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1、个案护理个案护理1;.多发伤的相关知识多发伤的相关知识Y多发伤：多发伤：是单一创伤因素造成是单一创伤因素造成2 2个或个或2 2个以上解剖部位损伤且至少个以上解剖部位损伤且至少1 1个部位的损伤威胁生个部位的损伤威胁生命命, ,它不是各部位创伤的简单叠加它不是各部位创伤的简单叠加, ,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。Y复合伤复合伤：是由是由2种或种或2种以上的致伤因素造成解剖部位或脏器的损伤，且有一处危及生种以上的致伤因素造成解剖部位或脏器的损伤，且有一处危及生命的伤害，如热压伤、烧冲伤等。命的伤害，如热压伤、烧冲伤等。Y多处伤：是指同一解剖部位或脏
2、器有两处以上的损伤。多处伤：是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。2;.鉴别概念鉴别概念致伤因素致伤因素受伤部位受伤部位复合伤复合伤两种或两种以上两种或两种以上一个或多个解剖部位一个或多个解剖部位多发伤多发伤一种一种多个解剖部位多个解剖部位多处伤多处伤一种一种同一解剖部位的两处以上同一解剖部位的两处以上3;.多发伤致伤因素多发伤致伤因素Y交通事故伤：交通事故伤：各种交通工具。各种交通工具。Y坠落伤：坠落伤：高处坠落。高处坠落。Y钝器伤：钝器伤：钝器打击等。钝器打击等。Y挤压伤：挤压伤：重物、塌方等。重物、塌方等。Y穿通伤：锐器、枪械等。穿通伤：锐器、枪械等。Y烧烧 伤：热力、化学、电、放射线
3、等烧伤。伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。Y运动伤：运动伤：扭挫伤。扭挫伤。4;.多发伤的特点多发伤的特点u 伤因复杂伤因复杂 u 伤情重，范围广伤情重，范围广u 休克多，变化快休克多，变化快u 应激反应重应激反应重u 感染率高感染率高u MODS MODS发生率高发生率高u 难处理，易漏诊难处理，易漏诊u 致残率、死亡率高致残率、死亡率高5;.诊断标准诊断标准1 1 颅脑创伤颅脑创伤 2 2 颌面创伤颌面创伤 3 3 颈部创伤颈部创伤 4 4 胸部创伤胸部创伤5 5 腹部创伤腹部创伤 6 6 骨盆部创伤骨盆部创伤7 7 泌尿系创伤泌尿系创伤 8 8 脊柱创伤脊柱创伤9 9 肢体创伤肢体创伤
4、10 10 软组织创伤软组织创伤Y凡具有以上两项或两项以上相加即为多发伤6;.病例个案病例个案Y患儿某某患儿某某女女13岁岁1月月患儿六小时余前乘坐摩托车转弯时不慎摔倒，头部着地，当时患儿六小时余前乘坐摩托车转弯时不慎摔倒，头部着地，当时无昏迷，无呕吐，无抽搐，于无昏迷，无呕吐，无抽搐，于2015-02-23急诊拟急诊拟“多发伤多发伤”收治入院。收治入院。Y专科检查：神清，反应一般，头颅外观无畸形，额部正中偏右可及一约专科检查：神清，反应一般，头颅外观无畸形，额部正中偏右可及一约2.5cm纵行伤口，纵行伤口，右眼下睑内侧至右侧颧骨可及一长约右眼下睑内侧至右侧颧骨可及一长约5cm弧形伤口，内可及
5、清亮液体流出。右侧颊部，弧形伤口，内可及清亮液体流出。右侧颊部，眼睑肿胀，右侧眼球查体不配合，左侧瞳孔约眼睑肿胀，右侧眼球查体不配合，左侧瞳孔约2.5cm，对光反射存在，颈无抵抗，心肺，对光反射存在，颈无抵抗，心肺无明显异常，左侧腰背部可及大片皮肤挫伤，骨盆挤压试验阳性，四肢活动可，生理无明显异常，左侧腰背部可及大片皮肤挫伤，骨盆挤压试验阳性，四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出。反射存在，病理反射未引出。7;.病例个案病例个案Y实验室检查：实验室检查：CT示右侧上颌窦前后壁、眶内外侧壁、额窦前后壁粉碎性骨折，右侧球示右侧上颌窦前后壁、眶内外侧壁、额窦前后壁粉碎性骨折，右侧球后挫伤、右侧上
