《医学免疫学案例分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学免疫学案例分析（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医学免疫学案例分析病 例 l患者，男，患者，男，33岁，岳阳人，否，岳阳人，否认冶游史，有吸烟史，否冶游史，有吸烟史，否认疫水接触史，否疫水接触史，否认放射性物放射性物质及化学毒物接触史。乏力消瘦半年，及化学毒物接触史。乏力消瘦半年，发热盗汗盗汗4月，咳嗽月，咳嗽20余天，余天，发现血象异常一周血象异常一周于于2012年年01月月04日入住我院血液科。平素健康状况一般，日入住我院血液科。平素健康状况一般，2个月前因个月前因“右上腹疼痛并右上腹疼痛并向腹部放射向腹部放射”在我院在我院诊断断为“胆囊炎胆囊炎”，予以口服用，予以口服用药治治疗后好后好转，但，但1个月后出个月后出现左左上腹疼痛，考上腹
2、疼痛，考虑为“胃炎胃炎”，自行停，自行停药后疼痛后疼痛缓解，但一直食解，但一直食钠欠佳。欠佳。1月前患月前患“水痘水痘”，自，自诉已治愈。否已治愈。否认肝炎、肝炎、结核等核等传染病史。否染病史。否认药物、食物物、食物过敏史。否敏史。否认手手术外外伤史。否史。否认输血史。血史。预防接种史不防接种史不详。lT:38.1P:90次次/分分R:20次次/分分BP:110/60mmHg神智清晰，神智清晰，发育正常，育正常，营养养中等，正常面容，体型适中，步入病房，自主体位，中等，正常面容，体型适中，步入病房，自主体位，对答切答切题，查体合作。皮肤黏膜体合作。皮肤黏膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无无黄染，无
3、肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌。全身浅表淋巴血貌。全身浅表淋巴结肿大：双大：双侧腹股沟区可腹股沟区可扪及及数个如黄豆大小淋巴数个如黄豆大小淋巴结，质中中边清活清活动度好，无度好，无压痛。无巩膜黄染，口唇痛。无巩膜黄染，口唇红润。颈软，劲静脉无怒静脉无怒张，肝，肝颈静脉回流征未做，双静脉回流征未做，双侧甲状腺无甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗：双肺可大。双肺呼吸音粗：双肺可闻及湿及湿罗音。心率音。心率90次次/分，心律分，心律齐，无病例性，无病例性杂音。腹部柔音。腹部柔软，无，无压痛，无反跳痛，肝痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块。无肝区叩。无肝区
4、叩击痛，移痛，移动性性浊音（音（-）。四）。四肢运肢运动自如，双下肢无浮自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。，生理反射存在，病理反射未引出。l血常血常规WBC:2.99109/LN:69.34%RBC:4.271012/LPLT:38109/L异常生异常生化化:乳酸脱乳酸脱氢酶600.7mmol/L。降。降钙素原素原PCT:0.45。胸片示：肺内浸。胸片示：肺内浸润性以及肺性以及肺间质病病变，HRCT能清晰能清晰显示支气管肺示支气管肺纹理增多、增粗以及网理增多、增粗以及网织状状纹理，理，纹理中可理中可见点片状点片状或小片状病灶。病灶多呈或小片状病灶。病灶多呈现弥漫性片状、磨玻璃状
