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1、新医改的新方向新医改的新方向顾昕北京大学政府管理学院教授北京大学政府管理学院教授 手机：手机：13521280040135212800401中国经济体制改革研究会中国经济体制改革研究会公共政策研究部公共政策研究部中国医改评论网 http:/www.chinahealthreform.org/ 2中国劳动与社会保障出版社2008年8月ISBN 878-7-5045-7284-4定价： 52.00元3新医改的四粱八柱四梁：公共卫生服务体系医疗服务体系医疗保障体系药品供应保障体系 八柱：管理体制机构运行机制投入机制价格形成机制监管机制科技创新与人才保障机制信息系统法律制度 4新医改方案新医改方案三条
2、阳关道：三条阳关道：1.1.走向全民医疗保险走向全民医疗保险走向全民医疗保险走向全民医疗保险2.2.政府主导多元投入政府主导多元投入政府主导多元投入政府主导多元投入3.3.公立医院法人化公立医院法人化公立医院法人化公立医院法人化三个大挑战：三个大挑战：1.1.公立医院回归公立医院回归公立医院回归公立医院回归“ “公益性公益性公益性公益性” ”？2.2.公立医院取消公立医院取消公立医院取消公立医院取消“ “以药养医以药养医以药养医以药养医” ”？3.3.基本药物制度的基本制度框架？基本药物制度的基本制度框架？基本药物制度的基本制度框架？基本药物制度的基本制度框架？5新医改第一阳关道新医改第一阳关
3、道走向全民医疗保险走向全民医疗保险6未来的医疗三角关系未来的医疗三角关系 医保机构 病人 医疗机构看病治病参保付帐7走向全民医保走向全民医保：一箭多雕1.1.解决解决“看病贵看病贵”的良方的良方：分摊民众医药费：分摊民众医药费用的风险。用的风险。2.2.促进社会公平：不再倒数第四了。促进社会公平：不再倒数第四了。3.直接推动经济发展：扩大内需。直接推动经济发展：扩大内需。4.4.促进新农村建设：农民医疗有保障。促进新农村建设：农民医疗有保障。5.形成第三方购买者：改变医疗机构的行为形成第三方购买者：改变医疗机构的行为。8政府主导与市场机制相结合政府主导与市场机制相结合政府主导政府主导全民医保全
4、民医保商业性商业性医疗保险医疗保险全民医保全民医保：美国模式美国模式学不得学不得政府政府政府政府推进全民医保推进全民医保推进全民医保推进全民医保 = = 医疗卫生事业的社会公益医疗卫生事业的社会公益医疗卫生事业的社会公益医疗卫生事业的社会公益性性性性 市场引导市场引导医疗服务没有必要强调公立医院的没有必要强调公立医院的没有必要强调公立医院的没有必要强调公立医院的“ “社会公益性社会公益性社会公益性社会公益性” ”慈善医院中医护人员的收入并不低慈善医院中医护人员的收入并不低慈善医院中医护人员的收入并不低慈善医院中医护人员的收入并不低9走向全民医疗保险走向全民医疗保险社会保险为主、商业保险为辅、医
5、疗救助兜底社会保险为主、商业保险为辅、医疗救助兜底社会保险为主、商业保险为辅、医疗救助兜底社会保险为主、商业保险为辅、医疗救助兜底1.基本医疗保障体系基本医疗保障体系基本医疗保障体系基本医疗保障体系 3+1 3+1模式模式模式模式 城镇职工基本医疗保险：城镇职工基本医疗保险：城镇职工基本医疗保险：城镇职工基本医疗保险：城镇工作人群+离退休者 城镇居民基本医疗保险：城镇居民基本医疗保险：城镇居民基本医疗保险：城镇居民基本医疗保险：城镇非工作居民 新型农村合作医疗：新型农村合作医疗：新型农村合作医疗：新型农村合作医疗：农村居民 城乡医疗救助：城乡医疗救助：城乡医疗救助：城乡医疗救助：城乡困难人群2
6、.“积极发展商业健康保险”。 3.“鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助”。10近3年的工作重点 扩大覆盖面扩大覆盖面扩大覆盖面扩大覆盖面：到：到：到：到20112011年，参保率提高到年，参保率提高到年，参保率提高到年，参保率提高到90%90%以上。以上。以上。以上。20082008年：新农合覆盖率已经超过了年：新农合覆盖率已经超过了年：新农合覆盖率已经超过了年：新农合覆盖率已经超过了90%90%20092009年：全面推开城镇居民医疗保险年：全面推开城镇居民医疗保险年：全面推开城镇居民医疗保险年：全面推开城镇居民医疗保险2009-20112009-2011年：所有破产、关闭、困难的