6、颌窦额窦积液、右侧颧骨骨折、右侧颊部、眼睑肿胀、右侧筛窦、两后挫伤、右侧上颌窦额窦积液、右侧颧骨骨折、右侧颊部、眼睑肿胀、右侧筛窦、两侧额窦、左侧额窦炎症、颅内积气。侧额窦、左侧额窦炎症、颅内积气。Y诊断：诊断：1、全身多发伤：开放性颅面部外伤、双额叶脑挫裂伤、气颅、开放性右侧额、全身多发伤：开放性颅面部外伤、双额叶脑挫裂伤、气颅、开放性右侧额、眼眶、上颌骨、颧骨骨折、脑脊液漏、右额头皮、右面部皮肤裂伤、右上下睑板、内眼眶、上颌骨、颧骨骨折、脑脊液漏、右额头皮、右面部皮肤裂伤、右上下睑板、内眦裂伤、左侧腰背部皮肤挫伤、右侧髋臼骨折、骶骨右侧粉碎性骨折、骶眦裂伤、左侧腰背部皮肤挫伤、右侧髋臼骨折
7、、骶骨右侧粉碎性骨折、骶2、3椎体错椎体错位性骨折、尾骨骨折位性骨折、尾骨骨折2、失血性休克、失血性休克8;.病程记录病程记录Y02-23急诊全麻下行急诊全麻下行“右侧额面及眼部清创缝合术右侧额面及眼部清创缝合术”，术毕转入，术毕转入SICU。Y02-24患儿发热，热峰患儿发热，热峰39.4，于患儿布洛芬栓一粒塞肛后，体温降至正常。，于患儿布洛芬栓一粒塞肛后，体温降至正常。Y02-25患儿发热，热峰患儿发热，热峰38.4，于持续物理降温后，体温降至正常。，于持续物理降温后，体温降至正常。Y03-05在全麻下行在全麻下行“右侧髋臼骨折复位内固定术右侧髋臼骨折复位内固定术”，手术顺利。，手术顺利。
8、Y03-12患儿生命体征平稳，转入我科，予继续营养神经治疗，患儿右侧瞳孔肿胀无法观患儿生命体征平稳，转入我科，予继续营养神经治疗，患儿右侧瞳孔肿胀无法观察，予生理盐水清洁右眼，左氧氟沙星滴眼，双下肢支架固定在位，末梢血运良好。察，予生理盐水清洁右眼，左氧氟沙星滴眼，双下肢支架固定在位，末梢血运良好。9;.病程记录病程记录Y03-19在全麻下行在全麻下行“双额开颅硬脑膜修补双额开颅硬脑膜修补+右额眶颧弓骨折复位术右额眶颧弓骨折复位术”，术毕转入，术毕转入SICU。Y03-20患儿生命体征平稳，转入我科，带回留置导尿管及帽状腱膜下引流管各一根均在患儿生命体征平稳，转入我科，带回留置导尿管及帽状腱膜
9、下引流管各一根均在位畅，双下肢支架固定在位，末梢血运良好。患儿右足跟有一压红，约位畅，双下肢支架固定在位，末梢血运良好。患儿右足跟有一压红，约3*10cm，予人，予人工皮保护。晚间工皮保护。晚间21：00，患儿发热，热峰，患儿发热，热峰39.0，予患儿布洛芬栓一粒塞肛后，体温恢复，予患儿布洛芬栓一粒塞肛后，体温恢复正常。正常。10;.护理诊断护理诊断Y有效循环血量不足有效循环血量不足与患儿外伤致多处出血有关与患儿外伤致多处出血有关Y疼痛疼痛与外伤有关与外伤有关Y有感染的危险有感染的危险与术后留置各种管道，外伤暴露伤口多，长期卧床缺少活动及机体抵与术后留置各种管道，外伤暴露伤口多，长期卧床缺少活
10、动及机体抵抗力下降有关抗力下降有关Y体温过高体温过高与术后吸收热有关与术后吸收热有关Y皮肤完整性受损皮肤完整性受损与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位，机体制动有关与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位，机体制动有关Y躯体移动障碍躯体移动障碍与患肢肢体固定有关与患肢肢体固定有关Y有引流不畅的可能有引流不畅的可能与引流管的曲折，受压有关与引流管的曲折，受压有关Y有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险与骨折及长期卧床有关与骨折及长期卧床有关Y有废用综合征的危险有废用综合征的危险与长期卧床，肢体制动，关节僵直及活动能力下降等因素有关与长期卧床，肢体制动，关节僵直及活动能力下降等因素有关11;.护理措施护理措
11、施Y有效循环血量不足有效循环血量不足与患儿外伤致多处出血有关与患儿外伤致多处出血有关Y目标目标：体液不足得到纠正：体液不足得到纠正Y措施：措施：1、迅速建立两条静脉通路、迅速建立两条静脉通路Y2、遵医嘱予患儿补液，输入红悬，血浆及冷沉淀、遵医嘱予患儿补液，输入红悬，血浆及冷沉淀Y3、予患儿心电监护及吸氧，严密监测生命体征、予患儿心电监护及吸氧，严密监测生命体征Y4、观察患儿尿量变化、观察患儿尿量变化Y评价：抗休克治疗后，患儿生命体征趋于平稳，休克得到纠正评价：抗休克治疗后，患儿生命体征趋于平稳，休克得到纠正12;.护理措施护理措施Y疼痛疼痛与外伤有关与外伤有关Y目标目标：患儿疼痛感减轻：患儿疼
