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1、第五章第五章腹部查体腹部查体目的与要求目的与要求掌握腹部掌握腹部体表标志，分区体表标志，分区熟练掌握腹部检查熟练掌握腹部检查方法方法、内容内容及注意事项及注意事项了解腹部异常发现及其鉴别了解腹部异常发现及其鉴别腹部检查的准备和注意事项腹部检查的准备和注意事项光源充足，检查床高低适宜光源充足，检查床高低适宜检查者站位检查者站位，手温暖，指甲，手温暖，指甲充分解释充分解释动作轻柔，注意检查顺序动作轻柔，注意检查顺序患者排空膀胱，低枕平卧，屈膝，充分合理暴露患者排空膀胱，低枕平卧，屈膝，充分合理暴露腹部腹部第一节第一节腹部的体表标志及分区腹部的体表标志及分区第二节第二节腹部视诊腹部视诊第三节第三节腹
2、部触诊腹部触诊第四节第四节腹部叩诊腹部叩诊第五节第五节腹部听诊腹部听诊第一节第一节腹部体表标志及分区腹部体表标志及分区（一）体表标志（一）体表标志（二）腹部分区（二）腹部分区腹部范围腹部范围上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。在此范围内包含腹壁、后面为脊柱及腰肌。在此范围内包含腹壁、腹膜腔和腹腔脏器等。腹膜腔和腹腔脏器等。体表标志体表标志肋弓下缘、胸骨剑突、髂前上棘、耻骨肋弓下缘、胸骨剑突、髂前上棘、耻骨联合、脐、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟联合、脐、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、腰方肌外缘、第韧带、腰方肌外缘、第12肋骨及肋脊角。肋骨
3、及肋脊角。肩胛下角肋脊角二、腹部分区二、腹部分区 四区法四区法 九区法九区法腹部主要脏器腹部主要脏器右上腹右上腹右下腹右下腹左下腹左下腹左上腹左上腹右右上上腹腹右侧腹右侧腹右右下下腹腹右右下下腹腹左侧腹左侧腹左左上上腹腹上上腹腹部部中腹部中腹部下下腹腹部部左上腹左上腹(leftupperquadrant)肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉脾曲、部分横结肠、腹主动脉右下腹右下腹(rightlowerquadrant)盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、膨胀的膀胱、
4、增大的右输尿管、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性右侧输卵管、男性右子宫、女性右侧输卵管、男性右侧精索、侧精索、左下腹左下腹(1eftlowerquadrant)乙状结肠、部分降结肠、小肠、乙状结肠、部分降结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性膨胀的膀胱、增大的子宫、女性左侧卵巢和输卵管、男性左侧精左侧卵巢和输卵管、男性左侧精索、左输尿管索、左输尿管右上腹右上腹(rightupperquadrant)肝、胆囊、幽门、十二指肠、肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、部分横结肠、下腔结肠肝曲、部分横结肠、下腔V四区法各区主要脏器四区法各区主要脏器上
5、腹部上腹部胃、肝左叶、十二指胃、肝左叶、十二指肠、大网膜、横结肠、肠、大网膜、横结肠、胰头胰体、腹主动脉胰头胰体、腹主动脉左上腹部左上腹部（左季肋部）（左季肋部）脾、胃、结肠脾曲、脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾胰尾、左肾、左肾上腺上腺右侧腹部右侧腹部（右腰部）（右腰部）升结肠、空肠、右肾升结肠、空肠、右肾中腹部中腹部（脐部）（脐部）十二指肠、空肠和十二指肠、空肠和回肠、腹主动脉、回肠、腹主动脉、肠系膜、大网膜肠系膜、大网膜下腹部下腹部回肠、乙状结肠、回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫胱或增大的子宫左下腹部左下腹部（左髂部）（左髂部）乙状结肠乙状结肠女性左女性左侧
6、卵巢及输卵管侧卵巢及输卵管男性左侧精索男性左侧精索右下腹部右下腹部（右髂部）（右髂部）盲肠盲肠阑尾阑尾回肠下端回肠下端淋巴结淋巴结女右侧卵巢及女右侧卵巢及输尿管输尿管男性右侧精索男性右侧精索左侧腹部左侧腹部（左腰部）（左腰部）降结肠、空肠或回降结肠、空肠或回肠、肠、左肾左肾右上腹部右上腹部（右季肋部）（右季肋部）肝右叶、胆囊、结肠肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺肝曲、右肾、右肾上腺九区法各区主要脏器九区法各区主要脏器第二节第二节视诊视诊内容内容腹部外形（腹部外形（重点重点）腹壁皮肤腹壁皮肤呼吸运动呼吸运动腹壁静脉腹壁静脉脐部脐部胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波上腹部搏动上腹部搏动视诊视诊注意
7、事项注意事项被检查者应采取被检查者应采取仰卧位；仰卧位；充分暴露全腹；充分暴露全腹；医生站立于患者医生站立于患者右侧；右侧；按一定顺序全面观察。按一定顺序全面观察。视诊的主要内容包括视诊的主要内容包括（一）（一）腹部外形腹部外形（二）腹壁皮肤（二）腹壁皮肤（三）呼吸运动（三）呼吸运动（四）腹壁静脉（四）腹壁静脉（五）脐部（五）脐部（六）胃肠型及蠕动波外形（六）胃肠型及蠕动波外形（七）上腹部搏动（七）上腹部搏动低平低平平坦平坦饱满饱满（一）腹部外形（一）腹部外形1 1、正常腹形、正常腹形 消瘦者消瘦者 健康正力型健康正力型肥胖、小儿、餐后肥胖、小儿、餐后 异常腹形异常腹形膨隆膨隆凹陷凹陷普遍膨隆
8、普遍膨隆局部膨隆局部膨隆普遍凹陷普遍凹陷局部凹陷局部凹陷腹腔积液腹腔积液腹腔积气腹腔积气巨大肿块巨大肿块妊娠晚期妊娠晚期肥胖肥胖舟状腹舟状腹极度消瘦极度消瘦局部脏器局部脏器肿大肿大腹内肿瘤腹内肿瘤炎性包块炎性包块腹壁肿物腹壁肿物疝疝严重脱水严重脱水腹壁瘢痕腹壁瘢痕挛缩挛缩腹腔内与腹壁上局部性肿块的鉴别：腹腔内与腹壁上局部性肿块的鉴别：嘱患者做嘱患者做仰卧起坐动作仰卧起坐动作，使腹壁肌肉紧张，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖）。反之在腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖）。正常腹部正常腹部平坦平坦全腹膨隆全腹膨隆晚期肝
