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1、食管癌（食管癌（esophageal carcinoma）n n流行病学及病因学发病率低于肺癌。发病有地域分布的特点，我国以河南省为最高。可能为多种因素所致：化学病因；生物性病因；缺乏某些微量元素；缺乏维生素；烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素；食道遗传易感素。1n n病理病理临床上食管的解剖分段多为临床上食管的解剖分段多为：（图：（图301301）颈段颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；廓入口处；胸段胸段：又分为上、中、下三段。：又分为上、中、下三段。胸上段胸上段自胸廓入口至气管分自胸廓入口至气管分叉平面；叉平面；胸中段胸中段自气管分叉平面至贲门口全自气管分叉
2、平面至贲门口全长度的上半；长度的上半；胸下段胸下段自气管分叉平面至贲门口全自气管分叉平面至贲门口全 长度的下一半，长度的下一半，通常将食管腹段包括在胸下段通常将食管腹段包括在胸下段。2325cm25cm25cm25cm颈颈颈颈 段段段段胸胸胸胸 段段段段上上上上段段段段中中中中段段段段下下下下段段段段腹段腹段腹段腹段45胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌。（欧美与国内不同多为腺癌）贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。（临床上很难区分，食管为鳞癌，贲门为腺癌。）6n n早期：病变多数限于粘膜表面（原位癌）未见明显肿块。中、晚期：癌肿累及食管全周，肿块突入腔内，还可穿透食管壁全层，侵入
3、纵隔和心包。7n n按病理形态，临床上食管癌可分为四型：按病理形态，临床上食管癌可分为四型：（1 1）髓质型髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。（2 2）蕈伞型蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，故名蕈伞。腔内呈蘑菇样突起，故名蕈伞。（3 3）溃疡型溃疡型：瘤体的粘膜表面呈深陷而边缘：瘤体的粘膜表面呈深陷而边缘清楚的溃疡。清楚的溃疡。（4 4）缩窄型缩窄型（即（即硬化型硬化型）：瘤体形成明显的）：瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管的全周，较早出现阻塞。环形狭窄，累
4、及食管的全周，较早出现阻塞。8髓质型 管壁明显增厚并向腔管壁明显增厚并向腔管壁明显增厚并向腔管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上内外扩展，使癌瘤上内外扩展，使癌瘤上内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。下端边缘呈坡状隆起。下端边缘呈坡状隆起。下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的多数累及食管周径的多数累及食管周径的多数累及食管周径的全部或绝大部分。切全部或绝大部分。切全部或绝大部分。切全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密面为灰白色，为致密面为灰白色，为致密面为灰白色，为致密的实体肿块的实体肿块的实体肿块的实体肿块9食管癌（髓质型）食管癌（髓质型）10蕈伞型 卵园形扁平肿块，向卵园形扁平肿块，向
5、卵园形扁平肿块，向卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。腔内呈蘑菇样突起。腔内呈蘑菇样突起。腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜边缘与其周围的粘膜边缘与其周围的粘膜边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面境界清楚，瘤体表面境界清楚，瘤体表面境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底多有浅表溃疡，其底多有浅表溃疡，其底多有浅表溃疡，其底部凹凸不平部凹凸不平部凹凸不平部凹凸不平11溃疡型 瘤体的粘膜面呈深瘤体的粘膜面呈深瘤体的粘膜面呈深瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃陷而边缘清楚的溃陷而边缘清楚的溃陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形疡，溃疡大小外形疡，溃疡大小外形疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，不一，深入肌层，
