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1、脓毒症相关急性肾损伤脓毒症相关急性肾损伤李小悦李小悦桂林医学院第二附属医院桂林医学院第二附属医院 急诊科急诊科深圳朋友的会诊请求深圳朋友的会诊请求n青年男性，因“复杂腹腔感染”入院n心率135bpm，血压78/42mmHgn血乳酸4.5mmol/Ln外科行阑尾脓肿切除，术后转入ICUn6小时无尿n经过扩容，6小时后肌酐上升至168umol/L目录目录n患者无尿的病理生理学机制？n是否符合脓毒症相关急性肾损伤？n如何监测容量和补液？n血液净化治疗是否必要？无尿的病理生理学无尿的病理生理学n肾前性n肾性n肾后性KellumJA,ProwleJR.Paradigmsofacutekidneyinju
2、ryintheintensivecaresetting.NatRevNephrol.2018,14(4):217-230.目录目录n患者无尿的病理生理学机制？n是否符合脓毒症相关急性肾损伤？n如何监测容量和补液？n血液净化治疗是否必要？脓毒症：三头兽脓毒症：三头兽n高发病率n高死亡率n高治疗花费n高并发症发生率SEPSISSEPSIS版本升级前版本升级前如今的如今的SEPSISSEPSISn感染合并器官功能损害侵袭性念珠菌病与急性肾损伤侵袭性念珠菌病与急性肾损伤侵袭性念珠菌病容易并发MODS，其中肾脏是常见的受损器官念珠菌血症小鼠建模成功后，肾脏组织中念珠菌量显著增加，并通过多种途径（如过度炎
3、症反应、氮化应激、促进细胞凋亡等）发挥对肾脏的损害效应1.Bernhard Hube. Fungal adaptation to the host environment. Current Opinion in Microbiology, 2009, 12:347-349.2.Pfaller MA, Diekema DJ. Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent public health problem. Clin Microbiol Rev, 2007, 20: 133-163.KDIGOKDIGO分期分期急性肾损伤评价指标急性
4、肾损伤评价指标n肌酐、尿量、尿素氮不利于早期诊断n当肾小球滤过率下降50时才出现肌酐升高n尿量与肾功能之间关系无大宗证据证实n尿素氮受营养状态和高分解代谢的影响较大小结小结n肌酐、尿素氮在急性肾损伤早期诊断中的地位受到挑战n新的生物标志物层出不穷n对于脓毒症相关性急性肾损伤的早期诊断，我们还可以做很多目录目录n患者无尿的病理生理学机制？n是否符合脓毒症相关急性肾损伤？n如何监测容量和补液？n血液净化治疗是否必要？容量监测指标容量监测指标n皮温、色泽、静脉充盈程度、尿色、尿量nHR、BP、休克指数n尿比重、碱剩余、血红蛋白、红细胞压积、血乳酸及乳酸清除率nCVP及变化、高级血流动力学监测容量评估
5、容量评估n容量评估要求：动态强调治疗的反应性连续强调治疗的衔接，避免大出大入传统医学的智慧传统医学的智慧液体量生存率肺肺肾肾复苏液体选择复苏液体选择n熟悉常用复苏液体的特性0.9% NS vs 常用人工胶体Na+浓度为154mmol/LCl-浓度为130154mmol/L复苏效果不同如何避免补液过度如何避免补液过度n密切监测容量指标 碱剩余、尿比重、红细胞压积、血红蛋白n床边艺术n动态、连续监测n被动抬腿试验nPICCO、Swan-Ganz导管目录目录n患者无尿的病理生理学机制？n是否符合脓毒症相关急性肾损伤？n如何监测容量和补液？n血液净化治疗是否必要？500Da5000Da50000Da弥
6、弥 散散对对 流流压力力吸吸 附附e s溶质清除原理溶质清除原理关于连续血液净化的一篇报道关于连续血液净化的一篇报道细胞因子风暴细胞因子风暴Q/A：血液滤过可以清除血液滤过可以清除n水？n钾离子？n肌酐？nIL-6？nTNF-？nIL-10？n分子量：滤过物质特性n截留分子量：滤膜特性种类种类分子量（分子量（Da）钾离子39肌酐113-环糊精1135白蛋白66458万汶13.0000IgG16.0000代斯20.0000厂家厂家百特百特百特百特费森费森金宝金宝贝朗贝朗旭化成旭化成产品分类滤器滤器滤器滤器（AN69 膜滤器）滤器（AN69 ST膜滤器）滤器高通量中空纤维透析器型号Exeltra2
7、10PSHF1200Ultraflux AV 600SPrismaflex M150ST60配套/ST100配套Diacap Acute MAPS900APS900产品号5007361表面积(m2)2.11.251.41.50.6/1.01.51.81.8预充量(ml)1258310010586/11090105105膜内径(um)200200220240240 （湿）200200200膜厚度(um)1540355050404545截留分子量(daltons)？650003000035000?650006600066000超滤率（ml/min)4740-142?30-13040-75.3 40
8、-75.3肌红蛋白的筛选系数0.20.55?推荐的血液流量（Ml/min)100-35050-180/75-180膜材料三醋酸纤维膜无甘油聚砜膜费森尤斯聚砜膜丙烯和甲磺酸钠聚合物聚砜膜聚砜膜聚砜膜外壳材料聚碳酸脂聚碳酸脂两端密封物聚胺脂聚亚胺脂消毒方法r射线EO流动蒸汽蒸汽EOr射线?药物药物n明确有益：氨茶碱他汀类维生素C前列腺素En中性：N-乙酰半胱氨酸钙通道拮抗剂L-精氨酸多巴胺n明确有害：速尿甘露醇我们还能做什么？我们还能做什么？血红素加氧酶血红素加氧酶u血红素加氧酶是血红素代谢途径中的起始酶和限速酶，通过抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用，维持应激状态下细胞的稳定性，是一种重要的生物调节物质u血红素加氧酶-1是血红素加氧酶的可诱导形式，在细胞受到氧化应激时表达小结小结n对于脓毒症相关急性肾损伤的治疗维持充足的有效灌注是关键把握血液净化的适应症某些药物的肾保护效应深圳患者深圳患者n经过晶体液复苏n心率95bpm，血压124/78mmHgn血乳酸2.5mmol/Ln未做CRRTn尿量30-40ml/hrn肌酐110umol/L总结总结n有效灌注不足是脓毒症相关急性肾损伤的重要发病机制n肌酐、尿素氮在急性肾损伤早期诊断中的地位受到挑战n维持充足的有效灌注是治疗关键