9、硬化患者晚期肝硬化患者局部膨隆局部膨隆上腹中部膨隆上腹中部膨隆肝肝右叶肿大、胃癌、右叶肿大、胃癌、胃扩张、胰腺肿瘤胃扩张、胰腺肿瘤或囊肿。或囊肿。全腹凹陷全腹凹陷舟状腹舟状腹恶病质，恶病质，如结核病、恶性如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗肿瘤等慢性消耗性疾病。性疾病。局部凹陷局部凹陷多因手术后腹壁多因手术后腹壁瘢痕收缩所致。瘢痕收缩所致。（二）腹壁皮肤：（二）腹壁皮肤： 1 1、色素色素： 2 2、腹纹：白纹、腹纹：白纹、紫纹紫纹 3 3、皮疹：麻疹、猩红热、伤寒、荨麻疹等、皮疹：麻疹、猩红热、伤寒、荨麻疹等 4 4、瘢痕：外伤、手术、皮肤感染、瘢痕：外伤、手术、皮肤感染 5 5、疝疝： 6 6、弹
10、性：、弹性：任何脏器或组任何脏器或组任何脏器或组任何脏器或组织离开原来的织离开原来的织离开原来的织离开原来的部位部位部位部位, , , ,通过人体通过人体通过人体通过人体正常的或不正正常的或不正正常的或不正正常的或不正常的薄弱点或常的薄弱点或常的薄弱点或常的薄弱点或缺损、孔隙进缺损、孔隙进缺损、孔隙进缺损、孔隙进入另一部位入另一部位入另一部位入另一部位色素色素皮肤皱褶处有褐色素沉着（皮肤皱褶处有褐色素沉着（Grey-Turner征征），见于急性出血坏死型胰腺炎。，见于急性出血坏死型胰腺炎。左侧腰部皮肤呈蓝色，系血液经腹膜后渗至皮左侧腰部皮肤呈蓝色，系血液经腹膜后渗至皮下所致，见于肾上腺皮质功能
11、减退（下所致，见于肾上腺皮质功能减退（Addison病）病）脐周围或下腹壁呈蓝色为腹腔内大出血征象脐周围或下腹壁呈蓝色为腹腔内大出血征象（Cullen征征），见于急性出血坏死性胰腺炎。），见于急性出血坏死性胰腺炎。疝疝脐疝脐疝白线疝白线疝切口疝切口疝股疝股疝腹股沟疝腹股沟疝（四）腹壁静脉（四）腹壁静脉 正常人腹壁静脉一般看不清清楚；正常人腹壁静脉一般看不清清楚； 腹壁静脉曲张，是门静脉循环障碍或上、腹壁静脉曲张，是门静脉循环障碍或上、下静脉回流受阻时的征象；下静脉回流受阻时的征象； 血流方向检查方法血流方向检查方法指压法指压法正常情况下，脐水平线以上的腹壁静脉正常情况下，脐水平线以上的腹壁静脉
12、自下向上自下向上流入流入上腔静脉上腔静脉；脐水平线以下的腹壁静脉；脐水平线以下的腹壁静脉自上而自上而下下流入流入下腔静脉下腔静脉。异常情况下，异常情况下，上腔静脉上腔静脉阻塞时，静脉血流方向为阻塞时，静脉血流方向为自上而下自上而下；下腔静脉下腔静脉阻塞时，静脉血流方向为阻塞时，静脉血流方向为自自下而上下而上。上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞时，静脉血流方向为时，静脉血流方向为自上而下自上而下下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞时，静脉血流方向为时，静脉血流方向为自下而上自下而上（五）脐部（五）脐部 常见的异常有：常见的异常有： 脐疝、脐部肿瘤、炎症等。脐疝、脐部肿瘤、炎症等。（六）胃肠型及蠕动波：（六）胃肠型及蠕
13、动波：正常人看不到，正常人看不到，梗阻时出现梗阻时出现， 幽门梗阻：胃型幽门梗阻：胃型 、胃蠕动波、胃蠕动波 肠梗阻：肠梗阻： 肠型肠型 、肠蠕动波（多在脐周）、肠蠕动波（多在脐周） 严重梗阻：多个蠕动波、肠型严重梗阻：多个蠕动波、肠型 肠麻痹：肠麻痹： 蠕动波消失蠕动波消失，腹胀，肠型，腹胀，肠型第四节第四节腹部叩诊腹部叩诊（一）目的（一）目的（1）明确某些脏器的大小、有无叩击痛；）明确某些脏器的大小、有无叩击痛；（2）胃肠积气情况；）胃肠积气情况；（3）腹腔内有无积气、积液、包块等；）腹腔内有无积气、积液、包块等；（4）证实触诊结果。证实触诊结果。（二）方法（二）方法间接叩诊法间接叩诊法（