6、不一，深入肌层，不一，深入肌层，阻塞程度较轻阻塞程度较轻阻塞程度较轻阻塞程度较轻12缩窄型 瘤体形成明显的环瘤体形成明显的环瘤体形成明显的环瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管形狭窄，累及食管形狭窄，累及食管形狭窄，累及食管全部周径，较早出全部周径，较早出全部周径，较早出全部周径，较早出现阻塞现阻塞现阻塞现阻塞13n n扩散及转移：肿瘤最先从粘膜向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜浸入邻近器官。癌转移主要经淋巴途径，血行转移发生的较晚。14n n临床表现 早期：症状常不明显，但在呑咽粗硬食 物时可能有不同程度的不适感觉 ，包括咽下食物梗噎感，胸骨后 烧灼样、针刺样或牵拉摩擦
7、样疼 痛。15 中晚期中晚期：典型的症状为：典型的症状为进行性咽下困难进行性咽下困难。 当癌肿梗阻所引起的炎症水肿当癌肿梗阻所引起的炎症水肿 暂时消退，或部分癌肿脱落后，暂时消退，或部分癌肿脱落后， 梗阻症状可暂时减轻，常误认为梗阻症状可暂时减轻，常误认为 病情好转。病情好转。 侵犯喉返神经侵犯喉返神经声音嘶哑；声音嘶哑； 压迫交感神经节压迫交感神经节HornerHorner综合征；综合征； 侵入气管、支气管侵入气管、支气管剧烈呛咳；剧烈呛咳； 最后出现恶病质状态，可有肝、脑转移。最后出现恶病质状态，可有肝、脑转移。 16n n诊断 对可疑病例（出现早期症状），均应作 食管呑稀钡X线双重对比造
8、影。 对临床已有症状或怀疑而又未能明确诊断者，则应作纤维食管镜检查。 超声内镜检查（EUS）：新技术。17早期X线表现1. 1.粘膜皱襞紊乱、粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断粗糙、中断2. 2.局限性管壁僵硬、局限性管壁僵硬、蠕动中断蠕动中断18中、晚期X线表现 明显的不规则明显的不规则狭窄和充盈缺狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。损，管壁僵硬。19内窥镜检查目的：目的：目的：目的： 了解有无粘膜红肿、糜了解有无粘膜红肿、糜了解有无粘膜红肿、糜了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑烂、隆起、凹陷、斑烂、隆起、凹陷、斑烂、隆起、凹陷、斑块及新生物块及新生物块及新生物块及新生物特点：特点：特点：特点： a. a.
9、直观直观直观直观 b.b.可以活检可以活检可以活检可以活检 c. c.早期癌阳性率高早期癌阳性率高早期癌阳性率高早期癌阳性率高2021n n鉴别诊断 早期无呑咽困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。 已有呑咽困难时，应与食管良性肿瘤、 贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别。22n n预防 病因学预防：改变不良习惯； 发病学预防：处理癌前病变，如食管 炎、息肉、憩室等； 高发区人群中作普查、筛检。23n n治疗 1.手术治疗 是治疗食管癌的首选方法。 一般以颈段癌长度3cm，胸上段癌长度4cm 、胸下段长度5cm切除的机会大。 癌肿大可先行术前放疗。24n n手术禁忌证 （1）全身情况差，
10、已是恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能 不全者； （2）病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，如声音嘶哑、食管气管瘘。 （3）已有远处转移者。（肝、脑）25n n 手术径路 （1）左胸切口（一开）； （2）胸腹联合切口（二开）； （3）颈、胸、腹三切口（三开）。263.手术径路手术径路 常用左胸切口常用左胸切口27 胸腹联合切口胸腹联合切口 颈胸腹三切口颈胸腹三切口28n n手术方法 根治性切除，应注意长度和广度。 长度：距肿瘤上下58cm以上。 广度：包括肿瘤周围的纤维组织及所有 淋巴结的清除。 分弓下、弓上、颈部吻合。 常用的代食管器官是胃。 29 胃胃代代食食管管 结结肠肠代代食食管管
