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1、老年临床药理学老年临床药理学老年临床药理学老年临床药理学Geriatric Clinical Pharmacology Geriatric Clinical Pharmacology 提要老年人生理变化影响老年人药物作用的因素老年人的用药问题改善老年人用药的对策小结当前老年人口的特征世界人员正急速老龄化60岁以上人口超过总人口10%上海市在国内最早(1979年)成为老龄化城市60岁以上人口超过总人口 1/62003年我国正式成为老年型国家60岁以上人口超过1.3亿，年增超过3.2%本世纪中叶将达高峰4.4亿，占总人口的25%老年人医药费不断攀升，占用30%医药资源老年人主要生理功能变化脂肪/体
2、重比值 血浆量 血浆蛋白 总体液 心输出量 肾小球滤过率 肺活量 神经功能 老年人十大慢性疾病高血压冠心病脑卒中糖尿病老年性痴呆帕金森氏病老年期抑郁症恶性肿瘤骨关节病白内障三大杀手：恶性肿瘤、脑血管病、心血管病占死因61%影响老年人药物作用的因素药代动力学改变 (ADME)药效动力学改变 (敏感性)用药依从性改变 (错漏停）老年人药动学改变吸收胃酸分泌减少，胃内pH弱酸类药物吸收 (苯巴比妥)吸收表面积减小吸收速率内脏血流量减少吸收减少胃肠运动减慢吸收时间增多综合影响：吸收率常无变化，但吸收速度降低(可引起显效延迟)老年人药动学改变分布瘦质(lean body mass)减少, 总体液量减少水
3、溶性药物分布容积，血浆浓度体内脂肪比例增加脂溶性药物分布容积，血浆半衰期 血浆白蛋白减少游离药物浓度 老年人药动学改变代谢肝血流量减少肝提取率高的药物首过消除 (e.g.吗啡、硝酸甘油）功能性肝细胞减少，肝药酶活性降低I相反应减慢，II相反应受影响较小u地西泮 （经I相反应消除）u替马西泮 (经II相反应消除)更适合老年人肝脏损伤修复能力减退近期肝病史常伴有药物代谢Start low, go slow !老年人药动学改变排泄肾血流量减少功能性肾小球数目减少肾小球滤过率降低主要经肾排泄的药物消除减慢是所有影响药动学因素中最主要、恒定的血清肌酐浓度可正常，但肌酐清除率（肌肉萎缩，肌酐生成)老年人药
4、物半衰期延长药物消除时间延长达到稳态浓度时间更长给药间隔延长qd, bid老年人药效学改变对中枢抑制药敏感性增高；(如催眠、镇痛等);对-肾上腺素能受体激动剂及阻断剂反应性均降低；(受体数目,亲和力)对抗凝药高度敏感；(内源性凝血因子合成减少)对口服降糖药反应性增高；(调控血糖及其它维持内环境稳定的机能降低) 男性，男性，7272岁，慢阻肺急性感染加岁，慢阻肺急性感染加重入院，出现烦躁不安。下列那重入院，出现烦躁不安。下列那类药物应慎用：类药物应慎用：A：镇静剂B：祛痰剂C：解痉平喘药D：糖皮质激素E：抗感染药老年人用药问题用药过多患多种慢性疾病多名医师诊治自我治疗，自购OTC药物商品名、通用
5、名混合开方处方过大、过多不不良良反反应应发发生生率率%服药数量服药数量老年人用药问题疗程不规则缺少药物治疗终点，不知是否停药擅自减量或停药漏服药物，不科学地补服药物老年人用药问题错用药物听从广告、游医宣传仿照病友用药视力、记忆力减退而错用药物使用过期、变质药物贮存药物过多，忽视有效期贮存药物不当，不能判断变质药物从临床角度看老年人用药个体变异极大，用群体的一般规律对某一具体病人的预测性差疾病-药物相互作用,药物-药物相互作用的影响比年龄因素更为突出依从性差：身体失能 (忘、盲、抖、呆)用药复杂 (多、杂、难)药品性质 (价贵、味怪、难咽)老年人常见药物不良反应体位性低血压药物性尿潴留共济失调、
6、精神症状永久性耳聋低血糖昏迷老年人药源性疾病风险因素超过5 个药物治疗每日服药超过12次一年中变换4种以上治疗方案3种以上慢性疾病肝肾功能差有不依从用药史 老年人用药误区崇尚贵重药物，仿制药便宜，故疗效较差过分追求新药“如果这药对你有效，那对我也必有效”OTC 药物绝对安全吃一片好多了，吃二片就会更好病好了就可停药老年人补钙的误区多吃钙、Vit D可防止骨质疏松？钙、Vit D只决定3-10%骨质强度神经调控下的肌肉活动影响40%骨质强度慢性肌肉衰退性患者即使大量补钙也不能阻止骨质减少老年人用药的一般原则了解病人用药史有助于判断药源性疾病与药物相互作用明确处方适应症不要用西米替丁治疗上腹不适确
7、定治疗目标小剂量开始，根据反应调整，增量前至少等3个半衰期，仍无效查血浓，血浓正常则换药尽量简化给药方案减少种数，次数，选择可同步给药的品种 处方策略确定优先治疗目标，减少合用药数每药物都有明确的适应症和治疗目标选择一药多效的药物选择相互作用可能性低的药物选择老年人可负担的药物 面对老年患者交流十分重要!耐心听取患者叙述建议患者及早复诊而不是药吃完后不要与他人合用药物优先建议非药物疗法(饮食,锻炼) 与老年患者的沟通明确如何用药哪些食物、饮料、药物不能同服如果漏服了怎么办常见的ADR是什么用药后大小便有何变化停药或换药前先告知医师 准确用药的技巧盘点所有药物询问是否需要字体更清晰的标签使用标准
8、量具药水应充分摇匀除非许可，不要压碎药片或打开胶囊一药多效钙通道阻断剂或 阻滞剂高血压+心绞痛ACEI 高血压+心衰+糖尿病人肾保护 阻滞剂高血压+前列腺疾病老年人适合药物与不适合药物类别 适合 不适合 苯二氮卓 短半衰期药物 长半衰期药物二氢吡啶 缓慢长效药物 快速短效药物磺酰脲类 短效作用温和药物 长效强效药物抗生素类 -内酰胺类 氨基糖苷类老年人适合药物与不适合药物类别 适合 不适合 苯二氮卓 短半衰期药物 长半衰期药物二氢吡啶 缓慢长效药物 快速短效药物磺酰脲类 短效作用温和药物 长效强效药物抗生素类 -内酰胺类 氨基糖苷类苯二氮卓类消除半衰期延长 ( 30岁70岁: 50%150%
9、)t1/2 = 0.693 Vd / CL地西泮可致记忆力，跌跤骨折硝西泮引起精神紊乱、尿失禁劳拉西泮、奥沙西泮较适合老年患者通过与葡萄糖醛酸结合(II相的应)代谢消除病例二患者女性，76岁，因慢支、肺心病、呼衰入院，经抗感染、气管切开等治疗明显好转。夜间12时当班护士巡视时见病人烦躁不能入睡，给地西泮2.5mg,0.5hr后病人突然呼吸变浅，缺氧明显，出现呼衰，BP下降，经呼吸器抢救好转。 地西泮为长效BZ药，老年人对其极敏感，COPD病人易致呼吸抑制。老年人适合药物与不适合药物类别 适合 不适合 苯二氮卓 短半衰期药物 长半衰期药物二氢吡啶 缓慢长效药物 快速短效药物磺酰脲类 短效作用温和
10、药物 长效强效药物抗生素类 -内酰胺类 氨基糖苷类老年人适合药物与不适合药物类别 适合 不适合 苯二氮卓 短半衰期药物 长半衰期药物二氢吡啶 缓慢长效药物 快速短效药物磺酰脲类 短效作用温和药物 长效强效药物抗生素类 -内酰胺类 氨基糖苷类钙拮抗剂的分类 类别第一代 第二代新活性成分和/或 新活性成分新剂型二氢吡啶类二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平贝尼地平氨氯地平(动脉 心脏)尼卡地平SR/GITS依拉地平拉西地平非洛地平ER美尼地平尼卡地平SR尼伐地平尼莫地平尼索地平尼群地平硫氮卓酮类地尔硫卓地尔硫卓SR(动脉 = 心脏)苯烷基胺维拉帕米维拉帕米 SR(动脉 心脏)加洛帕米缩略语: ER = 缓释
11、; GITS = 胃肠道治疗系统; SR = 持续释放第三代第三代Zanchetti, 1997DHP钙拮抗剂长效制剂的进展 类型缓释剂型控释剂型长作用药物 药物特点按一级速率释放，释药量先多随后为非恒速释放按零级速率，始终恒速释放药物半衰期长膜介导作用 （membrane-mediated action) 代表药物 硝苯地平缓释片，非洛地平缓释片 硝苯地平控释片 氨氯地平拉西地平谷:峰比值高的好处给药间期发挥有效的高血压控制作用降低血压变异度，减少对血管壁的损害什么是什么是T/P比率比率 T/P比率比率即降压谷峰比率（即降压谷峰比率（Trough to peak ratio），是指降压药物）
12、，是指降压药物最小作用最小作用与与最大作用最大作用的比的比值。值。 1998年美国年美国FDA首先推荐以降压首先推荐以降压T/P比率作为比率作为评价降压药物的一项重要指标，提出降压药物应评价降压药物的一项重要指标，提出降压药物应在谷作用时保持其峰作用的大部分作用，在谷作用时保持其峰作用的大部分作用，即谷作即谷作用应不少于峰作用的用应不少于峰作用的50%。降压降压T/P比率的测定比率的测定0-10-20-30-40-50-60-70-800700110015001900230003000700(mmHg)安慰剂安慰剂峰降压值峰降压值给药给药降压药物降压药物(稳态稳态)给药给药谷降谷降压值压值时间
13、（小时）时间（小时）参考文献：参考文献：Meredith and Elliott,1994.血血压压下下降降幅幅度度降压降压T/P比率的意义比率的意义T/P比率反映药物降压作用的比率反映药物降压作用的稳定性稳定性与与持续性持续性。高高T/P比率表明药物的降压作用在给药间期内波动小。比率表明药物的降压作用在给药间期内波动小。T/P比率低于比率低于50%的药物应每天多次给药，而比率为的药物应每天多次给药，而比率为50-66或更高者可以每天一次给药。或更高者可以每天一次给药。理想的抗高血压药物理想的抗高血压药物最佳的抗高血压药物应当是：最佳的抗高血压药物应当是：每日用药每日用药1次确保次确保24小时
14、有效降压小时有效降压; 24小时确保小时确保50%的最大降压效果的最大降压效果;兼具有抗动脉粥样硬化作用。兼具有抗动脉粥样硬化作用。24小时有效的长效药物与短效药物相比的优点：小时有效的长效药物与短效药物相比的优点：依从性好依从性好费用低费用低晨间血压降低有助于减少心血管危险性晨间血压降低有助于减少心血管危险性病例三李某，女，65岁。糖尿病、高血压。空腹血糖9.7 mmol/L, BP 150/100mmHg。治疗用格列吡嗪5mg tid (饭前0.5h), 阿卡波糖 1# tid (餐时)，硝苯地平10mg tid (饭后), 治疗1个月后，血糖10.2 mmol/L, BP正常。 硝苯地平
15、增强交感神经活力，促使胰高血糖素释放，对抗胰岛素作用老年人适合药物与不适合药物类别 适合 不适合 苯二氮卓 短半衰期药物 长半衰期药物二氢吡啶 缓慢长效药物 快速短效药物磺酰脲类 短效作用温和药物 长效强效药物抗生素类 -内酰胺类 氨基糖苷类老年人适合药物与不适合药物类别 适合 不适合 苯二氮卓 短半衰期药物 长半衰期药物二氢吡啶 缓慢长效药物 快速短效药物磺酰脲类 短效作用温和药物 长效强效药物抗生素类 -内酰胺类 氨基糖苷类磺酰脲类口服降糖药第一代：甲磺丁脲(D860)，氯磺丙脲第二代：格列本脲(优降糖)，格列齐特，格列吡嗪老年人易发生低血糖反应，易选择温和短效类适合：甲磺丁脲、格列吡嗪不
16、适合：格列本脲作用强而久不适合：氯磺丙脲肝代谢、肾排泄老年低血糖反应的特点可缺少交感症状(心慌、颤动、出汗)可没有先兆即进入昏迷状态夜间低血糖反应常误诊为脑部神经疾病，未及时停用降糖药或补充血糖服降糖药夜间出现以下表现应怀疑低血糖头痛、噩梦、睡眠时痛哭、异常睡姿病例四某男，77岁。因肺部感染、冠心病、糖尿病入院。长期饮食控制及格列齐特治疗，入院后空腹血糖波动于14.99.7 mmol/L,遂早中各加消渴丸8粒，血糖控制仍不理想，3w后晚上再加4粒。1w后主诉胸闷、心慌、多汗、乏力，自服糖块好转。后停用消渴丸上述症状消失。 消渴丸为中西药复方，每粒含格列本脲0.25mg,降血糖持续24h.老年人
17、适合药物与不适合药物类别 适合 不适合 苯二氮卓 短半衰期药物 长半衰期药物二氢吡啶 缓慢长效药物 快速短效药物磺酰脲类 短效作用温和药物 长效强效药物抗生素类 -内酰胺类 氨基糖苷类老年人适合药物与不适合药物类别 适合 不适合 苯二氮卓 短半衰期药物 长半衰期药物二氢吡啶 缓慢长效药物 快速短效药物磺酰脲类 短效作用温和药物 长效强效药物抗生素类 -内酰胺类 氨基糖苷类老年患者慎用氨基糖苷类抗生素老年人肾功能减退，易发生ADR必要时小剂量，短疗程(40% 老年患者未能正确用药，并因此导致治老年患者未能正确用药，并因此导致治疗失败疗失败简化治疗方案口头及书面指导适当的剂型清楚标记每日提示支持措施频度监测控制药物治疗成本采用仿制药 （奥克vs洛赛克，兰迪vs洛活喜）采用老药 （ 阻滞剂，对乙酰氨基酚)改变给药方案 (e.g. bid vs qd )采用双效药 ( e.g. / 阻滞剂, ACEI )避用无临床评估证据(无批准文号)的药物
