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1、空肠喂养置管及维护空肠喂养置管及维护沈阳军区总医院沈阳军区总医院沈阳军区总医院沈阳军区总医院 神经内科神经内科神经内科神经内科内内 容容B临床护理临床护理实践实践A管饲喂养管饲喂养选选 择择放放 置置给给 予予观观 察察管饲喂养管饲喂养肠肠内内营营养养（ENEN）作作为为营营养养支支持持的的首首选选途途经经，正正在在不断发展与完善。不断发展与完善。首选首选ENEN包括经口与经鼻喂养（包括经口与经鼻喂养（A A级推荐）级推荐）选择喂养途经的原则：选择喂养途经的原则：满足肠内营养需求，满足肠内营养需求，置管方式简单方便置管方式简单方便减少对患者的损害减少对患者的损害患者感觉舒适患者感觉舒适利于长期
2、带管利于长期带管选择选择途径途径内内 镜镜 外外 科科 手手 术术 需需 要要 肠肠 内内 营营 养养 支支 持持胃胃 管管十二指肠十二指肠 空肠管空肠管 胃造口胃造口 十二指肠十二指肠 空肠空肠空肠造口空肠造口 长长 期期短短期期经经 皮皮 置置 管管 经口、鼻经口、鼻鼻胃鼻胃肠管肠管高度肺吸高度肺吸入性风险入性风险 是是否否鼻肠管鼻肠管鼻胃管鼻胃管胃胃 肠肠造口术造口术高度肺吸高度肺吸入性风险入性风险是是 否否空肠造口空肠造口胃造口胃造口 是是管管饲饲喂喂养养预计时间预计时间66周周否否选择选择途径途径选择选择途径途径 方方 式式优优 点点缺缺 点点鼻胃管（6周）无创、简便经济刺激鼻咽部、
3、形成溃疡、出血、易脱出、堵塞、返流鼻肠管（6周）溃疡、减少呕吐、误吸半卧位和坐位，胃动力差的进入空肠的机率小，时间长 选择选择途径途径管管 道道适适 应应 证证禁禁 忌忌 证证鼻胃管（6周）短期昏迷胃肠道功能基本正常频繁呕吐胃反流鼻肠管(6周)短期昏迷鼻胃管喂养有吸入危险胃功能异常而肠功能基本正常小肠运动障碍小肠吸收不良研究表明美国危重症医学会和肠外肠内学会的营养指南推荐当患者不耐受鼻胃管营养但方便植入鼻肠管时采用鼻肠管喂养。我国的肠内营养指南也推荐鼻肠管运用于鼻饲不耐受、胃潴留、胃排空延迟、相关性肺炎高风险及近端胃肠道吻合术的患者。国内神经重症患者中使用鼻肠管的患者在营养指标(血清总蛋白、血
4、清白蛋白、血红蛋白)上要优于鼻胃管组；在相关并发症中鼻肠管组并发症降低，其中反流减少尤为显著，且能有效缩短ICU入住日。胃肠道功能正常者：含有膳食纤维整蛋白配方（A级推荐）糖尿病或血糖增高患者：糖尿病适用型配方(A级推荐)低蛋白血症患者：选择高蛋白配方（B级推荐）糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症：选择2+3（需缓慢泵入）（B级推荐）选择选择营养液营养液根据需求选择营养液，可较好的达到预计营养的目标根据需求选择营养液，可较好的达到预计营养的目标标准配方和疾病适应型配方标准配方和疾病适应型配方E EN N液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型放放 置置鼻胃管鼻胃
5、管胃管的深度：胃管的深度：从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离多插入57cm（全长为5060cm）则比较容易确认胃内水泡音。 护理技术读本胃管固定的位置：胃管固定的位置：单独使用听诊法准确率为84%回抽胃内容物准确率50%测PH值准确率为56%最好用最好用2 2种以上方法，或在种以上方法，或在x x线透视下加以确认。线透视下加以确认。放放 置置鼻空肠管鼻空肠管鼻空肠管放置方法：鼻空肠管放置方法：按照鼻胃管放置技术将喂养管送入胃内按照鼻胃管放置技术将喂养管送入胃内让患者转为右侧卧位让患者转为右侧卧位喂养管通过幽门的操作方法：喂养管通过幽门的操作方法：利用管端螺旋头，借助胃肠蠕动自行下降至十二指肠利