14、三）注意事项（三）注意事项光源充足，检查床高低适宜；光源充足，检查床高低适宜；检查者站位检查者站位，手温暖，指甲；，手温暖，指甲；动作轻柔，注意检查顺序；动作轻柔，注意检查顺序；患者排空膀胱，低枕平卧，屈膝，充分合理暴患者排空膀胱，低枕平卧，屈膝，充分合理暴露腹部。露腹部。腹部叩诊内容腹部叩诊内容腹部叩诊音腹部叩诊音腹腔积液的叩诊（腹腔积液的叩诊（重点重点）肿块的叩诊肿块的叩诊肝脏和胆囊的叩诊（肝脏和胆囊的叩诊（难点难点）脾脏叩诊脾脏叩诊胃泡鼓音区胃泡鼓音区肾脏叩诊肾脏叩诊膀胱叩诊膀胱叩诊（一）腹部叩诊音（一）腹部叩诊音正常：大部分区域均为鼓音正常：大部分区域均为鼓音高度鼓音高度鼓音胃肠胀气胃
15、肠胀气麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻胃肠穿孔胃肠穿孔浊音或实音浊音或实音肝脾高度肿大肝脾高度肿大腹腔内肿瘤腹腔内肿瘤大量腹水大量腹水（二）腹腔积液的叩诊（二）腹腔积液的叩诊（重点重点）腹腔积液和卵巢囊肿的鉴别（腹腔积液和卵巢囊肿的鉴别（难点难点）移动性浊音（移动性浊音（重点重点）腹腔积液的临床意义腹腔积液的临床意义（1）卵巢囊肿与腹水的鉴别（难点）卵巢囊肿与腹水的鉴别（难点）A、腹腔有中等量腹腔有中等量积液积液时，患者取时，患者取仰卧位仰卧位时，时，腹部两侧腹部两侧有液体积聚，叩诊呈有液体积聚，叩诊呈浊音，浊音，腹中部腹中部由于肠管内有气体而在液面上浮起，叩诊由于肠管内有气体而在液面上浮起，叩诊呈呈
16、鼓音鼓音。B、卵巢囊肿、卵巢囊肿时，患者取仰卧位时，时，患者取仰卧位时，腹部两侧腹部两侧因肠管被挤至腹部两侧，叩诊呈因肠管被挤至腹部两侧，叩诊呈鼓音鼓音；腹中部腹中部则为则为浊音浊音。仰卧位仰卧位（2 2）移动性浊音（重点）移动性浊音（重点）1 1、检查方法检查方法：变换体位（仰卧位变换体位（仰卧位侧卧位），浊音区范侧卧位），浊音区范围明显改变。围明显改变。2 2、意义意义：腹腔内游离腹水在腹腔内游离腹水在1000ml1000ml（中等量）以上。（中等量）以上。3 3、腹水的常见病因腹水的常见病因：肝硬化、腹膜炎、心功能不全、肝硬化、腹膜炎、心功能不全、 肾病综合征、腹膜癌等。肾病综合征、腹膜
17、癌等。（三）肿块的叩诊（三）肿块的叩诊在腹部触及肿块时应在肿块体表进行在腹部触及肿块时应在肿块体表进行叩诊，以助鉴别。叩诊，以助鉴别。（四）肝脏与胆囊的叩诊（难点）（四）肝脏与胆囊的叩诊（难点）1 1、肝脏叩诊：、肝脏叩诊：方法方法：自肺区开始沿：自肺区开始沿右锁骨中线右锁骨中线向下叩击至肝区，向下叩击至肝区，依次可叩得三个音响，即依次可叩得三个音响，即清音清音- -浊音浊音- -实音实音。理解理解; ;肝绝对浊音与肝相对浊音。肝绝对浊音与肝相对浊音。肝上界：由清音叩至浊音（由上向下）；肝上界：由清音叩至浊音（由上向下）；肝下界：由鼓音叩至浊音（由下向上）。肝下界：由鼓音叩至浊音（由下向上）。
18、肝浊音区宽度约肝浊音区宽度约9-11cm9-11cm正常肝脏的位置和大小正常肝脏的位置和大小右锁骨中线右腋中线右肩胛线肝上界第5肋间第7肋间第10肋间肝下界右季肋下缘第10肋骨水平2 2、肝浊音界改变的临床意义（、肝浊音界改变的临床意义（记忆记忆）肝浊音界扩大肝浊音界扩大肝癌、肝淤血、肝炎、多囊肝；肝癌、肝淤血、肝炎、多囊肝；肝浊音界缩小肝浊音界缩小急性重型肝炎、胃肠胀气；急性重型肝炎、胃肠胀气；肝浊音界消失肝浊音界消失消化性溃疡消化性溃疡穿孔、阑尾炎穿孔；穿孔、阑尾炎穿孔；肝浊音界上移肝浊音界上移右肺纤维化、右下肺不张、气腹；右肺纤维化、右下肺不张、气腹；肝浊音界下移肝浊音界下移肺气肿、右侧
19、张力性气胸。肺气肿、右侧张力性气胸。 3 3、胆囊的叩诊：只能检查有无、胆囊的叩诊：只能检查有无叩击痛。叩击痛。（五）脾叩诊（五）脾叩诊叩诊采用轻叩法，在叩诊采用轻叩法，在左腋中线左腋中线上进行。上进行。正常在左腋中线第正常在左腋中线第911911肋之间叩到脾浊音，其长度约为肋之间叩到脾浊音，其长度约为4-7cm4-7cm。脾浊音区扩大脾浊音区扩大：各种原因所致脾肿大。各种原因所致脾肿大。脾浊音区缩小脾浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张等。左侧气胸、胃扩张等。（六）胃泡鼓音区的叩诊（六）胃泡鼓音区的叩诊位置位置：在左前胸下部，为胃内含气所：在左前胸下部，为胃内含气所致。上致。上肺下缘及膈；下肺下缘及
20、膈；下肋弓；右肋弓；右肝左叶；左肝左叶；左脾。脾。增大增大胃扩张胃扩张缩小缩小肝脾大、心包积液或左侧胸腔肝脾大、心包积液或左侧胸腔积液者。积液者。（七）肾脏叩诊（七）肾脏叩诊方法方法：被检查者取坐位或侧卧位，医师用：被检查者取坐位或侧卧位，医师用左手掌平贴在被检查者肾区，右手握空拳左手掌平贴在被检查者肾区，右手握空拳用轻至中等强度的力量向左手背徐徐叩击。用轻至中等强度的力量向左手背徐徐叩击。正常时肾区无叩击痛。正常时肾区无叩击痛。叩击痛叩击痛肾盂肾炎、肾周围炎。肾盂肾炎、肾周围炎。第五节第五节 听诊听诊听诊内容听诊内容：肠鸣音肠鸣音振水音振水音血管杂音血管杂音（一）肠鸣音（一）肠鸣音 正常正常
21、：4-54-5次次/ /分分 肠鸣音活跃：肠鸣音活跃：1010次次/ /分，但音调并不高亢，见于急分，但音调并不高亢，见于急性肠胃炎、胃肠道大出血或服泻药后。性肠胃炎、胃肠道大出血或服泻药后。 肠鸣音亢进：次数明显增多且响亮、高亢或金属调肠鸣音亢进：次数明显增多且响亮、高亢或金属调 ，见于机械性肠梗阻。，见于机械性肠梗阻。 肠鸣音减弱：次数减少（肠鸣音减弱：次数减少（ 1 1次次/ 3-5/ 3-5分）、声音低弱；分）、声音低弱； 肠鸣音消失（静腹）：始终听不到肠鸣音，见于急性肠鸣音消失（静腹）：始终听不到肠鸣音，见于急性腹膜炎、肠麻痹。腹膜炎、肠麻痹。（二）振水音（二）振水音定义：定义：被检
22、查者仰卧，医师用稍弯曲、并拢的手被检查者仰卧，医师用稍弯曲、并拢的手指在其上腹部连续迅速地冲击，将耳凑近可直接指在其上腹部连续迅速地冲击，将耳凑近可直接听到胃内气体与液体相撞击所发出的声音。听到胃内气体与液体相撞击所发出的声音。 正常：大量饮水后正常：大量饮水后 空腹空腹6 6小时以上仍有振水音，表示：胃潴留小时以上仍有振水音，表示：胃潴留（三）血管音（三）血管音肾动脉狭窄：肾动脉狭窄：腹主动脉瘤：腹主动脉瘤：左叶肝癌：左叶肝癌：腹主动脉狭窄人：腹主动脉狭窄人：门静脉高压：门静脉高压：复习思考题复习思考题1 1、腹部四区分法和九区分法时各区的主要脏器有哪些？、腹部四区分法和九区分法时各区的主要脏器有哪些？2 2、腹壁静脉曲张的临床意义？、腹壁静脉曲张的临床意义？3 3、移动性浊音的检查方法？、移动性浊音的检查方法？4 4、肠鸣音改变的临床意义？、肠鸣音改变的临床意义？5959以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！
