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1、胰腺炎胰腺炎（Pancreatitis）1XIQI急性胰腺炎急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）定义定义 胰酶消化胰腺组织（自身消化）胰酶消化胰腺组织（自身消化） 而引起的胰腺急性化学性炎症。而引起的胰腺急性化学性炎症。2XIQI3XIQI胰腺避免自身消化生理性胰腺避免自身消化生理性防护作用防护作用l消化酶消化酶 淀粉酶、脂肪酶淀粉酶、脂肪酶具生物活性具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原磷脂酶原A、激肽酶原、激肽酶原 不具生物活性不具生物活性 弹力蛋白酶原弹力蛋白酶原l胰蛋白酶抑制物胰蛋白酶抑制物l血液循环丰富血液循环丰富肠激酶（肠激酶（+）（十二指
2、肠）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶（+）4XIQIl胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤炎症）胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤炎症）l大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食l高脂血症高脂血症l胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）病病 因因主要病因5XIQIl十二指肠乳头邻近病变十二指肠乳头邻近病变l手术与创伤手术与创伤l内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍l自身免疫性疾病自身免疫性疾病l病毒感染病毒感染l药物药物l原因未明原因未明病病 因因次要病因6XIQI胆石症与胆道疾病胆石症与胆道疾病我国最常见病因 下列因素可能与下列因素可能与胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎有关：有关：1 胆石、
3、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或Oddi括括约肌痉挛约肌痉挛2 胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性起暂时性Oddi括约肌松弛括约肌松弛3 胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺交通支扩散到胰腺7XIQI大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食欧美最常见病因l乙醇可致胰外分泌增加乙醇可致胰外分泌增加l大量饮酒刺激大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻胰液排出受阻 l暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺
4、激暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌泌8XIQI发病机理（一）发病机理（一） 胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化9XIQI发病机理（二）发病机理（二）病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化释放胰酶活化释放淀淀粉粉酶酶舒舒缓缓素素弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、
5、扩张出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多脏器损害多脏器损害10XIQI发病机理（三）发病机理（三）重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁粒细胞激活、迁移入组织移入组织胰胰 酶受酶受激活释出激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内内 皮皮细细 胞胞损损 伤伤微循环障碍微循环障碍缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质基质肠管屏障功能肠
6、管屏障功能失常失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症11XIQI肠管屏障功能失调肠管屏障功能失调肠菌移位肠菌移位感染、内毒素释出感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功有失常多器官功有失常 （MODS）器官衰竭器官衰竭（MOF）重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制12XIQI临床分类轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）爆发性急性胰腺炎（爆发性急性胰腺炎（FAP，ESAP）13XIQI病病 理理间质炎症型间