5、，可弥漫性片状、磨玻璃状，可见网索状肺小叶增厚以及散在网索状肺小叶增厚以及散在点状、点状、结节状密度增高影。肺部状密度增高影。肺部CT示：右肺下示：右肺下页后基地段炎症，未后基地段炎症，未见纵膈淋巴膈淋巴肿大情大情况。心况。心电图：正常。肝胆脾胰腹腔膜后彩超示：胆囊炎、胆囊折叠，余未：正常。肝胆脾胰腹腔膜后彩超示：胆囊炎、胆囊折叠，余未见异常。泌异常。泌尿尿B超未超未见明明显异常。有低蛋白血症，异常。有低蛋白血症，红细胞沉降率及胞沉降率及B2-微球蛋白水平偏高。微球蛋白水平偏高。输血前血前四四项检查示：人示：人类免疫缺陷病毒抗体阳性及梅毒螺旋体抗体可疑阳性。免疫缺陷病毒抗体阳性及梅毒螺旋体抗体
6、可疑阳性。CD4+T细胞胞计数数：低于：低于200个个/l，CD4+T细胞和胞和CD8+T细胞比例失胞比例失调。痰培养阳性。痰培养阳性报告：肺炎告：肺炎克雷伯菌阳性；克雷伯菌阳性；马尔尼菲青霉菌阳性。尼菲青霉菌阳性。l诊断：艾滋病合并断：艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染尼菲青霉菌感染思考题n n1 1试试述免疫缺陷病的述免疫缺陷病的类类型及其共同特点。型及其共同特点。 n n2 2简简述艾滋病述艾滋病发发生的免疫学机制。生的免疫学机制。n n3 3免疫缺陷病的防治原免疫缺陷病的防治原则则。n n4. HIV4. HIV感染的免疫学感染的免疫学诊诊断方法断方法n n5. HIV5. HIV诱导诱导的
7、免疫的免疫应应答机制答机制n n6.6.艾滋病合并艾滋病合并马尔马尔尼菲青霉菌感染的尼菲青霉菌感染的 实验实验室室检查检查n n7. HIV7. HIV疫苗的研究疫苗的研究进进展展1试述免疫缺陷病的类型及其共同特点免疫缺陷病（immunodeficiency diseases）IDD是一组由于免疫系统发育不全或遭受损害所致的免疫功能缺陷引起的疾病。有二种类型：原发性免疫缺陷病，又称先天性免疫缺陷病，与遗传有关，多发生在婴幼儿。继发性免疫缺陷病，又称获得性免疫缺陷病，可发生在任何年龄，多因严重感染，尤其是直接侵犯免疫系统的感染、恶性肿瘤、应用免疫抑制剂、放射治疗和化疗等原因引起。2简述艾滋病发生
8、的免疫学机制1.AIDS的发病机制主要是HIV直接或间接损害、破坏CD4+T细胞，导致细胞免疫缺陷。最后B细胞免疫同时受损，其他免疫细胞也受损，免疫功能下降，促使并发感染和肿瘤等发生。2.AIDS的免疫学特征（1）CD4+细胞受HIV感染。CD4+T细胞受损、破坏而减少，200/ml；进行性细胞免疫缺损医|学教育网搜集整理。（2）继而体液免疫受损（B细胞受损）。其他细胞受损；如T淋巴细胞、单核-巨噬细胞、滤泡树突状C、NK细胞受损。（3）B细胞多克隆激活伴免疫球蛋白增多。3.免疫缺陷病的防治原免疫缺陷病的防治原则。（1）预防HIV感染的综合措施 认识艾滋病的传染方式及其严重危害，杜绝吸毒和性滥
9、交； 建立HIV感染的监测系统； 加强国境检疫； 对供血者进行HIV抗体检查。（2）加强对HIV疫苗的研究（3）病毒治疗 目前有三类药物： 核苷类反转录酶抑制剂； 非核苷类反转录酶抑制剂； 蛋白酶抑制剂。 核苷类反转录酶抑制剂和非核苷类反转录酶抑制剂的作用是干扰HIV的DNA合成蛋酶抑制剂的作用是抑制HIV蛋白水解酶，使病毒的大分子聚合蛋白不被裂解而影响病毒的成熟与装配。最近采取上述三种药物的二联或三联疗法，能迅速降低病人血浆中HIV-RNA载量至极低水平，推迟HIV病情发展，并延长病人的寿命。4.HIV感染的免疫学诊断方法n主要是中度以上细胞免疫缺陷包括：CD4+T淋巴细胞耗竭，外周血淋巴细
10、胞显著减少，CD4200/l，CD4/CD81.0，（正常人为1.252.1），迟发型变态反应皮试阴性，有丝分裂原刺激反应低下。NK细胞活性下降。nHIV感染后，最开始的数年至10余年可无任何临床表现。一旦发展为艾滋病，病人就可以出现各种临床表现。一般初期的症状如同普通感冒、流感样，可有全身疲劳无力、食欲减退、发热等，随着病情的加重，症状日见增多，如皮肤、黏膜出现白念球菌感染，出现单纯疱疹、带状疱疹、紫斑、血疱、淤血斑等；以后渐渐侵犯内脏器官，出现原因不明的持续性发热，可长达34个月；还可出现咳嗽、气促、呼吸困难、持续性腹泻、便血、肝脾肿大、并发恶性肿瘤等。临床症状复杂多变，但每个患者并非上述
