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1、泌尿系统损伤泌尿系统损伤泌尿男性生殖系损伤概论泌尿男性生殖系损伤概论q泌尿男性生殖系损伤的发生频率: 男性尿道 肾 膀胱 输尿管及生殖系统q战时以肾损伤最为常见泌尿男性生殖系损伤的特点: 常有合并伤，出血、休克多见 早期主要病理表现为出血和尿外渗 晚期可出现狭窄和尿漏肾损伤肾损伤肾脏的解剖特点q位置: 前面-后腹膜和腹腔脏器 后面-腰大肌, 腰方肌和胸廓 外侧-10-12肋骨 内侧-脊柱q肾脂肪囊和Gerota筋膜(肾周筋膜)q肾血流量丰富, 占心排除量的1/4肾脏损伤的发生率：q肾损伤占全身损伤的5以下，约占泌尿生殖系损伤的50，闭合性损伤为开放性损伤的9倍。q国外一组资料显示：15万外科病
2、人中仅有53例肾损伤患者，占0.03%； 国内一组资料则显示：5万外科病人中有85例肾损伤患者，占0.16%；q合并内脏损伤发病率国外资料为60 - 80%，国内约为33%；合并骨折伤发生率为56%。按病因分类q开放性损伤: 原因-刺刀 枪弹 特点-多有合并伤, 复杂而严重q闭合性损伤: 直接暴力伤 如: 撞击 跌伤 交通事故 间接性损伤 如: 减速伤 自发性肾破裂 如: 错构瘤破裂出血 医源性损伤 如: 体外冲击波碎石损伤严重程度分类:肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤。AAS将肾损伤分为5级：1级：肾挫伤或无肾实质裂伤的非扩展性包膜下血肿；2级：非扩展性肾周血肿或无尿外渗的1cm但无
3、尿外渗；4级：肾实质裂伤累及集合系统(尿外渗)、节段性肾动脉或静脉损伤或主干肾动脉或肾静脉损伤伴局限性血肿；5级：肾碎裂、肾蒂撕裂伤或主干肾动脉栓塞。晚期病变： 尿囊肿 血肿、组织纤维化、肾积水 动静脉瘘或假性肾动脉瘤 肾血管性高血压临床表现：1、休克 多因创伤所致失血性休克。 临床上应注意合并胸腹其他组织、器官损伤的可能2、血尿大多伴有血尿，亦或不出现血尿3、疼痛4、腰腹部肿块5、发热早期与合并其他部位损伤、炎症反应综合症有关晚期（2448小时以后），继发感染的可能诊断：1、病史及体格检查应重视对受伤部位、方式和受伤当时情况等致伤原因的追问，这可以帮助我们对伤情的判断。2、化验包括血尿常规、
4、肾功能等3、特殊检查首选B超和增强CT排泄性尿路造影 选择性肾血管造影包膜下血肿 治疗原则： 急诊处理均以稳定生命体征，抢救生命为首要任务。保守治疗：主要针对肾包膜下血肿、表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿的治疗。 部分病情稳定，没有合并感染的肾全层裂伤、血肿及尿外渗病人也可考虑选择。治疗过程中应注意绝对卧床休息、严密监测病情变化、抗炎、止血和维持内环境稳定等积极对症、支持治疗。手术治疗：开放性肾损伤：几乎所有均需手术。闭合性肾损伤：把握手术探查指针。选择性肾血管栓塞术。并发症及其处理：常由血肿、尿外渗以及继发性感染等引起肾损伤诊断治疗的争论：q轻度损伤的影像学检查q后腹膜血肿探查q血流动力学稳定的重
5、型肾损伤治疗输尿管损伤输尿管解剖: 腹腔后, 腰肌前 盆段与子宫动脉等相邻 有一定的活动度病因：1、医源性损伤2、放射性损伤 宫颈癌、结直肠癌术后放疗3、外伤 输尿管损伤特点： 挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。 输尿管、膀胱、尿道黏膜为移行上皮细胞覆盖，血运丰富，组织再生能力较强 临床表现： 梗阻症状 尿外渗、尿瘘 血尿 诊断及鉴别诊断： B超 静脉肾盂造影 逆行造影鉴别诊断时主要筛查有无合并泌尿系其他部位损伤治疗原则：外伤性输尿管损伤的处理原则应先抗休克先处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤晚期并发症的治疗：（1）输尿管狭窄（2）输尿管损伤所致完
