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1、呼吸机相关肺炎预防与控制呼吸机相关肺炎预防与控制贵州省医院感染管理培训基地贵州省医院感染管理培训基地贵州省人民医院医院感染管理科贵州省人民医院医院感染管理科牟霞牟霞2010.6.11 国内国内 o 呼吸道呼吸道o 手术部位手术部位o 泌尿道泌尿道o 血流血流o 皮肤软组织皮肤软组织o 胃肠道胃肠道o 其它其它医院感染常见部位医院感染常见部位 国外国外 o 泌尿道泌尿道o 呼吸道呼吸道o 手术部位手术部位o 血流血流o 皮肤软组织皮肤软组织o 眼耳鼻喉眼耳鼻喉o 其它其它呼吸机使用在现代医学中的地位呼吸机使用在现代医学中的地位o手术麻醉o各种原因所致呼吸衰竭o大手术后呼吸支持美国美国CDCCDC
2、近期监测资料近期监测资料o86%的医院肺炎与机械通气有关o87%的血流感染与中心静脉导管有关o95%的泌尿道感染与留置导尿管有关oMV病人肺炎发生机会是对照组的6-21倍医院发生医院发生VAPVAP的情况的情况Non-ICU Non-ICU HAPHAPICU HAPICU HAPVAPVAPICU HAPICU HAPVAPVAP86%86%ICU ICU HAPHAP37.5%37.5%Non-ICU Non-ICU HAPHAP62.5%62.5%HAPHAPICUICUHAPHAP14%14%40.4%40.4%18.2%18.2%10.8%10.8%61.9%61.9%12.7%12
3、.7%12.7%12.7% 医院ICUVAPVAP对预后的影响对预后的影响概念概念（ventilator-associated pneumoniaventilator-associated pneumonia，VAPVAP）u气管插管或气管切开u机械通气(MV)48小时后u撤机拔管48小时内u新的肺实质感染 MVMV4 4天内发生的肺炎为天内发生的肺炎为早发性早发性VAPVAP，5 5天者为天者为晚发性晚发性VAPVAP病原学病原学o细菌占90%以上,GNB占60%以上o复数菌（或混合）感染占40o早发性VAP：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌o晚发性VAP：多为MDR细菌所致，包括铜绿
4、假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等o近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA机械通气病人HAP病原体外科 内科 病例数病例数 36 165 GNB34 (77.2) 162 (78.7) 铜绿假假单胞菌胞菌14 (31.8) 58 (28) 鲍曼不曼不动杆菌杆菌 6 (13.6) 55 (26.5) 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 4 (9.0) 6 (2.8) 产气气肠杆菌杆菌3 (6.8) 4 (1.9) 沙雷菌沙雷菌2 (4.5) 11 (5.3) 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌 2 (4.5) 7 (3.3) 大大肠杆菌杆菌1 (2.2) 8 (3.8) 流感嗜
5、血杆菌流感嗜血杆菌0 4 (1.9) 其他其他2 (4.5) 9 (4.3) GPC 10 (22.7) 45 (21.7) MRSA 7 (15.9) 31 (14.9) MSSA 2 (4.5) 6 (2.8) 肺炎肺炎链球菌球菌 1 (2.2) 8 (3.8) 早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜
6、麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数医院内肺炎病原体医院内肺炎病原体病原菌为病原菌为MDRMDR的危险因素的危险因素p先前90天内接受过抗菌药物治疗；p本次住院5天以上；p社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；p存在卫生保健相关性肺炎危险因素：最近90天内住院2天以上；居住在护理之家或扩大护理机构；家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；家庭成员携带多药耐药菌；p存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 VAP的危险因素的危险因素发病机制发病机制o吸入带菌气溶胶u医院空气环境u医疗器械设施o直接接种与
7、交叉感染u吸痰等操作u医务人员的手o口咽部细菌定植和误吸o胃肠道定植菌逆行或易位o气管导管细菌生物被膜(BF)的形成外外源源性性感感染染内源性感染内源性感染口咽部细菌定植和误吸口咽部细菌定植和误吸o正常人口咽部菌群o定植菌误吸oMV病人口咽部菌群常常发生改变，GNB定植o意识障碍、留置胃管、胃肠营养等易发生误吸oMV病人，口咽部与下呼吸道的屏障受损 胃内容潴留和反流胃内容潴留和反流反复发烧、反复发烧、痰痰多、肺炎多、肺炎(包括营养液）包括营养液）胃内容胃内容溢出溢出 误吸误吸胃内容胃内容横横 膈膈食道食道返流返流胃液胃液pHpH留置胃管、肠饲营养、体位！留置胃管、肠饲营养、体位！诊断诊断p是否
8、存在肺炎，依据病史(机械通气48小时以 上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等p必要条件：胸片出现新的浸润影p同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰p应用“临床肺部感染评分”，提高诊断的敏感性和特异 性，争取早期正确诊断,指导治疗。临临床床诊诊断断简化的临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分 ( (clinical pulmonary infection score，CPIS) ) 参数参数 数数值 0 1 21体温，体温， 36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白血白细胞，胞，mm-3 4000且且 11000 11000 气道分泌物
9、气道分泌物 少量少量 中等中等大量大量脓性脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存或存在在 ARDS 240 且且无无 ARDS 胸片胸片 无浸无浸润影影 弥漫性弥漫性(或斑片或斑片状状)浸浸润 局灶性浸局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS5分提示存在VAP(机械通气情况下)病原学诊断病原学诊断1.经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞 25个/低倍视野,或二者比例 1:2.5)连续两次分离出相同病原体，痰定量培养分离到病原菌浓度106cfu/ml。2. PSB：103 CFU/ml、 BAL：104 CFU/ml、ETA: 105 CFU/ml。 临床诊断基础上,符合下列情形之一者： 病