6、用管端螺旋头，借助胃肠蠕动自行下降至十二指肠胃内少量注入温水，以增加胃肠蠕动胃内少量注入温水，以增加胃肠蠕动置置管管前前予予肌肌注注甲甲氧氧氯氯普普安安或或静静滴滴红红霉霉素素以以加加速速胃胃排排空空，利于导管通过幽门。利于导管通过幽门。放放 置置鼻空肠管鼻空肠管胃内注气法胃内注气法少量胃内注水法少量胃内注水法放放 置置鼻空肠管鼻空肠管经鼻肠管快速注入经鼻肠管快速注入20ml20ml空气空气左上腹闻及气过水声提示管端位于胃内左上腹闻及气过水声提示管端位于胃内右上腹闻及气过水声提示管端已进入十二指肠的降段右上腹闻及气过水声提示管端已进入十二指肠的降段左左肋肋腹腹闻闻及及气气过过水水声声提提示示管
7、管端端位位于于十十二二指指肠肠远远段段或或空空肠上段肠上段回抽液回抽液验证验证 方法方法听听 诊诊拍拍 片片回抽液，回抽液，pHpH7 7提示为肠液，提示为肠液，pHpH5 5为胃液为胃液金标准：胸腹平片验证管路位置金标准：胸腹平片验证管路位置放放 置置鼻空肠管鼻空肠管回抽液回抽液PHPH值验证值验证回抽液回抽液PHPH值验证值验证放放 置置鼻空肠管鼻空肠管X X 线线X X 线线放放 置置鼻空肠管鼻空肠管置管潜在技术风险置管潜在技术风险置管不成功置管不成功消化道穿孔消化道穿孔腹胀、消化道蠕动加快腹胀、消化道蠕动加快其他病情变化其他病情变化放放 置置鼻空肠管鼻空肠管A完全型胃瘫完全型胃瘫B气管
8、切开当日气管切开当日C拔出口咽通气管当日拔出口咽通气管当日D病情危重者病情危重者E腹胀明显，疑似腹胀明显，疑似肠梗阻、急腹症者肠梗阻、急腹症者F消化道静脉曲张、消化道静脉曲张、活动性出血者活动性出血者置管慎重选择患者置管慎重选择患者放放 置置鼻空肠管鼻空肠管置管者需要注意的几点置管者需要注意的几点 首先要有明确的告知首先要有明确的告知 要准确判断管路在胃内，而不是在气管内后，给要准确判断管路在胃内，而不是在气管内后，给 予适量温水，再继续置管至空肠内。予适量温水，再继续置管至空肠内。插插管管速速度度不不宜宜过过快快，避避免免在在胃胃内内大大量量盘盘曲曲或或造造成成胃胃肠肠道损伤。道损伤。解释、
9、沟通解释、沟通给给 予予鼻空肠管鼻空肠管21入室前的评估：入室前的评估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、 胃肠道疾病、体重吞咽功能障碍评估：吞咽功能障碍评估：洼田氏饮水试验洼田氏饮水试验吞糊实验吞糊实验?卒中患者吞咽功能障碍评定姓名： 性别： 年龄： 床号： ID号： 病案号：1 意识水平： 清醒=1，嗜睡但能唤醒=2，有反应但无睁眼和言语=3，对疼痛有反应=42 头与躯干的控制： 正常坐稳=1，不能坐稳=2，只能控制头部=3，头部也不能控制=43 呼吸模式：正常=1，异常=24 唇的闭合：正常=1，异常=25 软腭运动：对称=1，不对称=2，减弱或缺乏=36 喉功能aah/ee：正常=1，减弱
10、=2，缺乏=37 咽反射：存在=1，缺乏=28 自主咳嗽：正常=1，减弱=2，缺乏=3 如以上有一项异常，终止评估，如均正常进行 第 1 阶段：给予 1 汤匙水（5ml)3 次卒中患者吞咽功能障碍评定9 水流出 无或一次=1，一次以上=210 有无效喉运动 有=1，无=211 重复吞咽 无或一次=1，一次以上=212 吞咽时咳嗽 无或一次=1，一次以上=213 吞咽时喘鸣 无=1，有=214 吞咽后喉的功能 正常=1，减弱或声音嘶哑=2，发音不能=3第 2 阶段：如果第 1 阶段正常（重复 3 次，2 次以上正常），那么给予60ML 烧杯中的水卒中患者吞咽功能障碍评定15 能否完成？ 能=1，
11、不能=216 饮完需要的时间 s 超过10s为异常17 吞咽中或完毕后咳嗽 无=1，有=218 吞咽时或完毕后喘鸣 无=1，有=219 吞咽后喉的功能 正常=1，减弱或声音嘶哑=2，发音不能=320 误吸是否存在 无=1，可能=2，有=3结论： 正常 异常如患者在上述检查过程中出现任意一项异常,即终止检查,认为患者吞咽功能障碍评定筛查为阳性,提示可能存在误吸，需鼻饲。在异常项目打勾。 评估人签字： 评估时间（到分钟）：给给 予予鼻空肠管鼻空肠管营养液输注原则营养液输注原则浓浓 度度低低 高高速速 度度慢慢 快快容容 量量少少 多多123胃肠道有胃肠道有适应适应与与耐受的过程耐受的过程给给 予予