7、国有企业职工和离退休年：所有破产、关闭、困难的国有企业职工和离退休年：所有破产、关闭、困难的国有企业职工和离退休年：所有破产、关闭、困难的国有企业职工和离退休者全部参加城镇职工医保者全部参加城镇职工医保者全部参加城镇职工医保者全部参加城镇职工医保 提高筹资水平提高筹资水平提高筹资水平提高筹资水平：政府补贴水平提高，民众缴费水平也提高：政府补贴水平提高，民众缴费水平也提高：政府补贴水平提高，民众缴费水平也提高：政府补贴水平提高，民众缴费水平也提高 提高保障水平提高保障水平提高保障水平提高保障水平：合理控制医保基金的结余水平：合理控制医保基金的结余水平：合理控制医保基金的结余水平：合理控制医保基金
8、的结余水平 城乡一体化城乡一体化城乡一体化城乡一体化：在有条件的地区逐步推进：在有条件的地区逐步推进：在有条件的地区逐步推进：在有条件的地区逐步推进 农民工参保农民工参保农民工参保农民工参保有劳动合同者加入城镇职工医保有劳动合同者加入城镇职工医保有劳动合同者加入城镇职工医保有劳动合同者加入城镇职工医保没有劳动合同者可选择加入城镇居民医保或新农合没有劳动合同者可选择加入城镇居民医保或新农合没有劳动合同者可选择加入城镇居民医保或新农合没有劳动合同者可选择加入城镇居民医保或新农合 医保异地转移与结算医保异地转移与结算医保异地转移与结算医保异地转移与结算：由人保部和卫生部组织各地积极探：由人保部和卫生
9、部组织各地积极探：由人保部和卫生部组织各地积极探：由人保部和卫生部组织各地积极探索索索索11城城城城镇镇基本医基本医基本医基本医疗疗保障体系的覆盖率，保障体系的覆盖率，保障体系的覆盖率，保障体系的覆盖率，2004-20082004-20082004-20082004-2008年年年年资料来源：中国卫生统计年鉴，2008年，第336、341页；中国统计年鉴，2004年，第132页；2005年，第130页；2006年，第134页；2007年，第132页；2008年，第336页。2008年的数据参见中国统计局公布的2008年的全国统计公报。 城镇职工医保参保者人数（亿）城镇居民医保参保者人数（亿）城
10、镇人口数（亿）非农业户籍人口数（亿）城镇居民中基本医疗保障覆盖面（%）非农业户籍人口中基本医疗保障覆盖面（%）20041.24 5.43 3.91 22.85%31.69%20051.38 5.62 4.11 24.52%33.51%20061.57 5.77 4.23 27.26%37.20%20071.80 0.43 5.94 4.31 37.57%51.79%20082.001.176.0752.22%52.22%52.22%52.22%12农农村基本医村基本医村基本医村基本医疗疗保障体系的覆盖率，保障体系的覆盖率，保障体系的覆盖率，保障体系的覆盖率，2004-20082004-2008
11、2004-20082004-2008年年年年资料来源：中国卫生统计年鉴，2008年，第335、341页。2008年的数据参见中国统计局公布的2008年的全国统计公报。 参合者人数（亿）农业户籍人口（亿）农村居民人数（亿）农业户籍人口中的覆盖率（%）农村居民中的覆盖率（%）20040.80 8.79 7.57 9.10%10.57%20051.79 8.96 7.45 19.97%24.01%20064.10 8.92 7.37 45.98%55.60%20077.26 8.78 7.28 82.73%99.79%99.79%99.79%99.79%20088.147.2113新原则：公共财政补
12、需方新原则：公共财政补需方政府为老百姓参加居民医保提供参保补贴：2010年：政府最低补贴水平从80元提高到120元很多地方政府补贴实际上更多政府为困难、关闭、破产的国有企业职工和离退休者：一次性缴费一次性缴费一次性缴费一次性缴费1010年的城镇职工医保费年的城镇职工医保费年的城镇职工医保费年的城镇职工医保费“逐步提高民众缴费水平”目前，城镇居民医保的参保费在100-300元不等，估计就高不就低。目前，新农合的最低参保标准每人年20元，估计要提高到40元。14全民医保全民医保= =医药市场大扩容医药市场大扩容全民医保的最低新增筹资规模：农村新农合：农村新农合：农村新农合：农村新农合： 13601
13、360亿元亿元亿元亿元（160160元元元元8.58.5亿农民亿农民亿农民亿农民 ）城镇职工医保：城镇职工医保：城镇职工医保：城镇职工医保： 30403040亿元亿元亿元亿元（20082008年为年为年为年为28852885亿，覆盖率亿，覆盖率亿，覆盖率亿，覆盖率不到不到不到不到60%60%）城镇居民医保：城镇居民医保：城镇居民医保：城镇居民医保：12001200亿元亿元亿元亿元（400400元元元元3.03.0亿无医保城镇居亿无医保城镇居亿无医保城镇居亿无医保城镇居民）民）民）民）城乡医疗救助城乡医疗救助城乡医疗救助城乡医疗救助：100100亿亿亿亿元元 （2008年为50亿）公费医疗：40