7、质炎症型（水肿型、轻型）（水肿型、轻型）： 胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润，胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润，少量腺泡坏死少量腺泡坏死出血坏死型出血坏死型（重型）（重型）： 广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死组织坏死、血管出血坏死14XIQI临床表现临床表现（一）水肿型（一）水肿型l腹痛腹痛: 较为剧烈较为剧烈钝痛、钻痛或刀割样痛钝痛、钻痛或刀割样痛 主诉重而体征轻主诉重而体征轻恶心、呕吐：恶心、呕吐：呕吐后腹痛无缓解呕吐后腹痛无缓解发热：发热：与病情有关与病情有关若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎15XI
8、QI（二）出血坏死型（二）出血坏死型l低血压与休克低血压与休克l弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎l麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻l消化道出血消化道出血l皮肤瘀斑（皮肤瘀斑（Grey-Turner征、征、Cullen征）征）l胰性脑病胰性脑病l多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（MOF）起病时可表现为水肿型症状，但随之出现：16XIQI体征体征体征与病情严重程度相关体征与病情严重程度相关MAP 腹部体征较轻腹部体征较轻SAP 腹部体征较重腹部体征较重Grey-Turner 征Cullen 征17XIQI体征体征Grey-Turner 征Cullen 征18XIQI （一）局部并发症（一）局部并发症l胰腺坏死胰腺坏
9、死l假性囊肿假性囊肿l脓肿脓肿 （二）全身并发症（二）全身并发症l败血症败血症lARDSl心律失常与心心律失常与心 衰衰l急性肾衰（急性肾衰（ARF）l胰性脑病胰性脑病l糖尿病糖尿病l猝死猝死并发症并发症SAP常见多种常见多种并发症！并发症！19XIQI实验室与其它检查实验室与其它检查 一、血液学检查一、血液学检查l白细胞计数白细胞计数l淀粉酶淀粉酶l脂肪酶脂肪酶lC反应蛋白反应蛋白l血糖血糖l血钙血钙20XIQI21XIQI 二、影像学检查二、影像学检查lX线平片线平片lB超超lCT（Balthazar的的CT评分系统）评分系统）22XIQIX线-腹部平片23XIQIB超超胰腺有无肿大胰腺有
10、无肿大胰管有无钙化或扩张胰管有无钙化或扩张胆囊、胆管有无病变胆囊、胆管有无病变腹腔有无积液腹腔有无积液假性囊肿有无变化假性囊肿有无变化24XIQICT正常胰腺正常胰腺急性胰腺炎急性胰腺炎25XIQISAP-出血、坏死灶出血、坏死灶 、炎症渗出、炎症渗出SAP出血灶出血灶SAPSAP假性囊肿假性囊肿假性囊肿假性囊肿26XIQI假性囊肿假性囊肿假性囊肿假性囊肿 胰腺坏死胰腺坏死胰腺坏死胰腺坏死27XIQI病情评估Ranson评分l入院时（每条1分）年龄年龄55岁岁WBC16109/l血糖血糖11mmol/lLDH350u/LAST250u/L 评分评分3为为SAPl48小时内（每条1分）HCT下降
11、下降10%BUN升高升高1mmol/l血钙血钙2mmol/lPO24mEq/L液体丢失液体丢失 6L28XIQIAPACHE 评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均动脉区(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、动脉血p
12、H7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清钠(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清钾(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.9729XIQI评分评分评分评分 8 8为为为为SAPSAPA、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血细胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白细胞计数(103/mm3)314.915
13、19.912.92039.940112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁1/2坏死坏死631XIQI诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 （一）诊（一）诊 断断n轻症轻症 mild acute pancreatitis，MAPn重症重症 severe acute pancreatitis，SAP除非有病理结果，一般不建议使用病理学诊断除非有病理结果，一般不建议使用病理学诊断32XIQInMAP:l 临床表现生化改变临床表现生化改变l 无局部或器官并发症无
14、局部或器官并发症l 治疗反应良好治疗反应良好nSAP:符合下列条件之一符合下列条件之一l 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）l 器官衰竭器官衰竭l Ranson评分评分3l APACHE评分评分8l CT分级分级D、El CTSI3分分33XIQI （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断l胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症l胃或十二指肠溃疡穿孔胃或十二指肠溃疡穿孔l急性肠梗阻急性肠梗阻l心肌梗塞心肌梗塞l其它其它34XIQI治疗治疗 AP总的治疗原则总的治疗原则l禁食、甚至胃肠减压禁食、甚至胃肠减压l减少和抑制胰腺分泌减少和抑制胰腺分泌l抑制胰酶活性抑制胰酶活
15、性l纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱l抗感染抗感染l防止和治疗并发症防止和治疗并发症l对症治疗对症治疗35XIQI MAP的治疗的治疗 抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌（禁食、一般无须胃肠减压，禁食、一般无须胃肠减压， H2 受体拮抗剂及受体拮抗剂及PPI） 抑制胰酶活性抑制胰酶活性 解痉止痛解痉止痛 抗生素（胆源性时）抗生素（胆源性时） 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 中医中药中医中药36XIQIl胃肠减压，全胃肠外营养胃肠减压，全胃肠外营养(TPN)和肠内营养和肠内营养(TEN)l抗休克（血浆、全血、白蛋白、血管活性药）抗休克（血浆、全血、白蛋白、血管活性药）l加强抗生素（广谱、足量、血培养）加
16、强抗生素（广谱、足量、血培养）l抑制胰酶活性抑制胰酶活性l生长抑素生长抑素l细胞因子拮抗剂细胞因子拮抗剂l腹膜透析与腹腔灌洗腹膜透析与腹腔灌洗l治疗器官衰竭（治疗器官衰竭（ARDS、ARF）l手术手术SAP的治疗的治疗37XIQIl并发胰腺脓肿或假性囊肿并发胰腺脓肿或假性囊肿l黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、介入治疗无效黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、介入治疗无效l腹膜炎、室隔综合征经抗生素治疗无效腹膜炎、室隔综合征经抗生素治疗无效l早发性重症急性胰腺炎早发性重症急性胰腺炎(ESAP)l诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死手术指征手术指征38XIQIlMAP：预
17、后良好，病因不除常可反复发作预后良好，病因不除常可反复发作lSAP：预后较差，病死率高、后遗症多预后较差，病死率高、后遗症多lESAP：预后险恶预后险恶预预 后后39XIQIl治疗胆道疾病治疗胆道疾病l戒酒及避免暴饮暴食戒酒及避免暴饮暴食l控制高脂血症控制高脂血症预预 防防40XIQI慢性胰腺炎慢性胰腺炎（Chronic PancreatitisChronic Pancreatitis）41XIQI外分泌功能 腺泡细胞-消化酶消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 导管细胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶内分泌功能 胰岛A细胞-胰高血糖素 胰岛胰岛B细胞细胞-胰岛素胰岛素 胰岛D细胞-生长激素 胰岛
18、D1细胞-胰血管活性肠肽 胰岛G细胞-胃泌素胰腺的功能42XIQI慢性胰腺炎慢性胰腺炎（Chronic PancreatitisChronic Pancreatitis）l多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性进行性多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性进行性炎症炎症l腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性囊肿腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性囊肿43XIQI病病 因因l胆道疾病胆道疾病l慢性酒精中毒慢性酒精中毒l胰管梗阻胰管梗阻l自身免疫性疾病自身免疫性疾病l其它（高脂血症、高钙血症、遗传、不明原其它（高脂血症、高钙血症、遗传、不明原因）因）44XIQI发病机理发病机理l胰管梗阻：胰管梗阻：胰液蛋白质胰
19、液蛋白质浓缩聚合沉淀浓缩聚合沉淀蛋蛋白栓子白栓子钙化钙化结石结石 阻塞胰小管阻塞胰小管胰实质受损胰实质受损l毒性作用：毒性作用：酒精及其代谢产物直接损伤实质和酒精及其代谢产物直接损伤实质和胰管系统胰管系统l纤维化：纤维化：胰腺星状细胞分泌细胞外基质胰腺星状细胞分泌细胞外基质45XIQI胰腺钙化胰腺钙化46XIQI胰腺纤维化胰腺纤维化47XIQI病病 理理l钙化性胰腺炎钙化性胰腺炎-慢性酒精中毒慢性酒精中毒l梗阻性胰腺炎梗阻性胰腺炎-导管狭窄或肿瘤导管狭窄或肿瘤l炎症性胰腺炎炎症性胰腺炎-自身免疫自身免疫48XIQI临床表现临床表现u 腹痛腹痛u 胰腺外分泌不足表现胰腺外分泌不足表现u 胰腺内分
