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1、ARTART常见促排方案常见促排方案1 1 1、有适当数量的高质量的胚胎可供有适当数量的高质量的胚胎可供移植移植2 2、具有与胚胎发育同步的允许种植具有与胚胎发育同步的允许种植的子宫内膜的子宫内膜IVF-ETIVF-ET妊娠成功的基本要素妊娠成功的基本要素COHCOH(controlled(controlledovarianovarianhyperstimulation)hyperstimulation)2 COHCOH3 COHCOH方案的变迁方案的变迁u19781978年年EdwardsEdwards通过自然周期取卵行通过自然周期取卵行IVFIVF成功诞生成功诞生了世界第一例了世界第一例“
2、试管婴儿试管婴儿”u19801980年年WoodWood采用采用HMG+HCGHMG+HCG诱导排卵诱导排卵u19861986年年FestartFestart最早采用最早采用CC+HMG+HCGCC+HMG+HCG作为作为COHCOH方案方案u19841984年年PorterPorter首先将首先将GnRH-aGnRH-a引入到在体外受精的引入到在体外受精的COHCOH周期中周期中（GnRH-a+HMG+HCGGnRH-a+HMG+HCG）4 常用的常用的COHCOH方案方案超长方案长方案拮抗剂方案短方案黄体期促排卵（LPS）微刺激5 为什么要降调节？为什么要降调节？长方案长方案6 长方案长方
3、案GnRH作用机理：作用机理：受体后-cascadeGnRH受体GnRH-aLH+FSHGnRH降调节Flare-up早期（早期（7 7天内）：天内）：flare upflare up后期（后期（5-75-7天后）：抑制垂体合成新的天后）：抑制垂体合成新的GnGn，1414天后呈去垂体状态天后呈去垂体状态-down-regulation-down-regulation7 长方案长方案卵子质量差不受精或妊娠率降低取消取卵u降调节降调节预防过早的预防过早的 LH LH 峰20%Allcyclestreatedinearly1980s8 长方案长方案优点优点避免卵子在不恰当的成熟阶段恢复减数分裂，提
4、高卵子质量减少内源性LH分泌，减少卵子暴露在超高水平的LH的可能（特别适用基础高LH的PCOS患者）利用Flare-up作用，增加卵子的募集卵泡发育同步化自主的决定HCG注射时间，利于工作安排u降调节降调节预防过早的预防过早的 LH LH 峰9 长方案长方案u卵泡期长方案卵泡期长方案:D1-2:D1-2天开始使用天开始使用GnRH-aGnRH-al卵泡囊肿和不规则阴道出血卵泡囊肿和不规则阴道出血u黄体期长方案黄体期长方案: :排卵后排卵后5-75-7天使用天使用GnRH-aGnRH-a卵泡同步发育好卵泡同步发育好10 长方案长方案- -GnRHGnRH剂型剂型长效：长效抑那通长效：长效抑那通
5、3.75mg3.75mg， 用法：注射用法：注射1.0-3.75mg1.0-3.75mg，一次注射，一次注射，1414天后促排卵天后促排卵短效：短效达菲林，达必佳短效：短效达菲林，达必佳 0.1mg0.1mg 用法：用法：0.1mg/d0.1mg/d开始，连用开始，连用1414天后促排卵，然后减量为天后促排卵，然后减量为0.05mg/d0.05mg/d或隔天或隔天0.1mg/d,0.1mg/d,直至直至HCGHCG注射日注射日11 长方案长方案降调时间：用药后降调时间：用药后1414天左右天左右降调标准：降调标准： LH5 U/L LH5 U/L E250pg/L E250pg/L FSH5
6、U/L FSH5 U/L 内膜厚度内膜厚度5mm5mm 卵泡直径卵泡直径5mm5mm12 长方案长方案- -促排卵促排卵降调达标，开始促排卵降调达标，开始促排卵启动剂量：启动剂量：FSH 150-300U/dFSH 150-300U/d适宜剂量：同步化卵泡适宜剂量：同步化卵泡5-105-10个个D5-6D5-6：E2 1000pmol/L E2 1000pmol/L 以上以上D5-6D5-6：LH1.0 U/L,LH1.0 U/L,添加添加LHLH或或HMGHMG13 HCG triggerHCG trigger时机：大部分卵泡成熟（时机：大部分卵泡成熟（17-18MM17-18MM）既往标准