10、原学诊断病原学诊断标本采集方法标本采集方法阈值阈值敏感性敏感性特异性特异性支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗液液(BAL)104或或105CFU/mL7318%8219%防污染毛刷防污染毛刷(PSB)103CFU/mL6619%9015%经气管插管吸引经气管插管吸引(ETA)106CFU/mL769%7528%保护性内镜导管保护性内镜导管取样取样(PTC)103CFU/mL68%75%注意假阳注意假阳性、假阴性、假阴性性侵袭性支气管镜诊断试验减少疑似呼吸机相关肺炎患者抗菌药物的应用治疗原则治疗原则o第一时间给予恰当治疗o合理使用广谱抗生素o优化抗生素给药剂量和给药途径o了解当地耐药谱o根据细菌学结果
11、调整抗生素（降阶梯）o正确的疗程合适的抗感染合适的抗感染 治疗不仅仅是选治疗不仅仅是选择敏感的抗菌药物择敏感的抗菌药物耐药菌产生增加传播增加VAPVAP经验性治疗的依据经验性治疗的依据o影响VAP病原菌类型的主要因素：发病时间、局部环境污染情况、特殊危险因素、当地的细菌耐药性的流行病学监测资料o患者的基础疾病或影响抗生素治疗的因素o机体的免疫状态o其他侵袭性诊疗技术应用的情况 VAP的抗菌药物治疗方案的抗菌药物治疗方案Day1留取微生物标本开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体)Day13临床评估(简化CPIS)临床症状改善Day3微生物检查结果微生物培养阴性简化CPIS5停用抗生素微生
12、物培养阳性（非MDR)降阶梯治疗广谱窄谱联合单用疗程78天微生物培养阳性（MDR)必要时调整抗菌药物尽可能降阶梯治疗疗程1015天注意单位隔离1.减少误吸o正确管理病人体位o纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸o声门下分泌物引流VAPVAP预防措施预防措施o仰卧位与半卧位VAP发病率n仰卧n半卧VAPVAP预防措施预防措施如无禁忌证，将头部的床摇高形成3045度角VAPVAP预防措施预防措施 定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流o使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流o气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上
13、方的分泌物已被清除o维持合适的气囊压力(2530cmH2O)VAPVAP预防措施预防措施 套囊上套囊上 吸引管吸引管套囊充套囊充气管气管套囊上吸引口套囊上吸引口“常规常规” 吸痰口吸痰口声门声门下间下间隙隙VAPVAP预防措施预防措施o经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗o不常规采用选择性消化道脱污染来预防VAPo通气时间较长的病人避免鼻腔插管o改进应激性溃疡防治方法o避免长时间留置经鼻胃管2.降低口咽部和上消化道定植经口腔与经鼻腔插管？经口腔与经鼻腔插管？ VAPVAP发病率发病率 经口腔经鼻腔经口腔经鼻腔保护胃粘膜的特性o尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物o预防应急性溃疡，要使用不会导致胃
14、液PH升高的药物。o使用硫糖铝，胃粘膜保护剂o治疗休克和低氧血症o不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎。o尽可能肠内营养 VAPVAP预防措施预防措施3. 减少外源性污染o手卫生o气管腔内吸引时保持远端无菌o呼吸机相关设备装置消毒灭菌与维护VAPVAP预防措施预防措施快速手消的优点快速手消的优点oo比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性oo比普通洗手和用抗菌产品比普通洗手和用抗菌产品 洗手更有效洗手更有效oo比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少oo比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少oo所用时间少，作用快所用时间少，作用快oo不需要水和毛巾不需要水和毛巾VAPVAP预防措施预防
15、措施闭合式气管内闭合式气管内吸引系统吸引系统呼吸机相关设备装置呼吸机相关设备装置消毒灭菌与维护消毒灭菌与维护o消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次，有污染随时消毒；o耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，送供应室清洗消毒，干燥封闭保存；o不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存；o联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手。o雾化器：不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器。雾化液必须
16、无菌，液体分装过程要无菌操作。作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理。呼吸机相关设备装置消毒灭菌与维护呼吸机相关设备装置消毒灭菌与维护4.呼吸环路的正确管理o加强人工气道的湿化和痰液的引流o减少回路管道的更换频率o预防导管内壁细菌生物膜（BF)的形成o避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能 VAPVAP预防措施预防措施人工气道对呼吸道湿化的影响p粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张p气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死p肺部感染l上呼吸道具有加温加湿的作用l呼吸道不显性失水250-500ml/24h合适的温度和湿度非常重要！合适的温度
17、和湿度非常重要！吸痰与隔离o如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣o气管切开应在无菌环境下进行，更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒。o如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶。o封闭式吸痰VAPVAP预防措施预防措施VAPVAP预防措施预防措施 呼吸机回路管道更换问题o呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；o湿化器添加水可使用蒸馏水，每天更换；o螺纹管冷凝水应及时清除； 5.合理使用抗菌药物 o不要局部使用抗菌药物o不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎o加强病原菌的监测，针对性的选用抗生素。 VAPVAP预防措施预防措施6.加强机体免疫防御功能o加强重症患者的营养支持o积极维持内环境的平衡o合理使用糖皮质激素及细胞毒药物o合理使用免疫调节剂、相关疫苗 VAPVAP预防措施预防措施7.加强感染控制教育 o对医务人员的宣传教育o开展目标监测，定期分析、反馈结果VAPVAP预防措施预防措施谢谢！谢谢！
