心血管病常见用药误区

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1、心血管病常见用药误区（心血管病常见用药误区（1） 盲目给药、主次不清盲目给药、主次不清心血管病常见用药误区举例举例1 1：盲目用药：盲目用药： 有证据的药有证据的药治治无证据的病无证据的病 （“假病假病”给给“真药真药”：）：）心血管病常见用药误区病例摘要：病例摘要： 女女，5555岁岁，阵阵发发性性胸胸闷闷痛痛5 5年年，伴伴失失眠眠、心心悸悸。劳劳累累后后及及生生气气时时诱诱发发，几几s-hr/s-hr/次次，部部位位不不固固定定，为为丝丝丝丝拉拉拉拉针针刺刺样样，伴伴后后背背部部持持续续性性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。隐痛，按摩后或叹气后可减轻。 多多次次ECGECG多多导导: : T

2、T倒倒/ /低低平平，STST段段下下移移0.05mV, 0.05mV, 无无动动态态改改变变。平平板板运运动动（- -）（Bruce Bruce 4 4级级，未未服服阻滞剂）。阻滞剂）。 血血压压有有时时偏偏高高。否否认认糖糖尿尿病病及及吸吸烟烟史史。有有颈颈椎病史。已闭经椎病史。已闭经2 2年。年。心血管病常见用药误区就诊查体：就诊查体：血压血压140/90mmHg，HR88bpm。ECG示非特异性的示非特异性的ST-T改改变,无无动态改变。改变。血血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L,HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血血Glu5.6

3、mmol/L。血血ALT、CK、Cr及及T3T4Tsh均均正正常常。血血粘度增高。粘度增高。心血管病常见用药误区外院诊断：外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：外院初步治疗：心痛定心痛定10mgtid,消心痛消心痛10mgtid，阿司匹，阿司匹林林50mgqd，阿伐他汀，阿伐他汀10mgqn，倍他乐，倍他乐克克25mgbid。间断点滴间断点滴“活血化淤中药活血化淤中药”。常觉头痛、。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。 心血管病常见用药误区本院诊断：本院诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调胸闷痛待查，植物神经

4、功能失调？高血压（？高血压（1 1级）。级）。经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影(-)(-)。本院调整治疗：本院调整治疗：（1 1）药物：比索洛尔）药物：比索洛尔2.5mg, qd2.5mg, qd；通心络；通心络3# 3# tid/tid/复方丹参滴丸复方丹参滴丸1010粒粒 tid tid；芬那露；芬那露0.2 tid0.2 tid。（2 2）健康教育，消除顾虑；）健康教育，消除顾虑；（3 3）鼓励体力活动）鼓励体力活动, ,社交活动。社交活动。（4 4）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。控制体重。心血管病常见用药误区

5、3 3个月后，胸痛明显减轻个月后，胸痛明显减轻, ,血压血压120/80 mmHg120/80 mmHg，HR 72 bpmHR 72 bpmLDL-C 3.2mmol/LLDL-C 3.2mmol/L，TG 1.7 mmol/LTG 1.7 mmol/LECG:V1-V4TECG:V1-V4T倒减轻，余倒减轻，余(-) (-) ，随访。，随访。心血管病常见用药误区病例分析与点评：病例分析与点评：（1）中年女性、胸闷痛不典型，且平板中年女性、胸闷痛不典型，且平板运动阴性（运动阴性（- -），无），无CHDCHD危险因素，临床诊危险因素，临床诊断不考虑冠心病。断不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部持续

6、隐痛其胸闷痛伴后背部持续隐痛: :颈椎病颈椎病? ?（2）顾虑严重，影响生活顾虑严重，影响生活/ /工作，冠造工作，冠造适应症。冠造（适应症。冠造（- -） ，排除，排除CHD CHD 。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。 心血管病常见用药误区病例分析与点评：病例分析与点评：（3 3）植物神经功能失调，更年期时，植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服往往交感神经兴奋，故服阻滞剂，合阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。（4 4）因硝酸酯类可引起头痛，心痛定因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可致踝部水肿，心痛定早不推

7、荐用于高可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将血压。故将2 2药停用。药停用。 心血管病常见用药误区病例分析与点评：病例分析与点评：（5 5）因血压刚达高血压标准，血脂因血压刚达高血压标准，血脂(-)(-)，低中，低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，也有降压作用。使血压和血脂均达标，LDL-C LDL-C 3.4mmol/L3.4mmol/L。（6 6）症状重的功能性心血管症者，非药物疗症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动法及改善心理可能更重要，应坚持活动- -社交社交- -

8、药物三位一体疗法。药物三位一体疗法。辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，后者无证据。后者无证据。心血管病常见用药误区病例分析与点评：病例分析与点评：（7 7）合并更年期综合症，必要时可请妇）合并更年期综合症，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。科医生评价或联合治疗。（8 8）严重的植物神经功能失调者，抑郁）严重的植物神经功能失调者，抑郁或或/ /和焦虑症，给予百忧解或和焦虑症，给予百忧解或/ /和罗拉等。和罗拉等。必要时，可推荐看心理必要时，可推荐看心理/ /精神科。精神科。心血管病常见用药误区病例分析与点评：病例分析与点评：（9 9）有些医院，滥

9、用血液流变学检查血粘度。）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流调临床意义，尚未经大规模流调/ /临床试验的可靠临床试验的可靠证据证实。证据证实。心血管病常见用药误区病例分析与点评：病例分析与点评：（1010）值得强调：优秀的心血管病医生，）值得强调：优秀的心血管病医生，应该：应该：不但会看器质性心血管病，不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性

10、心血管症。而且还能调理功能性心血管症。结合：结合：药物与非药物间、生理与心理间、药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。之间等。建立良好的建立良好的医患互动医患互动。心血管病常见用药误区举例举例2 2：用药方向主次不清：用药方向主次不清 有证据的病有证据的病用用无证据的药无证据的药（“真病真病”给给“假药假药”）心血管病常见用药误区病例摘要：病例摘要：男性男性 45 45岁岁 阵发性、劳力性胸痛半年。阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，快走时出现，胸骨后、手掌大小，有时伴咽部紧缩感，有时伴咽部紧缩感，休息休

11、息/ /舌下含舌下含NTG 3-4mNTG 3-4m后缓解。后缓解。高血压高血压1010余年，最高余年，最高180/120mmHg, 180/120mmHg, 否认糖尿病等病史。否认糖尿病等病史。吸烟吸烟2020年，每日年，每日2020支。支。心血管病常见用药误区体检：体检：BP160/108mmHg、HR92/m m。ECG大致（大致（-）；平板运动（）；平板运动（+）：）：( (Bruce2级，级，V1-V4ST水平下降水平下降0.1-0.3mV)。腰围腰围90cm，BMI26.0kg/m2，空腹血糖，空腹血糖6.4mmol/L，餐后，餐后2hrhr血糖血糖11.6mmol/L， HbA1

12、c7.2%。血血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L), (3.4mmol/L), TG250 mg/dL 250 mg/dL (2.8mmol/L), (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L) 35 mg/dL (0.91mmol/L)。UA450 umol/L450 umol/L。 心血管病常见用药误区诊断诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压冠心病，劳力性心绞痛；高血压3 3级，极高级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）酸增高、高血压、高血糖、混合型高

13、血脂）正在使用的治疗正在使用的治疗：阿司匹林阿司匹林50mgQd，心痛，心痛定定10mgtid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰心安氨酰心安6.25Qd，降脂丸，降脂丸， 冠心丸，冠心丸， 溶栓胶囊，溶栓胶囊， 丹等，间断打丹等，间断打“活血通淤液体活血通淤液体”，服汤药。戴，服汤药。戴护心卡，护心卡，贴膜，等。贴膜，等。心血管病常见用药误区本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd100 mg Qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn 20 mg Qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid, 25 mg tid, 替米沙坦替米沙坦80 mg Qd80 mg Qd，

14、 双氢克尿噻双氢克尿噻12.5mg Qd12.5mg Qd，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10mg Bid10mg Bid，消心痛消心痛15 mg Qid 15 mg Qid 。配合改善生活方式。配合改善生活方式。心血管病常见用药误区1 1周周后后，血血压压120/82mmHg，HR60/m m，空空腹腹血血糖糖 5.6mmol/L，餐后，餐后2小时小时血糖血糖10.0mmol/L。4 4周周后后, ,心心绞绞痛痛减减少少，复复查查平平板板运运动动，虽虽仍仍(+)(+)，但但Bruce3级级达达终终点点，V1-V4ST压压低低0.1mV,缺缺血程度减轻，阈值提高。血程度减轻，阈值提高。血血脂脂：

15、血血LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 40mg/dL (1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2，腰围，腰围88cm。冠冠造造: :LAD中中段段60%狭狭窄窄，未未放放支支架架，继继续续行行“ABCDE”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。心血管病常见用药误区病例分析与点评病例分析与点评（1 1）典型的）典型的CHD劳力性心绞痛，症劳力性心绞痛，症状可确诊。状可确诊。应给予临床指南所推荐的用药应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”“ABCDE”方案）。方案）。只要无禁忌证，只要无禁忌证，为何不用有证据的主

