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1、弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤的护理查房 李素华 2016630 主要内容1、病情介绍、病情介绍3、护理诊断、护理诊断2、疾病的相关知识、疾病的相关知识4、护理措施、护理措施病史汇报患者：毕炳南患者：毕炳南，男，男，5353岁。因岁。因“摔倒致伤全身多摔倒致伤全身多处处1 1小时余。小时余。”于于20162016年年5 5月月2727日入住日入住ICU,ICU,来时，来时，T:36.7T:36.7；P:69P:69次次/ /分；分；R:19R:19次次/ /分；分；BPBP：125/73mmHg125/73mmHg。浅昏迷，双瞳孔不等大，左：右。浅昏迷，双瞳孔不等大，左：右4 4：3mm3mm，
2、左侧光反迟钝，右侧光反敏，颈软，无抵抗，左侧光反迟钝，右侧光反敏，颈软，无抵抗，右上肢刺痛定位，左侧活动差，双侧病理征未引右上肢刺痛定位，左侧活动差，双侧病理征未引出，脑膜刺激征（出，脑膜刺激征（- -），），GCSGCS评分评分7 7分。（语言分。（语言1 1分，分，睁眼睁眼1 1分，运动分，运动5 5分）分）病史汇报患者因病情平稳，于患者因病情平稳，于6 6月月7 7日由日由ICUICU转入我科，来时浅昏迷，从口鼻腔内能吸出大量黄白转入我科，来时浅昏迷，从口鼻腔内能吸出大量黄白色痰液。痰培养示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，中度发热。色痰液。痰培养示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，中度发热。谁能告
3、诉我，他到底怎么啦辅助检查头颅头颅CTCT示：弥漫性轴索损伤示：弥漫性轴索损伤外伤性外伤性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血左侧颧骨骨折。胸左侧颧骨骨折。胸部部CTCT示示: :肺挫伤。肺挫伤。实验室检查5月27日，血常规报告示：WBC：9.31*109/L;NEUT%:89.6%;PLT:68*109/L;6月4日电解质：钠122.5mmol/L,氯89.7mmol/L,钙2.03mmol/L6月20日血常规示：白细胞11.95*109/L；中性细胞数9.99*109/L；中性细胞比率83.6%6月22日肝肾功能示：总蛋白62.8g/L，肌肝43umol/L治疗措施1.1.多参数监护仪监护生命体征
4、，记出入量，维持循多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循环系统的稳定；环系统的稳定； 2.2.低流量持续吸氧，保持呼吸道通畅按需吸痰；低流量持续吸氧，保持呼吸道通畅按需吸痰；3.3.小剂量脱水降颅压；小剂量脱水降颅压； 4.4.加强抗感染治疗，加强抗感染治疗，5.5.营养神经、营养支持、营养神经、营养支持、6.6.维持水电解酸碱平衡。维持水电解酸碱平衡。相关知识定义定义弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤，是在特殊外力机制作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，意识障碍是其典型临床表现。DAI诊断和治疗困难，可单独发生，亦可与严重脑挫裂伤、脑干血管损伤和脑深部出血
5、等同时发生，预后极差。临床表现意识障碍意识障碍 DAIDAI有原发性昏迷，大多数病人昏迷有原发性昏迷，大多数病人昏迷时间长，恢复慢或不完全。约有时间长，恢复慢或不完全。约有4%-32%4%-32%的病人可的病人可有中间清醒期。有中间清醒期。早期出现去脑强直和脑干症状：早期出现去脑强直和脑干症状：瞳孔变化瞳孔变化 34%-51%34%-51%病人有瞳孔改变，瞳孔时大病人有瞳孔改变，瞳孔时大时小，光反射消失。时小，光反射消失。生命体征改变生命体征改变 呼吸不规律，呼吸急促或减慢，呼吸不规律，呼吸急促或减慢，脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。肌张力高，上肢屈曲内旋，
6、下肢过伸，抽搐，可肌张力高，上肢屈曲内旋，下肢过伸，抽搐，可有偏瘫。有偏瘫。辅助检查CTCT扫描表现与临床症状不成比例，为扫描表现与临床症状不成比例，为本病特征。显示大脑半球实质内，脑本病特征。显示大脑半球实质内，脑干及小脑等处有多发性小出血灶伙伴干及小脑等处有多发性小出血灶伙伴有脑组织弥漫性肿胀，可伴有蛛网膜有脑组织弥漫性肿胀，可伴有蛛网膜下腔出血，无局部占位效应。下腔出血，无局部占位效应。MRIMRI诊断敏感性优于诊断敏感性优于CTCT检查检查患者的CTA片护理诊断1.意识障碍意识障碍2.气体交换受损气体交换受损2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效3.体温调节无效：体温过高体温调节无效：体温过
7、高4.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量5.5.肢体废用综合征的危险肢体废用综合征的危险6.6.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险7.7.潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘护 理理基基础护理理 专科科护理理 意识障碍：与重度颅脑损伤有关 （1 1）严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。）严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。定时进行定时进行GlasgowGlasgow评分，判断昏迷程度。评分，判断昏迷程度。专科护理专科护理 （2 2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。反应。