6、全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，l2个月后再行输尿管修复（3）尿瘘（4）损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除术。 膀胱损伤膀胱损伤 致伤病因: 开放性损伤 闭合性损伤 医源性损伤膀胱损伤的病因和病理：开放性损伤闭合性损伤膀胱损伤 腹壁漏 膀胱阴道瘘 直肠膀胱瘘 钝性伤膀胱破裂 特殊性挫伤 产伤 腹膜内型 腹膜外型 腹膜内外联合伤 病理:膀胱挫伤膀胱破裂（腹膜外、腹膜内）腹膜外型膀胱破裂 尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。大多由膀胱前壁的损伤引起。 腹膜内型膀胱破裂 膀胱破裂伴腹膜破裂
7、,与腹腔相通,尿液流入腹腔,引起腹膜炎。 损伤后临床表现：1、休克2、腹痛3、血尿和排尿困难4、尿瘘 多见于开放性损伤；闭合性损伤在后期合并感染，可形成皮肤破口，发生尿瘘。诊断；1、病史与体检直肠指检触及直肠前壁有饱胀感，提示腹膜外膀胱破裂。严重的腹膜刺激征，合并有移动性浊音时，提示腹膜内膀胱破裂。2、导尿试验及注水试验 液体进出量差别很大时常提示膀胱破裂。3、X线造影检查治疗原则：1、紧急处理合并的其他脏器损伤，抢救休克，常规抗感染2、保守治疗 小裂口经充分引流尿液多可自愈（710天）3、手术 修补膀胱裂口，严重时需做膀胱造瘘4、并发症的处理 腹膜炎、盆腔脓肿、输尿管梗阻、尿失禁、尿漏等尿道
8、损伤尿道损伤 前尿道损伤 后尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤致伤原因： 男性前尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤时，将球部尿道积压向尺骨联合下方，引起尿道球部损伤。尿外渗的范围-会阴病理：1、尿道挫伤时仅有水肿和出血，可以自愈。2、尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。3、尿道完全断裂使断端退缩、分离，血肿较大，发生尿潴留，用力排尿时易引起尿外渗。临床表现：1、尿道出血 滴血或血尿2、疼痛3、排尿困难 可伴尿潴留4、局部血肿5、尿外渗6、尿瘘诊断：1、病史与体检2、导尿 争取一次性顺利插入3、X线尿道造影检查 排泄性或逆行造影治疗原则：1、紧急处理合并损
9、伤，控制出血2、尿道挫伤及裂伤的处理3、尿道断裂的处理4、并发症的处理 （1）尿外渗 （2）尿道狭窄尿道断端吻合术后尿道损伤后尿道损伤致伤病因和病理： 膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，覆着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道断裂，甚至在前列腺尖处撕断。 当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。临床表现：1、休克2、疼痛3、排尿困难4、尿道出血5、尿外渗及会阴、阴囊部血肿诊断：1、病史和体检（1）骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。（2）直肠指检可触及直肠前方柔软感伴压痛，前列腺尖端可浮动。（3）若指套染血，提示合并直肠损伤。2、X线检查治疗原则：1、外伤的积极处理2、手术治疗（1）病情稳定、尿道断端移位不明显 可行保守治疗或仅行耻骨上膀胱造瘘。（2）骨盆骨折稳定、生命体征平稳 可急诊行尿道回师术。（3）并发症处理 后期尿道狭窄，尿失禁，阳痿尿道会师术 v 复习思考题：复习思考题：v根据肾损伤的病理特点，肾损伤可以有哪些临床表现？v假设不同临床表现的肾损伤，考虑采取何种诊断措施和紧急处理？v根据膀胱破裂的病理特点，膀胱破裂可有哪些临床表现？v如考虑膀胱破裂，可采取哪些诊断措施加以判断？v根据前、后尿道的解剖特点，前后尿道的致伤方式、临床表现、处理原则和措施有哪些不同？ Email:
