药物选择择需入住需入住ICUICU的的重症患重症患者者A A组组：无铜绿无铜绿假单胞假单胞菌菌感染感染危险因危险因素素肺炎链球菌、需氧革肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等金黄色葡萄球菌等头孢曲松或头孢噻肟联合大头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类或喹诺酮类静脉给环内酯类或喹诺酮类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺酮类药；静脉滴注呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；阿莫西林联合氨基糖苷类；阿莫西林/ /克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、
91、氨苄西林/ /舒巴舒巴坦单用或联合大环内酯类或坦单用或联合大环内酯类或喹诺酮类静脉给药；厄他培喹诺酮类静脉给药；厄他培南联合大环内酯类静脉给药。南联合大环内酯类静脉给药。社区获得性肺炎不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验治疗的抗菌药物选择初始经验治疗的抗菌药物选择B B组：有组：有铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌感染感染危危险因素险因素A A组常见病原体组常见病原体+ +铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内内酰胺类抗菌药物（如头孢他酰胺类抗菌药物（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林啶、头孢吡肟、哌拉西林/ /他唑巴坦、亚胺培南、美罗他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类或培南等）联合大环内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药，必要时还可同时联用给药，必要时还可同时联用氨基糖苷类。氨基糖苷类。THANK YOU .THANK YOU .