11、所有症状全都出现。侵犯肺部时常出现呼吸困难、胸痛、咳嗽等；侵犯胃肠可引起持续性腹泻、腹痛、消瘦无力等；还可侵犯神经系统和心血管系统。5.HIV诱导的免疫应答机制 HIV感染能激发机体产生特异的细胞免疫反应和对各种病毒抗原产生相应抗体。机体产生T淋巴细胞介导的细胞毒作用，HIV感染者脑部有T淋巴细胞浸润。CD8+T 淋巴细胞对HIV病毒的抑制，溶解感染HIV的靶细胞，说明T细胞在HIV感染中发挥抑制HIV复制作用。机体产生的抗体可以中和游离HIV病毒及已和细胞结合的而尚未进入细胞内的HIV颗粒。自然杀伤细胞（NK）和杀伤细胞（K细胞）通过抗体依赖性细胞毒性作用能杀伤和溶解HIV感染的细胞。机体的
12、细胞免疫和体液免疫作用可在一段时间内控制HIV的复制及扩散。但是，由于病毒的变异和重组，可以逃脱免疫监视，不能被机体的免疫系统彻底清除。当机体的免疫系统被进一步破坏时，在某些触发因素的作用下，使HIV大量复制和播散，最终导致AIDS的发生。6.艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染的实验室检查 PM属于半知菌，丝孢菌纲，丝孢菌目，丛梗孢科，青霉菌属。其特征是具有双相性，在自然界以菌丝形式存在，在组织中则可形成小的圆形或椭圆形细胞 （1）细胞化学染色及涂片镜检 （2）培养特征 （3）生化指标 （4）免疫学试验 （5）组织病理学检查 （6）其他检查7.HIV疫苗的研究进展自从 1983年 发现人类 免疫缺
13、陷病毒 (Human immunodeficiency virus，HIV)以来 ，HIV 一直 以惊 人 的速度在全球蔓延，感染 HIV 的人数也 曰益增多。 到 目前为止，因患艾滋病死亡的人数已达到 2500万， 到 2010年这 一数字可能会突破 8000万，因此研究预 防 和 治疗 艾 滋 病 的药 物 也 正 日益 迫 切 地 摆在 人 们 面 前。然而，迄今为止还没有 种药物能完全制服艾滋 病病毒(虽然著名美籍华人何大一先生发明的 “鸡尾 酒疗法 ”在工业化国家遏制了艾滋病的流行)，如果 对一名艾滋病患者进行有效的治疗需耗资 20万美元 以上，这对于广大低收入人群来说，无异为 笔天
14、文 数字。因而预防艾滋病毒的感染就成了一种更为经济 有效的途径。根据对以往流行的传染病控制 的经验， 针对 HIV传染的有效 HIV疫苗则成为首选。HIV疫苗的发展艰辛而缓慢。目前，即使是被认为最有效的RVl44疫苗，也只能将感染率降低31。本文就HIV疫苗的研究进展和疫苗研制所面临的困难进行综述。7.HIV疫苗的研究进展（1）HIV疫苗研究现状 HIV疫苗可分为传统疫苗和新型疫苗两大类。传统疫苗包括减毒活疫苗和灭活病毒疫苗。新型疫苗包括DNA疫苗、病毒样颗粒(VLP)疫苗、载体疫苗和蛋白亚单位疫苗等。 （2）疫苗研究所面临的主要问题 a. 抗原提呈细胞功能改变 b.缺乏理想的动物模型 c.病
15、毒变异6.艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染的实验室检查（1）细胞化学染色及涂片镜检 骨髓涂片、皮肤印片或淋巴结活体组织瑞氏染色. HIV疫苗的研究进展后镜检，在骨髓中多位于吞噬细胞内，在血涂片中主要见于中性粒细胞及单核细胞内，常在胞浆中聚集成群，使细胞体积增大，推片时常将之推到尾端或边缘，部分分布在细胞外，类圆、长圆形或腊肠状，大小不一，边界清楚，有12个紫红色小核，胞质淡蓝色。作苏木素和伊红染色、酸性雪夫染色和姬姆萨染色，镜检观察，可见活检组织有肉芽肿样变、坏疽和中性粒细胞浸润，细胞内外有大量的圆形、椭圆形伸长的酵母样孢子，分裂繁殖。这些特征与组织胞浆菌在大小、形状以及侵入网状内皮系统的方式类似
