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1、透析患者内瘘的护理兰州大学第二医院血透中心宋承君 概 述 随着血液透析技术的不断发展，糖尿病病人不断增加，老年病人、肥胖、高血压等等，以及透析龄的不断延长 ，我们的血管通路发展到了一个瓶颈。许多病人反复来回改的血管通路的位置，所以不管是腹透通路还是血透通路都面临着快要耗竭的程度，对于我们临床医生和护士来说，将面临着严峻的挑战。兰州大学第二医院 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行目录 血管通血管通路概述路概述 自体动静脉自体动静脉内瘘护理内瘘护理 人造血管人造血管内瘘护理内瘘护理 小小 结结1234CONTENTS0101血血 管管 通通 路路 概概 述述 血 管 通 路 血管通路又称为血液通路
2、，是血液净化治疗过程中血液进出体内的“通道”，良好的血管通路是充分透析的保证，是是病病人人的的生生命命线线。如果血管通路不畅或闭塞，无法血透或者无法达到要求的透析量，则面临着各种严重并发症，甚至导致患者死亡。建立良好的血管通路对于透析患者至关重要。 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行血管通路是进行透析治疗的先决条件理想的血管通路的特点1充足的血流量2操作简单，可反复使用3安全稳定并发症少ABC理想的血管通路的特点理想的血管通路的特点操作简单，可反复使用充足的血流量 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行安全稳定，并发症少自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘0202 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行内瘘成
3、熟的定义及判内瘘成熟的定义及判断标准断标准 内瘘成熟的定义： 内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个过程中均能提供大于 200 ml/min的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。 内瘘成熟判断： 物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。 测定自然血流量超过500ml/min，内径大于等于0.5cm，距皮深度小于0.6cm。中国血管通路专中国血管通路专家共识家共识动动静脉内瘘静脉内瘘 是目前维持性血液透析是目前维持性血液透析最原生态、最受欢迎最原生态、最
4、受欢迎的的的一种血管通路。的一种血管通路。 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行内瘘术后的内瘘术后的护理护理 1 密切观察动静脉内瘘通畅及全身情况，能否扪及血管震颤，是否听到血管杂音，有无胸闷、心悸、心率、心律、呼吸是否改变；观察局部有无渗血，包扎是否过紧，手指有无发冷、麻木、疼痛等缺血表现。 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行2 抬高术侧肢体，避免术侧肢体暴露于过热或过冷的环境，衣服松紧适度、包扎松紧适度，术侧肢体勿受压，有利于肢体血液回流，保持手术创面干燥，防止感染。注意观察手术部位有无出血等异常。 内瘘术后的内瘘术后的护理护理3 禁在造瘘侧肢体量血压、输血、输液、采血等。造瘘侧肢体不能提取
5、重物。2 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行内瘘术后的内瘘术后的护理护理4 术后5-7天，开始内瘘强化 护理，促使内瘘“成熟”。逐渐加强造瘘侧肢体的功能锻炼，有利于促使内瘘血管早日成熟。教会患者和家属掌握对动静脉内瘘的监测技术，让他们认识到动静脉内瘘是他们的生命线，从而自觉保护动静脉内瘘。 5 动静脉内瘘血管一般68周后使用，12周或更长时间更好，有条件的患者应提前数月建立动静脉内瘘，待内瘘血管成熟后启用，更有利延长动静脉内瘘的使用寿命；对血管条件较差的患者有时需紧急透析时可采用临时血管通路过渡。 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行内瘘首次使用时的内瘘首次使用时的护理护理1 内瘘最好在术后4周
6、后使用；2 穿刺要求一次成功，禁止扎止血带，禁止针尖在皮下潜行后再进血管；3 首次使用时血流量150-250ml/min，禁止强行提高血流量；4 首次使用内瘘时超滤须准确，避免低血压的发生。 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行合理的合理的止血止血合理的止血，包扎是延长动静脉内瘘使用的关键因素之一。止血不当可引起血肿，而长时间的加压止血，阻断血流或使血流缓慢均易导致血栓形成，血管闭塞。透析结束后用棉球或纱布按压穿刺部位，加压的力度为该处血液能通过而不出血为宜。为防止再出血，可用弹力绷带包扎，松紧适宜，待患者返家后再除去弹力绷带。 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行健健 康康 宣宣 教教透析前保持
7、手臂清洁，透析穿刺部位当日避免接触水，防止感染。内瘘血管有红、肿、热、痛时应立即就诊让患者和家属充分认识动静脉内瘘血管的重要性，一旦发现内瘘血管的杂音或血管的震颤发生改变，应立即到透析医院就诊，让患者自己认识即使数小时的延误都可能造成动静脉内瘘不可修复的损伤。患者有假性动脉瘤时，应使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行内瘘常见并内瘘常见并发症发症内瘘非血栓性内瘘非血栓性狭窄狭窄肿胀手综合肿胀手综合征征窃血综合征窃血综合征高输出性心力高输出性心力衰竭衰竭出出 血血感感 染染血栓形成血栓形成假性动脉瘤假性动脉瘤形成形成 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行