16、药？为何不用有证据的主药？在主药的基础上，才可用其他辅助药。在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！故将无可靠证据的药停掉！ 心血管病常见用药误区病例分析与点评病例分析与点评（2 2）冠心病）冠心病A A、B B、C C、D D、E E疗法：疗法：A：阿司匹林，阿司匹林，75mg150mg75mg150mg；ACEI/ ACEI/ ARBARB；（低分子）肝素（不稳定时）。；（低分子）肝素（不稳定时）。B: 阻滞剂，血压控制至理想水平。阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。他汀类调脂药物，彻底戒烟

17、。D：控制糖尿病，合理膳食。控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。健康教育和继续教育，适量运动。心血管病常见用药误区病例分析与点评病例分析与点评（3 3）因为是稳定性心绞痛，故可以平）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行冠脉功能的评价，板运动试验行冠脉功能的评价，可显示可显示: : 缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”（LADLAD）; ; 缺血程度和耐受性。缺血程度和耐受性。缺血阈值缺血阈值Bruce2Bruce2级，调整治疗后提高至级，调整治疗后提高至3 3级。级。心血管病常见用药误区病例分析与点评病例分析与点评（4 4）为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托为高危病人，用他

18、汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降伐他汀既可降LDL CLDL C，又降，又降TGTG。首先使首先使LDL-C达标（达标（2.6 mmol/L2.6 mmol/L），其次使），其次使TG（1.7 mmol/L1.03 1.03 mmol/Lmmol/L）达标。）达标。（5 5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标血糖达标(6.1 mmol/L)(6.1 mmol/L)、体重减轻，与药物、体重减轻，与药物配合全面达标。配合全面达标。心血管病常见用药误区病例分析与点评病例分析与点评（6 6）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛

19、尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消同，副作用抵消。（7 7）应提高治疗效率，即一药多效，如替米）应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。心血管病常见用药误区病例分析与点评病例分析与点评（8 8）稳定性心绞痛狭窄）稳定性心绞痛狭窄70%70%左右左右, ,不主张放支不主张放支架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动架，药物治疗进行二级预

20、防，定期复查运动试验。试验。（9 9）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：期的心肌血运重建疗法：PCI/CABG。术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。的生活方式。心血管病常见用药误区病例分析与点评病例分析与点评（1010）值得强调）值得强调: :优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据的药物，用有肯定证据的药物，又要注意个性化原则，把握方向、分清主又要注意个性化

21、原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药次、规范决策、合理用药。“真病真病”给给“真药真药”、“假病假病”给给“假药假药”！心血管病常见用药误区避免误区避免误区及合理用药的及合理用药的几点启示几点启示 心血管病常见用药误区（1 1）避免误区）避免误区缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基础研究或经验用无证据的疗法。而据基础研究或经验用无证据的疗法。纠正办法纠正办法纠正办法纠正办法转变观念：转变观念：转变观念：转变观念：l1 1）循循证证医医学学指指南南，源源于于大大量量RCT的的可可靠靠结结果果，且且反复证实，科学性和可靠性最强。反复

22、证实，科学性和可靠性最强。l2 2）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。l3 3）基基础础与与临临床床间间存存在在缺缺口口；个个体体经经验验无无法法与与循循证证证据抗衡。证据抗衡。所所以以，临临床床用用药药前前提提须须把把握握方方向向，治治疗疗学学的的最最高高目目标：延长生命、减少事件，提高生活质量标：延长生命、减少事件，提高生活质量。心血管病常见用药误区（2 2）杜绝误导）杜绝误导 缺缺乏乏临临床床治治疗疗的的准准入入机机制制。道道听听途途说说或或看看个个案案报报道道，未未按按GCPGCP（临临床床试试验验规规范范）等等法法规规使使用用所所谓谓的的新新药

23、药或新疗法，强加不该承担的健康风险。或新疗法，强加不该承担的健康风险。纠正办法：纠正办法：纠正办法：纠正办法：临临床床决决策策参参照照GCPGCP原原则则办办事事。加加强强学学术术委委员员会会（IRBIRB）和和伦伦理理委委员员会会（ECEC）建建设设。所所有有的的新新技技术术、新疗法、新试验均应通过新疗法、新试验均应通过 “ “两会两会”的审评与监控。的审评与监控。制制定定/ /更更新新临临床床操操作作规规范范及及路路径径，确确保保临临床床治治疗疗科科学学、可靠、准确、安全，保护患者的权益。可靠、准确、安全，保护患者的权益。 心血管病常见用药误区（3 3）明确目标）明确目标 推行全面达标性治

24、疗。推行全面达标性治疗。心心血血管管病病起起病病急急、病病情情重重、病病死死率率及及致致残残率率高高，同同时时它它是是可可以以预预防防和和控控制的。制的。因此，在防治心血管病的全过程中，因此，在防治心血管病的全过程中，值得强调以下几点：值得强调以下几点： 心血管病常见用药误区1 1）分清楚大、小目标）分清楚大、小目标 大大目目标标：改改善善预预后后或或终终点点目目标标，即即减减少少死死亡亡率和延长生存；率和延长生存；小小目目标标：中中间间或或阶阶段段性性目目标标，如如控控制制血血压压、血血脂脂及及症症状状等等，以以减减少少心心血血管管病病事事件件，包包括括CHD心心绞绞痛痛或或心心梗梗复复发发

25、，心心衰衰恶恶化化，严严重心律失常，以及需要手术或介入等。重心律失常，以及需要手术或介入等。心血管病常见用药误区2 2）全面达标治疗）全面达标治疗 在冠心病治疗中，强调在冠心病治疗中，强调“五达标五达标”：血压血压达标达标130/80mmHg,血脂血脂LDL-C100mg/dL,非非HDL-C130mg/dL,空腹空腹血糖血糖110mg/dL，生活方式生活方式达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡），心理平衡），体重体重BMI25kg/m.m。急性冠状动脉综合征：急性冠状动脉综合征：( (抗栓抗栓) )抗凝抗凝/ /抗血小板达标。抗血小板达标。 心血管

26、病常见用药误区3 3）保持大、小目标相一致）保持大、小目标相一致 譬如譬如CHD的的“ABCDE”疗法，正体现一致性。疗法，正体现一致性。然而，然而，要避免大小目标并不一致的情况要避免大小目标并不一致的情况，如，如: : 以以IcIc类药物治疗类药物治疗CHD的室性早搏，远期病的室性早搏，远期病死率却反而增加；死率却反而增加；另如另如: : 短效硝苯地平治疗短效硝苯地平治疗CHD有可能对长有可能对长 期预后不利。期预后不利。 心血管病常见用药误区4 4）大目标应高于小目标、）大目标应高于小目标、 对因治疗高于对症治疗对因治疗高于对症治疗 控制病情就是为了最终改善预后。控制病情就是为了最终改善预

27、后。控制病情就是为了最终改善预后。控制病情就是为了最终改善预后。如如: : 慢慢性性心心衰衰，无无禁禁忌忌证证，要要优优先先运运用用ACEIACEI、阻阻滞滞剂剂及及螺螺内内酯酯类类药药物物，既既可可改改善善症症状状，又又可可延延长长生生存存、减减少事件。少事件。而而洋洋地地黄黄及及利利尿尿剂剂虽虽为为中中性性结结果果，也也可可改改善善症症状状；但但当当心心率率较较慢慢时时，宁宁可可少少用用或或停停用用，给给阻阻滞滞剂剂的的应应用用让让出空间来。出空间来。又又如如: : 儿儿茶茶酚酚胺胺类类及及氨氨（米米）力力农农等等非非洋洋地地黄黄类类强强心心药药物物，虽虽短短期期改改善善症症状状，但但长长

28、期期应应用用会会预预后后恶恶化化，除除非非顽顽固固性性心心衰衰或或等等待待心心脏脏移移植植者者短短期期使使用用外外，避避免免长长期期应用之。应用之。心血管病常见用药误区心血管病常见用药误区（心血管病常见用药误区（2 2） 依据不足、滥用药物依据不足、滥用药物 心血管病常见用药误区举举例例1：诊诊断断依依据据与与病病情情评评估估不不足足，主观猜测决策与低效用药主观猜测决策与低效用药 缺乏规范的临床诊治路径缺乏规范的临床诊治路径心血管病常见用药误区病例摘要：病例摘要： 男，男，6060岁，阵发性胸闷痛岁，阵发性胸闷痛8 8年，伴心悸。年，伴心悸。在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分在重度劳累及休

29、息时均发作，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。多次多次ECG多导联多导联T T波低平，但无动态性改变。波低平，但无动态性改变。平板运动试验阴性（平板运动试验阴性（- -）（）（Bruce3级，正服级，正服阻滞剂）。高血压阻滞剂）。高血压1010年，吸烟史年，吸烟史2020年。无颈年。无颈椎病史。椎病史。心血管病常见用药误区就诊查体：就诊查体：血血 压压 150/90mmHg（ 药药 前前 ） ， HR 84 bpm。ECG示示非非特特异异性性的的ST-T改改变变：多多导