12、鼻空肠管鼻空肠管营养液输注原则营养液输注原则用鼻肠管实施肠内营养时，最好采用滴注输液滴注输液的方式，可以用肠内输液泵肠内输液泵控制滴注速率。营养泵持续滴注优点：营养泵持续滴注优点：可以精确控制输注速度和输注量可以精确控制输注速度和输注量较低的胃潴留和肺误吸风险较低的胃潴留和肺误吸风险避免快速灌注引起的胃肠道并发症避免快速灌注引起的胃肠道并发症更容易提供大量营养液更容易提供大量营养液减少护理工作量减少护理工作量更为安全和容易耐受更为安全和容易耐受观观 察察腹 泻预 防确认导管长度与位置返 流更换胶布压 疮加强口腔护 理口腔溃疡降低药效药液与营养液禁止相混拔 管患者烦躁、精神症状给药时注意充分研碎
13、药物堵 管 翻身吸痰时需停止喂养喂养时头部抬高30度胃内残留100ml返流误吸营养液种类、输注总量、输注方法、营养液种类、输注总量、输注方法、 输注速度及置管深度输注速度及置管深度每日的出入量、热量每日的出入量、热量胃内残留量胃内残留量呕吐物性状、色、量呕吐物性状、色、量腹泻排泄物性状、色、量腹泻排泄物性状、色、量监测护理记录监测护理记录临床护理实践临床护理实践并发症护理并发症护理临床护理实践临床护理实践误 吸腹胀腹泻便 秘堵 管体位体位提高护士和患者对提高护士和患者对床头抬高的依从性床头抬高的依从性3030胃残余测定胃残余测定100ml100ml速度增加速度增加20ml/h20ml/h200
14、ml200ml200ml停止输注停止输注/ /降低速度降低速度胃动力胃动力胃动力药物应用胃动力药物应用甲氧氯普安、红霉素等甲氧氯普安、红霉素等幽门后喂养幽门后喂养鼻空肠管鼻空肠管营养液营养液营养液的输注速度、营养液的输注速度、浓度、量逐步增加浓度、量逐步增加观察观察吸痰时观察有无流食或泡吸痰时观察有无流食或泡沫样痰，及时发现、吸沫样痰，及时发现、吸 痰、特痰、特殊处置殊处置临床护理实践临床护理实践并发症护理并发症护理并发症护理并发症护理 误误 吸吸 基本原因：基本原因： 胃动力不足；胃动力不足； 贲门括约肌功能减弱；贲门括约肌功能减弱； 吸痰时腹压增加；吸痰时腹压增加； 床头抬高不够；床头抬高
15、不够； 高危患者高危患者操 作药 物喂 养护 理1 1治疗全过程无菌操治疗全过程无菌操作、营养液现用现作、营养液现用现配配3 3适当调整流食种类、适当调整流食种类、降低浓度、减慢速降低浓度、减慢速度、恒温输注度、恒温输注监测便常规监测便常规+ +球杆比球杆比 止泄药物应用止泄药物应用2 2局部皮肤的保护使局部皮肤的保护使用各种敷料（尿管、用各种敷料（尿管、造瘘袋等）造瘘袋等）4 4 腹胀、腹泻腹胀、腹泻 基本原因：基本原因： 胃排空障碍为主的胃动力紊乱综合征； 长期应用抗生素导致菌群失调 脂肪吸收不良、长期禁食等临床护理实践临床护理实践并发症护理并发症护理并发症护理并发症护理010102020
16、303遵医嘱给予充足的水分，遵医嘱给予充足的水分，适量水果汁，增加膳食纤适量水果汁，增加膳食纤维，尤其是可溶性纤维素维，尤其是可溶性纤维素药物应用药物应用如福松、双歧杆菌等如福松、双歧杆菌等增加被动活动、腹部按摩增加被动活动、腹部按摩三日未便应用开塞露灌肠三日未便应用开塞露灌肠 便便便便 秘秘秘秘 基本原因：基本原因： 流食少渣、少纤维；水分不够；肠蠕动 减慢；床上排便不习惯临床护理实践临床护理实践并发症护理并发症护理并发症护理并发症护理用温开水或可用温开水或可乐冲洗管路乐冲洗管路禁止将导丝重新禁止将导丝重新插回胃管内进行插回胃管内进行疏通疏通留置留置1-21-2天，有天，有再通可能再通可能0
17、1030204鼻空肠管避免反鼻空肠管避免反复使用，降低成复使用，降低成功率功率 堵堵堵堵 管管管管 基本原因：基本原因： 营养液过粘稠；未及时给予冲洗管 路；口服药有未完全溶解等临床护理实践临床护理实践并发症护理并发症护理并发症护理并发症护理2013年3月-2015年10月，通过对近200例鼻空肠置管盲插技术的逐步改进，及对医护人员的操作培训，置管成功率发生以下变化临床护理实践临床护理实践早期发现营养的风险早期发现营养的风险早期发现营养的风险早期发现营养的风险早期给予安全的营养早期给予安全的营养早期给予安全的营养早期给予安全的营养早期解决营养的问题早期解决营养的问题早期解决营养的问题早期解决营养的问题眼眼 勤勤手手 勤勤脑脑 勤勤肠内营养支持肠内营养支持谢谢聆听谢谢聆听THANK YOU FOR YOUR ATTENTIONTHANK YOU FOR YOUR ATTENTION
