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1、下肢深静脉血栓形成王丽Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望定义定义血液在静脉血管内不正常地血液在静脉血管内不正常地凝凝结结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见。病因学病因学 十九世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的至
2、今仍为各国学者所公认的三大因素三大因素：1、静脉血流滞缓2、静脉壁损伤3、血液高凝状态。静脉血流滞缓静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。静脉壁的损伤静脉壁的损伤1.1.化学性损伤化学性损伤 静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。2.机械性损伤机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉
3、，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。3.3.感染性损伤感染性损伤 由静脉周围感染灶引起，较为少见。血液高凝状态血液高凝状态 这是引起静脉血栓形成的基本因素之一这是引起静脉血栓形成的基本因素之一 各种大型手术引起高凝状血小板粘聚能力增强；烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。晚期癌肿当癌细胞破坏组织同时，常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等，可降低抗凝血酶的水平，从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。下肢深静脉血栓形成的演变下肢深静脉血栓形成的演变分型分型周围型：发生于周围型：发生于周围型：发生于周围型：发生于小腿小腿小腿小腿肌肉静脉丛肌
4、肉静脉丛肌肉静脉丛肌肉静脉丛，症状轻，症状轻，症状轻，症状轻，症状期晚于发病期症状期晚于发病期症状期晚于发病期症状期晚于发病期中央型：发生于中央型：发生于中央型：发生于中央型：发生于髂股髂股髂股髂股静脉静脉静脉静脉，症状重，发病，症状重，发病，症状重，发病，症状重，发病期与症状期同时发生期与症状期同时发生期与症状期同时发生期与症状期同时发生混合型：由上述两种混合型：由上述两种混合型：由上述两种混合型：由上述两种发展而来，预后差发展而来，预后差发展而来，预后差发展而来，预后差症状与体征症状与体征症状：症状：肿胀肿胀、疼、疼痛痛（最主要，最常见最主要，最常见）浅静脉曲张浅静脉曲张股白肿股青肿股白肿
5、股青肿体征体征：患肢肿胀患肢肿胀 neuhof征征 Homans征征股白肿股白肿股青肿股青肿辅助检查辅助检查血管彩超血管彩超：是一种无创性检查，诊断下肢DVT具有很高的敏感性和特异性。静脉造影静脉造影：是诊断DVT最准确的方法。血浆血浆D-二聚体测二聚体测定：用于DVT排除1、急性动脉栓塞：本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温凉、皮色苍白，剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失以及动脉搏动也消失。2、急性下肢弥散性淋巴管炎：本病发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张。鉴别诊断预防 DVT ProphylaxisAde
6、quate hydration 充分补液充分补液 Ambulation 早期行走早期行走are important principles in all patients大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHg“ “梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜” ” 对腿部提供的压力对腿部提供的压力对腿部提供的压力对腿部提供的压力间歇性加压泵的术中应用间歇性加压泵的术中应用间歇气压泵防治下肢静脉血栓及后遗症间歇气压泵防治下肢静脉血栓及后遗症治疗非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：抗凝，溶栓，祛聚抗凝，溶栓，祛聚 手术治疗：手术治疗：手术
7、治疗：手术治疗：Forgarty球囊导管取栓导管取栓，下腔静脉滤，下腔静脉滤 器置放，插管溶栓术。器置放，插管溶栓术。插管溶栓术前插管溶栓术后观察要点观察要点生命体征：血压、心率、呼吸、血样饱和度阳性体征：homans征、neuhof征是否阳性下肢肿胀情况：测量双下肢周径并作对比呼吸情况：有无突发咳嗽、胸闷、气喘、呼吸困难、咯血。神志情况：有无突发神志淡漠、意识不清。（一）一）一般护理一般护理（二）（二）专科专科护理护理 （三）用药护理（三）用药护理 （四）并发症的（四）并发症的预防和护理预防和护理（五五）心理护理心理护理（六六）弹力袜的应用）弹力袜的应用护理要点护理要点一般护理1、病室安静、
8、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，利于疾病恢复。 2、饮食宜清淡，低脂，忌食油腻、辛辣等食物，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。 3、说服患者严格戒烟。专科护理专科护理1、急性期患者应绝对卧床1014天，平卧位，患肢抬高1530度，膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。卧床期间适当做踝关节屈伸运动。2、硫酸镁湿热敷 利用硫酸镁脱水的作用改变皮肤通透性，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。用药护理严格遵医嘱使用抗凝溶栓药。用药期间监测凝血时间并
9、严密观察有无出血倾向。为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫1015分钟。溶栓药物的化学性质大多不稳定，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。并发症的并发症的预防和护理预防和护理肺栓塞肺栓塞急性期病人应绝对卧床休息10-14天，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按摩患肢，以防血栓脱落和导致其他部位的栓塞。观察病人是否出现肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状。下腔静脉滤网置入：能有效的避免肺栓塞的发生。立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。 肺栓塞在下肢深静脉血栓形成
10、的早期，血栓比较松脆，易在数天内发生脱落，尤其是髂股静脉脱落的血栓，体积较大，可以堵塞肺动脉主干及其分支，易导致呼吸循环衰竭，甚至猝死。并发症的并发症的预防和护理预防和护理出血出血用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。并发症的并发症的预防和护理预防和护理股青肿：观察下肢肿胀程度，皮温、动脉搏动
11、 情况，发现异常及时报告医生。肺部感染：定时翻身，拍背、鼓励咳痰。健康教育行为指导 ：告诫病人绝对戒烟，适当运动，避免在膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带和穿紧身衣物，避免久站久坐，穿弹力袜。当患肢感觉不适时，抬高患肢高于心脏20-30cm。饮食指导 ：进食低脂，高纤维素的食物，保持大便通畅，多饮水，促进循环，增进废物排泄，降低血液粘滞度，防止血栓形成。用药指导：严格遵医嘱服用药物，用药期间观察出血倾向，定期复查血常规和凝血象。定时门诊随访。Q&AD-二聚体正常值多少？为什么深静脉血栓易发生在左下肢？D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。 在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。另外，溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的D-二聚体的变化以防血栓复发