20、泌不足表现胰腺内分泌不足表现u 体征体征: 无特异性无特异性无特异性无特异性l腹部压痛腹部压痛l包块包块l黄疸黄疸49XIQI腹痛：腹痛： 是慢性胰腺炎最突出的症状是慢性胰腺炎最突出的症状l初为间歇性，后转为持续性腹痛初为间歇性，后转为持续性腹痛l性质为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛性质为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛l多位于中上腹或左、右上腹多位于中上腹或左、右上腹l可可放放射射至至后后背背、两两胁胁部部，膝膝屈屈曲曲位位时时疼疼痛痛可可缓缓解解，躺下或进食可加剧躺下或进食可加剧50XIQI胰腺功能不全的表现胰腺功能不全的表现l后期可出现吸收不良综合征和糖尿病的表现后期可出现吸收不良综合征和糖尿病的表现
21、l胰胰腺腺外外分分泌泌功功能能障障碍碍引引起起腹腹胀胀、恶恶心心、腹腹泻泻甚甚至脂肪泻等至脂肪泻等l常常伴伴维维生生素素A、D、E、K缺缺乏乏症症，如如夜夜盲盲、皮皮肤粗糙等肤粗糙等l内分泌功能不全可发生糖尿病内分泌功能不全可发生糖尿病51XIQI临床表现临床表现1 1 反复发作性腹痛反复发作性腹痛2 2 食欲减退和体重下降食欲减退和体重下降3 3 胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病4 4 脂肪泻脂肪泻 慢性胰腺炎四联症慢性胰腺炎四联症52XIQIl上腹痛上腹痛l脂肪泻脂肪泻l糖尿病糖尿病l胰腺钙化胰腺钙化l胰腺囊肿胰腺囊肿慢性胰腺炎五联征慢性胰腺炎五联征典型病例典型病例53XIQI54XI
22、QI 并发症并发症l胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿l幽门或横结肠梗阻幽门或横结肠梗阻l肝前性门静脉高压肝前性门静脉高压l消化性溃疡消化性溃疡l阻塞性黄疸阻塞性黄疸l胰原性腹水胰原性腹水l胰腺癌胰腺癌55XIQI实验室与其它检查实验室与其它检查l胰泌素胰泌素-促胰酶素（促胰酶素（ Secretin-pancreozymin）试验）试验lN-苯甲酰苯甲酰-L-酪氨酰酪氨酰-对氨基苯甲酸对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验）试验l粪弹力蛋白酶粪弹力蛋白酶l粪便脂肪滴、肌纤维粪便脂肪滴、肌纤维一、胰腺外分泌功能试验一、胰腺外分泌功能试验56XIQIBT-PABA试验原理试验原理PABA排泄率排泄率=6小时尿小
23、时尿PABA170mg100%正常值正常值70%BT-PABA糜蛋白酶（小肠）糜蛋白酶（小肠）BT（N-苯甲酰酪氨酸）苯甲酰酪氨酸）小肠吸收小肠吸收PABA肝内结合肝内结合PABA甘氨酸甘氨酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸乙酰基乙酰基肾脏肾脏尿中排泄尿中排泄57XIQI二、影像学检查二、影像学检查lX线线lB超（超（US）l超声胃镜（超声胃镜（EUS）lERCPlMRCPlCTl血管造影血管造影l经皮细针针吸活检（经皮细针针吸活检（FNA）58XIQI慢性胰腺炎慢性胰腺炎ERCP检查胰管异常的形式检查胰管异常的形式59XIQI60XIQI61XIQI慢性胰腺炎时胰腺组织改变慢性胰腺炎时胰腺组织改变62X
24、IQI诊诊 断断病史病史 + 体格检查体格检查腹部平片（钙化灶）腹部平片（钙化灶）（-）（+）B超检查超检查慢性胰腺炎慢性胰腺炎（-）（+）粪脂肪测定粪脂肪测定胰功能测定胰功能测定慢性胰腺炎慢性胰腺炎无胰腺病无胰腺病ERCPCT慢性胰腺炎慢性胰腺炎（-）（+）63XIQI凡具备下列条件之一，即可诊断慢性胰腺炎凡具备下列条件之一，即可诊断慢性胰腺炎lX线腹部摄片有胰区钙化、结石影线腹部摄片有胰区钙化、结石影lERCP、MRCP发现胰管狭窄、扩张结石发现胰管狭窄、扩张结石与囊肿与囊肿l胰外分泌功能检查有显著降低胰外分泌功能检查有显著降低l组织病理学有慢性胰腺炎改变组织病理学有慢性胰腺炎改变64XI
25、QI鉴别诊断鉴别诊断l复发性胰腺炎复发性胰腺炎l胰腺癌胰腺癌l壶腹部肿瘤壶腹部肿瘤l消化性溃疡消化性溃疡l小肠吸收不良小肠吸收不良65XIQI治治 疗疗（一）（一）病因治疗病因治疗（二）（二）控制症状控制症状 止止 痛剂；痛剂；（三）（三）胰腺功能不全治疗胰腺功能不全治疗： 胰酶替代（得每通、慷比申）胰酶替代（得每通、慷比申）（四四）介入治疗介入治疗 胰腺胰腺胰腺胰腺囊肿内、外引流；胰管囊肿内、外引流；胰管 EPT取石；胰管扩张及胰管取石；胰管扩张及胰管 支架（支架（stent）置入；）置入；B超或超或 CT引导下腹腔神经节阻断术引导下腹腔神经节阻断术（五）（五）手术治疗手术治疗66XIQIl剧烈顽固性腹痛内科治疗无效剧烈顽固性腹痛内科治疗无效l假性囊肿或有结石，介入治疗无效假性囊肿或有结石，介入治疗无效l伴有胆道病变（如结石、胆管狭窄）介伴有胆道病变（如结石、胆管狭窄）介入治疗无效入治疗无效l不能排除胰腺癌不能排除胰腺癌手术指征手术指征67XIQIl积极治疗可缓解症状，但不易根治积极治疗可缓解症状，但不易根治l晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染）胆道化脓性感染）l少数演变为胰腺癌少数演变为胰腺癌预预 后后68XIQI同急性胰腺炎同急性胰腺炎预预 防防69XIQIThanksThanks！70XIQI