14、0亿元（2006年为375亿）总计：总计： 61006100亿亿医保筹资的大部分最终将流向医保筹资的大部分最终将流向医疗服务医疗服务医疗服务医疗服务和和药品消费。其中40%（估计2440亿元）将流入药品消费15全民医保的目标全民医保的目标人人至少参加一种公立医疗保险公立医疗保险：从制度全覆盖制度全覆盖制度全覆盖制度全覆盖到人群全覆盖人群全覆盖人群全覆盖人群全覆盖打破身份制限制、实现城乡一体化：打破身份制限制、实现城乡一体化：打破身份制限制、实现城乡一体化：打破身份制限制、实现城乡一体化：公立医疗保险设立三档：金卡、银卡、蓝卡公立医疗保险设立三档：金卡、银卡、蓝卡公立医疗保险设立三档：金卡、银卡
15、、蓝卡公立医疗保险设立三档：金卡、银卡、蓝卡缴费水平不同、政府补贴水平不同、待遇水平不同缴费水平不同、政府补贴水平不同、待遇水平不同缴费水平不同、政府补贴水平不同、待遇水平不同缴费水平不同、政府补贴水平不同、待遇水平不同民众自由选择：民众自由选择：民众自由选择：民众自由选择：但至少要加入最低一档自愿参加商业性医疗保险医保机构的身份：参保者的经纪人医保机构的身份：参保者的经纪人医保机构的身份：参保者的经纪人医保机构的身份：参保者的经纪人代表参保者的利益，为参保者集团购买医疗服务和用代表参保者的利益，为参保者集团购买医疗服务和用代表参保者的利益，为参保者集团购买医疗服务和用代表参保者的利益，为参保
16、者集团购买医疗服务和用药服务药服务药服务药服务16阳关道上的一团迷雾阳关道上的一团迷雾医疗保险购买医药服务医疗保险购买医药服务17医疗保险购买医药服务医疗保险购买医药服务“从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸” 新医改方案第六条（关于医疗保障体制）“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”新医改方案第十一条（关于医药价格体制）“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”新医改方案第十二条（关于监管体制） 18买什么？如何买？买什么？
17、如何买？购买内容：大病诊疗购买内容：大病诊疗 + 门诊统筹门诊统筹购买方式：推广购买方式：推广医保一卡通医保一卡通医保一卡通医保一卡通，医保与医疗直接结，医保与医疗直接结，医保与医疗直接结，医保与医疗直接结算算算算参保者付小头、医保机构付大头参保者付小头、医保机构付大头购买手段：以购买手段：以多元付费方式多元付费方式多元付费方式多元付费方式取代取代按项目付费制按项目付费制按项目付费制按项目付费制按项目付费制 供方诱导的过度消费供方诱导的过度消费不合理诊疗、不合理用药新医改的关键：让医疗机构关注诊疗和用药方案的性新医改的关键：让医疗机构关注诊疗和用药方案的性新医改的关键：让医疗机构关注诊疗和用药
18、方案的性新医改的关键：让医疗机构关注诊疗和用药方案的性价比价比价比价比19门诊统筹：竞争性守门人门诊统筹：竞争性守门人制度制度普通门诊采取普通门诊采取定点首诊制定点首诊制参保者自己确立定点机构，定点机构，定点机构，定点机构，并且有权定期进行更换确保病人选择权和鼓励医疗机构竞争所有拥有门诊服务资格的医疗机构都可以成为定点社区医疗卫生机构可以，大中型医院的门诊部也可以鼓励各类医院自动下社区，大医院可以到社区开设门诊部参保者定点首诊并接受转诊享有优惠（较低自付率）。引导“小病进社区”转诊制（双向转诊制）转诊制（双向转诊制）大中型医院和专科医院从门诊机构竞争转诊病人大中型医院将康复期病人转入基层医疗机
19、构20普通门诊的购买：按人头付费普通门诊的购买：按人头付费定额人头费定额人头费定额人头费定额人头费：医保机构根据医疗机构所吸引的定点参保者，按照定点人头数定点人头数定点人头数定点人头数定期支付一笔定额费用。加权因子：定点参保者的年龄、慢性病结构和其他因素进行加权。按人头付费为主按人头付费为主按人头付费为主按人头付费为主：其总金额必须在这些医疗机构收入总量中占较高比重（至少在60%）。工资制和按项目付费为辅工资制和按项目付费为辅转诊费（或专家门诊费）转诊费（或专家门诊费）转诊费（或专家门诊费）转诊费（或专家门诊费）：每转诊一次，需向接收方支付转诊费，包含在人头费之中。21按人头付费的三大效果1.
