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1、血浆置换血浆置换Franchise Title Page Option 1血浆置换血浆置换：是指将患者血液中的血浆和血细胞分离，去除含有致病物质的血浆，并补充等量的置换液，以达到治疗目的。血浆分离方法：离心式血浆分离法、膜式血浆分离法2医疗医学血浆置换临床适应证 血液净化标准操作规程（2010版）v肾脏疾病v器官移植v免疫性神经系统疾病v风湿免疫性疾病v消化系统疾病v血液系统疾病v自身免疫性皮肤疾病v代谢性疾病v药物中毒v其他肾小球硬化器官移植后排斥反应重症肌无力系统性红斑狼疮重症肝炎多发性骨髓瘤大疱性皮肤病纯合子或半纯合子型家族性高胆固醇血症药物过量（如洋地黄中毒等）浸润性突眼等自身免疫性甲
2、状腺疾病3医疗医学血浆置换机制 机制清除抗体清除免疫复合物清除炎症介质替补血浆缺乏成分清除其他血浆成分疾病急性感染性多发性神经炎Guillain-BarreSyn.重症肌无力MyastheniaGravis肌无力综合征Lambert-EtonSyn.肺出血-肾炎综合征Goodpastures系统性红班狼疮SystemicLupusErythematosus类风湿性血管炎RheumatoidVasculitis败血病Sepsis血栓性血小板减少性紫癜TTP毒药Poisons蛋白结合药物Protein-bounddrugs4医疗医学血浆置换禁忌证血液净化标准操作规程（2010 版）无绝对禁忌证，相
3、对禁忌证包括：v对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。v药物难以纠正的全身循环衰竭。v非稳定期的心、脑梗死。v颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。v存在精神障碍而不能很好配合治疗者。5医疗医学 病人的血浆通过血浆分离器膜被清除（免疫复合体病人的血浆通过血浆分离器膜被清除（免疫复合体( (联合体联合体) )、免疫球蛋白、免疫球蛋白(IgG, (IgG, IgM, IgA)IgM, IgA)、胆固醇、白蛋白、纤维蛋白原、尿素、肌氯酸酐、各种电解质、血浆蛋、胆固醇、白蛋白、纤维蛋白原、尿素、肌氯酸酐、各种电解质、血浆蛋白结合物等白结合物等 ），同时用新鮮血浆或蛋白溶液以），同时用新鮮血浆或蛋白溶液以“后
4、稀释后稀释”方式取代滤出的血浆。方式取代滤出的血浆。浓缩浓缩血液血液330m7.5m2.0m红细胞膜膜孔径孔径 : 0.5 m全全全全 血血血血血血浆废液浆废液血血小板小板 3 m红红细胞细胞 7 m淋淋巴细胞巴细胞 10 m粒粒性白细胞性白细胞 13 m新鲜血浆新鲜血浆新鲜血浆新鲜血浆6 医疗医学血浆置换的原理血浆置换的原理: :超滤对流筛率系数7医疗医学超滤:血浆滤过的原理:血浆容量减少采用 半半通透膜通透膜 分开血液中最小的成分(血浆)和较大的成分(细胞)。利用废液泵产生 负负压压 去从膜的血液侧清除血浆。8 医疗医学对流对流:溶质跟随水的流动而移动。溶质跟随水的流动而移动。“溶剂拖拉溶
5、剂拖拉 或或 溶质拖移溶质拖移”血浆是溶剂血浆是溶剂溶质溶质; ; 电解质、氨基酸、维生素、白蛋白和免疫球电解质、氨基酸、维生素、白蛋白和免疫球蛋白跟随血浆的流动被拖拉进而与废液一起排出。蛋白跟随血浆的流动被拖拉进而与废液一起排出。清除的血浆越多，清除的溶质越多。清除的血浆越多，清除的溶质越多。血浆滤过的原理:9医疗医学血浆滤过的原理:溶质的清除主要取决于筛滤系数溶质的清除主要取决于筛滤系数溶质处于超滤滤出液溶质处于超滤滤出液( (废液废液) )和血浆之间的比率。和血浆之间的比率。筛滤系数是筛滤系数是1.0; 1.0; 表示溶质完全无阻的从血浆通过滤膜进入废液袋。表示溶质完全无阻的从血浆通过滤