16、。两者的差别主要在繁殖方式不同。莫武宁等报道，由于马尔尼菲青霉菌、荚膜组织胞浆菌及黑热病杜利小体在骨髓涂片中大小、形态较接近，而且都常位于吞噬细胞内，临床表现亦相似，而糖原染色则可以较好地鉴别3者。荚膜组织胞浆菌胞壁红色且清楚连续，无腊肠状细胞，亦无横隔可见，胞内容物不着色。黑热病杜利小体类圆形、长圆形，少数似短腊肠状，细胞大小不一，胞壁不着色或着色淡或颗粒状不连续，而其胞内容物染红色，较胞膜着色深而清楚，易与真菌鉴别。通过对马尔尼菲青霉菌细胞化学染色研究，发现马尔尼菲青霉菌除含有糖原外，尚含有碱性磷酸酶、酸性酯酶、黏多糖、脂类和RNA及铁颗粒等化学成分，细胞化学染色方法简便、快速、染色结果稳
17、定，是形态学诊断与鉴别诊断的主要辅助手段，也有助于病原体快速诊断及鉴别，尤其对因各种原因无法进行病原体培养的病例有重要意义。6.艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染的实验室检查（2）培养特征 PM是双向型真菌，在2528条件下生长特征是菌丝相，37条件下是酵母相，两者能相互转化，由酵母相转向菌丝相生长快，48 h后基质内可见玫瑰红色，而由菌丝相转向酵母相生长慢需3-4周。25培养特征呈霉菌相：菌落特征：于SDA培养34 d开始生长，菌落呈淡灰色或淡黄、黄绿色、白色绒样。直径5 mm，此时无色素生成。2周后菌落可达20 mm，菌落可浅灰一淡红色绒毛状菌落，产生玫瑰红色且把培养基染成红色。显微镜观察：细长
18、的分枝分隔菌丝，表面光滑，无色透明，有典型的帚状枝，帚状枝呈单轮或双轮生，对称或不对称，可有副枝，尚可见单个瓶梗。37培养特征呈酵母相：菌落特征：于SDA培养5-6 d时菌落直径5 mm，呈淡灰色或奶酪色模样，2周后成熟菌落有腩同样褶皱或放射状沟纹，一般无色素产生。显微镜观察：为圆形、椭圆形、腊肠状、长形酵母样菌体，混有短菌丝。6.艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染的实验室检查（3）生化指标Samson等报道：所有马尔尼菲青霉菌都能同化衙萄糖、麦芽糖和纤维二糖脲酶阳性，能被500mgL放线菌酮环己酰亚胺抑制。刘栋华等报道所有野生菌株和人感染株酵母相均能同化葡萄糖、海藻糖、赤藓醇、麦芽糖和纤维二糖，均
19、不能利用硝酸盐、尿素酶试验均阴性。该菌的生化反应待进一步研究，找出规律特点，对马尔尼菲青霉菌培养结果判断提供支持依据。6.艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染的实验室检查（4）免疫学试验 人类在感染马尔尼菲青霉菌后，血中含有一定量的抗体，因此一些学者探索出了一些检测抗原和抗体方法，具有一定诊断价值。如：采用间接免疫荧光法检测马尔尼菲青霉菌抗体，Wang等们采用ELISA法测定患者血清中的马尔尼菲青霉菌抗原(MPIP)和抗体。Desakorn等n5应用乳胶凝集试验检测马尔尼菲青霉菌病患者尿中马尔尼菲青霉菌抗原，此法简单快速、敏感性和特异性高。Wong等报道AIDS合并PSM患者血液中PM抗原检测阳性率高
20、于非AIDS合并PSM，而血清中抗体检测则相反。通过绘制标准曲线可半定量测定马尔尼菲青霉菌抗体或抗原，值得注意的是检测时应采用纯化抗原或单克隆抗体包被，否则同组织胞浆菌或曲霉菌属个别霉菌或其他青霉菌有交叉反应。目前国内应用抗原和抗体的方法少见报道，这类方法的可行性尚有待进一步研究证实，如果能应用于临床，将为早期诊断和及时治疗带来极大益处。6.艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染的实验室检查（5）组织病理学检查 本病在不同的个体及不同的组织中引起不同的反应。在单核巨噬细胞系统之外的组织中常引起化脓性反应，在单核巨噬细胞系统器官为肉芽肿性反应，反应无力和坏死性反应是进行性播散性感染常见的一种反应。在巨噬细