11、30 对晚期食管癌，不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性症状手术如：食管腔内置管术、胃造瘘术等。（不能延长生存期） 5年生存率8%30%。 管状吻合器的应用，缩短了手术时间，降低了并发症发生率。31n n2.放射疗法 （1）放射和手术综合治疗； （2）单纯放射疗法：颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，疗效不满意。 3.化学疗法 综合治疗的一部分，可延长存活期，副作用大，及时检查血象。32食管良性肿瘤食管良性肿瘤n n按组织发生来源分为 （1）腔内型：包括息肉乳头状瘤； （发生于粘膜） （2）粘膜下型:有血管瘤、颗粒细胞成肌细胞瘤。 （3）壁内型：最常见是食管平滑肌瘤。 （发生于肌层）33
12、n n诊断1.线检查：发病最多的为食管平滑肌瘤，食管线呑钡检查可出现“半月状”压迹（症状典型可直接作出诊断）2.内镜检查：食管镜检查可见肿瘤表面粘膜光滑、正常。切勿进行食管粘膜活检致破坏粘膜。（影响手术的效果）34食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤3536n n治疗不论哪一型的食管良性肿瘤都需进行外科手术切除病变。腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除。壁内型和粘膜下型，需经剖胸用钝性分离法解剖出肿瘤，小心保护粘膜防止破损。（粘膜破损可引起严重并发症食管瘘）37腐蚀性食管灼伤腐蚀性食管灼伤n n病因多为误服强酸或强碱等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤。强碱产生较严重的溶解性坏死；强酸产生蛋白凝固性坏死。38n n
13、病理严重程度决定于化学腐蚀剂的类型、浓度、剂量、食管的解剖特点、伴随的呕吐情况以及腐蚀剂与组织接触的时间。通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄接触的时间最长。程度：分为度、度、度灼伤。过程：分为三个阶段，1.炎症、消肿或坏死；2.坏死组织脱落；3.瘢痕及狭窄形成。3940n n临床表现剧烈疼痛、反射性呕吐、灼伤涉及呼吸道可出现呼吸困难。严重者可出现昏迷、虚脱、发热等中毒症状。 诊断呑服腐蚀剂病史及上述临床表现。必要时通过食管碘油造影确诊食道有无损伤。（不用钡剂或内镜检查以免穿孔）41n n治疗治疗1. 1.急诊处理程序急诊处理程序（1 1）采集病史；）采集病史；（2 2）迅速判断病人一般情况，保持）迅
14、速判断病人一般情况，保持呼吸道通畅呼吸道通畅，建立静脉通道；建立静脉通道；（3 3）尽早呑服植物油或蛋白水；（）尽早呑服植物油或蛋白水；（不能洗胃不能洗胃）（4 4）积极处理并发症：喉头消肿、休克、穿孔、）积极处理并发症：喉头消肿、休克、穿孔、纵隔炎；纵隔炎；（5 5）防止食管狭窄：早期使用肾上腺激素和抗）防止食管狭窄：早期使用肾上腺激素和抗生素。对疑有食管、胃穿孔者禁用激素。生素。对疑有食管、胃穿孔者禁用激素。42n n2.扩张疗法宜在伤后23周后食管急性炎症、水肿开始消退后进行。 3.手术疗法 对严重长段狭窄及扩张疗法失败者，可采用手术治疗。43贲门失驰症贲门失驰症n n概念 又称贲门痉挛
15、，是指呑咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。 病因和病理 一般认为本病系食管肌层内神经节的变性、减少或缺如，食管失去正常的推动力。食管下括约肌和贲门不能松弛，致食物滞留于食管内。44n n临床表现临床表现 主要症状为咽下困难，胸骨后沉重感或阻塞主要症状为咽下困难，胸骨后沉重感或阻塞感。感。 多数病程较长，症状时轻时重，发作时常与多数病程较长，症状时轻时重，发作时常与精神因素有关。精神因素有关。 诊断诊断 食管呑钡造影食管呑钡造影：特征为食管体部蠕动消失，：特征为食管体部蠕动消失，食管下段及贲门部呈鸟嘴状，边缘整齐光滑，上食管下段及贲门部呈鸟嘴状，边缘整齐光滑，上端食管明显扩张，可有液面。端
16、食管明显扩张，可有液面。 食管纤维镜食管纤维镜：可确诊并排除癌肿。：可确诊并排除癌肿。 4546贲门失驰症47n n治疗 非手术治疗：解痉镇痛、调整饮食。 手术治疗：经腹或经左胸作食管下段贲门 肌层切开术（Heller手术）。 方法简单，效果好。 多数需加作抗反流手术。 48食管憩室食管憩室 食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋，称为食管憩室。 按期发病机制，可分为牵引型和膨出型两种。 按部位分为：咽食管憩室、食管段憩室、膈上憩室。 诊断主要靠食管呑钡X线检查。 有症状的病人可考虑手术切除。4950治疗治疗 有症状可以有症状可以考虑手术治疗，考虑手术治疗，切除憩室，分层切除憩室，分层缝合；若不适宜缝合；若不适宜手术，可每次进手术，可每次进食时推压憩室，食时推压憩室，减少食物淤积。减少食物淤积。51ENDEND结结结结 束束束束52