6、膜进入废液袋。筛滤系数筛滤系数(SC):(SC):溶质溶质TPE 2000 (SC)M100 (SC) 白蛋白 总蛋白 钾 肌肝, 尿素 碳酸氢盐 0. 970.92 ()1.01.01.00.010.021.01.01.010医疗医学TPE与CRRT比较TPECRRT目标清除含有大型蛋白和免疫球蛋白的血浆电解质、液体及pH平衡用置换溶液以1:1比率取代被清除的血浆清除多余的液体和代谢废物(尿素,肌酐)耗材血浆滤过器血液滤过器TPE2000/1000M100CRRT截留分子量3millionDaltons30,000Daltons纤维材质Polypropylene聚丙烯Acrylonitril
7、e丙烯腈(AN69）中空纤维数3,0006,000有效膜面积0.35m2/0.15m20.90m2最大孔径0.5um1g1g重量重量) )，建议先，建议先称量容器袋和置换液重量，再把重量乘以称量容器袋和置换液重量，再把重量乘以 0.8 0.8 转换成容量，转换成容量，最后输入系统最后输入系统例：例：150g 150g 鲜冻血浆鲜冻血浆( (连袋子重量连袋子重量) x 0.8 = 120ml ) x 0.8 = 120ml 容量，实际输入容量，实际输入“置置换液袋容量换液袋容量” ” = 120ml) = 120ml) 24医疗医学治疗中治疗中1：重要的压力监测：重要的压力监测项目项目默认报警默
8、认报警处理处理TMPa100mmHg触发触发“TMPa 过高过高”报警（黄）报警（黄）治疗中，机器根据血液流治疗中，机器根据血液流速和滤器自动计算一个速和滤器自动计算一个TMPa限值，当超过这个限值，当超过这个值，触发值，触发“TMPa 过度过度”报报警（黄）警（黄）1.降低置换液流速、患者血浆丢失流速降低置换液流速、患者血浆丢失流速2.适当提高血流速适当提高血流速注意事项：注意事项：TMPa150mmHg以以100 ml/min 引血并维持几分钟，压引血并维持几分钟，压力稳定后再逐步增加血流速力稳定后再逐步增加血流速1.初始置换液流速设为初始置换液流速设为0，4分钟后压力分钟后压力稳定后以稳
9、定后以200ml/h逐步提高置换液流逐步提高置换液流速并保持速并保持 TMPa在限值内在限值内25 项目项目默认报警默认报警处理处理P超过初始值超过初始值60mmHg触发触发“血血浆过滤器开始凝血浆过滤器开始凝血”报警（黄）报警（黄）超过滤器限值（超过滤器限值（TPE2000为为200mmHg，TPE1000为为100mmHg）触发）触发“血浆过滤血浆过滤器凝血器凝血”报警（红）报警（红）1.降低置换液流速、患者血浆降低置换液流速、患者血浆丢失流速丢失流速2.适当增加抗凝剂量适当增加抗凝剂量3.更换配套更换配套当当同时达到同时达到“TMPa过度过度”和和“血浆过滤器开始凝血血浆过滤器开始凝血”
10、 时，时，机器也会触发机器也会触发“血浆过滤器凝血血浆过滤器凝血”报警（红）报警（红）治疗中治疗中1：重要的压力监测：重要的压力监测26 治疗中治疗中1：重要的压力监测：重要的压力监测项目项目默认报警默认报警处理处理探测到漏血探测到漏血; 当患者当患者血脂血脂十十分高时也可以发分高时也可以发生漏血生漏血(BLD)报报警，应频繁的目警，应频繁的目测评估废液测评估废液颜色。颜色。 漏血探测器不漏血探测器不能监测溶血能监测溶血。警告警告(红色红色)1.把置换液流速设为把置换液流速设为 0。2.把血浆损失流速设为把血浆损失流速设为 0。3.目视观察废液管和废液袋中有没有血液。目视观察废液管和废液袋中有