21、胞内外有酵母样茵体，呈圆形、椭圆形、腊肠形，有横隔。HE着色不良，过碘酸染色(PAS)和银染色良好。6.艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染的实验室检查（6）其他检查 马尔尼菲青霉菌是AIDS机会性感染的主要致病菌之一，据唐振祥报道，AIDS合并PM感染者的CD4细胞计数常常持续低于50，常伴有贫血。青霉菌属达300多种，马尔尼菲青霉菌在青霉菌属中是已知的唯一双相型真菌1引，条件致病菌，易感者主要是免疫力低下者及AIDS患者或使用类固醇皮质激素患者，尤其是AIDS患者。近年来随着艾滋病患者增加，艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染的病例有上升趋势。诊断马尔尼菲青霉菌感染，实验室的依据显得非常重要。两性霉素B或
22、口服伊曲康唑、氟康唑较普遍用于治疗马尔尼菲青霉菌感染，艾滋病患者中，口服伊曲康唑、氟康唑较普遍用于治疗马尔尼菲青霉菌感染，艾滋病患者中，口服伊曲康唑，能有效地预防马尔尼菲青霉菌病。传统疫苗1.减毒活疫苗 减毒活疫苗是通过连续传代或基因工程的方法对HIV进行改造，减少其致病性，保留其复制能力和免疫原性。但由于HIV高度变异性且艾滋病本身是致命性传染病，其潜在的安全隐患制约了疫苗的发展。2.灭活病毒疫苗 灭活病毒疫苗的制备原理是将病毒大量培养后，将其灭活处理，保留其完整的病毒颗粒，但使其丧失感染性。这类疫苗存在诸多缺陷：由于灭活的程度难以把握，灭活过度可能使蛋白变性，失去免疫原性；灭活不充足，病毒
23、仍具有感染性；颗粒内仍包含完整的病毒核酸，存在整合到宿主染色体上的安全隐患。新型疫苗 1.DNA疫苗 2.VLP疫苗 3.亚单位疫苗 4.载体疫苗 5.联合疫苗 6.治疗性疫苗 DNA疫苗是一种相对比较新颖的疫苗，很多报道称该疫苗在动物试验中既能产生体液免疫又能产生细胞免疫悼J。Mahdavi用表达HIV P24-Nef蛋白的DNA疫苗联合表达粒细胞一单核细胞集落刺激因子的质粒一同免疫BALBc小鼠后，能有效刺激其淋巴细胞分泌IL4和干扰素1(IFNy)等细胞因子，并产生特异的IgG和细胞毒性T淋巴细胞，介导机体的体液免疫和细胞免疫。Goldoni等用表达HIV Gag和溶酶体相关膜蛋白的DN
24、A疫苗免疫小鼠后能诱导机体Gag特异的B细胞和T细胞免疫，产生高水平的sIgA和IgG抗体，分泌IL-4和IFN等ThlTh2型细胞因子。也有报道DNA疫苗能在人体内产生较弱的CD。+T细胞反应。Vuola等用DNA初免，痘苗病毒载体增效免疫后能引起机体短期内较强免疫应答。总的来说，目前DNA疫苗只能诱导人体较弱的免疫应答，在免疫原的设计、载体选择、佐剂的合理应用以及免疫途径策略等方面都有待提高。此外，DNA进人机体细胞的低效性也限制了该类疫苗的发展。 VLP疫苗疫苗VLP是指外形是指外形结结构与真病毒相似，但不含构与真病毒相似，但不含病毒核酸的空壳蛋白。病毒核酸的空壳蛋白。VLP疫苗具有很疫
25、苗具有很强强的免疫原性和生物学活性，但因不包含核的免疫原性和生物学活性，但因不包含核酸，因此无感染性。目前酸，因此无感染性。目前HBV和人乳和人乳头头状状瘤病毒瘤病毒(HPV)的的VLP疫苗已被成功研制并疫苗已被成功研制并应应用于用于临临床。床。McBurney等研究等研究发现发现HIV VLP能能诱导诱导机体机体产产生广泛的生广泛的细细胞介胞介导导的外的外周和黏膜免疫。周和黏膜免疫。Hammonds等制等制备备HIV的的VLP也能也能诱导诱导机体体液和机体体液和细细胞免疫胞免疫应应答。答。Somogyi等研制的等研制的VLP能能诱导产诱导产生生HIV特异性特异性CD4+和和CD8+T细细胞反
26、胞反应应，目前作，目前作为为一种治一种治疗疗性候性候选选疫苗已成功通疫苗已成功通过过了了期期临临床床试验试验。通。通过过鼻腔途径免疫鼻腔途径免疫HIV VLP后后可可诱导诱导机体系机体系统统和黏膜免疫，和黏膜免疫，这对这对于主要于主要通通过过黏膜途径黏膜途径传传播感染的艾滋病来播感染的艾滋病来说说具有具有重要意重要意义义。此外，相。此外，相对对于可溶性抗原，在于可溶性抗原，在CpG寡核苷酸佐寡核苷酸佐剂剂刺激下，刺激下，VLP能能诱导诱导更更强强的黏膜和系的黏膜和系统统免疫免疫应应答。答。VLP疫苗在疫苗在应应用中也遇到一些挑用中也遇到一些挑战战：(1)VLP疫苗及其他包膜疫苗都可能疫苗及其他
27、包膜疫苗都可能诱导诱导机机体体产产生一些非特异性抗体，生一些非特异性抗体，这这些抗体不些抗体不仅仅不能中和病毒，反而影响了中和性抗体的不能中和病毒，反而影响了中和性抗体的抗病毒功能；抗病毒功能；(2)很多常用的佐很多常用的佐剂剂由于含有洗由于含有洗涤涤功能的表功能的表面活性面活性剂剂，与，与VLP一起使用一起使用时时常破坏其膜常破坏其膜结结构中的脂构中的脂质质，导导致包膜的裂解，三聚体致包膜的裂解，三聚体结结构的破坏。尽管如此，由于构的破坏。尽管如此，由于VLP具具备备与与天然病毒相似的外形天然病毒相似的外形结结构，且能包含多种构，且能包含多种抗原等独特的抗原等独特的优势优势，因此，因此还还是
28、一种很有前是一种很有前景的候景的候选选疫苗。疫苗。亚单位疫苗是指重组的病毒膜蛋白单体或多肽。由于成本和制备技术上的限制，HIV亚单位疫苗一般只含有一种或几种蛋白抗原成分。在实际应用中，亚单位疫苗仅在动物实验中能诱导较弱的体液免疫，对人体却无保护作用。最先进入人体试验的VAX003和VAX004是以HIVgpl20包膜蛋白为免疫原的亚单位疫苗，最终因对人体无任何保护作用而宣告失败。由于VLP在结构外形和包含蛋白抗原方面都优于亚单位疫苗，目前亚单位疫苗已被VLP疫苗所取代。载体疫苗研究发现，利用减毒活病毒或细菌作为载体，可明显增加目的基因进入宿主体内的能力和表达效率，其中以复制缺陷性腺病毒、减毒的
29、牛痘病毒和修饰的痘病毒载体应用最为广泛，免疫后能显著增加机体T细胞数量。Hidajat等将HIV gpl20基因片段插人腺病毒5型构建的重组疫苗能诱导小鼠产生较强的体液免疫和细胞免疫。Franco等41利用黄病毒作为载体表达HIV p24，能诱导小鼠产生特异的CD4+T和CD8+T细胞反应及分泌IFN和IL-2等细胞因子。2007年德国Merck公司研制的以腺病毒为载体的HIV疫苗宣布失败，使人们意识到单独使用载体疫苗免疫效果的有限性。动物实验表明，将载体疫苗与其他疫苗联合免疫的效果要比其中任何一种疫苗单独免疫好。联联合疫苗合疫苗联联合疫苗免疫是指先用一种疫苗合疫苗免疫是指先用一种疫苗进进行基
30、行基础础免免疫，再用其他疫苗疫，再用其他疫苗进进行加行加强强免疫。它可兼免疫。它可兼顾顾各种不同疫苗的各种不同疫苗的优优点，是一种很有前景的疫点，是一种很有前景的疫苗免疫策略。苗免疫策略。Promkhatkaew等用表达等用表达HIV-1 gag基因的基因的质质粒粒DNA初免，重初免，重组组痘病痘病毒毒载载体疫苗加体疫苗加强强免疫后，可免疫后，可诱导诱导小鼠体内小鼠体内CD4+T、CD8+T细细胞胞显显著增加及分泌著增加及分泌IFN、IL-2等等细细胞因子。胞因子。Bridgeman等用表达等用表达HIV-1 Gag的的DNA疫苗初免，用疫苗初免，用绵绵羊腺病毒羊腺病毒载载体疫苗加体疫苗加强强
31、免疫后，同免疫后，同样诱导样诱导小鼠小鼠产产生高生高水平的水平的T细细胞胞应应答。答。RVl44疫苗是迄今疫苗是迄今为为止止被被认为认为最有效的最有效的HIV联联合疫苗，其合疫苗，其应应用步用步骤骤是首先用基是首先用基础剂础剂量的量的vCPl521(一种重一种重组组的金的金丝丝雀痘病毒雀痘病毒载载体疫苗体疫苗)启启动动免疫，再用免疫，再用AIDSVAX BE(重重组组gpl20糖蛋白糖蛋白亚单亚单位位疫苗疫苗)两次加两次加强强免疫。有学者以免疫。有学者以该该疫苗在疫苗在16402名名1830岁岁的健康男女中的健康男女中进进行行试验试验。试验证试验证明明RVl44疫苗能将社区人群通疫苗能将社区人
32、群通过过异性异性性性传传播感染播感染HIV的概率降低的概率降低约约312，但，但疫苗却不能影响疫苗却不能影响HIV感染者的病毒感染者的病毒载载量和量和CD4+T细细胞胞计计数。也有学者数。也有学者对对RVl44试验进试验进行免疫功能解析，得出了行免疫功能解析，得出了RVl44疫苗疫苗发挥发挥作作用的免疫机制：首先，与用的免疫机制：首先，与HIV包膜蛋白包膜蛋白V1V2区域区域结结合的特异性合的特异性IgG抗体与疫苗接种抗体与疫苗接种者者HIV较较低感染率相关；此外，疫苗接种者低感染率相关；此外，疫苗接种者体内的包膜体内的包膜IgA抗体可能干抗体可能干扰扰疫苗疫苗诱导诱导的免疫的免疫应应答作用。
33、答作用。IgA水平越高，水平越高，HIV疫苗的保疫苗的保护护效效能反而越差。能反而越差。对对RVl44试验试验和和Vax003试验试验进进行比行比较较分析分析发现发现，使用，使用vCPl521基基础础免疫，免疫，然后用然后用gpl20蛋白两次加蛋白两次加强强免疫要比免疫要比单单独使独使用用gpl20蛋白两次免疫效果好，但蛋白两次免疫效果好，但RVl44试试验诱导验诱导的中和抗体反的中和抗体反应应却比却比Vax003弱。弱。这这说说明除了中和抗体外，其他免疫机制在疫苗明除了中和抗体外，其他免疫机制在疫苗介介导导的的HIV保保护护效效应应中也中也发挥发挥着重要作用。着重要作用。虽虽然然RVl44疫
34、苗效果有限，但却疫苗效果有限，但却为为未来疫苗未来疫苗的研究提供了希望和方向。不同的的研究提供了希望和方向。不同的HIV疫苗疫苗可能通可能通过过不同途径来保不同途径来保护对护对抗抗HIV。鉴鉴于多于多种免疫机制参与种免疫机制参与HIV保保护护效效应应，科学合理使，科学合理使用多种抗原的用多种抗原的HIV联联合疫苗或合疫苗或许许能得到意想能得到意想不到的效果。不到的效果。治疗性疫苗 理想的疫苗是能诱导机体产生持久的广谱中和抗体和特异性细胞免疫应答，然而至今仍没有一种疫苗能达到这样的效果。针对目前HIV有效预防性疫苗的缺失及严峻的发病形势，治疗性疫苗应运而生。治疗性疫苗的作用机制主要是激发机体免疫
35、系统，使患者免疫功能恢复正常或接近正常水平，主要应用于已感染HIV的人群。树突细胞(DC)是机体最主要的免疫抗原提呈细胞，通过将抗原处理提呈给其他免疫细胞而引发机体免疫应答。目前很多研究都是利用DC来设计治疗性疫苗。Cobb等旧引用HIV Gag(1735)、Nef(6697)等5种多肽刺激DC后能诱导CD4+T和CD8+T细胞大量增生，并分泌IL-13和IFN等细胞因子。Fayolle等将HIV Tat蛋白通过CyaA载体作用于DC后，能刺激机体产生高滴度的抗Tat抗体，且一次免疫后，能持续10周分泌此特异性抗体。HIV进入机体后，其膜蛋白亚基gpl20通过与CD4+T细胞分子及其辅助受体C