12、痛感减轻Y措施措施：1、经评估，患儿疼痛评分为、经评估，患儿疼痛评分为8分，针对患儿早期外伤引起的疼痛，用局部冰敷以分，针对患儿早期外伤引起的疼痛，用局部冰敷以减轻受伤部位出血肿胀。减轻受伤部位出血肿胀。Y2、和患儿建立感情，取得信任，安抚稳定她的情绪，安慰鼓励患儿，消除孩子的、和患儿建立感情，取得信任，安抚稳定她的情绪，安慰鼓励患儿，消除孩子的紧张恐惧心理。紧张恐惧心理。Y3、指导家长和孩子时时沟通交流，或者放轻松的音乐等方式来转移孩子对疼痛的、指导家长和孩子时时沟通交流，或者放轻松的音乐等方式来转移孩子对疼痛的注意力。注意力。Y4、满足孩子对舒适的需求，如帮助适当更换体位，减少压迫，做好各
13、项清洁卫生、满足孩子对舒适的需求，如帮助适当更换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理，避免刺激性因素，保持环境安静舒适。护理，避免刺激性因素，保持环境安静舒适。Y评价：患儿疼痛感减轻评价：患儿疼痛感减轻13;.护理措施护理措施Y有感染的危险有感染的危险与术后留置各种管道，外伤暴露伤口多，长期卧床缺少活动及机体抵抗与术后留置各种管道，外伤暴露伤口多，长期卧床缺少活动及机体抵抗力下降有关力下降有关Y目标：患儿感染得到控制目标：患儿感染得到控制Y措施：措施：1、密切监测生命体征变化，严密观察早期感染征象如高热，必要时留取标本做细、密切监测生命体征变化，严密观察早期感染征象如高热，必要时留取标本做细菌
14、培养菌培养Y2、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的性质和量、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的性质和量Y3、做好预防感染的措施，护士加强自身手卫生，做各项操作严格遵守无菌操作、做好预防感染的措施，护士加强自身手卫生，做各项操作严格遵守无菌操作Y4、严格限制探视人员、严格限制探视人员Y5、患儿暴露伤口清创包扎后，护士仔细观察敷料情况，有渗出及时汇报医师予以、患儿暴露伤口清创包扎后，护士仔细观察敷料情况，有渗出及时汇报医师予以换药换药14;.护理措施护理措施Y6、补充营养和水分，术后进食高蛋白、高维生素、清淡易消化流质或半流质饮食、补充营养和水分，术后进食高蛋白、高维生素、清淡易消化流
15、质或半流质饮食Y7、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效Y评价：患儿感染得到有效控制评价：患儿感染得到有效控制15;.护理措施护理措施Y体温过高体温过高与术后吸收热有关与术后吸收热有关Y目标：患儿术后三日体温恢复正常目标：患儿术后三日体温恢复正常Y措施：措施：1、及时监测患儿体温变化，及时记录、及时监测患儿体温变化，及时记录Y2、患儿术后体温小于、患儿术后体温小于38.5时，给与患儿物理降温，如降温贴，冰敷，指导家长予时，给与患儿物理降温，如降温贴，冰敷，指导家长予患儿大动脉处温水擦浴，嘱患儿多饮水。患儿大动脉处温水擦浴，嘱患儿多饮水。Y3、患儿术后体温经物理降温后效果不
16、佳，超过、患儿术后体温经物理降温后效果不佳，超过39.0时，给予患儿药物降温，予患时，给予患儿药物降温，予患儿布洛芬栓一粒塞肛。儿布洛芬栓一粒塞肛。Y评价：患儿术后三日体温恢复正常。评价：患儿术后三日体温恢复正常。16;.护理措施护理措施Y皮肤完整性受损皮肤完整性受损与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位，机体制动有关与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位，机体制动有关Y目标：患儿受损处皮肤愈合，未发生压疮目标：患儿受损处皮肤愈合，未发生压疮Y措施：措施：1、患儿右足跟受压发红部位给予人工皮保护、患儿右足跟受压发红部位给予人工皮保护Y2、指导家长适当按摩受压处皮肤，促进血液循环、指导家长适当按摩受压处皮肤，促
