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1、心血管病介入诊疗实用新技术心血管病介入诊疗实用新技术1.急急诊床床边超声心超声心动图FightingCVD2.血管内超声血管内超声/虚虚拟组织学学FightingCVD血管内超声血管内超声/虚虚拟组织学学l l边缘边缘性病性病性病性病变变治治治治疗疗决策决策决策决策l l内科治内科治内科治内科治疗疗l l介入治介入治介入治介入治疗疗l l斑斑斑斑块块的分型及易的分型及易的分型及易的分型及易损损斑斑斑斑块块的的的的识别识别l l斑斑斑斑块块的形的形的形的形态态( (偏心偏心偏心偏心 纤维纤维帽帽帽帽 脂核脂核脂核脂核) )l l虚虚虚虚拟组织拟组织学学学学( (鉴别鉴别斑斑斑斑块块成分成分成分成
2、分) )l lPCIPCI治治治治疗疗效果效果效果效果评评价价价价l l支架支架支架支架释释放效果放效果放效果放效果l l并并并并发发症症症症IVUS与与CAG 不同的成像模式不同的成像模式CAG 造影造影造影造影剂剂填充血管腔，不能填充血管腔，不能填充血管腔，不能填充血管腔，不能显显示壁病示壁病示壁病示壁病变变。 血管腔二血管腔二血管腔二血管腔二维轴维轴向向向向图图像。像。像。像。IVUS 显显示血管腔与壁示血管腔与壁示血管腔与壁示血管腔与壁变变化，化，化，化，类类似在体似在体似在体似在体“ “病理切片病理切片病理切片病理切片” ”，对对斑斑斑斑块块成分有一定成分有一定成分有一定成分有一定识
3、识别别能力。能力。能力。能力。 血管腔及壁二血管腔及壁二血管腔及壁二血管腔及壁二维维横断面、横断面、横断面、横断面、轴轴向向向向图图像或三像或三像或三像或三维图维图像。像。像。像。CAG的局限性的局限性 对对病病病病变评变评估的局限性估的局限性估的局限性估的局限性固有局限性固有局限性固有局限性固有局限性( (投照角度，沉默病投照角度，沉默病投照角度，沉默病投照角度，沉默病变变/ /血管重塑血管重塑血管重塑血管重塑) )观观察者察者察者察者间间和和和和观观察者分析察者分析察者分析察者分析结结果可重复性低。果可重复性低。果可重复性低。果可重复性低。与血流与血流与血流与血流动动力学技力学技力学技力学
4、技术术确定的有意确定的有意确定的有意确定的有意义义的狭窄存在差异。的狭窄存在差异。的狭窄存在差异。的狭窄存在差异。 对对介入治介入治介入治介入治疗结疗结果果果果评评估的局限性估的局限性估的局限性估的局限性CAGCAG高估介入治高估介入治高估介入治高估介入治疗疗效果效果效果效果CAGCAG低估介入治低估介入治低估介入治低估介入治疗疗的血管的血管的血管的血管损伤损伤（夹层夹层）程度。）程度。）程度。）程度。LimitationsofCoronaryAngiographyLimitationsofCoronaryAngiographyFocalFocalDiseaseDisease50%Lesion
5、50%Lesion50%Lesion50%LesionDiffuseDiffuseDiseaseDiseaseAngiogramSilhouetteLimitationsofCoronaryAngiographyLimitationsofCoronaryAngiographyAngiogramSilhouetteAngiogramSilhouetteCoronaryCoronaryCross-sectionCross-section75%75%25%25%IrregularPlaque/IrregularLumenIrregularPlaque/IrregularLumenA ACross-s