20、面向社区：各类门诊机构均以社区为导向2.注重预防保健：六位一体终将实现 社区诊所社区诊所社区诊所社区诊所的大部分收入来自固定的人头费，因此会注重定点参保者的健康维护 社区诊所社区诊所社区诊所社区诊所会努力开展免疫、妇幼保健、健康教育某些公共卫生服务可以让社区诊所承担3.发展中医中药对于非危重病人，大力采用中医中药4.促进社区诊所的发展社区诊所品牌化社区诊所连锁化22大病诊疗：按病种付费大病诊疗：按病种付费急诊、住院和专科服务采取多元化付费方式急诊、住院和专科服务采取多元化付费方式具体组合的选择由医保机构与医疗机构进行集体谈判具体组合的选择由医保机构与医疗机构进行集体谈判（医疗机构协会发挥积极的
21、作用）（医疗机构协会发挥积极的作用）医保机构将付费服务外包给商业保险公司医保机构将付费服务外包给商业保险公司医疗保险第三方管理的发展医疗保险第三方管理的发展新医改三年实施方案的第五条新医改三年实施方案的第五条按病种付费按病种付费，或，或DRGs，将占主导地位，将占主导地位付费改革的目标：付费改革的目标：激励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病人。激励医疗机构选择性价比性价比性价比性价比较高的服务路线。23付费改革的目标付费改革的目标激励医疗机构选择性价比性价比性价比性价比较高的服务路线。按人头付费：鼓励预防、鼓励中医按人头付费：鼓励预防、鼓励中医按人头付费：鼓励预防、鼓励中医按人头付费：鼓励
22、预防、鼓励中医社区社区社区社区“ “六位一体六位一体六位一体六位一体” ”有望实现有望实现有望实现有望实现按人头付费：消除诱导性过度消费按人头付费：消除诱导性过度消费按人头付费：消除诱导性过度消费按人头付费：消除诱导性过度消费按病种付费：鼓励合理诊疗方案按病种付费：鼓励合理诊疗方案按病种付费：鼓励合理诊疗方案按病种付费：鼓励合理诊疗方案按病种付费：鼓励合理用药方案按病种付费：鼓励合理用药方案按病种付费：鼓励合理用药方案按病种付费：鼓励合理用药方案激励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病人名医院下社区名医院开分院品牌建设：走向连锁医疗机构24新医改第二条阳关道新医改第二条阳关道卫生投入多元化卫
23、生投入多元化25政府主导的多元卫生投入机制政府主导：“公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。”多元分摊：“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。”基本医疗服务的筹资进入基本医疗保障体系。市场主导：“特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。” 新医改方案的第十条26政府卫生投入增加“中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方需求方 ”“补需方”的原则是新原则“新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。” 新医改方案第十条27补供方与补需方兼顾补需方原则补需方原则补需方原则补需方原则的确立：新增财政投入的重点之一
24、是“基本医疗保障”。补供方重点补供方重点补供方重点补供方重点的调整：公共卫生、农村卫生、社区卫生补供方 养供方：公立医院的事业费不会盲目增加，人员工资不会全包“对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。” “逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置，扶持重点学科发展，符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。” 288500亿元新增3年投入8500亿元，平均每年2833.33亿元支持5项新医改工作这笔开支全部是新增的2008年，政府卫生预算开支大约250
25、0亿元，占财政总支出的4.5%左右在未来的三年内，政府卫生预算开支将翻番中央政府与地方政府的责任分摊中央与地方 4比6中央财政支出向中西部倾斜8500亿元的流向补需方：三分之二，大约5600亿元补供方：三分之一，大约2900亿元293年5600亿元“补需方”基本医疗保障体系政府补贴新增：20002000亿元亿元亿元亿元城镇居民医保 + 新农合政府补贴： 1400亿元计算公式：120元 受益者人数 11.5亿 = 1380有些地方补贴水平要高于120元，估计至少多出20亿元城乡医疗救助体系支出：100亿元小计：每年1500亿元，3年共4500亿元，其中新增估计为2000亿元困难、关闭、破产企业职