30、导T波波低低平平，并并且且多多次次ECG之之间间比比较较无无显显著性改变。著性改变。查查 血血 LDL-C 3.4mmol/L， TG 2.9 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L, 血血Glu 6.4 mmol/L。 血血ALT 50 Iu/L。心血管病常见用药误区外院诊断：外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：外院初步治疗：阿司匹林阿司匹林75 mg qd，长效心痛定长效心痛定10mg bid, 复方降压片复方降压片2片片bid, 消心痛消心痛10mg tid，洛伐洛伐他汀他汀20 mg qn，美托洛尔美托洛尔12.5mg b

31、id。另为，间断性点滴另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。 心血管病常见用药误区本院诊断：本院诊断：1 1）冠心病）冠心病 心绞痛（稳定性，有时合并不心绞痛（稳定性，有时合并不典型胸痛），多导典型胸痛），多导T T波低平不能作为心肌缺血的证据；波低平不能作为心肌缺血的证据；2 2）高血压；高血压；3 3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，行冠状动脉造影检查发现：行冠状动脉造影检查发现：LCXLCX中远端中远端70%70%左右狭窄，未放左右狭窄，未放支架；支架；R

32、CARCA近段有粥样硬化斑块。近段有粥样硬化斑块。 本院调整治疗：本院调整治疗：（1 1）阿司匹林）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔美托洛尔25mg tid，血脂康，血脂康0.6 bid, , 消心痛消心痛15mg tid，替米沙坦，替米沙坦80mg qd, , 氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg qd, , 复方丹参滴丸复方丹参滴丸1010粒粒 tid, , 芬那露芬那露0.4 qn。（2 2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2-32-3月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；

33、必要时测心超、验；必要时测心超、Holter等。等。（3 3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。重。心血管病常见用药误区经经1 1个月后：个月后： 几分钟的胸痛症状消退几分钟的胸痛症状消退, , 持续几小时的持续几小时的不典型胸痛减少；不典型胸痛减少；血压血压130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血血Glu5.4 mmol/L。血血ALT 46 Iu/L。ECG无变化，门诊定期随访。无变化，门诊定期随访。心血管病常见用药误区病例分析与点

34、评：病例分析与点评：（1 1）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性（性（- -），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准确性约准确性约80%-85%，在男性中假阴性较多（约，在男性中假阴性较多（约10%-20%），女性假阳性较多。），女性假阳性较多。（2 2）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，

35、）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。心血管病常见用药误区病例分析与点评：病例分析与点评：（3 3）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，使血压

36、理想达标。量氢氯噻嗪，使血压理想达标。（4 4）因冠心病患者属于高危者，）因冠心病患者属于高危者，LDL-C 和和TG混混合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。之。心血管病常见用药误区病例分析与点评：病例分析与点评：（5 5）对于冠心病心绞痛的病人，除上述）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况下，血压应该情况下，血压应该120-130/70-80mmHg; ; 心率心率

37、50-60次次/ /分左右。但应随时据每个病人个性化分左右。但应随时据每个病人个性化及其变化来合理调药。及其变化来合理调药。（6 6）合并植物神经功能失调时，可在规范应用）合并植物神经功能失调时，可在规范应用“ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一些的冠心病二级预防的同时，合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标本标本皆治皆治”。心血管病常见用药误区病例分析与点评：病例分析与点评：（7 7）对于合并症状较重的功能性心血管症的）对于合并症状较重的功能性心血管症的病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但不

38、必静脉输注一些无循证医学证据有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加不良反应的风险，还不良反应的风险，还“多花钱少办事多花钱少办事”。（8 8）值得再次提及，有些医院，过多的滥用）值得再次提及，有些医院，过多的滥用血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。查或临床试验的可靠证据证实。 心血

39、管病常见用药误区病例分析与点评：病例分析与点评：（9 9）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐之间等方面相互结合。的和谐之间等方面相互结合。（1010）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，根据循证医学建立和践行规范的临床

40、诊治路径，确保科学诊断、合理用药。确保科学诊断、合理用药。心血管病常见用药误区举例举例2 2：选用药物证据不肯定，：选用药物证据不肯定，会隐藏无谓风险：会隐藏无谓风险： 用药的针对性不强用药的针对性不强心血管病常见用药误区病例摘要：病例摘要： 患者男性，患者男性，5555岁岁 陈旧性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死2 2年，胸痛年，胸痛1 1月。每次快走时出现，胸骨后痛，月。每次快走时出现，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后含服硝酸甘油后5 5分钟后可缓解。有时走路分钟后可缓解。有时走路快时气短。高血压病史快时气短。高血压病史1515

41、年，最高年，最高180/110mmHg, , 否认糖尿病等病史。吸烟否认糖尿病等病史。吸烟2020年，每日年，每日3030支。支。 心血管病常见用药误区体检：体检：BP 180/116mmHg、HR88次次/ /分。心电图分。心电图OMI（前壁）；心超：（前壁）；心超：LV前壁明显减低，前壁明显减低，LVd 55mm, LVEF45%；X胸片：两肺纹理偏重，胸片：两肺纹理偏重，C/T0.60；BMI 26.0kg/m2，空腹血糖空腹血糖6.1mmol /L, HbA1c 6.5%；血脂：血血脂：血LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmo

42、l/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。 心血管病常见用药误区诊断诊断： 冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）；高血压（不稳定性）；高血压3 3级，极高危患者；血脂级，极高危患者；血脂异常。心功能不全（异常。心功能不全（1-21-2级）。级）。 正在使用的治疗正在使用的治疗： 阿司匹林阿司匹林100 mg Qd100 mg Qd，心痛定，心痛定10mg tid, 10mg tid, 复方降复方降压片压片2#2#，bid, bid, 氨酰心安氨酰心安12.5mg Qd12.5mg Qd，地高辛，地高辛0.25mg

43、 qd, 0.25mg qd, 速尿速尿20mg qd, 20mg qd, 氯化钾氯化钾1.0 tid1.0 tid。以。以及曲美他嗪，辅酶及曲美他嗪，辅酶Q10Q10，维生素，维生素E, XXE, XX降脂丸，降脂丸，XXXX脑心通，等等，并间断性服脑心通，等等，并间断性服“活血通淤汤药活血通淤汤药”。 心血管病常见用药误区本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid, 依依贝贝沙沙坦坦复复方方片片（80mg+氢氢氯氯噻噻嗪嗪12.5mg）1片片qd， 硝苯地平缓释片

44、硝苯地平缓释片20mg bid，消心痛消心痛15 mg qid, 卡托普利卡托普利12.5mg bid。低分子肝素（克赛）低分子肝素（克赛）60mg q12h 皮下注射。皮下注射。 心血管病常见用药误区入院后，血压、心率很快达标。入院后，血压、心率很快达标。PET显显 像像 示示 ： OMI前前 壁壁 存存 活活 心心 肌肌 较较 少少（5%5%）。）。 冠冠 状状 动动 脉脉 造造 影影 检检 查查 发发 现现 : : 左左 前前 降降 支支（LAD）中中段段80%左左右右的的狭狭窄窄，未未放放置置支支架架; ; RCA70%狭狭窄窄, , 放放置置支支架架1 1枚枚；继继续进行上述续进行上

45、述“ABCDE”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。心血管病常见用药误区1212周后病情仍较平稳，周后病情仍较平稳，复复查查静静态态+ +运运动动核核素素心心肌肌显显像像，OMIOMI前前壁壁呈呈坏坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。BP 110/70mmHg、HR68次次/分分。血血脂脂：血血LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2。心血管病常见用药误区病例分析与点评病例分析与点评l（1）该患者为典

46、型的冠心病该患者为典型的冠心病OMI后不后不稳定性心绞痛的病人，从临床症状便稳定性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。就应该采用强化的可确立初步诊断。就应该采用强化的“ABCDE”方案。只要无禁忌证，当用方案。只要无禁忌证，当用与病情匹配密切的有证据的主要药物。与病情匹配密切的有证据的主要药物。停用无可靠证据的药物。停用无可靠证据的药物。心血管病常见用药误区病例分析与点评病例分析与点评（2）冠心病冠心病A、B、C、D、E疗法：疗法：A：阿司匹林，阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。；（低分子）肝素（不稳定时）。B: 阻滞剂，血压控制至理想水平。阻

47、滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。健康教育和继续教育，适量运动。心血管病常见用药误区病例分析与点评病例分析与点评（3 3）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯罪犯血管血管”RCA，并决定是否，并决定

48、是否PCI。另一方面，通过。另一方面，通过PET显像示显像示OMI前壁存活心肌较少，故前壁存活心肌较少，故LAD介介入的必要性不大。入的必要性不大。心血管病常见用药误区病例分析与点评病例分析与点评（4）因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL C，首首先使先使LDL-C达标达标（2.05 mmol/L），），其次使其次使TG （1.03 mmol/L）全面达标。全面达标。（5）使血压使血压（130/80mmHg）、）、心率心率（60 bpm）、）、血糖血糖( (6.1 mmol/L) )及血脂

49、达标的同时，及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻（指导改善生活方式，使体重减轻（BMI 25.0 kg/m2），并与药物配合全面达标。），并与药物配合全面达标。心血管病常见用药误区病例分析与点评病例分析与点评（6 6）依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，）依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副

