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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病外科教研室目的与要求目的与要求掌握：冠心病的病因、诊断方法、常见的治疗方法理解：冠心病的外科治疗原理了解：冠心病外科治疗的进展重点与难点重点与难点冠心病的诊断方法、常见的治疗方法冠心病的外科治疗原理心肌梗死心肌梗死一、正常冠状动脉系统及冠心病一、正常冠状动脉系统及冠心病 概念：供应心脏血液的动脉系统，即冠状动脉系统。概念：供应心脏血液的动脉系统，即冠状动脉系统。(1)(1)左冠状动脉：前降支和回旋支左冠状动脉：前降支和回旋支(2)(2)右冠状动脉：右冠主干、后降支和左室后支右冠状动脉：右冠主干、后降支和左室后支冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病(C
2、oronary Heart (Coronary Heart Disease, CHD)Disease, CHD)，简，简称冠心病，亦称缺血称冠心病，亦称缺血性心脏病性心脏病(Ischemic (Ischemic Heart Disease,IHD)Heart Disease,IHD)：指冠状动脉器质性指冠状动脉器质性或功能性改变引起冠或功能性改变引起冠状动脉血流供应和心状动脉血流供应和心肌氧需求之间不平衡肌氧需求之间不平衡而导致心肌缺血、缺而导致心肌缺血、缺氧为其主要特征的心氧为其主要特征的心脏病脏病 二、二、中医病因病机中医病因病机 与年老，肾虚、饮食失节、情志失调、寒邪侵袭等因素有关。主要
3、病机为心脉痹阻，病位在心，与肝、肾、脾诸脏的盛衰相关心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血运行自畅心病不能推动血脉心病不能推动血脉-肺气治节失司肺气治节失司-血行瘀滞；血行瘀滞； 肺病疏泄失职肺病疏泄失职-气郁血滞；气郁血滞； 脾失健运脾失健运-聚生痰浊聚生痰浊-气血乏源；气血乏源； 肾阴亏损肾阴亏损-心血失荣；心血失荣； 肾阳虚衰肾阳虚衰- -君火失用。君火失用。 以上均可致心脉痹阻，胸阳失旷而发胸痹以上均可致心脉痹阻，胸阳失旷而发胸痹本虚本实，虚实夹杂。本虚本实，虚实夹杂。 本虚：气虚、气阴两虚及阳气虚衰；本虚：气虚、气阴两虚及阳气虚衰； 标实：血瘀、寒凝、痰浊和气滞，并可相兼为标实：血瘀
4、、寒凝、痰浊和气滞，并可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞等病，如气滞血瘀、寒凝气滞等三、三、西医病因及病理西医病因及病理 病因：病因：(1)(1)年龄性别年龄性别(2)(2)高脂血症高脂血症(3)(3)高血压高血压(4)(4)吸烟吸烟(5)(5)糖尿病：肥胖，引起高血压，脉粥样硬化糖尿病：肥胖，引起高血压，脉粥样硬化(6)(6)性格类型和社会因素：性格类型和社会因素： (7)(7)饮饮酒酒：“U”U”型型关关系系，即即适适当当饮饮酒酒与与冠冠心心病病死死亡率呈负相关亡率呈负相关(8)(8)缺乏锻练缺乏锻练 发病机制：大多由各种致发病机制：大多由各种致病因素导致冠脉内膜脂质病因素导致冠脉内膜脂质沉
5、着、局部结缔组织增生、沉着、局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样纤维化或钙化，形成粥样硬化斑块，造成管壁增厚、硬化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞，产生心管腔狭窄或阻塞，产生心肌缺血缺氧，发生心绞痛、肌缺血缺氧，发生心绞痛、心肌梗死。少数由冠脉痉心肌梗死。少数由冠脉痉挛所致挛所致 病理：病理： 动脉粥样硬化动脉粥样硬化(Atherosclerosis(Atherosclerosis，As)As)为一常见病变，早期病为一常见病变，早期病变发生于变发生于幼年幼年幼年幼年，经长期，经长期发展过程后累及全身大发展过程后累及全身大的及中等大的动脉。病的及中等大的动脉。病变如发生于主动脉，由变如发生