6、ectionCross-sectionRAOViewRAOViewLAOViewLAOViewB BC CCoronaryRemodelingHypothesisCoronaryRemodelingHypothesisCompenatoryExpansionCompenatoryExpansionMaintainsConsistantLumenMaintainsConsistantLumenExpansionExpansionOvercome:Overcome:LumenNarrowsLumenNarrowsNormalNormalVesselVesselMinimalMinimalCADCA
7、DModerateModerateCADCADSevereSevereCADCADProximalreferenceProximalreferenceProximalreferenceLesionLesionLesionDistalreferenceDistalreferenceDistalreferenceIntermediateIntermediateIntermediateremodelingremodelingremodelingNegativeNegativeNegativeremodelingremodelingremodelingPositivePositivePositiver
8、emodelingremodelingremodelingNishioka.Nishioka.JACC 1996; 27:1571-1576JACC 1996; 27:1571-1576DicotomousClassificationofRemodelingDicotomousClassificationofRemodelingDicotomousClassificationofRemodelingA AB BD DE EffffC CF FdistaldistalLumenLumeneebbeebbLumenLumenPositiveRemodelingPositiveRemodelingN
9、egativeRemodelingNegativeRemodelingccccdistaldistalEEMEEMEEMEEMIVUS冠脉重塑分冠脉重塑分类IVUS的局限性的局限性图图像的整体感欠佳像的整体感欠佳像的整体感欠佳像的整体感欠佳 通通通通过严过严重狭窄、成角或小血管的能力有限重狭窄、成角或小血管的能力有限重狭窄、成角或小血管的能力有限重狭窄、成角或小血管的能力有限 存在存在存在存在伪伪像如像如像如像如环晕环晕、导导管位置管位置管位置管位置伪伪像、像、像、像、导导管运管运管运管运动伪动伪像、像、像、像、非均匀旋非均匀旋非均匀旋非均匀旋转伪转伪像、声影等像、声影等像、声影等像、声影等
10、并并并并发发症可能高于症可能高于症可能高于症可能高于CAGCAG检查检查IVUSIVUS导导管外径一般管外径一般管外径一般管外径一般较较大，大，大，大，导导管管管管较较硬。硬。硬。硬。IVUSIVUS检查检查并并并并发发症包括血管症包括血管症包括血管症包括血管痉挛痉挛、血管穿破、血栓形、血管穿破、血栓形、血管穿破、血栓形、血管穿破、血栓形成等。成等。成等。成等。 评估造影估造影难以以发现的沉默病的沉默病变l l虽虽有斑有斑有斑有斑块块形成，但患形成，但患形成，但患形成，但患者可无症状、造影者可无症状、造影者可无症状、造影者可无症状、造影检检查查阴性，阴性，阴性，阴性，这这种病种病种病种病变变称
11、称称称为为沉默病沉默病沉默病沉默病变变（silentsilentlesionslesions）。）。）。）。l l血管粥血管粥血管粥血管粥样样硬化早期硬化早期硬化早期硬化早期l l粥粥粥粥样样硬化血管壁正性硬化血管壁正性硬化血管壁正性硬化血管壁正性重构重构重构重构时时早期病变早期病变A A、参考血管、参考血管B B、正性重构、正性重构C C、负性重构、负性重构评估造影估造影难以以发现的沉默病的沉默病变l l虽虽有斑有斑有斑有斑块块形成，但患形成，但患形成，但患形成，但患者可无症状、造影者可无症状、造影者可无症状、造影者可无症状、造影检检查查阴性，阴性，阴性，阴性，这这种病种病种病种病变变称称称