26、工一次性参保补贴：26002600亿元亿元亿元亿元城乡医保经办机构能力建设：一次性100100亿元亿元亿元亿元公共卫生新增支出：900900亿元亿元亿元亿元：每年280亿元（每人20元 14亿人口）有些地方补贴水平要高，估计至少多出20亿元小计：每年300亿元， 3年共900亿元303年2900亿元“补供方”农村医疗卫生机构：“3年支持2000所县医院建设”：20002000亿元亿元亿元亿元“完成2.9万所乡镇卫生院建设任务”：145145亿元亿元亿元亿元（2.9 万50万元）“多措并举加强农村卫生人才队伍建设”：？公共卫生服务机构： ？城镇社区卫生服务体系： ？中医院、传染病院、精神病院、妇
27、幼保健院和儿童医院： ？200亿元：以上3个领域最为保守的开支估计公立医院（包括公立综合医院和专科医院） 500亿元：最多的估计，2007年，所有公立医院的政府投入为417亿元因此，未来3年公立医院的政府投入估计会翻番即便如此，政府投入最多占公立医院收入的15%左右31供方投入多元化社会资本进入的区域沿海地区大中型城市社会资本进入的领域高端服务：面向高收入人群综合医院：面向普通百姓社区诊所：提供“健康守门人”的服务32社会资本的进入社会资本的进入鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业 投资多元化投资多元化投资多元化投资多元化：“积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医
28、体制。” 公平竞争的环境公平竞争的环境公平竞争的环境公平竞争的环境：“抓紧制订和完善有关政策法规，规范社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。” 非营利性医院的发展非营利性医院的发展非营利性医院的发展非营利性医院的发展：“鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。” 公立医院转制公立医院转制公立医院转制公立医院转制：“国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。” 公立医院比重降低公立医院比重降低公立医院比重降低公立医院比重降低：“稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与
29、非公立医院相互促进、共同发展的格局。” 鼓励民营诊所鼓励民营诊所鼓励民营诊所鼓励民营诊所：“支持有资质人员依法开业，方便群众就医。” 税收政策优惠税收政策优惠税收政策优惠税收政策优惠：“完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。” 强化市场准入和服务质量监管强化市场准入和服务质量监管强化市场准入和服务质量监管强化市场准入和服务质量监管：“依法加强对社会办医的监管。”新医改方案第十条（关于多元卫生投入机制）33新医改第三条阳关道新医改第三条阳关道医疗服务法人化医疗服务法人化34医疗服务体系改革的原则四分开原则四分开原则四分开原则四分开原则：“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。
30、” 新医改方案第一条（关于“指导思想”）“积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式”新医改方案第八条（关于“医药卫生管理体制”）法人化措施法人化措施法人化措施法人化措施：“落实公立医院独立法人地位。”新医改方案第八条（关于医疗卫生管理体制）“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。” 新医改方案第九条（关于医疗卫生机构运行机制）35医疗机构法人化医疗机构法人化管办分开管办分开：让医疗机构与行政部门脱钩。卫生行政部门成为全行业的监管者，实行属地化监管法人化（法人化（法人化（法人化（corporatizati
31、on） ：公立医疗卫生机构全面建立新型法人治理结构法人治理结构。民营化民营化民营化民营化：放开社会资本放开社会资本放开社会资本放开社会资本进入医疗卫生服务领域。部分公立医院进行转制公共资源再布局公共资源再布局公共资源再布局公共资源再布局：在农村和基层建立公立医疗机构，弥补和矫正市场失灵。36公立医院法人化公立医院法人化走向法人化：理事会+院长负责制理事会（“医院管理委员会”）负责战略管理理事会由利益相关者组成院长负责日常管理人事制度市场化：走向人力资源管理医师成为自由职业者（“研究探索注册医师多点执业 ”）院长成为职业经理人院长成为职业经理人院长成为职业经理人院长成为职业经理人（“逐步规范医院
32、管理者逐步规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。医疗机构管理队伍。 ”）37法人化的结果解放医院：公立医院战略决策自主化深入社区公立医院引入社会资本在社区开品牌诊所公立医院并购基层机构公立医院与基层机构结成联盟（IDS模式，正在北京试点）走向集团化纵向一体化：并购基层或社区诊所、或者建立战略联盟横向一体化：扩地区连锁品牌机构的建设解放医生：医生成为自由职业者医院专职雇员：医生与医院签订大合同自由执业、医院兼职38新医改的第一大挑战新医改的第一大挑战公立医院回归“公益性”？39阳关道上有多重迷雾管办分开的落实不清楚行政脱钩