6、于主动脉，由于其管腔大而不致发生于其管腔大而不致发生狭窄；如发生于主要器狭窄；如发生于主要器官的动脉开口，则可引官的动脉开口，则可引起不良后果。如该病变起不良后果。如该病变发生于发生于冠状动脉开口冠状动脉开口冠状动脉开口冠状动脉开口，可因其狭窄而引起冠心可因其狭窄而引起冠心病，此时冠状动脉本身病，此时冠状动脉本身往往也发生动往往也发生动AsAs四、四、临床表现临床表现 症状：主要为心绞痛症状：主要为心绞痛(1)(1)典型心绞痛或稳定型心绞痛：典型心绞痛或稳定型心绞痛：诱因：诱因：性质：性质：部位：部位：缓解：缓解： (2)(2)变异型心绞痛变异型心绞痛(3)(3)中间型心绞痛中间型心绞痛( (
7、又称又称不稳定型心绞痛、濒不稳定型心绞痛、濒临梗塞前心绞痛、增临梗塞前心绞痛、增剧型心绞痛或卧位性剧型心绞痛或卧位性心绞痛心绞痛) )：痛阈：逐步下降，稍痛阈：逐步下降，稍事体力活动或情绪激事体力活动或情绪激动，甚至休息或熟睡动，甚至休息或熟睡时亦可发作时亦可发作程度：逐渐加剧，发程度：逐渐加剧，发作次数增多，发作持作次数增多，发作持续时间较长，续时间较长，缓解：缓解：祛除诱因或口祛除诱因或口含硝酸甘油片，也不含硝酸甘油片，也不能缓解能缓解(4)急性心肌梗塞：程度：剧烈、持续时间长伴随症状：恶心、呕吐、大汗淋漓、发热、心律失常、紫绀、血压降低、休克、心力衰竭等症状，甚而引起猝死 体征：体征：(
8、1)(1)一般不发作时可无特殊体征一般不发作时可无特殊体征(2)(2)多数伴有：轻度高血压、心率快多数伴有：轻度高血压、心率快(3)(3)心肌梗塞：心肌梗塞：心音减弱、舒张期奔马律、心律失常、血压下心音减弱、舒张期奔马律、心律失常、血压下降、心包摩擦音降、心包摩擦音7272小时内有小时内有5050以上发生严重的心律失常以上发生严重的心律失常心源性休克或心源性休克或/ /和心力衰竭和心力衰竭室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌功能不全或室壁膨室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌功能不全或室壁膨胀瘤，可出现相应的体征胀瘤，可出现相应的体征 X线检查：缺乏特异性 心电图：心电图：(1)(1)典型心绞痛：典型心绞痛：STST
9、段异常压低段异常压低(2)(2)变异型心绞痛：变异型心绞痛：STST段异常抬高段异常抬高(3)(3)中间型心绞痛：明显的中间型心绞痛：明显的STST段压低和段压低和T T波倒置，恢复后无病理性波倒置，恢复后无病理性QQ波波(4)(4)可伴各种心律失常，特别是室性心律失常和不同程度与类型的传可伴各种心律失常，特别是室性心律失常和不同程度与类型的传导阻滞导阻滞(5)(5)在不发作时，多数病例则无特异的表现，可行心电图负荷试验在不发作时，多数病例则无特异的表现，可行心电图负荷试验(6)(6)心肌梗塞：多有特异性表现心肌梗塞：多有特异性表现急性期：异常的急性期：异常的QQ波、波、STST段抬高和缺血性
10、段抬高和缺血性T T波波等改变。还可作为定位指标等改变。还可作为定位指标演变期演变期( (心梗心梗后数天至数星期后数天至数星期) )：STST段抬高恢复段抬高恢复到等电位线，仅有异常到等电位线，仅有异常QQ波和波和T T波倒置波倒置陈旧性期(再经数星期至数月)：T波变为直位，仅有异常Q波或Q波逐渐消失警惕并发室壁瘤：急性心梗后36个月以上，ST段仍持续抬高者心肌酶谱检查： AST(天门冬酸氨基转移酶)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)及CKMB肌红肌钙蛋白五、常见并发症五、常见并发症 室壁瘤：发生室壁瘤：发生过心肌梗死者，过心肌梗死者，因坏死的心肌因坏死的心肌被瘢痕组织替被瘢痕组织替