12、称为为沉默病沉默病沉默病沉默病变变（silentsilentlesionslesions）。）。）。）。l l血管粥血管粥血管粥血管粥样样硬化早期硬化早期硬化早期硬化早期l l粥粥粥粥样样硬化血管壁正性硬化血管壁正性硬化血管壁正性硬化血管壁正性重构重构重构重构时时评估造影估造影难以确定狭窄程度疑以确定狭窄程度疑问病病变 CAGCAG对对某些病某些病某些病某些病变变程度程度程度程度评评估估估估有局限性，有局限性，有局限性，有局限性，这这些病些病些病些病变变称称称称为为造影有疑造影有疑造影有疑造影有疑问问的病的病的病的病变变giographicallygiographicallyquestiona
13、blelesionsquestionablelesions） 一些左主干病一些左主干病一些左主干病一些左主干病变变、左右冠、左右冠、左右冠、左右冠状状状状动动脉开口病脉开口病脉开口病脉开口病变变、偏心病、偏心病、偏心病、偏心病变变、长长弥漫性病弥漫性病弥漫性病弥漫性病变变、分叉、分叉、分叉、分叉病病病病变变、分支重叠、餐巾、分支重叠、餐巾、分支重叠、餐巾、分支重叠、餐巾环环样样狭窄等狭窄等狭窄等狭窄等CAGIVUSCAGCAG评估造影估造影难以确定狭窄程度以确定狭窄程度边界病界病变 对对于直径狭窄于直径狭窄于直径狭窄于直径狭窄50-60%50-60%50-60%50-60%左右病左右病左右病左
14、右病变变或血管腔模糊，是否行介或血管腔模糊，是否行介或血管腔模糊，是否行介或血管腔模糊，是否行介入治入治入治入治疗疗，单单凭血管造影有凭血管造影有凭血管造影有凭血管造影有时时很很很很难难决定，决定，决定，决定，这类这类病病病病变变称称称称为临为临界病界病界病界病变变( ( ( (borderlineborderlinelesionslesions） PTCAPTCA或其它介入治或其它介入治或其它介入治或其它介入治疗疗后血后血后血后血管腔模糊是否植入支架常需管腔模糊是否植入支架常需管腔模糊是否植入支架常需管腔模糊是否植入支架常需要要要要IVUSIVUS检查检查。IVUSCAGIVUSCAG冠脉粥
15、样硬化的分型与IVUS表现类类型型病病变变特征特征血供影响血供影响/ /症状症状IVUSIVUSCACAGGI I早期病早期病变变，镜镜下病下病变变，无，无组织损伤组织损伤无无单层结单层结构构- -II II脂脂纹纹，肉眼可，肉眼可见见病病变变，无，无组织损伤组织损伤无无单单/ /三三层结层结构构- -IIIIII斑斑块块前期，胞外脂前期，胞外脂质质多多处处散在沉散在沉积积无或影响小无或影响小局部内膜增厚局部内膜增厚- -IVIV斑斑块块期，期，较较小脂核形成，内膜小脂核形成，内膜损损害害可有症状可有症状向心或偏心斑向心或偏心斑块块、小脂核、小脂核-/+-/+V VaV Va纤维纤维脂脂质质斑
16、斑块块，较较大脂核大脂核+ +纤维纤维帽帽显显著影响，有症状著影响，有症状/ /ACSACS偏心斑偏心斑块块多，大脂核多，大脂核+ +纤维纤维帽帽+ +VbVb钙钙化化为为主病主病变变，无脂核，无脂核显显著影响，有症状著影响，有症状范范围围及深度不一及深度不一钙钙化，无脂核化，无脂核+ +VcVc胶原胶原纤维为纤维为主病主病变变，可无脂，可无脂质质显显著影响，有症状著影响，有症状纤维纤维（胶原）斑（胶原）斑块块，无脂核，无脂核+ +VI VIaVI VIa斑斑块块破裂或破裂或溃疡溃疡ACSACS斑斑块块破裂或破裂或溃疡溃疡+VIbVIb壁内血壁内血肿肿或出血或出血ACSACS壁内血壁内血肿肿或
17、出血或出血+VIcVIc血栓形成血栓形成ACSACS血栓形成血栓形成+冠脉粥样硬化病理分型(AHA)与IVUS/CAG关系I I和和II II型冠脉粥型冠脉粥样样硬化硬化IVUSIVUS图图像像 正常年正常年轻轻人冠脉内膜很薄，厚人冠脉内膜很薄，厚度在度在IVUSIVUS分辨率之下，不易分辨率之下，不易显显像，故真正正常冠脉像，故真正正常冠脉IVUSIVUS显显像像为单层结为单层结构。构。 I I型病型病变变冠脉内膜仍很薄，厚度冠脉内膜仍很薄，厚度也在也在IVUSIVUS分辨率之下，不易分辨率之下，不易显显像，故像，故IVUSIVUS也也为单层结为单层结构。构。 II II型病型病变变可呈三可