33、还是两个婆婆？法人化的路径不清楚理事会制度还是事业单位等级制？公立医疗机构的出路不清楚自主发展还是受制于鸟笼经济？医师身份不清楚自由职业者还是准公务员？公立医疗机构管理者的身份不清楚职业经理人还是干部？40回归计划体制？回归计划体制？卫生行政部门全面回收和掌握对公立医院的控制权权力回收：资金配置权（收支两条线收支两条线）权力回收：医疗设备与耗材的集中采购和统一配送权力回收：大宗药品的集中采购和统一配送权力回收：大宗药品的集中采购和统一配送权力回收：大宗药品的集中采购和统一配送权力回收：大宗药品的集中采购和统一配送权力回收：医院的发展权力掌握：医院管理层的任命权权力掌握：医疗服务的定价权41公立
34、医院公立医院“差额收支两条线差额收支两条线”管理管理“地方可结合本地实际，对有条件的医院开展”1.核定收支2.以收定支3.超收上缴4.差额补助5.奖惩分明新医改方案第九条（关于医疗卫生机构运行机制）公立医院回归“ “公益性公益性公益性公益性” ”？医疗服务价格受到控制，维持低价运行药品销售实行零差价或低差价42回归计划体制的后果回归计划体制的后果管办分离成泡影：卫生局长成为医院总院长医疗服务定价权药品定价与采购权医疗设备与耗材定价与采购权医疗机构战略决策权医疗机构没有任何自主权从面向市场转为面向上级：病人不可能成为中心法人治理结构崩溃：根本丧失了法人资格创新动力机制瓦解：改善服务是没有必要的，
35、重要的是如何应付上级医疗机构无发展：公立医院进鸟笼、社区卫生服务体系变僵硬43全国政协委员、卫生部副部长、中央保健委员会办公室主任黄洁夫，3月6日全国政协医疗卫生界分组讨论会上发言：“如果都用收支两条线去统筹公立医院改革，那意味着改革走回头路了。” “如果全部医院都按收支两条线走，死路一条。”新医改要充分考虑社会资本如何进入医疗市场的问题，发挥社会资本的作用。全国政协委员、北京大学公共卫生学院副院长吴明，3月6日发言：“如果按财政严格收支两条线看，政府就变成了医院的大院长。” 收支两条线存疑 44卫生部：公立医院暂不实行卫生部：公立医院暂不实行“收支两条线收支两条线” 全国政协委员俞光岩：最近
36、听到一种说法，今后的公立医院改革要实行“收支两条线”，不光是药品收入实行，而是所有收入都实行。我们的看法是，这必然使医疗卫生重回计划经济时代，导致效率低下和“大锅饭”。 部长解答：我们将在社区卫生服务中心，包括乡镇卫生院的服务中探索实行“收支两条线”，在公立医院改革中暂不实行。2009年03月09日 45社区卫生服务体系行政化社区卫生服务体系行政化收支两条线收支两条线公立社区卫生服务低价运行政府根据其绩效分配资金：评劳模、选先进、发奖金关于诊疗人次的评估指标 “六位一体”的实现政府给予大量补贴黄金独木桥黄金独木桥黄金独木桥黄金独木桥基础设施建设（建房、装修）能力建设（购置设备、人员培训、专家帮
37、扶）工资补贴（旱涝保收、稳定上涨）卖药补偿（零差价政策 = 切断“以药养医”？）46基层医疗卫生机构的出路？ 低价运行低价运行低价运行低价运行：“政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要严格界定服务功能，明确规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物，为广大群众提供低成本服务低成本服务低成本服务低成本服务，维护公益性质。” 多种管理形式多种管理形式多种管理形式多种管理形式：“要明确收支范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付公共卫生和医疗保障经费的总额预付公共卫生和医疗保障经费的总额
38、预付公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，严格收支预算管理，提高资金使用效益。”总额预付制是购买服务，而收支两条线是行政控制！总额预付制具有垄断性，而按人头付费具有竞争性 药品零差价药品零差价药品零差价药品零差价：“要改革药品加成政策，实行药品零差率销售。” “药品零差率”没有改革“药品加成政策”，因为是财政为加成埋单。新医改方案第九条（关于医疗卫生机构运行机制）47新医改的第二大挑战新医改的第二大挑战公立医疗机构公立医疗机构取消取消“以药养医以药养医”？48公立医院为什么不开低价药物？中国的特殊国情：以药养医医疗服务价格极低医疗服务价格极低医疗服务价格极低医疗服务价格极低
39、 医生成医生成医生成医生成为职业卖药为职业卖药者者者者药品加成管制药品加成管制药品加成管制药品加成管制 医生或医院多医生或医院多医生或医院多医生或医院多卖药卖药、卖贵药卖贵药医保覆盖面不广：自费买药诱导药品的过度消费医保付费机制不当：按项目付费鼓励供方诱导过度消费49治疗药价虚高症治疗药价虚高症问题出在药品使用环节：公立医疗机构药品加成管制药品加成管制药品加成管制药品加成管制导致医院有强大的动力采购贵药单纯在药品生产与销售领域改革无济于事流通环节过多的根源还是在医院药店的流通环节为什么不多呢？根治“以药养医”的关键何在？政府实施药品零售最高限价管制政府实施药品零售最高限价管制政府实施药品零售最