11、代，病变的心代，病变的心室壁薄弱，形室壁薄弱，形成室壁瘤成室壁瘤急性二尖瓣关急性二尖瓣关闭不全：病变闭不全：病变波及乳头肌，波及乳头肌，或腱索坏死断或腱索坏死断裂裂-二尖瓣关二尖瓣关闭不全闭不全室间隔缺损：室间隔缺损：病变波及心室病变波及心室间隔间隔-穿孔穿孔-室间隔缺损室间隔缺损缺血性心肌病：缺血性心肌病：心肌长期缺血心肌长期缺血缺氧，引起心缺氧，引起心肌广泛变性和肌广泛变性和纤维化，导致纤维化，导致心脏扩张。表心脏扩张。表现为以心功能现为以心功能不全为主的综不全为主的综合征，预后较合征，预后较差差六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断临床诊断：临床诊断：(1)(1)稳定型心绞痛：典型病史、症
12、状、体征和心电稳定型心绞痛：典型病史、症状、体征和心电图的表现图的表现(2)(2)变异型心绞痛和中间型心绞痛：警惕急性心肌变异型心绞痛和中间型心绞痛：警惕急性心肌梗塞，结合临床进行动态心电图的严密监护梗塞，结合临床进行动态心电图的严密监护(3)(3)急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：多在发病多在发病12-2412-24小时才有特征性改变，直至几小时才有特征性改变，直至几天后才出现，故不能单凭一、二次心电图无典天后才出现，故不能单凭一、二次心电图无典型改变就轻易地予以否定。型改变就轻易地予以否定。大多数白细胞计数和中性白细胞增多，血沉加大多数白细胞计数和中性白细胞增多，血沉加快、血清酶测定异常增高等快
13、、血清酶测定异常增高等造影诊断：临床诊断冠心病有时可出现假阳性。1958年，Sones首先成功地进行了选择性冠状动脉造影术，明确诊断，且能反映病变的部位、范围和程度，同时进行左心室造影，反映心脏功能状态鉴别诊断：急性主动脉炎、栓塞性脉管炎、主动脉瓣狭窄或关闭不全、冠状动脉动脉瘤，冠状动脉的创伤和畸形等所引起的心绞痛。七、中医中药治疗七、中医中药治疗心血瘀阻证：心胸剧痛，痛处固定，舌质紫暗，瘀斑，脉沉涩或结代。治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血腑通瘀汤加减痰浊闭阻证：胸闷如窒而痛，痛引肩背，肢体沉重，多痰伴咳嗽，舌苔浊腻，脉弦滑。治法：化痰泄浊，通阳开结。方药：栝蒌薤白半夏汤合温胆汤或涤痰通脉汤
14、加减 寒凝心脉证：胸痛彻背，感寒痛甚，心悸喘息，面色苍白，四肢厥冷，冷汗自出，口淡不渴或吐清涎，小便清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉象沉迟。治法：温通心阳，散寒止痛。方药：通脉四逆汤加减气阴两虚证：胸闷隐痛，时发时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细数或结代。治法：益气养阴，通脉止痛。方药：生脉散合炙甘草汤加减心肾阴虚证：胸闷胸痛，心悸盗汗，心烦不寐，心肾阴虚证：胸闷胸痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，眩晕耳聋，大便秘结，舌红少苔，腰膝酸软，眩晕耳聋，大便秘结，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴补肾，养心安神。方药：脉细数。治法：滋阴补肾，养心安神。方药：左归饮合天
15、王补心丹加减左归饮合天王补心丹加减 心阳不振证：胸闷气短，或胸痛时作，心悸汗心阳不振证：胸闷气短，或胸痛时作，心悸汗出，形寒肢冷，面色苍白，或见唇甲青紫，舌出，形寒肢冷，面色苍白，或见唇甲青紫，舌淡苔白，脉沉微。治法：益气温阳，活血通脉。淡苔白，脉沉微。治法：益气温阳，活血通脉。方药：参附汤或独参汤加味方药：参附汤或独参汤加味冠心病心绞痛证型复杂多变，治疗时必须依据冠心病心绞痛证型复杂多变，治疗时必须依据具体情况，综合、灵活地应用方药具体情况，综合、灵活地应用方药其他中医特色治疗：(1) 针剂：丹红注射液、丹参注射液。 参麦注射液(2) 口服药：速效救心丸、丹参滴丸、脑心清、冠心苏合香丸 (3
