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1、急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下治疗技术内镜下治疗技术 苏州大学附一院消化内科 李岭定义n nANVUGIBANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年和胃空肠吻合术吻合口附近疾
2、患引起的出血，年发病率为发病率为发病率为发病率为50-150/1050-150/10万。病死率万。病死率万。病死率万。病死率6-10%6-10%。（中国）（中国）（中国）（中国）n n发病年龄高峰：发病年龄高峰：发病年龄高峰：发病年龄高峰：3030303090909090岁岁岁岁n n男性男性男性男性女性女性女性女性21212121n n死亡率：死亡率：死亡率：死亡率：4.7%4.7%4.7%4.7%概述概述n n急性非静脉曲张性上消化道出血（急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是急诊
3、科常见的问题，是急诊科常见的问题，随着内镜技术的普及和发展，随着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的的诊治取得显著进步。诊治取得显著进步。诊断诊断1. 1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出血诊断基本可成立。血诊断基本可成立。血诊断基本可成立。血诊断基本可成立。2. 2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，内镜检查无胃底静脉
4、曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIBANVUGIB可确立。可确立。可确立。可确立。3. 3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。吐物或粪便隐血试验。吐物或粪便隐血试验。吐物或粪便隐血试验。4. 4.部分出血量大，肠蠕动过快也可出现
5、血便。少数仅有周部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。上消化道出血上消化道出血病因病因病因病因n n消化性溃疡消化性溃疡n n急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变n n门脉高压性胃病门脉高压性胃病n n消化道肿瘤消化道肿瘤n n胆道出血胆道出血n nMallory-WeissMallory-Weiss综合征综合征( (食管食管贲门黏膜撕裂综
6、合征贲门黏膜撕裂综合征) )n nDieulafoyDieulafoy 病病( (杜氏病杜氏病) )n n残窦综合征（是指残窦综合征（是指BillrochBillroch 式手术时，胃窦式手术时，胃窦切除不全，残留胃窦所致切除不全，残留胃窦所致的吻合口溃疡症候群。残的吻合口溃疡症候群。残留胃窦复发性溃疡的发病留胃窦复发性溃疡的发病率为率为4040 ）n n异位胰腺异位胰腺n nZollingerZollinger-Ellison-Ellison综合征综合征常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡伴出血 常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（2
7、）急性胃粘膜病变常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（3）胃癌食道癌食道癌 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（1）十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（2）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血胃黏膜下横径动脉破裂 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（3）食管中段憩室并反复上消化道出血 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（4）胃窦部异位胰腺并间断出血 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（5）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（6）十二指肠降始部异位胰
8、腺 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（7）十二指肠水平段低分化腺癌并出血 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（8）胃底平滑肌瘤溃烂出血食管炎 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（9） 少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因（10） 少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因（11）上消化道出血患者诊疗的要求n n负责医师胃肠道内、外科医师负责医师胃肠道内、外科医师n n内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行24h24h临床观察临床观察n n有经验的护士护理有经验的护士护理n n应住院治疗应住院治疗n n重症患者重症患者监护室监护室n n收治医院应