40、高限价管制政府实施药品零售最高限价管制取消药品加成管制取消药品加成管制取消药品加成管制取消药品加成管制不是取消加成（亦即不是药品零差价）不是取消加成（亦即不是药品零差价）不是取消加成（亦即不是药品零差价）不是取消加成（亦即不是药品零差价）医保机构改革药品购买机制促使医疗机构自愿购买性价比高性价比高性价比高性价比高的药品。让医疗机构成为正常的市场主体50改革或取消“以药养医”？多元路线图：不一定非要取消药品加成“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务药事服务药事服务药事服务费费费费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿
41、机制。”新医改方案第九条（关于医疗卫生机构运行机制）差别加价：取消药品加成管制会自动导致差别加价改革支付方式：医保付费方式改革是治本之道51药品零差价政策实施方案走上华山路：从多元变成一元实施方案走上华山路：从多元变成一元“ “逐步取消药品加成逐步取消药品加成逐步取消药品加成逐步取消药品加成” ”新医改近期重点实施方案第十八条三堤坝论：药品利润损失如何弥补？三堤坝论：药品利润损失如何弥补？堤坝1：增设药事服务费药事服务费药事服务费药事服务费堤坝2：调整（提高）部分技术服务收费标准政治上不可行堤坝3：增加政府投入财政上不清楚52药事服务费：堤内损失堤外补？2007年，公立医院的总收入为4902亿
42、元，其中药品收入为2023亿元，占总收入的41.28% 取消“以药养医” = 15%的药品收入损失，大约300亿元堤坝1：增设药事服务费，可以弥补2007年，公立医疗机构门急诊人次为13亿药事服务费：260亿元（20元 13亿）尚不足以弥补300亿元的损失53药事服务费药事服务费 医治医治“药价虚高症价虚高症”？定额药事服务费的可能影响小处方：医疗机构分解处方以增加收入前提1：政府或医保机构对单处方额上限加以控制前提2：政府对于低价药品处方加以鼓励前提3：医药企业对于高价药品的营销格局改变贵处方：处方中贵药不少，但单处方中药品数量不多（因此不是“大处方”）前提1：医药企业继续强力营销所谓“优质
43、优价”药品前提2：政府对于低价药品使用缺乏行政限制或经济鼓励措施药事服务费并不能促进合理用药医疗机构还是不关心药品的性价比结论：药品零差率政策不会带来实质性的改变对医药企业的影响不大54医药分家的实行医药分家的实行医药分家的含义：剥离门诊药房医药分家的前提：以药养医的终结医保覆盖面达到90%医保保障力度达到80%（即自付20%）医保付费机制改变：按人头付费、按病种付费医疗机构掌握医疗服务的自主定价权：通过医疗服务获取更高收入否则，医药分家根本不可能，除非政府砸大钱医药分家的模式：医院的自主选择为了提高门诊药房的效率，可选择由品牌药店托管新医改方案中原有新增内容后来被取消新医改方案中原有新增内容
44、后来被取消新医改方案中原有新增内容后来被取消新医改方案中原有新增内容后来被取消医药分家的后果药店大竞争与大发展品牌药店进入医院品牌药店进入医院品牌药店进入医院品牌药店进入医院 医药分家的实施：医药分家的实施：医药分家的实施：医药分家的实施：3 3年以后的事情年以后的事情年以后的事情年以后的事情55医药价格体制改革总原则：政府调控与市场调节相结合 到到2012年：年：调整政府管理药品及医疗服务价格范围调整政府管理药品及医疗服务价格范围国家基本药物国家基本医疗保险用药 生产经营具有垄断性的特殊药品 继续降低药品价格 全面核定国家基本药物价格 临床用量较大、个人负担较重的非基本药物价格 理顺医疗服务
45、比价关系56药品价格体制改革两级价格管理体制政府指导价：药品最高出厂或最高零售价格药品最高出厂或最高零售价格 对流通环节差价率（额）实行上限控制流通环节差价率（额）实行上限控制区分全国性批发和区域性批发区分全国性批发和区域性批发流通环节的差价率实行差别差率控制，低价药品差价率从高，高价药品差价率从低。流通环节的差价率实行差别差率控制，低价药品差价率从高，高价药品差价率从低。 统一定价与区别定价对于存在多个国家标准且有明显区别的药品以及符合国家鼓励扶持发展政策的药品，可针对符合资格的特定企业进行区别定价。可针对符合资格的特定企业进行区别定价。创新药定价逐步引入经济性评价方法制定价格 放宽利润率控
46、制仿制药首仿药定价较高，之后按比例降低充分竞争的仿制药要逐步缩小价格差别基本药物统一定价，但允许国家基本药物销售利润率高于非基本药物。允许国家基本药物销售利润率高于非基本药物。政府招标采购的基本药物，其采购价格由出厂价格和配送费用构成，基层医疗机构零差率销售。 57新医改第三个挑战新医改第三个挑战基本药物制度的基本制度框架基本药物制度的基本制度框架58建立国家基本药物制度建立国家基本药物制度 重新制定目录重新制定目录重新制定目录重新制定目录：“中央政府统一制定和发布国家基本药物目录” 购销体制购销体制购销体制购销体制：“在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用”“基本药物实行公开招标采购，统一配