50、作用相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。即一药多效，提高治疗效率。（7 7）X胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血，至于胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血，至于C/T对肥胖病人往往较心超的对肥胖病人往往较心超的LVd高估。轻度心功能不高估。轻度心功能不全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如ACEI/ARB、 阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一般避免上述般避免上述3 3药同时合用。药同时合用。 心血管病常见用

51、药误区病例分析与点评病例分析与点评（8 8）一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或）一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。或冠脉搭桥术。（9 9）应该有针对性地、灵活地使用有肯定证）应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药。化原则，科学决策，合理用药。 心血管病常见用药误区病例分析与点评病例分析与点评（1010）总之，

52、合理用药应建立在对疾病）总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍真理与病人的上，将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，协同配具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。心病二级预防。心血管病常见用药误区避免误区避免误区 及合理用药的及合理用药的 几点启示几点启示 心血管病常见用药误区（1 1）识别并避免）识别并避免“依据不足、滥用依据不足、滥用药物药物”的误区：的误区： 1 1）诊诊断断依依据据不不充充足足，在在治治疗疗前前就就已已经经走走偏

53、偏，以以至至于于“假假病病给给真真药药”、“真真病病给给假假药药”。譬譬如如，对对于于不不典典型型胸胸闷闷、心心电电图图T波波长长期期低低平平者者，加加上上合合并并室室性性早早搏搏或或心心房房纤纤颤颤，并并无无动动态态性性心心肌肌缺缺血血的的可可靠靠证证据据，若若为为老老年年人人动动辄辄就就扣扣上上“冠冠心心病病”的的帽帽子子，且且大大动动干干戈戈，大大量量使使用用所所谓谓的的“扩扩冠冠、抗抗心心肌肌缺缺血血”的的药药物物；若若为为年年轻轻人人就就定定为为“心心肌肌炎炎”，给病人带来了巨大精神及经济负担。，给病人带来了巨大精神及经济负担。 心血管病常见用药误区（1 1）识别并避免）识别并避免“

54、依据不足、滥用药物依据不足、滥用药物”的误区：的误区： l2 2）病情评估不充分。用药前，未能客观评价与）病情评估不充分。用药前，未能客观评价与判定病人的高、中、低危险性，从而缺乏分层选判定病人的高、中、低危险性，从而缺乏分层选择性用药，容易犯择性用药，容易犯“忽左忽右忽左忽右”的错误，导致或的错误，导致或者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足之不规范医疗行为。足之不规范医疗行为。l3 3）对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按）对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况最新的临床指南选药，在本来有配合条件的

55、情况下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布麻或短效心痛定等。麻或短效心痛定等。 心血管病常见用药误区（1 1）识别并避免）识别并避免“依据不足、滥用药物依据不足、滥用药物”的误区：的误区： l4 4）缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压）缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保护靶器官及其二级预防，如使用上述

56、老药，其护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其治疗效率极低，甚至适得其反。治疗效率极低，甚至适得其反。l5 5）若选用有多项适应证的）若选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，类药物，可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级预防等综合作用。预防等综合作用。 心血管病常见用药误区（1 1）识别并避免）识别并避免“依据不足、滥用药依据不足、滥用药物物”的误区：的误区： 6 6）有有人人认认为为，单单用用ACEII/ARB不不如如复复方方降降压压片片的的降降压压效效果果好好，其

57、其原原因因就就是是不不合合用用小小剂剂量量利利尿尿剂剂等等其其他他降降压压药药所所致致。最最好好是是自自己己配配制制一一个个最最适适合合具具体体病病情情的的以以ACEI/ARB为为基础的合理的复方治疗方案。基础的合理的复方治疗方案。心血管病常见用药误区（2 2）合理用药的几点启示：科学评）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药估、危险分层、个性化用药合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效危险程度、治疗的效/ /险和效险和效/ /价比值，在循证价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合病人的意向医学临床指南的指导下，同

58、时结合病人的意向性，形成指南性，形成指南医护医护患者之间的互动，只有患者之间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策这样才能制定与施行合理的临床决策（Clinical policy）。）。科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如，科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如，对一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估：对一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估：心血管病常见用药误区（2 2）合理用药的几点启示：科学评）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药估、危险分层、个性化用药1 1）患者诊断的证据是否充足，包括心肌缺血性）患者诊断的证据是否充足，包括心肌缺血性症状、体征、心电图

59、动态变化、各种激发试验、症状、体征、心电图动态变化、各种激发试验、心肌核素扫描、冠状动脉造影及血管内超声等。心肌核素扫描、冠状动脉造影及血管内超声等。要注意冠脉狭窄或痉挛所致的阵发性心肌缺血要注意冠脉狭窄或痉挛所致的阵发性心肌缺血与其他原因的心肌细胞持续性缺血相鉴别，辨与其他原因的心肌细胞持续性缺血相鉴别，辨别冠心病与冠脉病，确定罪犯血管及罪犯病变。别冠心病与冠脉病，确定罪犯血管及罪犯病变。尤其应注意对冠脉的形态学与功能学评价相结尤其应注意对冠脉的形态学与功能学评价相结合，寻找冠状动脉缺血性证据。合，寻找冠状动脉缺血性证据。 心血管病常见用药误区（2 2）合理用药的几点启示：科学）合理用药的几

60、点启示：科学评估、危险分层、个性化用药评估、危险分层、个性化用药2 2）冠状动脉性缺血（心绞痛）或坏死性（心肌）冠状动脉性缺血（心绞痛）或坏死性（心肌梗死）病变，对病人的心功能影响：心功能不梗死）病变，对病人的心功能影响：心功能不全、心电不稳定状态，即心律失常等，病情程全、心电不稳定状态，即心律失常等，病情程度及危险性。度及危险性。3 3）患者并存的各种危险因素及其控制情况。）患者并存的各种危险因素及其控制情况。4 4）诱因及生活方式。）诱因及生活方式。5 5）综合评估上述信息后，确定病人是否属于高、）综合评估上述信息后，确定病人是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理中、低危险性

61、，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。用药及其他治疗方案。心血管病常见用药误区（2 2）合理用药的几点启示：科学）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药评估、危险分层、个性化用药6）从近年心血管病治疗学进展可见，危险从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。程度相匹配的原则。 心血管病常见用药误区心血管病常见用药误区心血管病常见用药误区（3 3）用药

62、配伍不当，治疗效率低下用药配伍不当，治疗效率低下 心血管病常见用药误区举例举例1 1：用药配伍不当：用药配伍不当 病例摘要：病例摘要：男，男，4545岁，职员。岁，职员。高血压高血压5 5年，最高血压年，最高血压180/120 mmHg正服用：复方降压片正服用：复方降压片1 1片，片，Qd； 硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）10mg, Tid； 阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid。血压忽高忽低，在血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；范围；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚: : IVS及及PW均为均为13 mm，空，空腹血糖腹血糖6.7

63、mmol/L，尿常规蛋白尿常规蛋白（+），），吸烟吸烟20年，年，30支支/ /日，大量饮酒。日，大量饮酒。心血管病常见用药误区诊断：诊断：高血压高血压3 3级、级、极高危。极高危。心血管病常见用药误区调整药物治疗：调整药物治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）80 mg，Qd；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10 mg, Bid。2周周后后血血压压在在130-120/80-70 mmHg 范范围围，随访随访1 1年平稳。年平稳。同同时时低低盐盐、低低糖糖和和低低脂脂饮饮食食，减减轻轻体体重重

64、及及加加强强运运动动等等生生活活方方式式改改善善，血血糖糖5.9 mmol/L，尿常规蛋白（尿常规蛋白（- -），已戒烟、限酒。），已戒烟、限酒。心血管病常见用药误区病例分析与点评：病例分析与点评： （1 1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦受好的替米沙坦-最长效的最长效的ARB、疗效、疗效2424小时，小时，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约蛋白尿，肾排比例约1%-2%1%-2%，还可激活，还可激活PPAR(30%), , 改善血糖、脂代谢。改善血糖、脂代谢。 近年，沙坦（近年

65、，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。揭晓。心血管病常见用药误区病例分析与点评：病例分析与点评：（2 2）小小剂剂量量氢氢氯氯噻噻嗪嗪协协同同替替米米沙沙坦坦作作用用，对对血糖和血脂的影响很小。血糖和血脂的影响很小。 但但是是，硝硝苯苯地地平平与与利利尿尿剂剂合合用用不不常常推推荐荐，其效果不如其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。与利尿剂合用。 前前者者合合用用更更激激活活交交感感神神经经和和/ /或或RAAS系系统统；而而后后者者合合用用后后优优势势互互补补、且且使使神神经经内内

66、分分泌泌平平衡。衡。心血管病常见用药误区病例分析与点评：病例分析与点评：（3 3）血血压压难难控控制制，故故积积极极合合用用硝硝苯苯地地平平缓缓释释片，三联用药。片，三联用药。 请请注注意意：国国际际上上的的固固定定剂剂量量的的复复方方降降压压药药多多数数为为2药药配配伍伍；而而国国内内的的老老复复方方制制剂剂多多数数4药药以以上上，且且品品种种老老化化，多多系系现现在在的的指指南南已已不不推荐的老药。推荐的老药。 因因此此一一般般情情况况下下，我我们们可可选选最最新新的的、最最合合适适的的指指南南推推荐荐用用药药，并并根根据据个个性性化化特特点点配配伍伍出新的复方。出新的复方。心血管病常见用