16、)针灸治疗、膏药穴位敷贴、推拿疗法等 邓铁涛教授的邓铁涛教授的“ “心脾相关心脾相关” ”论与胸痹的治疗论与胸痹的治疗(1)(1)脾胃与心的关系：脾胃与心的关系：母子关系：心为脾之母，脾为心之子。心藏神，母子关系：心为脾之母，脾为心之子。心藏神，主血脉，赖脾胃运化水谷精微而化生，脾胃为主血脉，赖脾胃运化水谷精微而化生，脾胃为气血化生之源，但需心血濡养，心神主宰气血化生之源，但需心血濡养，心神主宰脾胃与心经气相通：灵枢脾胃与心经气相通：灵枢 经脉篇曰：经脉篇曰：“ “脾脾足太阴之脉足太阴之脉其支者，别上膈，注心中。其支者，别上膈，注心中。”“ ”“足足阳明之经阳明之经属胃，散之脾，上通于心。属胃
17、，散之脾，上通于心。” ”张介宾张介宾类经类经 二十一卷：二十一卷：“ “脾之支脉注于心中，若脾之支脉注于心中，若脾不能运，而逆气攻心，其痛必甚，有如锥刺脾不能运，而逆气攻心，其痛必甚，有如锥刺者，是为脾心痛也者，是为脾心痛也” ”(2)(2)广东地区胸痹的特点：广东地区胸痹的特点：心悸气短、胸闷、舌质胖嫩、舌边见齿印、脉心悸气短、胸闷、舌质胖嫩、舌边见齿印、脉弱或虚大等气虚的证候；或同时兼舌苔浊腻、弱或虚大等气虚的证候；或同时兼舌苔浊腻、脉滑或弦以及肢体困倦、胸痛或有压迫感等痰脉滑或弦以及肢体困倦、胸痛或有压迫感等痰浊的外候浊的外候岭南气候潮湿，冠心病以岭南气候潮湿，冠心病以气虚痰浊气虚痰浊
18、气虚痰浊气虚痰浊型多见。多型多见。多因恣食膏粱厚味，劳逸不当，忧思伤脾，使正因恣食膏粱厚味，劳逸不当，忧思伤脾，使正气虚耗，或年老体衰，脏气亏虚，致脾胃运化气虚耗，或年老体衰，脏气亏虚，致脾胃运化失司，聚湿成痰，形成气虚痰浊。失司，聚湿成痰，形成气虚痰浊。“ “心痛者，脉心痛者，脉不通不通” ”，不单是血瘀为患，而痰浊闭塞也是其主，不单是血瘀为患，而痰浊闭塞也是其主要的病因。故邓老提出要的病因。故邓老提出“ “痰瘀相关痰瘀相关” ”论，认为痰论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展气滞可致血瘀，气虚亦可致瘀：血液的推动力对血流量的影响是一个重要因素，与中医
19、所说的气的作用很相似。治瘀可通过益气行血之法加以解决，瘀于补气之中(3)治则：根据“心脾相关、痰瘀相关”，调脾护心，益气化痰，活血化瘀：代表方为温胆汤加减(半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草、白术、五爪龙、党参、丹参等)八、西医药物治疗八、西医药物治疗 抗心绞痛治疗抗心绞痛治疗(1)(1)硝酸酯类：硝酸甘油片、硝酸甘油针剂、消心硝酸酯类：硝酸甘油片、硝酸甘油针剂、消心痛痛(2)(2)-受体阻滞剂：倍他乐克受体阻滞剂：倍他乐克(3)(3)钙拮抗剂：拜新同、波依定、络活喜钙拮抗剂：拜新同、波依定、络活喜(4) ACEI(4) ACEI抑制剂：蒙诺、雅施达抑制剂：蒙诺、雅施达(5) ARB(5) A
20、RB类：代文、安博维类：代文、安博维 (6)(6)抗血小板聚集剂：阿斯匹林、波立维抗血小板聚集剂：阿斯匹林、波立维 (7)(7)抗凝治疗：肝素、抗凝治疗：肝素、心律失常：(1)各种严重心律失常：利多卡因、慢心律、心律平、倍他乐克、乙胺碘呋酮、维拉帕米(2)室颤：按“心跳骤停”予心肺复苏心力衰竭：(1)强心：地高辛、西地兰、毒毛旋花子甙等(2)利尿：速尿、双氢克脲塞、氨体舒通等(3)扩血管：硝酸酯类、ACEI、钙拮抗剂、受体阻滞剂等高血压：倍他乐克、心痛定、硫氮卓酮、压宁定等 九、介入治疗九、介入治疗特点：创伤小、疗效肯定、恢复快和并发症少方法(1) 溶栓(2) 主动脉内球囊反搏术(3) PTC
21、A或PTCA+支架术 十、外科手术治疗十、外科手术治疗概念：应用冠状动脉旁路移植手术概念：应用冠状动脉旁路移植手术( (简称简称“ “搭桥搭桥”) ”)为缺血心肌重建血运通道，改善心肌的供血和供为缺血心肌重建血运通道，改善心肌的供血和供氧，缓解和消除心绞痛症状，改善心肌功能氧，缓解和消除心绞痛症状，改善心肌功能适应证适应证(1)(1)心绞痛经内科治疗不能缓解，影响工作和生活：心绞痛经内科治疗不能缓解，影响工作和生活：冠造示冠脉主干或主要分支明显狭窄，狭窄冠造示冠脉主干或主要分支明显狭窄，狭窄5050，管腔的面积减少，管腔的面积减少7575(2)(2)左主干和前降支狭窄应及早手术：易猝死左主干和
22、前降支狭窄应及早手术：易猝死(3)(3)前降支、回旋支和右冠脉有两支以上明显狭窄前降支、回旋支和右冠脉有两支以上明显狭窄者：症状不重，也应者：症状不重，也应“ “搭桥搭桥” ”(4)(4)术前冠造时，还要测定左心室功能术前冠造时，还要测定左心室功能(5)(5)冠脉管径狭窄超过冠脉管径狭窄超过5050，狭窄远段的冠脉血流，狭窄远段的冠脉血流通畅，供作吻合处的冠脉分支内径在通畅，供作吻合处的冠脉分支内径在1.5mm1.5mm以以上，上，LVEF30LVEF30者，适宜手术者，适宜手术 移植材料(1)大隐静脉：最多(2)胸廓内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉。动脉移植物的远期通畅率大大高于自体大隐静脉(3
23、)多根或多处冠状动脉狭窄者：可用单根大隐静脉或胸廓内动脉与邻近的数处狭窄血管作贯序或蛇形端侧与侧侧吻合术大隐静脉大隐静脉胸廓内动脉脉胸廓内动脉脉桡动脉桡动脉手术方式手术方式体外循环下心脏停跳冠脉搭桥术体外循环下心脏停跳冠脉搭桥术心脏不停跳下冠脉搭桥术疗效：术后90以上的病人症状消失或减轻，心功能改善，可恢复工作，延长寿命并发症的外科治疗：室壁瘤、心室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂所致的二尖瓣关闭不全等并发症，如室壁瘤切除术、室间隔穿孔修补术和二尖瓣替换术等，根据情况同时行冠脉旁路移植术激光心肌打孔血运重建术：用激光在左心室外膜向心腔内打孔，在心肌上建立新的血运，有一定的改善心肌供血、缓解和减轻症状
24、的效果再次或多次搭桥术心室辅助或心脏移植：晚期缺血性心肌病、心脏扩张、心力衰竭者冠心病外科治疗的进展冠心病外科治疗的进展 近端吻合装置近端吻合装置内窥镜下取大隐静脉或桡动脉内窥镜下取大隐静脉或桡动脉内窥镜下内乳动脉取出术微创冠脉搭桥(MIDCAB)冠脉搭桥的质量控制冠脉搭桥的质量控制小小 结结病因病因年龄、性别、高血脂、高血压、吸烟、糖尿病、饮酒、性格类型和社会年龄、性别、高血脂、高血压、吸烟、糖尿病、饮酒、性格类型和社会因素因素症状症状诊断诊断 心绞痛、心电图、心肌酶学及肌红肌钙、冠造心绞痛、心电图、心肌酶学及肌红肌钙、冠造并发症并发症室壁瘤、急性二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、缺血性心肌病室壁
25、瘤、急性二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、缺血性心肌病西医西医治疗治疗 抗心绞痛抗心绞痛( (硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、钙拮抗剂、抗血小板受体阻滞剂、钙拮抗剂、钙拮抗剂、抗血小板聚集剂、抗凝聚集剂、抗凝) )；心律失常；心律失常；心力衰竭；心力衰竭；高血压高血压中医中医“ “心脾相关、痰瘀相关心脾相关、痰瘀相关” ”，调脾护心，益气化痰，活血化瘀，调脾护心，益气化痰，活血化瘀介入介入 溶栓、主动脉内球囊反搏术、溶栓、主动脉内球囊反搏术、 PTCA PTCA或或PTCA+PTCA+支架术支架术手术手术冠脉搭桥、激光心肌打孔、并发症的手术治疗冠脉搭桥、激光心肌打孔、并发症的手术治疗思考题思考题冠心病的病因有哪些？冠心病冠脉搭桥术的原理是什么？适宜外科治疗的冠心病并发症有哪些？谢谢 谢！谢！