9、有昼夜医护值班及急诊内镜，收治医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有有24h24h输血服务，血库应备有输血服务，血库应备有O O型血及型血及RhRh阴性血液阴性血液内镜检查n n准确诊断出血原因有助于治疗准确诊断出血原因有助于治疗n n治疗性内镜检查改善重症患者的预后治疗性内镜检查改善重症患者的预后n n推荐早期内镜检查最理想时机入院后推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨次晨n n有经验的内镜医师操作有经验的内镜医师操作n n伴有大量出血及休克者，要求在严密监伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗护支持下行急诊内镜诊疗内镜检查n n时机出血量相对较少者：半择期内镜检查时机出血量相
10、对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查大出血者：紧急内镜检查n n条件血压和中心静脉压稳定条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸有条件可气管插管，以防误吸n n目的目的1.查找病因：识别有无静脉曲张、癌症查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡及溃疡 2.判断预后：评估出血、死亡的危险性判断预后：评估出血、死亡的危险性 3.识别出血部位识别出血部位 4.施行治疗施行治疗病因诊断病因诊断内镜是病因诊断中的关键检查内镜是病因诊断中的关键检查内镜是病因诊断中的关键检查内镜是病因诊断中的关键检查vv应尽早应尽早应尽早应尽早24-48h24-48h进行，备好止血药物和器械。进行，备好止
11、血药物和器械。进行，备好止血药物和器械。进行，备好止血药物和器械。vv内镜检查禁忌者：内镜检查禁忌者：内镜检查禁忌者：内镜检查禁忌者：HRHR120bpm,SBP120bpm,SBP3030mmHgmmHg、HbHb50g/L50g/L等，应先纠正。等，应先纠正。等，应先纠正。等，应先纠正。vv仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。弯、十二指肠球部后壁及球后。弯、十二指肠球部后壁及球后。弯、十二指肠球部后壁
12、及球后。vv对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性质。质。质。质。出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断1.必要化验检查必要化验检查 常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、RBC、Hb、Hct等。等。 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断2.失血量的
13、判断失血量的判断根据呕血或黑便量难以判断出血量。根据呕血或黑便量难以判断出血量。根据临床综合指标分为：大量出血、显性根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。出血和隐性出血。根据血容量减少导致周围循环的改变来判根据血容量减少导致周围循环的改变来判断：轻度、中度和重度（见表）。断：轻度、中度和重度（见表）。 上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级分级分级分级分级 年龄年龄年龄年龄 伴发病伴发病伴发病伴发病 失血量失血量失血量失血量 血压血压血压血压 脉搏脉搏脉搏脉搏( (bpmbpm) ) HbHb （g/lg/l） 症状症状症状症状 轻轻轻轻度度度度 60 60 无
14、无无无 100 100 70-100 70-100 晕厥、口渴、少尿晕厥、口渴、少尿晕厥、口渴、少尿晕厥、口渴、少尿重度重度重度重度 60 60 有有有有 1500 SBP1500 SBP 120 120 70 70 肢冷、少尿、意识模糊肢冷、少尿、意识模糊肢冷、少尿、意识模糊肢冷、少尿、意识模糊出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断3.活动性出血的判断活动性出血的判断提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于定、尿量大于30ml/h。提示活动性出血提示活动性出血 （1）根据症状和化验情况判断）根据症状和化验情况判断 （2）根据内镜检查溃疡基地情
15、况判断）根据内镜检查溃疡基地情况判断出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断（1 1）根据症状和化验判断活动性出血）根据症状和化验判断活动性出血）根据症状和化验判断活动性出血）根据症状和化验判断活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。或伴有肠鸣音活跃。或伴有肠鸣音活跃。或伴有肠鸣音活跃。经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，经
16、补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVPCVP仍有波动，稍稳定又再下降。仍有波动，稍稳定又再下降。仍有波动，稍稳定又再下降。仍有波动，稍稳定又再下降。RBCRBC、HbHb、与、与、与、与HctHct继续下降，网织持续增高。继续下降，网织持续增高。继续下降，网织持续增高。继续下降，网织持续增高。补液与尿量足够的情况下，补液与尿量足够的情况下，补液与尿量足够的情况下，补液与尿量足够的情况下，BunBun持续升高或再次增高。持续升高或再次增高。持续升高或再次增高。持续升高或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。出血严重度与预