67、药误区病例分析与点评：病例分析与点评： （4 4）国内外指南早反复强调，一般不用短效）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。期预后有害。 阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他件，但比其他BB和和/ /或或ACEI/ARB的疗效较差。的疗效较差。 可参考英国高血压协会可参考英国高血压协会2006年指南，除非年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？药物。为何不优化用更好的、价

68、廉的药物？ 心血管病常见用药误区病例分析与点评：病例分析与点评：（5 5）合合用用阿阿司司匹匹林林预预防防心心脑脑血血管管病病的的发发生或发展。生或发展。 这这尤尤其其对对中中国国的的高高血血压压患患者者更更重重要要，据据2007年年中中国国血血脂脂指指南南，高高血血压压+ +高高血血脂脂相相当当中中危危病病人人，即即一一个个高高血血压压就就相相当当于于3 3个个危险因素。危险因素。 故应该重视血压与血脂同时达标治疗。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。心血管病常见用药误区病例分析与点评：病例分析与点评：（6 6）值值得得强强调调，降降压压治治疗疗达达标标的的同同时时，还还应应使使血血脂脂、血血

69、糖糖、体体重重、生生活活方方式式等等指标也达到理想水平。指标也达到理想水平。 换换句句话话说说，对对心心血血管管病病的的中中高高危危人人群群，应应该该提提倡倡“五五达达标标”，即即全全面面控控制制心心血血管病的多重危险因素。管病的多重危险因素。心血管病常见用药误区举例举例2 2：治疗效率低下：治疗效率低下心血管病常见用药误区病例摘要：病例摘要： 男男 75岁岁 高血压高血压30年，最高年，最高BP 190/ 110 mmHg, 吸烟吸烟30余年、已戒余年、已戒15年年, , 正服正服“复降复降片片”2片片 Bid，间断服吉非贝齐，间断服吉非贝齐0.6 Bid。 体检：体检：BP 160/60

70、mmHg、HR 92次次/ /分分，BMI 20.5kg/m2，空腹血糖空腹血糖5.3mmol/L， 血脂：血血脂：血LDL-C 160 mg/dL (4.1mmol/L), TG 260 mg/dL (2.0mmol/L), HDL-C 45 mg/dL (1.16mmol/L)。 心血管病常见用药误区诊断诊断：高血压高血压3 3级（中危患者）级（中危患者）血脂异常（中危患者），血脂异常（中危患者）， 混合型混合型心血管病常见用药误区调整调整治疗：治疗： 阿司匹林阿司匹林100 mg Qd， 血脂康血脂康 0.6 Bid， 氨氯地平氨氯地平 5mg Qd， 比索洛尔（康忻比索洛尔（康忻）2.

71、5mg Qd。4周周后后，血血压压150/60mmHg ，HR 72次次/ /分分；血血 脂脂 ： 血血 LDL-C120mg/dL (3.1 mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C 50 mg/dL (1.29mmol/L)。 心血管病常见用药误区病例分析与点评病例分析与点评（1 1）因该患者为中危高龄病人，故用既）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标（达标（3.1 mmol/L），其次），其次使使TG 和和HDL-C 均同时达标。均同时达标。心血管病常见用药误区病例分析与点评病

72、例分析与点评（2 2）使血压接近达标）使血压接近达标( (150/60 mmHg ) )，尤其对高龄老年、低压较低、且属中，尤其对高龄老年、低压较低、且属中危患者；故血压也基本达标。危患者；故血压也基本达标。（3 3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。病的发生或发展。心血管病常见用药误区病例分析与点评病例分析与点评（4 4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤高龄病人还应注意长期安全性。同时尤高龄病人还应注意长期安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。适的剂量。（5 5

73、）长期用药的安全性较好的他汀类调）长期用药的安全性较好的他汀类调脂药包括：氟伐他汀脂药包括：氟伐他汀40 mg Qn，血脂康，血脂康 0.6 Bid(Qn)，普伐他汀，普伐他汀20-40 mg Qn。 心血管病常见用药误区病例分析与点评病例分析与点评（6 6）提高用药效率，应该一药多效、合）提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。或减少。 可见，调药以前的处方，除了针对性可见，调药以前的处方，除了针对性不强、药效不平稳、未能全面达标之外，不强、药效不平稳、未能全面达标之外，所用药物对于预防心脑血管病的发生或所用药物对于预防心脑血

74、管病的发生或发展的证据较少、效益较低。发展的证据较少、效益较低。 心血管病常见用药误区病例分析与点评病例分析与点评 然而，调整后的本处方既体现了针对然而，调整后的本处方既体现了针对收缩压高、心率快等个性特点较好的降收缩压高、心率快等个性特点较好的降压、调脂方案，又同时为冠心病二级预压、调脂方案，又同时为冠心病二级预防（防（ABC方案）。方案）。 降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐下，协同提高了治疗的效率及其合理性。下，协同提高了治疗的效率及其合理性。心血管病常见用药误区避免误区避免误区及合理用药的及合理用药的几点启示几点启示 心血管病常见用药误区（1 1）识别并避

75、免）识别并避免“用药配伍不当，治疗用药配伍不当，治疗效率低下效率低下”的误区：的误区： 1 1）在确诊、评估病情及危险的基础上，应掌握）在确诊、评估病情及危险的基础上，应掌握药物的循证医学证据、药代学、药效学及疗效药物的循证医学证据、药代学、药效学及疗效与安全性。常需与安全性。常需2种或以上的类似药物合用。种或以上的类似药物合用。2 2）配伍原则为：）配伍原则为： 疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消；疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消； 防治结合、全面达标；防治结合、全面达标； 少花钱多办事，提高效价比；少花钱多办事，提高效价比； 少担风险多获效益，取得理想的效险比。少担风险多获效益，

76、取得理想的效险比。 心血管病常见用药误区（1 1）识别并避免）识别并避免“用药配伍不当，治疗效用药配伍不当，治疗效率低下率低下”的误区：的误区：3 3）客观评价病人的高、中、低危险性，治疗强）客观评价病人的高、中、低危险性，治疗强度务必于病情程度相匹配，避免度务必于病情程度相匹配，避免“忽左忽右忽左忽右”：对低危者治疗过度、或对高危者用药不足。：对低危者治疗过度、或对高危者用药不足。4 4）按最新的临床指南选药，有条件，首选疗效）按最新的临床指南选药，有条件，首选疗效更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证据的老药。新老搭配、互动防治。据的老药。新老搭配

77、、互动防治。 心血管病常见用药误区（1 1）识别并避免）识别并避免“用药配伍不当，治疗用药配伍不当，治疗效率低下效率低下”的误区：的误区：5 5）个性化用药、针对性应强。如高血压左心室肥）个性化用药、针对性应强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧心梗及蛋白尿阳性，选有多项适厚、合并陈旧心梗及蛋白尿阳性，选有多项适应证的应证的ACEI/ARB类，不仅降血压，而且综合类，不仅降血压，而且综合保护靶器官及二级预防，治疗效率最大化。保护靶器官及二级预防，治疗效率最大化。6 6）有人认为，单用）有人认为，单用ACEI/ARB不如复方降压片的不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂降压效果好，其

78、原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的新的复方治疗方案。为基础的合理的新的复方治疗方案。心血管病常见用药误区（1 1）识别并避免）识别并避免“用药配伍不当，治疗效用药配伍不当，治疗效率低下率低下”的误区：的误区：7 7）值值得得提提示示，上上述述新新的的降降压压药药ACEI或或者者长长效效钙钙拮拮抗抗剂剂( (CCB) )，因因为为它它们们的的半半衰衰期期较较长长，应应避避免免刚刚用用药药几几天天尚尚未未等等到到其其疗疗效效充充分分展展现现出出来来前前，就就草草率率换换

79、药药；或或者者未能合理配伍合适药物。未能合理配伍合适药物。心血管病常见用药误区（2 2）合理用药的几点启示：科学评估、）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效危险分层、个性化用药、提高疗效1 1）用药前提：明确诊断，科学评估病情危险）用药前提：明确诊断，科学评估病情危险程度、治疗的效程度、治疗的效/ /险和效险和效/ /价比，在指南指导价比，在指南指导下，结合病人的意向，医患互动，这样才能下，结合病人的意向，医患互动，这样才能制定合理的临床决策。制定合理的临床决策。2 2）综合评估病人是否属于高、中、低危险性，）综合评估病人是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的

80、合理用药及其他治然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。疗方案。心血管病常见用药误区（2 2）合理用药的几点启示：科学评估、）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效危险分层、个性化用药、提高疗效3 3）有可靠证据的心血管病药物成群开发。常）有可靠证据的心血管病药物成群开发。常见：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地见：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。同类药物既具有相似的共平类、沙坦类等。同类药物既具有相似的共性性种类效应种类效应, ,又保持着各自的特点又保持着各自的特点个个药效应药效应。 应根据循证医学的证据，兼顾这两种效应，应根据循证医学的证据，兼