47、送”“国家制定基本药物零售指导价格”“由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格” 规范使用规范使用规范使用规范使用：“规范基本药物使用，制订基本药物临床应用指南和基本药物处方集”“城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物”“其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例”“基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物”新医改方案第七条（关于“药品供应保障体系”）59基本药物制度重建 = 回归计划体制？基本药物供应保障体系（征求意见稿）定点生产定点生产定点生产定点生产（3-5年，以省或市为单位确定定点生产商）这一条争议极大，最新实施方案中只针对少数
48、使用量小的品种集中采购集中采购（制定采购的3年或5年计划）统一配送统一配送（建立公立配送体系；或定点医药公司特许配送）微利定价微利定价（稍高于成本定价；政府给予补贴）合理使用合理使用 （强制公立社区卫生机构全部使用；强制其他公立机构的使用比例）60改革基本药物制度重建基本药物制度的必要性促进合理用药：推高基本药物的使用量和使用率缓解“药价虚高”：推动基本药物中相对物美低价产品的使用重建基本药物制度的关节点“以药养医”的终结取消药品加成管制，代之以最高零售价管制最高零售价管制最高零售价管制最高零售价管制取消医疗服务低价运行管制，代之以医保付费模式改革医保付费模式改革医保付费模式改革医保付费模式改
49、革政府定价的改善：调整某些药品过低的定价实行价格补贴或者税收优惠没有必要提高医疗保险对基本药物的可报销比重（新医改的主张新医改的主张新医改的主张新医改的主张）61基本药物供应模式的三条道路基本药物供应模式的三条道路阳关大道：市场化集中采购模式，即阳关大道：市场化集中采购模式，即阳关大道：市场化集中采购模式，即阳关大道：市场化集中采购模式，即医疗机构基于市场竞争，自发选择各种集中化的采购配送模式。公立和民营医药物流公司公平竞争权宜之计：政府集中采购模式，权宜之计：政府集中采购模式，权宜之计：政府集中采购模式，权宜之计：政府集中采购模式，政府定期进行基本药物的集中采购，然后将配送外包给公立或民营的
50、机构。适用于医药配送市场竞争不充分的地区独木之桥：准统购统销模式，即独木之桥：准统购统销模式，即公共部门（近乎）公共部门（近乎）公共部门（近乎）公共部门（近乎）垄断基本药物的生产、采购和配送，并强制公立垄断基本药物的生产、采购和配送，并强制公立垄断基本药物的生产、采购和配送，并强制公立垄断基本药物的生产、采购和配送，并强制公立医疗机构使用。医疗机构使用。医疗机构使用。医疗机构使用。62药品供应保障模式药品供应保障模式医保机构和医疗机构进行选择市场化集中采购模式：促进医药企业竞争医疗机构通过会员制的协会集团购买；医疗机构委托公司集团购买；医保机构购买大宗常用药品，尤其是在基本药品目录中的药品。行
51、政化集中采购模式：维持现有格局各地药品招标机构维持原有运作医保机构更加积极地参与政府集中招标63新药品集中招标体制进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见 （ 2009年年1月月17日日）主要改革措施：1.招标中介机构：公立化、集中化（省级）、非营利化（免费提公立化、集中化（省级）、非营利化（免费提公立化、集中化（省级）、非营利化（免费提公立化、集中化（省级）、非营利化（免费提供招标中介服务）供招标中介服务）供招标中介服务）供招标中介服务）2.直接配送（或最多委托一次）：制药企业直接投标；选择具备现代物流能力的医药商业企业（有药监部门认定资质）。有待澄清
52、的地方：1.区域药品物流垄断：委托一次 = 委托一家？2.流通环节变相增多：“如被委托企业无法向医疗机构直接配送时,经省级药品集中采购管理部门批准,可委托其他企业配送” ？3.药品付费者的角色缺位：全民医保推进之后，医保机构将成为药品的主要付费者，它们在药品招标过程的角色亟待厘清。4.药品招标采购的透明性：招标中介机构上网公布所有药品的中标价，定期公布公立医疗机构的药品采购量？64基本药物制度与医药企业基本药物制度普药市场容量增大基本药物制度的集中招标、统一配送模式医药生产企业必须以省为单位争取中标在一品两规的游戏规则下，争取中高价标医药商业企业必须以省为单位争取配送权基本药物制度区域保护主义和区域垄断？关键在于各省招标机构的具体施政药品招标公开透明药品配送自由选择：制药企业与医药物流企业自由组合配送成本包含在招标价格之中，因此自然可以抑制流通环节过多65