11、没有血液。4.依从依从 Prismaflex 屏幕中的指示。屏幕中的指示。5.取废液样品送试验室检查有无血红胞取废液样品送试验室检查有无血红胞。6.如果有细红胞如果有细红胞(阳性结果阳性结果)，更换配套。，更换配套。27 治疗中治疗中1：重要的压力监测：重要的压力监测项目项目默认报警默认报警处理处理TPE 处处方已完方已完成成:注意注意 (黄色黄色)1. 继续治疗直到用光剩余的置换液继续治疗直到用光剩余的置换液或按停止结束治疗。或按停止结束治疗。2. 要重新设置一个要重新设置一个新新TPE处方处方，按，按继续然后在继续然后在TPE处方屏幕中增加总处方屏幕中增加总置换容量数值。置换容量数值。28
12、 并发症并发症原因原因处理处理过敏反应过敏反应1.输入大量血浆制品输入大量血浆制品2.采用白蛋白置换液同采用白蛋白置换液同时使时使ACEI1.如果反应严重，停止治疗如果反应严重，停止治疗2.停止输注血浆，给予氧气停止输注血浆，给予氧气3.给予抗组胺药给予抗组胺药4.预防是关键预防是关键低钙血症低钙血症1.枸椽酸螯合钙离子枸椽酸螯合钙离子2.对流丢失钙离子对流丢失钙离子1.补充钙剂补充钙剂2.监测患者离子钙水平，检测心监测患者离子钙水平，检测心电图电图3.考虑用肝素作为抗凝剂考虑用肝素作为抗凝剂4.如果在补充钙剂后心律失常仍如果在补充钙剂后心律失常仍然持续，应停止治疗然持续，应停止治疗枸橼酸中毒
13、枸橼酸中毒1.枸橼酸体内堆积枸橼酸体内堆积2.枸橼酸代谢障碍枸橼酸代谢障碍1.TPE 前后监测动脉血气前后监测动脉血气2.必要时用肝素替代枸椽酸盐抗必要时用肝素替代枸椽酸盐抗凝剂凝剂治疗中治疗中2：并发症：并发症29 并发症并发症原因原因处理处理出血倾向出血倾向1.大量凝血因子随血浆丢大量凝血因子随血浆丢失失1.补充补充FFP2.监测凝血功能和血小板监测凝血功能和血小板低血压低血压1.血管迷走性兴奋血管迷走性兴奋2.低渗压置换溶液低渗压置换溶液3.置换容量不足置换容量不足4.过敏性反应过敏性反应5.心律失常心律失常1.降低置换液流速降低置换液流速2.给予晶体或胶体液补充给予晶体或胶体液补充3.
14、给予血管升压药物给予血管升压药物4.必要时在必要时在TPE前停降压药前停降压药5.严密监护生命体征严密监护生命体征6.严重低血压暂停治疗严重低血压暂停治疗电解质紊乱电解质紊乱1.对流作用清除电解质对流作用清除电解质2.用白蛋白置换最多可使用白蛋白置换最多可使血钾降低血钾降低25%3.枸椽酸盐结合镁枸椽酸盐结合镁1.监测治疗前后电解质，需要时监测治疗前后电解质，需要时给序补充给序补充治疗中治疗中2：并发症：并发症30 总结：血浆置换特别注意事项总结：血浆置换特别注意事项1、引血后：血流速以引血后：血流速以100ml/min100ml/min、置换液流速以、置换液流速以200ml/h200ml/h
15、为基础逐为基础逐步上调至目标流速。（置换液流速不超过血流速的步上调至目标流速。（置换液流速不超过血流速的25%25%）2 2、治疗中：血流速、治疗中：血流速150ml/min SOP150ml/min SOP置换液流速为置换液流速为1000-1000-1500ml/h TMP1500ml/h TMP控制控制150mmHg 150mmHg 压力下降压力下降基础值基础值+60mmHg+60mmHg3 3、PBPPBP补入液量不计入补液量补入液量不计入补液量4 4、漏血探测器不能检测溶血。漏血探测器不能检测溶血。5 5、若补充晶体液（一般为丢失血浆的、若补充晶体液（一般为丢失血浆的1/3 1/3 1/21/2，为，为500 500 1 1 000 ml000 ml）6 6、若补充胶体液（不能超过总置换量的、若补充胶体液（不能超过总置换量的20%20%）7 7、若补充新鲜冰冻血浆，注意钙剂补充、过敏反应等、若补充新鲜冰冻血浆，注意钙剂补充、过敏反应等8 8、若补充人白蛋白（、若补充人白蛋白（4%-5%4%-5%）溶液，注意引起低钾、低钙血症、凝）溶液，注意引起低钾、低钙血症、凝血功能障碍等血功能障碍等31医疗医学32医疗医学