36、CR5、CXCR4等结合从而启动病毒和宿主细胞膜融合。目前关于阻断HIV进入宿主细胞的抑制剂研究有很多，所有与gpl20结合的抗体、可溶性CD4+T细细胞分子等蛋白、多肽及小分子物质都能够影响HIV与靶细胞膜融合，从而表现出抑制HIV感染的作用。由于其作用于病毒感染的初期，因此具有较好的应用前景L24 J。除了作用于gpl20的抑制剂外，针对辅助受体CCR5的药物同样具有良好的抑制效果。早在2007年CCR5小分子拮抗剂马拉维罗就被美国食品药品监督管理局(FDA)认可并成功用于临床，此类药物通过阻断HIV与其辅助受体CCR5作用，能够明显改善患者的治疗效果。相对于抗病毒治疗，HIV进入抑制剂具
37、有不良反应小，价格低廉，较少导致病毒耐药等优点，目前HIV进入抑制剂已成为研究的一大热点。抗原提呈细胞功能改变 一般疫苗进入机体后，其抗原成分被DC、巨噬细胞等抗原提呈细胞识别并经MHCI类分子或MHC一1I类分子途径提呈给CD4+T细胞或CD8+T细胞，从而诱导细胞免疫和体液免疫。然而，HIV具有其特殊性，由于其本身感染人体的免疫细胞，从而影响机体免疫细胞的正常功能甚至导致细胞大量死亡。很多研究表明，机体感染HIV后，体内最主要的抗原提呈细胞DC不仅不能有效地提呈抗原，清除病毒，反而协助HIV感染CD4+T细胞，促进病毒的感染。Nikolic等研究发现，HIV通过激活Cdc42蛋白导致未成熟
38、的DC膜表面扩张，进而促进HIV感染CD4+T细胞，其感染率是对照组的100倍。使用Cdc42阻断剂后可使DC表面突状物数量大大减少，同时也明显降低CD4+T细胞的感染率。Fontaine等研究表明DC可以通过高表达B细胞生长因子介导HIV相关性B细胞疾病。Huang等研究发现在HIV急性感染期髓性DC(mDC)在抗原提呈及分泌IL-12、TNF等细胞因子功能方面都有所下降，随后浆细胞样DC(pDC)分泌IFN能力也跟着下降，并且在HIV急性感染期mDC和pDC的数量也明显减少。DC是机体内最主要的专职抗原提呈细胞，其主要功能是摄取、加工处理和提呈抗原，启动特异性细胞和体液免疫应答。在HIV感
39、染过程中，抗原提呈细胞自身受感染，功能发生改变，不能有效提呈抗原，启动机体免疫应答，这可能是HIV疫苗发展至今一直没有成功的一个重要原因。缺乏理想的动物模型理想的动物模型对于疾病的发病机制、疫苗开发及药物治疗等研究具有重要作用，然而至今国际上仍缺乏HIV理想的动物模型。HIV动物感染范围窄，仅黑猩猩和长臂猿。然而这两种动物都属于濒临灭绝的珍稀动物，且饲养和实验应用的费用都比较昂贵。目前使用SIV或嵌合人猴免疫缺陷病毒(SHIV)替代HIV，感染猴的研究比较多，同时在探讨发病机制等方面也取得一定成效，但HIV和SIV毕竟存在差异，所得结果只有参考价值，并不能反映人体的实际情况。此外，非灵长类动物
40、主要为转基因小鼠和移植了人体组织或器官的嵌合体小鼠。这些模型在研究HIV疫苗及药物治疗等方面有着重要意义，但由于小鼠作为非灵长类动物和人体存在太大差异，这种模型也存 在很大的局限性。病毒变异HIV高度变异性是影响疫苗发展的又一重要因素。根据基因差异，HIV可分为HIV-1和HIV2两种类型。两者氨基酸序列同源性为4060。HIV-1可进一步分为M、O和N 3种亚型组，其中M组有AK 11个亚型；HIV-2至少包含AG 7个亚型。不同亚型之间通过基因重组等方式产生许多新的流行重组型病毒株。HIV高度变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导致的随机变异、药物及宿主的免疫选择压力、病毒自身高复制率以及病毒DNA与宿主DNA问的基因重组。在同一个体中HIV序列差异可达到10，其差异可存在于同一个体不同组织之间，甚至是同一组织不同细胞之间。疫苗诱导的中和抗体是HIV疫苗发挥作用的主要途径之一，而HIV可通过表位基因的插入、缺失及替代等方式使病毒表位发生改变从而逃避抗体的中和效应。理想的HIV疫苗应该是安全、经济、简单有效的，HIV高度变异性也给疫苗生产带来许多困难。