17、进血液循环Y 3、勤擦身，更换清洁干燥的衣物勤擦身，更换清洁干燥的衣物。Y4、保持床单元平整、干燥、清洁。保持床单元平整、干燥、清洁。Y 5、适当增加营养，增强抵抗力。适当增加营养，增强抵抗力。Y评价：患儿受损处皮肤愈合，未发生压疮评价：患儿受损处皮肤愈合，未发生压疮17;.护理措施护理措施Y躯体移动障碍躯体移动障碍与患肢肢体固定有关与患肢肢体固定有关Y目标：患儿躯体活动能力增强目标：患儿躯体活动能力增强Y措施：措施：1、指导并协助家长帮助患儿进食、排便及个人卫生、指导并协助家长帮助患儿进食、排便及个人卫生Y2、移动患儿躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤、移动患儿躯体时，动作应稳，准，
18、轻，以免加重肢体损伤Y3、指导并协助患儿进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直、指导并协助患儿进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直Y评价：患儿躯体活动能力增强评价：患儿躯体活动能力增强18;.护理措施护理措施Y有引流不畅的可能有引流不畅的可能与引流管的曲折，受压有关与引流管的曲折，受压有关Y目标：患儿引流管保持引流通畅目标：患儿引流管保持引流通畅Y措施：措施：1、妥善固定引流管，并进行标识（注明名称）观察并记录颜色、性状、量。妥善固定引流管，并进行标识（注明名称）观察并记录颜色、性状、量。 2 2、保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠、牵拉。、保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠、牵
19、拉。 3 3、搬动患儿时夹闭引流管后再搬动，防止逆流。、搬动患儿时夹闭引流管后再搬动，防止逆流。 评价：患儿引流管均保持引流通畅评价：患儿引流管均保持引流通畅19;.护理措施护理措施Y有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险与骨折及长期卧床有关与骨折及长期卧床有关Y目标：患儿没有发生下肢深静脉血栓目标：患儿没有发生下肢深静脉血栓Y措施：措施：1、密切观察患肢皮肤颜色，足背动脉搏动，指端血运及温度变化、密切观察患肢皮肤颜色，足背动脉搏动，指端血运及温度变化Y2、尽量避免下肢静脉穿刺、尽量避免下肢静脉穿刺Y3、指导并鼓励患儿坚持活动关节及肌肉、指导并鼓励患儿坚持活动关节及肌肉Y4、给予高维生素
20、、高蛋白、清淡易消化饮食，忌高脂饮食，以免增加血液粘稠度、给予高维生素、高蛋白、清淡易消化饮食，忌高脂饮食，以免增加血液粘稠度Y评价：患儿未发生下肢深静脉血栓评价：患儿未发生下肢深静脉血栓20;.护理措施护理措施Y有废用综合征的危险有废用综合征的危险与长期卧床，肢体制动，关节僵直，活动能力下降等因素有关与长期卧床，肢体制动，关节僵直，活动能力下降等因素有关Y目标：患儿无废用综合征的发生目标：患儿无废用综合征的发生Y措施：措施：1、纠正不良的舒适体位，保持患肢处于功能位，预防肢体畸形、纠正不良的舒适体位，保持患肢处于功能位，预防肢体畸形Y2、经常按摩并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形，如：足下垂、屈、经常按摩并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形，如：足下垂、屈髋，屈膝畸形髋，屈膝畸形Y3、指导并鼓励患儿坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬、指导并鼓励患儿坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬Y评价：患儿没有发生废用综合征评价：患儿没有发生废用综合征 21;.谢谢大家！谢谢大家！22;.