8、内瘘常见并内瘘常见并发症发症内瘘非血栓性内瘘非血栓性狭窄狭窄流入段狭窄流入段狭窄瘘体狭窄瘘体狭窄流出段狭窄流出段狭窄 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行假性动脉瘤假性动脉瘤形成形成内瘘常见并内瘘常见并发症发症 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行内瘘常见并内瘘常见并发症发症肿胀手综合肿胀手综合征征人造血管护理人造血管护理0303 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行什么情况下使用人造血管什么情况下使用人造血管? ?自身血管条自身血管条件差件差多次自体内瘘术多次自体内瘘术失败失败多次置管不能继续多次置管不能继续使用者使用者自体内瘘在使用过程堵塞无法自体内瘘在使用过程堵塞无法再行内瘘术再行内瘘术01内
9、面光滑内面光滑,不易引起血栓形成。对感染有一定对感染有一定抵抗性抵抗性，一旦感染，只做节断性切除即可。管壁质软管壁质软，能耐受反复穿刺。02良好的生物良好的生物相容性相容性抗张强度高抗张强度高，能承受动脉压力。移植血管材料要移植血管材料要求求 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行两种血管移植方两种血管移植方式式直桥形（J J形形）吻合：配对动、动、静脉较远静脉较远。 襻形(U U形形）吻合：配对动、静脉动、静脉距离较距离较近，直接吻合后无法穿刺，需要引出移植血管以便穿刺。 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行人造血管人造血管 直桥式（直桥式（J形）吻合形）吻合配
10、对的动静脉配对的动静脉较远较远 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行人造血管：人造血管：襻式（U形）吻合配对的动静脉较近配对的动静脉较近 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行人造血管的优点人造血管的优点u 生物相容性好u血流量大u口径和长度可任选u长期通畅率较高长期通畅率较高(逊于自体内瘘)u能反复穿刺及使用时间长能反复穿刺及使用时间长(逊于自体内瘘） 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行人造血管的缺人造血管的缺点点 价格贵价格贵 手术难度高手术难度高 术后易发生血清性水术后易发生血清性水肿肿 长期通畅率仍长期通畅率仍较低较低 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行术后护理要术后护理要点点术后5-75-
11、7天天内，术肢保持干净、干燥，合理使用抗生素。术后48-7248-72小时提高术肢减轻肿胀，如肿胀明显，可用50%红花酒精湿敷。包扎敷料不宜太多太厚，以能触及瘘管的震颤或听到血管杂音为宜。 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行术后护理要术后护理要点点术肢不能测血压、拿重物、戴过紧饰物、输液抽血、睡觉侧压。术肢术后3-53-5天天可做握拳运动或腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成，如是高凝者，按医嘱服用抗凝药。教患者判断瘘管是否通畅，有异常及时联系医生。掌握好人造血管使用的时间，可延长人造血管的寿命，通常4-64-6周周。出血和出血和血肿血肿血清性水肿：血清性水肿：不可避免不可避免感感 染染内
12、瘘常见并内瘘常见并发症发症血栓形成血栓形成（前期、后期）（前期、后期） 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行人造血管的穿刺人造血管的穿刺要求要求u人造血管使用时间：通常4-6W水肿消退以后u穿刺者技术要高u评估穿刺的血管u严格消毒穿刺部位u选择合适的穿刺针：14-16号u不用止血带u穿刺角度：40-45度 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行穿穿 刺刺 技技 术术一手绷紧穿刺段的皮肤，让针首先戳入皮肤。穿刺针的斜面向上以45度的角度进针。当针刺入皮肤后，使针的角度仍保持45度进入人工血管。 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行人造血管的穿刺人造血管的穿刺要求要求U形形吻合AV穿刺是向心方向J形形吻合
13、按自体内瘘的打法AV穿刺点距离吻合口至少3-4cmAV穿刺点距离最好4-6cm以上（同一血管上）患者自身有好的静脉，静脉穿刺就不在人造血管上。阶梯式不定点穿刺：每两个穿刺点应距离1cmA. V穿刺要避开转弯位 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行人造血管的穿刺人造血管的穿刺要求要求至少给同一穿刺点23周的愈合时间，必须循环使用穿刺点。在同一穿刺点反复穿刺，会迅速破坏血管壁，导致血肿和假性动脉瘤的发生。不断改换穿刺点是永恒不不断改换穿刺点是永恒不变的法则变的法则 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行U型型人人造造血血管管进进针针位置位置第一第一针针距吻合口3-4cm最后一最后一针针外外 侧侧 A A
14、第一第一针针最后一最后一针针内内 侧侧 V V顶顶 部部 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行人造血管的拔针注人造血管的拔针注意事项意事项拔针按压：瞬间按压按压位置：穿刺点上方0.2-0.3cm按压时间：20-30分钟头三次使用的做法（双人合作）以后使用过程提倡的做法（先压15分钟）纱布粒的作用（交给患者） 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行健健 康康 教教 育育1 保持皮肤清洁2 防止受压3 防止低血压4 不能在术侧测血压、抽血、输液等其他一切与透析无关的操作治疗5 每天分不同时间段检查血管震颤情况，如有异常情况，及时就诊 厚德精医厚德精医 博博学笃行学笃行小小 结结提高大家对血管通路对于透析患者重要性的认识。 对于血管通路的问题要早打算、早预防、早干预。血管通路需要医生、护士、患者及家属的共同维护加强患者的健康教育THANKYOU!