7、：既往标准：1-21-2个个18mm18mm，3 3个个16mm16mm剂量：剂量：uHCG 10000UuHCG 10000U，rHCG 250ugrHCG 250ugOHSSOHSS患者适当减量，最低患者适当减量，最低4000U4000UHCGHCG后后34-36h34-36h取卵取卵14 前一周期的第22天14天予Gn的第1天根据具体情况调整Gn剂量trigger取卵胚胎移植黄体支持开始给予GnRH-a黄体期长方案流程黄体期长方案流程15 长方案16 超长方案超长方案月经第月经第2-52-5天长效天长效GnRH-a 3.75mgGnRH-a 3.75mg用药用药2-32-3周期周期最后一
8、针最后一针4 4周后启动周后启动适应症：子宫内膜异位症，子宫腺肌症适应症：子宫内膜异位症，子宫腺肌症17 短方案短方案D2-4D2-4同时给予同时给予GnRH-aGnRH-a和和GnGn促进卵泡的发育促进卵泡的发育18 u优点：优点：刺激作用强，强化卵泡的募集刺激作用强，强化卵泡的募集适用于年龄较大，反应不良或卵泡数目少的患者适用于年龄较大，反应不良或卵泡数目少的患者用药剂量少用药剂量少u缺点缺点: :卵泡发育不同步卵泡发育不同步短方案短方案19 拮抗剂方案拮抗剂方案20 GnRH-AGnRH-A机制机制: : 竞争性结合垂体细胞表面的竞争性结合垂体细胞表面的GnRHGnRH受体，受体，抑制内
9、源性抑制内源性LHLH水平的升高水平的升高拮抗剂方案拮抗剂方案21 固定方案：月经第固定方案：月经第1-31-3天开始促排卵，促排卵天开始促排卵，促排卵5 5或或6 6天添加天添加GnRH-AGnRH-A灵活方案：月经第灵活方案：月经第1-31-3天开始促排卵，最大卵泡直天开始促排卵，最大卵泡直径达径达13-14mm13-14mm或或LHLH10 U/L10 U/L和和E2E2 400-500pmol/L400-500pmol/L添加添加GnRH-AGnRH-A拮抗剂方案拮抗剂方案22 拮抗剂方案拮抗剂方案u优点：优点：所需所需GnGn剂量少剂量少治疗周期短治疗周期短周期取消率低周期取消率低u
10、缺点：卵泡发育不同步缺点：卵泡发育不同步23 定义：排卵后继续促排卵后取卵定义：排卵后继续促排卵后取卵黄体期促排卵黄体期促排卵 LPS LPSFSH 150-225IUFSH 150-225IU7-8d7-8dOPU/OPU/排卵排卵排卵排卵后后后后5-75-7日开始日开始日开始日开始HMG225IU+HMG225IU+安宫安宫安宫安宫10mg10mg优势卵泡优势卵泡优势卵泡优势卵泡 18mm or 318mm or 3个以上卵泡个以上卵泡个以上卵泡个以上卵泡 16mm 16mm 达必佳达必佳达必佳达必佳 0.1mg 11pm0.1mg 11pm32-34h OPU32-34h OPU全胚冷冻
11、全胚冷冻全胚冷冻全胚冷冻24 黄体期促排卵的理论基础黄体期促排卵的理论基础黄体期黄体期黄体期黄体期 INH A INH A INH A INH A 、P LH P LH P LH P LH 阻断内源性阻断内源性阻断内源性阻断内源性LHLHLHLH峰出现峰出现峰出现峰出现黄体期孕酮不影响卵子的质量黄体期孕酮不影响卵子的质量黄体期孕酮不影响卵子的质量黄体期孕酮不影响卵子的质量25 黄体期促排卵的优点黄体期促排卵的优点随时可进入取卵周期随时可进入取卵周期随时可进入取卵周期随时可进入取卵周期一个月经周期做两个取卵周期使用一个月经周期做两个取卵周期使用一个月经周期做两个取卵周期使用一个月经周期做两个取卵
12、周期使用促排卵方案简单促排卵方案简单促排卵方案简单促排卵方案简单卵巢黄体分泌雌、孕激素阻断自发卵巢黄体分泌雌、孕激素阻断自发卵巢黄体分泌雌、孕激素阻断自发卵巢黄体分泌雌、孕激素阻断自发LHLHLHLH峰生成峰生成峰生成峰生成监测简便监测简便监测简便监测简便26 黄体期促排卵的缺点黄体期促排卵的缺点黄体期促排卵所需GN量明显高于卵泡期促排黄体期促排妊娠率低于卵泡期促排 Arch Gynecol Obstet.2013 Apr 3. Epub ahead of print 新鲜周期不能移植27 建议建议LPSLPS适应症适应症卵巢低反应卵巢低反应增加同一周期的取卵机会增加同一周期的取卵机会反复提早排卵或者早发性反复提早排卵或者早发性LHLH峰，用药无效者峰，用药无效者反复多次常规促排胚胎质量差，无明确原因者反复多次常规促排胚胎质量差，无明确原因者28 微刺激方案微刺激方案GnGn剂量少于剂量少于150U/d150U/d，可联合，可联合LELE，CCCC，目目的：获得的：获得2-72-7个卵个卵29 微刺激方案的适应症微刺激方案的适应症PORPOR反复胚胎质量差反复胚胎质量差OHSSOHSS30 谢 谢！31