8、（4 4）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮肤情况。肤情况。 护理评价：患者现在是模糊状态护理评价：患者现在是模糊状态清理呼吸道无效:痰液无法自主排出 保保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 1 1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 2 2、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 3 3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间1515秒，防止脑缺氧。秒，防止脑缺氧。 4 4、痰液粘稠时，气道湿化或雾化吸入
9、每、痰液粘稠时，气道湿化或雾化吸入每4-84-8小时小时1 1次。次。 护理评价：护理评价：气道通畅无积痰气道通畅无积痰体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体 温调节中枢障碍有关护理措施：护理措施：1、定时测量体温，体温过高时，根据医嘱给与物理或药物降温，并观察降温效果。、定时测量体温，体温过高时，根据医嘱给与物理或药物降温，并观察降温效果。2、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，实施脑保护。并注意防止出现并发症。、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，实施脑保护。并注意防止出现并发症。护理评价：护理评价：体温现在正常体温现在正常营养失调：低于机体需要量-禁食及肠道功能障碍有关1 1、遵医嘱尽快给与鼻
10、饲流质，并逐渐过渡到高蛋白饮食、遵医嘱尽快给与鼻饲流质，并逐渐过渡到高蛋白饮食 2 2、 保证胃肠营养的热卡供给。保证胃肠营养的热卡供给。3 3、保持输液及静脉营养的通畅。、保持输液及静脉营养的通畅。护理评价：护理评价：患者现口腔进食量正常。患者现口腔进食量正常。肢体废用综合征的危险：与躯体活动障碍有关1.1.按摩瘫痪肢体，每按摩瘫痪肢体，每2 2小时一次，每次小时一次，每次10-3010-30分钟，促进肢体血液循环分钟，促进肢体血液循环2.2.进行肢体被动运动，每天进行肢体被动运动，每天3 3次，尤其是关节处，保持功能位，防止关节僵硬次，尤其是关节处，保持功能位，防止关节僵硬3.3.穿穿“丁
11、丁”字鞋，防止足下垂字鞋，防止足下垂护理评价：护理评价：无肌肉萎缩及关节僵硬无肌肉萎缩及关节僵硬皮肤完整性受损：与长期卧床有关护理措施护理措施1、持续使用气垫床、持续使用气垫床2、定时翻身、定时翻身3、保持床单位和被服清洁干燥。、保持床单位和被服清洁干燥。4、密切观察皮肤情况，严格交接班，定期评估压疮危险。、密切观察皮肤情况，严格交接班，定期评估压疮危险。护理评价：护理评价：未发生压疮未发生压疮潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘1 1、遵医嘱用药，观察体温。、遵医嘱用药，观察体温。2 2、加强口腔护理，勤吸痰，翻身拍背、加强口腔护理，勤吸痰，翻身拍背3 3、尿道口护理、尿道口护理Bid
12、Bid，抗反流尿袋定期更换。，抗反流尿袋定期更换。4 4、密切观察意识瞳孔生命体征及肢体活动情况，、密切观察意识瞳孔生命体征及肢体活动情况，发现异常立即报告医师处理。发现异常立即报告医师处理。5 5、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，给予、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，给予软便剂或缓泻剂。进食高纤维素，低脂，高蛋白，软便剂或缓泻剂。进食高纤维素，低脂，高蛋白，高热量易消化饮食。高热量易消化饮食。护理评价：护理评价：患者肺部感染得到控制，无泌尿系感染，未发生脑疝，患者肺部感染得到控制，无泌尿系感染，未发生脑疝，大便正常。大便正常。管管 道道 护 理理 置管置管时间记录 观察察 无菌无菌
13、通通畅 固定固定 专科护理 体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高15153030度头偏向一侧，有利于静脉度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。康复治疗护理DAI DAI 患者提倡早期高压氧治疗；每天查房、交接班、病情观察、护理操作时反复亲切呼唤患者提倡早期高压氧治疗；每天查房、交接班、病情观察、护理操作时反复亲切呼唤患者姓名，加强与患者交流，指导家属在耳边反复讲一些患者熟悉的人和事，听喜爱患者姓名，加强与患者交流，指导
14、家属在耳边反复讲一些患者熟悉的人和事，听喜爱的音乐；给予痛觉及冷暖刺激，的音乐；给予痛觉及冷暖刺激，4 4次次/ /天；伤后立即给予功能卧位，意识恢复后尽早开天；伤后立即给予功能卧位，意识恢复后尽早开始被动运动，并逐渐训练坐起、扶起站立，平衡移步等功能。始被动运动，并逐渐训练坐起、扶起站立，平衡移步等功能。患者现神清，生命体征平稳，呼吸道少量痰能咳出，左侧肢体肌力四级，右侧肢体活动正常，能下地小范围活动。健康教育鼓励家属树立对患者病情恢复的信心。轻松、明快的音乐刺激促醒。早期肢体功能锻炼并教会家属正确的功能锻炼方法。给予高蛋白、高热量、高维生素、低糖饮食，以增加机体抵抗力，促进愈合，有利于功能恢复。 THANGK YOU T he end 谢谢聆听