17、后的判断出血严重度与预后的判断（2）根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血出血性消化性溃疡的Forrest分级ForrestForrest分级分级 溃疡病变溃疡病变 再出血概率（再出血概率（%） 1a 1a 喷射样出血喷射样出血 5555 1b 1b 活动性渗血活动性渗血 5555 2a 2a 血管显露血管显露 4343 2b 2b 附有凝血块附有凝血块 2222 2c 2c 黑色基底黑色基底 1010 3 3 基底洁净基底洁净 5 5Forrest I A B喷射样出血喷射样出血喷射样出血喷射样出血活动性渗血活动性渗血活动性渗血活动性渗血IIA 血管显露血管显露 IIB 附着血凝块附着血凝块 I
18、IC 有苔色斑有苔色斑（区别较困难）区别较困难）区别较困难）区别较困难）n nForrest III基底洁净基底洁净基底洁净基底洁净出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断4. 4.预后的评估预后的评估预后的评估预后的评估（1 1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分轻、中、重度。病、失血量等指标分轻、中、重度。病、失血量等指标分轻、中、重度。病、失血量等指标分轻、中、重度。（2 2）RockallRockall评分系统分级评分系统分级评分系统
19、分级评分系统分级出血严重度与预后的判断出血严重度与预后的判断RockallRockall评分系统分级评分系统分级评分系统分级评分系统分级高危人群积分高危人群积分高危人群积分高危人群积分5 5分，中危分，中危分，中危分，中危3-43-4分，低危分，低危分，低危分，低危0-20-2分。分。分。分。急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的RockallRockall再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统变量变量变量变量 评评评评 分分分分 0 0 1 1 2 2 3 3年龄（岁）年龄（岁
20、）年龄（岁）年龄（岁） 80 80休克休克休克休克无休克无休克无休克无休克 心动过速心动过速心动过速心动过速低血压低血压低血压低血压伴发病伴发病伴发病伴发病无无无无心力衰竭、缺血性心脏病和心力衰竭、缺血性心脏病和心力衰竭、缺血性心脏病和心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病其他重要伴发病其他重要伴发病其他重要伴发病肝肝肝肝衰竭、肾衰竭衰竭、肾衰竭衰竭、肾衰竭衰竭、肾衰竭和癌肿播散和癌肿播散和癌肿播散和癌肿播散内镜诊断内镜诊断内镜诊断内镜诊断无病变，无病变，无病变，无病变，Mallory-Mallory-WeissWeiss综合征综合征综合征综合征溃疡等其他溃疡等其他溃疡等其他溃疡等其他病变病变
21、病变病变上上上上消化道恶性疾病消化道恶性疾病消化道恶性疾病消化道恶性疾病内镜下出血征象内镜下出血征象内镜下出血征象内镜下出血征象无或有黑斑无或有黑斑无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血上消化道血液潴留，黏附血上消化道血液潴留，黏附血上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血凝块，血管显露或喷血凝块，血管显露或喷血凝块，血管显露或喷血治疗治疗80%的消化性溃疡出血会自性停止，再出血或持续出血的病死率较高。应根据病情行个体化分级救治。推荐的诊治流程上上消化道出血消化道出血评估失血量（症状、评估失血量（症状、BpBp、P P、化验等）化验等）判断有否活动性出血（伴判断有否活动性出血（伴随症
22、状、随症状、BpBp、P P、化验等）化验等） 病情严重度分级病情严重度分级 （RockallRockall评分）评分） 静脉曲张静脉曲张相应处理相应处理非非静脉曲张静脉曲张中高中高危（危（RockallRockall评分评分 3 3分分) )低危（低危（RockallRockall评分评分 2mm2mm）出血。大量）出血。大量）出血。大量）出血。大量活动性出血患者应在手术室内行内镜治疗。亦可活动性出血患者应在手术室内行内镜治疗。亦可活动性出血患者应在手术室内行内镜治疗。亦可活动性出血患者应在手术室内行内镜治疗。亦可进行血管造影术，乳头相关出血（胆道、胰管出进行血管造影术，乳头相关出血（胆道、
23、胰管出进行血管造影术，乳头相关出血（胆道、胰管出进行血管造影术，乳头相关出血（胆道、胰管出血等）止血效果令人满意。内镜止血治疗失败，血等）止血效果令人满意。内镜止血治疗失败，血等）止血效果令人满意。内镜止血治疗失败，血等）止血效果令人满意。内镜止血治疗失败，使用血管造影术使用血管造影术使用血管造影术使用血管造影术+ +动脉栓塞已成为一线介入治疗手动脉栓塞已成为一线介入治疗手动脉栓塞已成为一线介入治疗手动脉栓塞已成为一线介入治疗手段，成功率可达段，成功率可达段，成功率可达段，成功率可达70%70%。多器官功能障碍的患者，。多器官功能障碍的患者，。多器官功能障碍的患者，。多器官功能障碍的患者，血管
24、造影血管造影血管造影血管造影+ +栓塞术成功患者，存活率大幅提高栓塞术成功患者，存活率大幅提高栓塞术成功患者，存活率大幅提高栓塞术成功患者，存活率大幅提高（69% 69% vsvs 4% 4%），成功率与开腹手术类似。），成功率与开腹手术类似。），成功率与开腹手术类似。），成功率与开腹手术类似。 是否需要复查内镜n n指征指征n n有活动性再出血的证据有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、新鲜的黑便或呕血、BPBP、PP、CVPCVPn n初次内镜治疗疗效不确切初次内镜治疗疗效不确切121224h24h后可追加治疗后可追加治疗内镜治疗中的特殊问题n n位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治