81、顾这两种效应，选择合适的药物及用法。选择合适的药物及用法。 心血管病常见用药误区（2 2）合理用药的几点启示：科学评估、）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效危险分层、个性化用药、提高疗效4 4）临临床床指指南南与与实实践践间间存存在在缺缺口口，要要提提高高疗疗效效，将指南与经验相结合。将指南与经验相结合。 2级级及及其其以以上上的的高高血血压压患患者者，应应该该用用2种种或或以上的降压药；以上的降压药； 从从 指指 南南 的的 5类类 药药 中中 ， 选选 RAS拮拮 抗抗 剂剂( (ACEI/ARB) )和和/ /或或钙钙拮拮抗抗剂剂( (CCB) )作作为为主主药

82、药，选用利尿剂和选用利尿剂和/ /或或阻滞剂作为辅药。阻滞剂作为辅药。心血管病常见用药误区（2 2）合理用药的几点启示：科学评估、）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效危险分层、个性化用药、提高疗效5 5）近年来，已在国际上将他汀类调脂药）近年来，已在国际上将他汀类调脂药列入了冠心病列入了冠心病“ABC”基本疗法之一。基本疗法之一。他汀类药物可使冠心病死亡及其事件减他汀类药物可使冠心病死亡及其事件减少三分之一。少三分之一。心血管病常见用药误区（2 2）合理用药的几点启示：科学评估、）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效危险分层、个性化用药、提高疗

83、效6 6）他汀类不同个药的侧重面）他汀类不同个药的侧重面: :对对LDL-C降幅较大者降幅较大者: :罗苏伐他汀、阿托伐他罗苏伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等；汀、辛伐他汀等；兼降兼降LDL-C与与TG明显明显: :阿托伐他汀、血脂康；阿托伐他汀、血脂康；横纹肌溶解等副作用较少：氟伐他汀、普伐横纹肌溶解等副作用较少：氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀可能对升高氟伐他汀、辛伐他汀可能对升高HDL-C的作的作用相对明显些。用相对明显些。 心血管病常见用药误区（2 2）合理用药的几点启示：科学评估、）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效危险分层、个性化

84、用药、提高疗效7 7）值得提出，大剂量的西立伐他汀和吉非贝齐）值得提出，大剂量的西立伐他汀和吉非贝齐合用，使横纹肌溶解症、死亡集中增多，故在合用，使横纹肌溶解症、死亡集中增多，故在20012001年被停用。年被停用。 可见，他汀类的个药效应有所不同，临床可见，他汀类的个药效应有所不同，临床上需扬长避短，结合患者的个体差异，选择合上需扬长避短，结合患者的个体差异，选择合适的药物品种及其配伍。适的药物品种及其配伍。心血管病常见用药误区（2 2）合理用药的几点启示：科学评估、）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效危险分层、个性化用药、提高疗效8 8）从近年心血管病治疗学进展可

85、见，危险性）从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险尽快达标，尽快逆转危险 体现出医生所施加的治疗强度与患者的病体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。情危险程度相匹配的原则。心血管病常见用药误区（2 2）合理用药的几点启示：科学评估、）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效危险分层、个性化用药、提高疗效 9 9） “ “三高三高”(”(高血压、高血脂、高血糖高血压、高血脂、高血糖), ), 用药用药中应注意高效达标：中应注意高效达标：（a）首先使血脂血糖

86、血压等主要指标尽快达标；首先使血脂血糖血压等主要指标尽快达标；（b）最高目标为延长生命、减少心脑血管事件；最高目标为延长生命、减少心脑血管事件；（c）全程、有效保护靶器官；全程、有效保护靶器官；（d）避免避免/ /减少不良反应、改善生活质量；减少不良反应、改善生活质量； 应提倡选药合适、配伍合理、剂量适当、一药多应提倡选药合适、配伍合理、剂量适当、一药多效。效。心血管病常见用药误区心血管病常见用药误区（心血管病常见用药误区（4 4）用药不连续、调药非动态用药不连续、调药非动态心血管病常见用药误区案例案例1：用药不连续用药不连续心血管病常见用药误区1.1病例摘要：病例摘要： 患者，男，患者，男，

87、5555岁，阵发性胸闷痛岁，阵发性胸闷痛3 3年，年，加重加重1 1月。高血压月。高血压1515年。吸烟年。吸烟1515年。年。 在劳累及休息时均发作，每次持续几分在劳累及休息时均发作，每次持续几分钟，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌钟，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解。下含服硝酸甘油后可缓解。 多次多次ECG多导联多导联T T波低平，但无动态性波低平，但无动态性改变。改变。心超心超: :左心室肥厚左心室肥厚：IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功减退。舒功减退。心血管病常见用药误区1.21.2外院诊治：外院诊治：冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病

88、心肌缺血，高血压，高血脂。用用药药：阿阿司司匹匹林林75 mg qd，心心痛痛定定10mg tid, 复复方方降降压压片片2片片qd, 消消心心痛痛10mg tid，吉吉非非贝贝奇奇0.6 bid，美美托托洛洛尔尔12.5mg bid。间间断断性性点点滴滴“扩扩血血管管药药物物”，血血压压仍仍忽忽低低忽高，波动较大。忽高，波动较大。仍仍有有胸胸闷闷痛痛间间断断性性发发作作，且且1月月来来发发作作次次数增频、延长。数增频、延长。心血管病常见用药误区1.31.3就诊查体：就诊查体：血压血压170/100mmHg（药前），（药前），HR92 bpm。ECG示非特异性的示非特异性的ST-T改变：多导改

89、变：多导T波低平，波低平，并且多次并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血之间比较无显著性改变。查血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血血Glu6.1 mmol/L。血血ALT50 Iu/L。1.41.4本院临床诊断本院临床诊断（1 1）高血压急症：高血压）高血压急症：高血压3级，危险分层级，危险分层IV度，属极高危病人；（度，属极高危病人；（2 2）冠心病）冠心病 不稳定性不稳定性心绞痛，劳力心绞痛，劳力+ +自发型，血脂异常。自发型，血脂异常。心血管病常见用药误区1.5诊治过程：诊治过程：入院后立即予心电和血压监测，发现在静息与

90、轻微入院后立即予心电和血压监测，发现在静息与轻微活动时均发作时心绞痛，伴随血压进一步升高至活动时均发作时心绞痛，伴随血压进一步升高至200/110mmHg，心率心率112次次/ /分。心电图记录无明分。心电图记录无明显动态改变。显动态改变。（1）静滴硝普钠静滴硝普钠25 g/min开始，直至达到开始，直至达到100 g/min，血压在用药血压在用药2 2小时后降至小时后降至160/90mmHg左右。左右。（2 2）同时同时静脉注射地尔硫卓静脉注射地尔硫卓（合贝爽）（合贝爽）2次次，10mg/3min/次，间隔次，间隔20分钟，心率降至分钟，心率降至80次次/min。心血管病常见用药误区（3 3

91、）同时口服同时口服倍他乐克倍他乐克25mg tid，消心痛，消心痛15mg Q6h，血压在用药后降至，血压在用药后降至160/90mmHg时加用时加用拜拜阿司匹林阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷氯比格雷75mg Qd, , 地尔硫卓地尔硫卓（合心爽）（合心爽）30mg Q6h，复方厄贝沙坦复方厄贝沙坦（安搏诺）（安搏诺）150mg Qd，氨氯地平氨氯地平（络活喜）（络活喜）5mg Qd，阿托阿托伐他汀伐他汀（立普妥）（立普妥）40mg QN。（4 4）入院入院48小时后小时后心绞痛发作逐渐缓减。入院第心绞痛发作逐渐缓减。入院第3 3日，血压日，血压130/80mmHg，心率，心率6464次次/

92、/分，硝普钠分，硝普钠渐减至次日停用。另外，在入院第渐减至次日停用。另外，在入院第2 2日血压降至日血压降至150/90 mmHg时，开始应用低分子肝素依诺肝素时，开始应用低分子肝素依诺肝素0.6ml Q12h。心血管病常见用药误区（5 5）入院一周）入院一周行择期冠状动脉造影显示，行择期冠状动脉造影显示，LCX中段有一中段有一70%70%的较长节段性狭窄病变，的较长节段性狭窄病变，LAD近段近段狭窄狭窄40%， RCA有斑块，因目前不适合介入治有斑块，因目前不适合介入治疗及搭桥术，故强化药物治疗，出院随访。疗及搭桥术，故强化药物治疗，出院随访。（6 6）经）经1 1个月后个月后，胸痛症状消退

93、；胸痛症状消退；血压血压130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.0mmol/L，TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血血Glu5.4 mmol/L。血。血ALT 46 Iu/L。ECG无变化，门诊定期随访。无变化，门诊定期随访。心血管病常见用药误区1.61.6病例分析与点评：病例分析与点评：（1 1）诊诊断断明明确确，高高血血压压病病3级级，伴伴不不稳稳定定心心绞绞痛痛，且且发发作作时时血血压压进进一一步步升升高高，属属高高血血压压急急症症，极高危。极高危。 劳劳力力+ +自自发发型型不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛，其其血血管管痉痉挛挛部部位位不不但