18、呈三层结层结构，分构，分别别代代表内膜表内膜/ /斑斑块块、内、内弹弹力力层层外外组织组织/ /中中层层、外、外弹弹力力层层外外组织组织/ /外膜，外膜，但与但与组织组织学上的三学上的三层结层结构意构意义义不同。不同。 正常人/I型病变II型病变III及IV型冠脉粥样硬化IVUS图像 IVUSIVUS表表现为现为局部内膜增厚，局部内膜增厚，多多为为偏心性，回声偏心性，回声较较均匀。均匀。 IVUSIVUS表表现现多多为为偏心病偏心病变变、可可见见小脂核、小脂核、纤维纤维帽薄。帽薄。偏心斑块偏心病变脂核Va及及Vc型冠脉粥型冠脉粥样硬化硬化IVUS图像像 VaVa型型型型IVUSIVUS表表表表
19、现为现为偏心偏心偏心偏心斑斑斑斑块块多多多多见见，多数有，多数有，多数有，多数有较较大脂核及大脂核及大脂核及大脂核及纤维纤维帽。帽。帽。帽。VcVc型型型型IVUSIVUS表表表表现为纤维现为纤维（胶原）斑（胶原）斑（胶原）斑（胶原）斑块块，无脂，无脂，无脂，无脂核。核。核。核。偏心斑块、伴局偏心斑块、伴局部钙化部钙化纤维帽、纤维帽、脂核脂核胶原纤维为主的斑块，散在钙化及胶原纤维为主的斑块，散在钙化及部分软斑块，无脂核部分软斑块，无脂核Vb型冠脉粥型冠脉粥样硬化硬化IVUS图像像 IVUSIVUS表表表表现为现为局灶或局灶或局灶或局灶或弥漫、深弥漫、深弥漫、深弥漫、深层层或浅或浅或浅或浅层钙层
20、钙化，伴有声影。化，伴有声影。化，伴有声影。化，伴有声影。270270度浅度浅层钙化化9090度浅度浅层钙化化180180度浅度浅层钙化化360360度浅度浅层钙化化局部深局部深层钙化化360360度浅度浅层钙化化180180度浅度浅层钙化化IVUS对钙化性病化性病变的敏感性及特异性很高（的敏感性及特异性很高（IVUS/CAG=73%/38%）VIa型冠脉粥型冠脉粥样硬化硬化IVUS图像像 斑斑块破裂、脂核溢出、假腔形成、残存破裂、脂核溢出、假腔形成、残存纤维帽帽正常正常边支支n斑斑块破裂或破裂或溃疡VIb型冠脉粥型冠脉粥样硬化硬化IVUS图像像 壁内血壁内血壁内血壁内血肿肿形成形成形成形成血
21、血肿使管腔几乎使管腔几乎闭塞塞VIc型冠脉粥型冠脉粥样硬化硬化IVUS图像像 斑斑块破裂及破裂及血栓形成血栓形成冠状冠状动脉脉夹层病理学定病理学定病理学定病理学定义义自自自自发发性性性性夹层夹层：冠脉粥：冠脉粥：冠脉粥：冠脉粥样样斑斑斑斑块发块发生裂开、血液自裂口生裂开、血液自裂口生裂开、血液自裂口生裂开、血液自裂口进进入内膜下或中入内膜下或中入内膜下或中入内膜下或中层层，并呈，并呈，并呈，并呈环环形形形形扩扩展，常展，常展，常展，常导导致致致致ACSACS。继发继发性性性性夹层夹层：多数：多数：多数：多数为为PCIPCI引起的血管壁引起的血管壁引起的血管壁引起的血管壁环环形撕裂，形撕裂，形撕
22、裂，形撕裂，为为医源性医源性医源性医源性夹层夹层。CAGCAG定定定定义义CAGCAG所所所所见见腔内有造影腔内有造影腔内有造影腔内有造影剂剂充盈缺充盈缺充盈缺充盈缺损损。IVUSIVUS定定定定义义IVUSIVUS显显示血管壁示血管壁示血管壁示血管壁环环形撕裂、出形撕裂、出形撕裂、出形撕裂、出现现无回声区，深达内无回声区，深达内无回声区，深达内无回声区，深达内膜下或中膜下或中膜下或中膜下或中层层，宽宽大于大于大于大于0.50.50.50.5mmmm。冠状冠状动脉脉夹层IVUS表表现夹层夹层呈孤立的新月形呈孤立的新月形呈孤立的新月形呈孤立的新月形斑片，斑片具有一定斑片，斑片具有一定斑片，斑片具
