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1、脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复河南中医学院河南中医学院 康复学科康复学科任亚锋任亚锋脊柱与脊髓脊柱与脊髓颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。脊髓长42-45cm，终止在腰锥1-2平面31对脊神经（8、12、5、5、1）颈膨大C5-T2上肢腰膨大L1-S2下肢圆锥（s2-s4)与马尾脊柱与脊髓脊柱与脊髓软膜（蛛网膜下腔）、蛛网膜（硬膜下腔）、硬膜（硬膜外腔）、脊柱骨内部结构： 灰质（前角-下运动神经元、后角-痛温触第二级感觉神经细胞）白质由上下传导束构成,下行的皮质脊髓束（椎体系）、上行的脊髓丘脑束（浅感觉）、薄束锲束（深感觉）颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。脊髓损伤（pa
2、raglegia)的定义 由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍，使患者丧失部分或全部工作能力、活动能力和生活自理能力。脊髓损伤流行病学80的患者年龄低于40岁常见原因 ：外伤 交通事故、运动伤、枪伤、射线炎症病毒、细菌肿瘤血管疾病先天畸形其它：中毒、麻醉药物等损伤分类创伤性：颈脊髓损伤、胸腰脊髓损伤、过伸损伤、开放性损伤、挥鞭样损伤非创伤性：血管性、感染性、退行性、肿瘤、其它脊髓损伤病理生理组织出血、水肿、变性、坏死。24h灰质及白质不可逆性坏死。自由基增多，细胞膜破坏，钙离子进入组织等伤后6h治疗最佳期。脊髓损伤临床特征感觉障碍运动障碍
3、反射障碍膀胱直肠功能障碍其他功能障碍美国脊髓损伤学会脊髓功能损害的分级（ASIA分级）功能损害分级功能损害分级临床表现（体征）临床表现（体征）A A完全性损害完全性损害在骶节段无任何感觉，运动功能保留在骶节段无任何感觉，运动功能保留B B不完全性损害不完全性损害在损伤平面以下包括骶节段在损伤平面以下包括骶节段S45S45还存还存在感觉功能，但无运动功能在感觉功能，但无运动功能C C不完全性损害不完全性损害在损伤平面以下存在运动功能，并且在损伤平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌群的肌力小于大部分关键肌群的肌力小于3 3级级D D不完全性损害不完全性损害在损伤平面以下存在运动功能，并且在损伤平
4、面以下存在运动功能，并且大部分关键肌群的肌力大于大部分关键肌群的肌力大于3 3级级E E正常正常运运动平面的平面的评估估1010块块关键肌关键肌C5屈肘肌 L2屈髋肌C6伸腕肌 L3伸膝肌C7伸肘肌 L4足背屈肌C8中指屈指肌 L5趾长伸肌T1小指展肌 S1足柘屈肌徒手肌力评定（徒手肌力评定（徒手肌力评定（徒手肌力评定（0-50-5分）分）分）分）0=0=无收缩作用无收缩作用 5=5=功能正常功能正常n n2828个皮区关键点测评个皮区关键点测评个皮区关键点测评个皮区关键点测评n nC C5 5肘前窝的桡侧面肘前窝的桡侧面 L L2 2大腿前中部大腿前中部 n nC C6 6拇指拇指 L L3
5、 3股骨内上髁股骨内上髁n nC C7 7中指中指 L L4 4内踝内踝n nC C8 8小指小指 L5-L5-足背第足背第3 3趾趾n nT1-T1-肘内侧肘内侧 S S1 1足跟外侧足跟外侧n n1=1=无反应无反应 2=2=反应减弱反应减弱n n3=3=感觉正常感觉正常感觉平面的评定感觉平面的评定脊髓神经损伤平面评定标准神经平面：指脊髓具有身体两侧正常感觉、运动功能的最低节段，即感觉异常节段，异常肌力（3级）的上一节段神经损伤平面确定：感觉和运动平面可不一致，左右可不同，神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，T2L1损伤无法评定运动平面，主要依赖感觉平面来确定神经平面。感觉关键点：标志
6、感觉神经平面的皮肤标志性部位（28个点）。关键肌：确定神经平面的标志性肌肉（10个）。截瘫临床综合征中央索综合征（central cord syndrom）半切综合征（Brown-Sequard S）前束综合征（anterior C.S）后束综合征（posterior C.S）圆锥综合征(conus medullaris S)马尾综合征(cauda equina S)脊髓震荡（spinal concusion) 日常生活能力评定改良Barthel指数截瘫四肢瘫功能指数（QIF）-四肢瘫脊髓损伤平面与功能预后的关系损伤水平损伤水平 生活自理能力生活自理能力 活动能力活动能力 C1-3 完全依赖
7、膈肌起搏呼吸C4 高度依赖 偶而辅助呼吸C5 大部分依赖 高靠背特殊轮椅，C6 中度依赖 手驱动轮椅C7 大部自理 完成转移C8T4 基本自理 手轮椅活动 T58 基本自理 支具治疗性行走T912 基本自理 HKAFO治疗性行走L13 基本自理 KAFO家庭性步行 L4S1 基本自理 AFO社区功能性步行功能性步行社区性：终日穿支具并能耐受、连续走900米、上下楼、进行独立的ADL。家庭性：终日穿支具并能耐受、上下楼、进行独立的ADL。治疗性步行不具备上述条件，可用KAFO及拐杖短暂步行者。案例评估分析患者，女，30岁，车祸致胸腰段骨折12h检查：大腿前中段痛觉减退，膝内侧痛觉消失，屈髋肌力4
8、级，伸膝肌力3级，踝背屈肌力3-级，拇趾背屈1级，踝屈0级。肛门指检患者感觉不到手指插入，但有肛门自主收缩，球肛门反射存在。问问 题题示范及说明肌力的减退及神经的支配损伤平面？ASIA分级？功能预后？评定结果截瘫脊髓损伤（L3，ASIA：C）自理在轮椅上独立，家庭性步行损伤程度对功能的影响由AE的方向示好转，跨越的级别越大，恢复越著，反之示恶化。l完全性损伤的水平越高，功能障碍越重。l不完全性损伤，功能状态较为复杂SCI临床治疗非手术治疗： 如颅骨牵引；颈胸支架；手法整复；姿势复位等药物治疗： 如甲基强的松龙；甘露醇；GM-1等高压氧和局部低温疗法手术治疗康复治疗康复治疗早期处理决定最终转归，
9、康复应在损伤后病情稳定后就介入。神经外科与骨科处理：关键是早期解除脊髓压迫，使脊髓损伤本身的病理进程不加重而逐渐恢复，脊柱骨折脱位者必须整复、固定。预防和治疗并发症：主要并发症有呼吸系统感染、泌尿系统感染、皮肤压疮、关节挛缩畸形、异位骨化、深静脉栓塞等。颈5损伤的康复训练目标与计划目标利用辅助工具进餐利用手控电动轮椅在他人帮助下完成从床到轮椅的转移计划肌力训练（三角肌、肱二头肌）进食自助具的制作，训练用自助具进食长坐位及平衡训练关节活动度维持胸312损伤的康复训练目标与计划目标生活自理轮椅上独立治疗性步行计划站立平衡训练平行杠内迈步训练摆至步和摆过步训练腰1 2损伤的康复训练目标与计划目标能进
10、行胸312损伤的一切活动利用膝、踝关节矫形器和肘拐、手杖进行功能性步行计划步行训练上下楼梯训练上下坡训练跌倒爬起训练康复治疗早期康复处理恢复期的康复治疗后遗症康复早期康复处理运动疗法：良肢位摆放呼吸功能训练：吸气，呼气，上肢上举排痰训练：叩击，振动，注意事项早期康复处理关节被动活动：由近端向远端、肌肉牵拉、髋关节及膝关节预防体位性低血压的适应性训练30 60 90 坐位 站立位改善外周血液循环按摩：消肿，感觉刺激压力泵治疗：替代肌肉收缩，促进血循，防止深静脉血栓加压绷带：消肿，促进静脉回流冷热疗法：训练血管舒缩功能早期康复处理膀胱和排便训练留置导尿：导尿管位置，定时夹放导尿管（24hr）：30
11、0400ml记录出入量，水：25003000ml，不主张膀胱冲洗间断导尿：清洁，4次/天，300400ml/次肌肉训练神经肌肉促进技术（感觉，本体感觉刺激，牵拉肌腱）肌肉电刺激早期康复处理作业疗法物理因子治疗心理疗法恢复期的康复治疗肌力训练关节活动范围训练坐位训练 长坐位平衡，长坐位支撑，长坐位移动体位转换训练 床-椅（帮助、独立 滑板 吊环），轮椅-座便站立和步行训练作业治疗 ADL训练理疗（电刺激等）恢复期的康复治疗心理疗法康复工程中医疗法社区和家庭康复脊髓损伤并发症种类深静脉血栓：异位骨化症肾结石与膀胱结石心血管功能障碍体温调节障碍截瘫后遗症康复（肌痉挛的处理）手术切断肌肉泵或椎管内用药
12、直肠电刺激神经阻滞：肉毒杆菌毒素，石炭酸口服药：肌松剂牵伸技术神经肌肉促进手法夹板支具去除诱因理疗（电刺激、微波）利多卡因运动点或神经干注射注射前后运动生物力学分析诊断性阻滞诊断性阻滞神经阻滞技术神经阻滞技术类型类型化学神经阻断术化学神经阻断术(chemodenervation)(chemodenervation)神经溶解术（神经溶解术（neurolysisneurolysis）适应症适应症区域或局灶性肌肉痉挛区域或局灶性肌肉痉挛因动态畸形干扰功能性运动或护理因动态畸形干扰功能性运动或护理痉挛较长期持续痉挛较长期持续化学神经阻断术化学神经阻断术肉毒毒素（肉毒毒素（ Botulinum Toxi
13、n）抑制神）抑制神经肌肉终板的乙酰胆碱释放，从而使肌肉经肌肉终板的乙酰胆碱释放，从而使肌肉麻痹。麻痹。n用于痉挛肌群可以纠正由于痉挛导致的用于痉挛肌群可以纠正由于痉挛导致的肢体运动控制障碍，同时还可以使由此肢体运动控制障碍，同时还可以使由此而产生的代偿性功能异常得到纠正。而产生的代偿性功能异常得到纠正。牵伸髂腰肌矫形器应用矫形器应用n n抗痉挛矫形器抗痉挛矫形器n n牵伸矫形器牵伸矫形器n n支持性矫形器支持性矫形器n n AFOAFOAFOAFOA) Neutral MAFO截瘫后遗症康复轮椅训练类型：手推，电动，坐站转换上肢肌力训练轮椅转移：床 轮椅 地面耐力训练作业治疗：以手工为主的技巧训练和ADL训练功能性替代（矫形器辅助行走，FES治疗）其它