94、但常常见见于于偏偏心心病病变变对对侧侧，而而且且也也可可位位于于狭窄病变两端交接处。狭窄病变两端交接处。（2 2）高血压急症，急需静脉用药，抓治主要，高血压急症，急需静脉用药，抓治主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。耗氧量，有效保护心、脑、肾。心血管病常见用药误区（3 3）在应用急救特效疗法时，别忘了同时配在应用急救特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病

95、因和诱因。一般疗法，注意去除病因和诱因。（4 4）严密监测血压，心率及心肌缺血情况，严密监测血压，心率及心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边启用冠心病强化治疗的一边启用冠心病强化治疗的A B C D E疗法。疗法。（5 5）待血压降至安全水平后，再开始应用抗待血压降至安全水平后，再开始应用抗血小板及抗凝药，以防止增加颅内出血危险性。血小板及抗凝药，以防止增加颅内出血危险性。心血管病常见用药误区（6 6）静脉与口服药物同步应用，科学配伍，静脉与口服药物同步应用，科学配伍，合理交替，平稳过渡。抗高血压、抗冠脉痉挛合理交替，平稳过渡。

96、抗高血压、抗冠脉痉挛及降低心肌耗氧量抗缺血三管齐下，提高治疗及降低心肌耗氧量抗缺血三管齐下，提高治疗效率。效率。 有人担心有人担心“静脉与口服药同时应用，产生静脉与口服药同时应用，产生叠加作用叠加作用”，故在静脉药物开始，故在静脉药物开始“滴定滴定” ” 时，时，不合用口服药，因而不能尽快达标、平稳维效，不合用口服药，因而不能尽快达标、平稳维效，使疗效大起大落、甚至反复无常。使疗效大起大落、甚至反复无常。心血管病常见用药误区（7 7）病情平稳后，配合非药物疗法，进行二级病情平稳后，配合非药物疗法，进行二级预防。预防。（8 8）急性期应该用半衰期短的药物，尽快达标；急性期应该用半衰期短的药物，尽

97、快达标；慢性病用半衰期长者，平稳保持有效血浓度，慢性病用半衰期长者，平稳保持有效血浓度，并增加顺从性。并增加顺从性。如：如：ACS病人，存在心肌缺血时，用半衰期短病人，存在心肌缺血时，用半衰期短的硝酸甘油静滴，从的硝酸甘油静滴，从15-20 g/ min起始，每起始，每5-10min增加增加5-10 g/ min ，至合适量，至合适量滴定滴定疗法疗法。心血管病常见用药误区（9 9）对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳降压以及长期保护靶器官，最好服用半衰期长降压以及长期保护靶器官，最好服用半衰期长于于1212小时以上的药物，每日一次，且可增加保小时以上的药物，

98、每日一次，且可增加保持治疗的顺从性。持治疗的顺从性。 故提倡应用药物浓度的谷值故提倡应用药物浓度的谷值/ /峰值大于峰值大于50%50%的的抗高血压长效药，以保持疗效平稳。抗高血压长效药，以保持疗效平稳。（1010）半衰期短的药物静脉滴定的同时，要口半衰期短的药物静脉滴定的同时，要口服半衰期较长的药物，保证疗效平稳过渡。服半衰期较长的药物，保证疗效平稳过渡。 待待2-32-3天天后后，口口服服药药物物浓浓度度达达到到稳稳态态时时，才才可可考虑递减静脉药物。考虑递减静脉药物。 若若血血压压下下降降时时，一一边边找找原原因因（如如血血容容量量不不足足、酸酸中中毒毒等等），并并及及时时纠纠正正；同同

99、时时适适当当下下调调静静脉脉剂量。剂量。心血管病常见用药误区（1111）要掌握药物的要掌握药物的吸收、分布、代谢及吸收、分布、代谢及排泄排泄的规律性：的规律性：11-111-1）半衰期：半衰期：考虑清除半衰期短的药，考虑清除半衰期短的药，应每日服几次。经应每日服几次。经5 5个半衰期能消除个半衰期能消除95%95%的的药物，药物，7 7个半衰期消除个半衰期消除99%99%。譬如，美托洛尔的半衰期为譬如，美托洛尔的半衰期为6868小时，每小时，每日日2323次给药，次给药，30403040小时后才达到稳态小时后才达到稳态浓度。浓度。根据半衰期调药，避免加量过快或过慢。根据半衰期调药，避免加量过快

100、或过慢。心血管病常见用药误区11-211-2）代代谢谢途途径径：肝肝、肾肾功功能能不不良良者者，应应避免大量用相应的药物。避免大量用相应的药物。 如如，老老年年糖糖尿尿病病人人、合合并并蛋蛋白白尿尿、肾肾功功不不全全，Cr2-2.5mg/dL，若若用用ACEI类类药药时时，最最好好使使用用经经肾肾脏脏排排泄泄少少的的制制剂剂，如如福福辛辛普普利利，并并且且还还应应注注意意选选择择合合适适的的剂剂量量及及用用药药间隔，随时监测。间隔，随时监测。心血管病常见用药误区11-311-3）个性化选药：）个性化选药：临床上，以药代学、临床上，以药代学、药效学变化规律为参考，个性化选药，动药效学变化规律为参

101、考，个性化选药，动态调整。态调整。如，高血压病人大多数具有如，高血压病人大多数具有2个血压高峰个血压高峰( (6-10Am和和2-5Pm) )。所以，长效药每日一次早晨。所以，长效药每日一次早晨服用，若未能在全天保持平稳，可考虑换用更服用，若未能在全天保持平稳，可考虑换用更长效降压药，或合理增加用药次数。长效降压药，或合理增加用药次数。 并摸索合理用药时间及其间隔，最好在并摸索合理用药时间及其间隔，最好在其易发时间前加上药物吸收后起效的时间，其易发时间前加上药物吸收后起效的时间，合理提前给药。合理提前给药。心血管病常见用药误区案例案例2：调药非动态调药非动态心血管病常见用药误区2.1病例摘要：

102、病例摘要： 患者男性，患者男性， 68岁，岁，陈旧性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死 （OMI）10年，气短年，气短1月，加重不能平卧伴月，加重不能平卧伴咳泡沫痰咳泡沫痰2小时。小时。 1月来快走时气短、咳嗽，休息后缓解。月来快走时气短、咳嗽，休息后缓解。2小时以来，劳累后气促、大汗。小时以来，劳累后气促、大汗。 高血压高血压20年，高年，高180/110mmHg。吸烟。吸烟20年，戒年，戒10年。年。心血管病常见用药误区体检：体检：BP 170/90mmHg、HR120/min，R40/ min。听两肺满布水泡音。听两肺满布水泡音。ECG OMI（前）；（前）；X：两肺重度淤血，：两肺重度淤血

103、，C/T0.60。血气血气Po2 88mmHg, Pco2 35mmHg, o2饱和饱和度度 93%，pH7. 5。 空腹空腹Glu 6.1 mmol/L，HbA1c 6.5%；血；血K3.8mmol/L, LDL-C 130mg/dL, TG150 mg/dL, HDL-C 35 mg/dL。心超：心超：LV前壁运动减低，心尖部室壁瘤，前壁运动减低，心尖部室壁瘤，LVd 60mm, LVEF40%。心血管病常见用药误区 2.2 2.2诊断诊断 冠心病，陈旧性前壁心肌梗死；冠心病，陈旧性前壁心肌梗死； 慢性左心衰急性发作，肺水肿；慢性左心衰急性发作，肺水肿； 高血压高血压3 3级，极高危患者；

104、级，极高危患者； 血脂异常。血脂异常。心血管病常见用药误区2.32.3本院治疗：本院治疗：（1）入院后抢救：）入院后抢救：酒精吸氧、吗啡酒精吸氧、吗啡5 mg SC；速尿速尿40mg IV，西地兰西地兰0.4mg IV ，静滴硝普钠静滴硝普钠25 g/min始，每始，每5-10min加加5-10 g，至，至80 g/min，BP 2hr后降至后降至140/80mmHg。HR100/min，R30/min。但但1hr呼吸困难加重，呼吸困难加重，R45/min，HR 130 / min，BP渐降至渐降至90/56mmHg，血，血Po2 58mmHg, Pco2 30mmHg, So2 80%, B

105、E-6, pH7.45; 加大吸氧流量及浓度，静滴多巴胺加大吸氧流量及浓度，静滴多巴胺10 g/kg/min后仍无好转。后仍无好转。心血管病常见用药误区（2）同时口服药物：）同时口服药物：阿司匹林阿司匹林150 mg qd，辛伐他汀辛伐他汀 20 mg qn，继用美托洛尔继用美托洛尔12.5 mg bid, 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mg bid，消心痛消心痛15 mg qid, 卡托普利卡托普利(开搏通开搏通)12.5mg bid。速尿速尿40mg Qod, 氢氯噻嗪氢氯噻嗪50mg Qod, 氯化钾氯化钾缓释片缓释片1.0 tid, 螺内酯螺内酯20mg Qd; 地高辛地高辛0.25

106、 mg Qd。心血管病常见用药误区（3 3）考考虑虑肺肺水水肿肿并并呼呼吸吸衰衰竭竭、呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒代代谢谢性性酸酸中中毒毒, , 影影响响血血液液动动力力学学。主主要要治治疗疗调调整整：面面罩罩无无创创呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸，呼呼气气末末正正压压给给氧氧，雾雾化化气气道道、吸吸痰痰、IV氨氨茶茶碱碱0.25g，分分次次IV 5%碳酸氢钠碳酸氢钠200ml。半半hr后后气气短短明明显显减减轻轻，血血动动学学参参数数改改善善：R25/min，HR90/min，BP110 /70mmHg，血血Po2 98mmHg, Pco2 40mmHg, So2100%, BE-3, pH7.4

107、0。3日日后后将将静静脉脉药药渐渐减减至至停停用用；口口服服调药调药2周后，病情平稳出院。周后，病情平稳出院。心血管病常见用药误区（4）4月后门诊月后门诊PET显像示：显像示：OMI前前壁壁存存活活心心肌肌较较少少（5%）。冠冠造造影影: LAD中中85%左左右右狭狭窄窄，未未放放支支架架; RCA近近70%狭狭窄窄, 放支架放支架1枚；枚；继续上述继续上述“ABCDE”二级预防治疗。二级预防治疗。其其中中，将将美美托托洛洛尔尔改改为为比比索索洛洛尔尔（康康欣欣）5mg Qd, 将将卡卡托托普普利利改改为为福福新新普普利利（蒙蒙诺诺）10mg Qd，将，将地高辛地高辛减量至减量至0.125mg

108、 Qod。仍保持血压仍保持血压110/70mmHg、心率、心率60次次/分左右。分左右。心血管病常见用药误区（5）12周后周后病情仍较平稳，病情仍较平稳，复查静态复查静态+运动运动核素心肌显像核素心肌显像，OMI前壁呈坏死前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。BP 110/70mmHg、HR68/min。血。血LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。X：肺纹偏重，：肺纹偏重，C/T0.6。心超：。心超：LV心尖部室壁心尖部室

109、壁瘤，瘤，LVd 56mm, LVEF 50%。 心血管病常见用药误区2.4 2.4 病例分析与点评病例分析与点评（1）从本例看出，治疗决策应抓主要矛盾，兼顾从本例看出，治疗决策应抓主要矛盾，兼顾一般，全面调整；若主要矛盾转化，其主要治一般，全面调整；若主要矛盾转化，其主要治疗也需及时调整。疗也需及时调整。当因心衰严重或合并肺栓塞，可出现严重的低氧当因心衰严重或合并肺栓塞，可出现严重的低氧血症（如血症（如Po250-60 mmHg），若鼻管），若鼻管/面罩面罩吸氧疗效不佳时，还可致吸氧疗效不佳时，还可致BP降低、血动学不稳。降低、血动学不稳。此时此时,迅速纠正低氧血症成为主要矛盾，需要及时迅速

110、纠正低氧血症成为主要矛盾，需要及时合用呼吸机辅助呼吸（无创或有创性）。合用呼吸机辅助呼吸（无创或有创性）。心血管病常见用药误区 然而，在实际工作中，往往在几个环节然而，在实际工作中，往往在几个环节上衔接不好。上衔接不好。 某些人担心某些人担心“人工辅助呼吸可能会增加人工辅助呼吸可能会增加胸腔内压力、继而影响心输出量胸腔内压力、继而影响心输出量”，故未，故未及时应用呼吸机，可能会造成低氧血症进及时应用呼吸机，可能会造成低氧血症进行性恶化，从而错失良机。行性恶化，从而错失良机。心血管病常见用药误区（2 2）为为强强化化处处理理左左心心室室泵泵衰衰竭竭，即即用用大大量量的的升升压压药药合合用用硝硝普

111、普钠钠、利利尿尿剂剂及及左左室室辅辅助助循环装置，等。循环装置，等。 如如同同时时合合并并低低血血容容量量或或电电解解质质紊紊乱乱时时，即即合合理理地地一一边边补补液液、一一边边利利尿尿，减减轻轻心心脏脏负荷。负荷。 若若上上述述任任何何一一个个环环节节未未能能动动态态、及及时时调整到位，会错过宝贵治疗机会。调整到位，会错过宝贵治疗机会。心血管病常见用药误区（3）临床治疗矛盾时，问题更显突出。临床治疗矛盾时，问题更显突出。如如，AMI伴伴心心源源性性休休克克时时，若若无无PCI条条件件，该该争争分分夺夺秒秒尽尽快快经经静静脉脉溶溶栓栓，但但BP过过低低时时溶溶栓栓药药不不能能有有效效灌灌注注至

112、至冠冠脉脉内内，先先使使用用大大量量多多巴巴胺胺和和/或或间间羟羟胺胺将将平平均均动动脉脉压压升升至至60-70 mmHg 以以上上，溶溶栓栓药药效效才才能能发发挥挥出来。出来。若若虽虽经经溶溶栓栓治治疗疗后后血血管管开开通通、血血压压回回升升，但但有有时时因因梗梗死死面面积积过过大大，仍仍可可存存在在着着较较顽顽固固的心力衰竭。的心力衰竭。心血管病常见用药误区（4 4）当当度度过过上上述述循循环环及及呼呼吸吸衰衰竭竭的的难难关关后后，可可重重点点调调整整口口服服药药，逐逐渐渐增增量量至至目目标标水水平平，个性化摸索一个长期维持方案。个性化摸索一个长期维持方案。 同时渐减静脉用药，直至停用。同

113、时渐减静脉用药，直至停用。 上上述述这这种种与与时时俱俱进进、不不断断调调整整、平平稳稳过过渡渡的的治治疗疗过过程程，正正体体现现了了动动态态化化与与个个性性化化结合结合的合理用药思路。的合理用药思路。心血管病常见用药误区（5）冠心病）冠心病A、B、C、D、E疗法：疗法：A：阿司匹林，：阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不稳；（低分子）肝素（不稳定时）。定时）。B: b阻滞剂，血压控制至理想水平。阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动

114、。：健康教育和继续教育，适量运动。心血管病常见用药误区（6）不稳定性心绞痛）不稳定性心绞痛的病人，最安全的方法是的病人，最安全的方法是冠脉造影。冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管罪犯血管”RCA，并决定是否，并决定是否PCI；另一方面，另一方面，通过通过PET显像示显像示OMI前壁存活心肌较少，故前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。介入的必要性不大。（7）使使血压血压（130/80mmHg）、）、心率心率（60 bpm）、）、血糖血糖(6.1 mmol/L)及及血脂血脂达标的同达标的同时，指导改善生活方式，使时，指导改善生活方式，使体重体重减轻

115、减轻(BMI 25.0 kg/ m2)，全面达标全面达标。极高危病人，极高危病人，他汀类大幅降他汀类大幅降LDL C，先使，先使LDL-C达标（达标（2.05 mmol/L），其次使），其次使TG （1.03 mmol/L）达标达标。心血管病常见用药误区（8）卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降既降BP又降又降HR至达标，有效抗心肌缺血，至达标，有效抗心肌缺血，改善左室重构及心功能，使心肌耗氧量降改善左室重构及心功能，使心肌耗氧量降低。低。 据国际指南，治疗慢性心衰目前首选据国际指南，治疗慢性心衰目前首选RAS拮抗剂（拮抗剂（ACEI/ARB）和）和Be

116、ta阻滞剂两类药，阻滞剂两类药，后类只有后类只有比索洛尔比索洛尔、卡维地洛卡维地洛以及以及缓释的缓释的美托洛尔美托洛尔有循证医学的可靠证据支持。有循证医学的可靠证据支持。心血管病常见用药误区（9）X胸片主要观察有否肺淤血，胸片主要观察有否肺淤血，C/T对肥对肥胖病人往往高估。胖病人往往高估。 轻度心功能不全，尽量不用或少用洋地黄轻度心功能不全，尽量不用或少用洋地黄及利尿剂：及利尿剂： 将用药空间留给有改善长期预后的可靠证将用药空间留给有改善长期预后的可靠证据的药物，如据的药物，如ACEI/ARB、Beta阻滞剂阻滞剂。 在非冠心病人，若无强适应症，一般避免在非冠心病人，若无强适应症，一般避免上

117、述上述3药同时合用。药同时合用。心血管病常见用药误区（1010）不稳定心绞痛或急性心肌梗死）不稳定心绞痛或急性心肌梗死 应在应在强化药物治疗强化药物治疗的同时，的同时，合理选择合理选择合适的合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或或冠脉搭桥术冠脉搭桥术。（1111）应将循证医学的应将循证医学的普遍真理与病人的具体情普遍真理与病人的具体情况相结合况相结合，长期坚持冠心病二级预防。，长期坚持冠心病二级预防。 有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学科学决策，合理用药决策，合理用药，协同配合，扬长避短，协同配合，扬长避短，少担少担风险多出效益。风险多出效益。心血管病常见用药误区谢谢心血管病常见用药误区心血管病常见用药误区