23、有一定斑片，斑片具有一定活活活活动动度，与周度，与周度，与周度，与周围结围结构构构构活活活活动动不不不不协调协调，其后方，其后方，其后方，其后方有半月形或有半月形或有半月形或有半月形或环环形无回形无回形无回形无回声区（假腔）。声区（假腔）。声区（假腔）。声区（假腔）。不同深度及大小的不同深度及大小的夹层理想的支架释放标准IVUS判断支架判断支架术疗效效标准（理想支架准（理想支架释放放标准）准）1.1.1.1.支架展开良好：支架段与支架展开良好：支架段与支架展开良好：支架段与支架展开良好：支架段与远远端参考血管段管腔基本一端参考血管段管腔基本一端参考血管段管腔基本一端参考血管段管腔基本一致，无残
24、余狭窄。致，无残余狭窄。致，无残余狭窄。致，无残余狭窄。2.2.2.2.支架展开良好：最小支架腔面支架展开良好：最小支架腔面支架展开良好：最小支架腔面支架展开良好：最小支架腔面积积/ / / /平均参考血管段管腔平均参考血管段管腔平均参考血管段管腔平均参考血管段管腔面面面面积积 0.80.80.80.8；或者；或者；或者；或者最小支架腔面最小支架腔面最小支架腔面最小支架腔面积积/ / / /远远端参考血管段管腔端参考血管段管腔端参考血管段管腔端参考血管段管腔面面面面积积 0.800.800.800.80（若（若（若（若最小支架腔面最小支架腔面最小支架腔面最小支架腔面积积位于支架位于支架位于支架
25、位于支架远远端端端端1/31/31/31/3时时）。）。）。）。3.3.3.3.完全完全完全完全贴贴壁：支架与血管壁完全壁：支架与血管壁完全壁：支架与血管壁完全壁：支架与血管壁完全贴贴靠，靠，靠，靠，这这可消除血流通可消除血流通可消除血流通可消除血流通过过支架支架支架支架产产生湍流、生湍流、生湍流、生湍流、诱发诱发血栓形成。血栓形成。血栓形成。血栓形成。4.4.4.4.无无无无夹层夹层：支架段及其近：支架段及其近：支架段及其近：支架段及其近远远端无端无端无端无夹层夹层。5.5.5.5.对对称性：支架腔内最小径称性：支架腔内最小径称性：支架腔内最小径称性：支架腔内最小径/ / / /最大径最大径
26、最大径最大径 0.700.700.700.70。支架支架扩张情况情况支架完全扩张支架完全扩张支架不全扩张、其外有血流支架不全扩张、其外有血流一个托丝未完全扩张一个托丝未完全扩张偏心斑块、支架扩张不全偏心斑块、支架扩张不全向心斑块支架扩张不完全向心斑块支架扩张不完全AVEML偏心斑块、支架扩张不全偏心斑块、支架扩张不全偏心斑块、支架扩张不全偏心斑块、支架扩张不全支架支架扩张情况情况3.主主动脉内球囊反搏脉内球囊反搏FightingCVD主主动脉内球囊反搏脉内球囊反搏l lIABPIABP适适适适应证应证l l血流血流血流血流动动力学力学力学力学临临界状界状界状界状态态l lACSACS伴伴伴伴进
27、进行性缺血行性缺血行性缺血行性缺血l lACSACS伴急性心功不全或休克伴急性心功不全或休克伴急性心功不全或休克伴急性心功不全或休克l lACSACS患者介入治患者介入治患者介入治患者介入治疗疗l lIABPIABP禁忌禁忌禁忌禁忌证证l l重度主重度主重度主重度主闭闭l l主主主主动动脉脉脉脉夹层夹层主主动脉内球囊反搏脉内球囊反搏l lIABPIABP球囊插入技球囊插入技球囊插入技球囊插入技术术l l大小大小大小大小选择选择l l放置位置放置位置放置位置放置位置l lIABPIABP比例比例比例比例l l时时相相相相调调整整整整Innova2100I/Q新一代独有的兼容型平板血管造影机新一代独有的兼容型平板血管造影机旋旋转心心脏造影造影实时DSA路径路径图功能功能3.73.7Mu大容量大容量栅控球管控球管DQE79%10241024x1024,30帧/ /秒秒平板血管造影机旋平板血管造影机旋转心心脏造影造影平板血管造影机旋平板血管造影机旋转心心脏造影造影平板血管造影机心平板血管造影机心脏造影造影图像像谢谢!FightingCVD结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！44