25、疗风险大，位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治疗风险大，位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治疗风险大，位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治疗风险大，必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜专家必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜专家必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜专家必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜专家完成完成完成完成n n非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是相对禁忌证。
26、但如有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性相对禁忌证。但如有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性相对禁忌证。但如有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性相对禁忌证。但如有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性止血措施止血措施止血措施止血措施n n对于有粘附血块的溃疡的处理尚有争议。在血凝块不被水对于有粘附血块的溃疡的处理尚有争议。在血凝块不被水对于有粘附血块的溃疡的处理尚有争议。在血凝块不被水对于有粘附血块的溃疡的处理尚有争议。在血凝块不被水冲洗下来时，一般不需要内镜治疗；如至少持续冲洗下来时，一般不需要内镜治疗；如至少持续冲洗下来时，一般不需要内镜治疗；如至少持续冲洗下来时，一般不需要内镜治疗；如至少持续5 5
27、分钟的分钟的分钟的分钟的冲洗后，出现活动性出血，或存在非出血性可见血管，则冲洗后，出现活动性出血，或存在非出血性可见血管，则冲洗后，出现活动性出血，或存在非出血性可见血管，则冲洗后，出现活动性出血，或存在非出血性可见血管，则需要内镜治疗需要内镜治疗需要内镜治疗需要内镜治疗 Taylor MB. Gastrointestinal Emergencies 1997:178Taylor MB. Gastrointestinal Emergencies 1997:178溃疡出血的内镜治疗推荐方案n n对非出血性可见血管：建议用加热探头或注射法对非出血性可见血管：建议用加热探头或注射法对非出血性可见血管
28、：建议用加热探头或注射法对非出血性可见血管：建议用加热探头或注射法n n对非出血性粘附血块：是否处理尚有争议；对球后对非出血性粘附血块：是否处理尚有争议；对球后对非出血性粘附血块：是否处理尚有争议；对球后对非出血性粘附血块：是否处理尚有争议；对球后壁或胃小弯上部溃疡粘附的血块，一般不予处理；壁或胃小弯上部溃疡粘附的血块，一般不予处理；壁或胃小弯上部溃疡粘附的血块，一般不予处理；壁或胃小弯上部溃疡粘附的血块，一般不予处理；如冲洗后出血，可选用联合疗法止血如冲洗后出血，可选用联合疗法止血如冲洗后出血，可选用联合疗法止血如冲洗后出血，可选用联合疗法止血n n对喷对喷对喷对喷血性溃疡：建议用加热探头或
29、联合治疗血性溃疡：建议用加热探头或联合治疗血性溃疡：建议用加热探头或联合治疗血性溃疡：建议用加热探头或联合治疗n n对无血痂的渗血：一般不行内镜治疗；对再出血者，对无血痂的渗血：一般不行内镜治疗；对再出血者，对无血痂的渗血：一般不行内镜治疗；对再出血者，对无血痂的渗血：一般不行内镜治疗；对再出血者，可予内镜治疗可予内镜治疗可予内镜治疗可予内镜治疗n n对扁平出血点或深色粗糙的出血：药物治疗，并早对扁平出血点或深色粗糙的出血：药物治疗，并早对扁平出血点或深色粗糙的出血：药物治疗，并早对扁平出血点或深色粗糙的出血：药物治疗，并早期进食，一般不行内镜治疗；对再出血者，重复内期进食，一般不行内镜治疗；
30、对再出血者，重复内期进食，一般不行内镜治疗；对再出血者，重复内期进食，一般不行内镜治疗；对再出血者，重复内镜检查，用加热探头治疗镜检查，用加热探头治疗镜检查，用加热探头治疗镜检查，用加热探头治疗n n对溃疡基底干净者：不需行内镜治疗，早期进食对溃疡基底干净者：不需行内镜治疗，早期进食对溃疡基底干净者：不需行内镜治疗，早期进食对溃疡基底干净者：不需行内镜治疗，早期进食Taylor MB.Gastrointestinal Emergencies 1997:189结语与展望 n n内镜内镜治疗治疗上消化道出血具有有效、安全、方便、上消化道出血具有有效、安全、方便、创伤性小等特点，是非静脉曲张上消化道出血创伤性小等特点，是非静脉曲张上消化道出血的首选治疗方法。但国内基层的首选治疗方法。但国内基层医院医院由于仪器设备由于仪器设备落后，熟练内镜医师人员不足，未受过规范的内落后，熟练内镜医师人员不足，未受过规范的内镜治疗技术培训，上消化道出血的内镜治疗技术镜治疗技术培训，上消化道出血的内镜治疗技术开展与高等级医院存在显著的差距。因此，基层开展与高等级医院存在显著的差距。因此，基层医院应重视消化道治疗内镜技术的开展，以期提医院应重视消化道治疗内镜技术的开展，以期提高上消化道出血的临床救治水平。高上消化道出血的临床救治水平。
