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1、内科胸腔镜检查在不明原因胸腔积液内科胸腔镜检查在不明原因胸腔积液诊断中的价值诊断中的价值1内科胸腔镜检查术内科胸腔镜检查要点内科胸腔镜检查要点简介简介2内科胸腔镜检查术3内科胸腔镜检查术4内科胸腔镜检查术5内科胸腔镜检查术内科胸腔镜检查的内科胸腔镜检查的适应证适应证 原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断 对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断诊断 顽固性气胸的病因诊断和治疗顽固性气胸的病因诊断和治疗 顽固性脓胸的病因诊断和治疗顽固性脓胸的病因诊断和治疗6内科胸腔镜检查术禁忌证禁忌证 广泛的胸膜
2、粘连广泛的胸膜粘连 剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者 严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者 严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者 严重的肺动脉高压（平均大于严重的肺动脉高压（平均大于4.67Kpa4.67Kpa4.67Kpa4.67Kpa） 血液凝固障碍或血小板少于血液凝固障碍或血小板少于40104010401040109 9 9 9/L/L/L/L，或凝血酶原时间在，或凝血酶原时间在40%40%40%40%以下者以下者7内科胸腔镜检查术操作要点操作要点n n若有胸腔积液，宜
3、在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可能减少能减少n n检查前检查前2 2 2 2天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入400-800ml400-800ml400-800ml400-800ml空空气，或者使肺压缩气，或者使肺压缩20%20%20%20%左右左右n n胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连情况，决定手术时体位和切口部位情况，决定手术时体位和切口部位n n术前半小时肌注阿托品术前半小时肌注阿托品0.5mg0.5mg0.5mg0.5mg，安定，安定10
4、mg10mg10mg10mg及度冷丁及度冷丁50mg50mg50mg50mg8内科胸腔镜检查术 病人健侧卧位，通常选择腋前病人健侧卧位，通常选择腋前- -腋后线第腋后线第4-64-6肋间为进镜部位，也可根据病灶肋间为进镜部位，也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处 常规消毒，铺巾，用常规消毒，铺巾，用2%2%利多卡因利多卡因10-15ml10-15ml或或0.75%0.75%布比卡因布比卡因10-15ml10-15ml稀释后稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜作逐层浸润麻醉达胸膜 切开皮肤切开皮肤1.5-2cm1.5-2cm，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入，
5、将套管针沿肋骨上缘垂直刺入9内科胸腔镜检查术10内科胸腔镜检查术11内科胸腔镜检查术12内科胸腔镜检查术n n拔出针芯并迅速沿套管插入胸腔镜，从上至下，由近而远地对壁拔出针芯并迅速沿套管插入胸腔镜，从上至下，由近而远地对壁层和脏层胸膜、横膈和纵隔面进行全面检查层和脏层胸膜、横膈和纵隔面进行全面检查n n对可疑病灶应多处活检对可疑病灶应多处活检13内科胸腔镜检查术14内科胸腔镜检查术15内科胸腔镜检查术16内科胸腔镜检查术17内科胸腔镜检查术18内科胸腔镜检查术19内科胸腔镜检查术20内科胸腔镜检查术并发症及其处理并发症及其处理 疼痛疼痛 发热发热 胸膜腔内出血胸膜腔内出血 皮下气肿皮下气肿 持
6、续性气胸持续性气胸 肿瘤种植肿瘤种植 循环系统并发症循环系统并发症21内科胸腔镜检查术临床评价临床评价 胸腔积液的病因诊断：内科胸腔镜对恶性胸腔积液的诊胸腔积液的病因诊断：内科胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断率可高达断率可高达90%90%以上，胸腔镜对结核性病变诊断率极高，以上，胸腔镜对结核性病变诊断率极高，几乎达到几乎达到96%96%以上以上22内科胸腔镜检查术296296例不明原因胸腔积液内科胸腔镜结果例不明原因胸腔积液内科胸腔镜结果临床资料临床资料l l296296例住院患者，男性例住院患者，男性195195例，女性例，女性101101例，年龄例，年龄18831883（53.520.253.5
7、20.2）岁，病程）岁，病程124124（2.81.92.81.9）月）月l l均为经至少均为经至少2 2次胸腔穿刺胸液实验室及细胞学检查未能次胸腔穿刺胸液实验室及细胞学检查未能明确诊断渗出性胸腔积液患者明确诊断渗出性胸腔积液患者l l296296例患者中接受硬质胸腔镜检查者例患者中接受硬质胸腔镜检查者240240例，半可曲电子例，半可曲电子胸腔镜检查胸腔镜检查5656例。例。 23内科胸腔镜检查术n确诊率确诊率87.2%（258/296），其中硬质和半可曲电子胸腔镜检查），其中硬质和半可曲电子胸腔镜检查的确诊率分别为的确诊率分别为87.5%（210/240）和）和85.7%（48/56），两
8、组差），两组差异无显著性（异无显著性（P0.05） n明确诊断病例中恶性肿瘤占明确诊断病例中恶性肿瘤占172例例(58.1%)，良性疾病占，良性疾病占86例例(29.1%)结果结果24内科胸腔镜检查术n172例恶性肿瘤中肺癌转移例恶性肿瘤中肺癌转移134例（腺癌例（腺癌112例，鳞癌例，鳞癌16例，小细胞肺例，小细胞肺癌癌6例），恶性胸膜间皮瘤例），恶性胸膜间皮瘤12例，乳癌胸膜转移例，乳癌胸膜转移9例，胃癌胸膜转移例，胃癌胸膜转移6例，淋巴瘤例，淋巴瘤4例，直肠癌胸膜转移例，直肠癌胸膜转移3例，肾透明细胞癌胸膜转移例，肾透明细胞癌胸膜转移2例，例，卵巢癌胸膜转移卵巢癌胸膜转移1例，白血病例，
9、白血病1例例n86例良性疾病中结核性胸膜炎例良性疾病中结核性胸膜炎74例，慢性炎症例，慢性炎症10例，结节病例，结节病2例例 25内科胸腔镜检查术 镜下表现大致可以分为镜下表现大致可以分为5 5种：单发或多发结节、灰白色弥漫性粟粒种：单发或多发结节、灰白色弥漫性粟粒样结节、胸膜充血、水肿、胸膜增厚及纤维分隔或粘连带形成、样结节、胸膜充血、水肿、胸膜增厚及纤维分隔或粘连带形成、未见明显异常未见明显异常26内科胸腔镜检查术296296例胸腔例胸腔例胸腔例胸腔积积液患者胸腔液患者胸腔液患者胸腔液患者胸腔镜镜下表下表下表下表现现及其与病理学及其与病理学及其与病理学及其与病理学诊诊断的关系断的关系断的关
10、系断的关系镜下表现镜下表现镜下表现镜下表现例数例数例数例数比例比例比例比例(%)(%)与病理学诊断对应关系与病理学诊断对应关系与病理学诊断对应关系与病理学诊断对应关系胸膜单发或多发结节胸膜单发或多发结节15652.7恶性肿瘤占恶性肿瘤占96.8%(151/156)结核性胸膜炎占结核性胸膜炎占1.3%(2/156)结节病占结节病占0.6%(1/156)胸膜粟粒样结节胸膜粟粒样结节7124.0结核性胸膜炎占结核性胸膜炎占76.1%(54/71)恶性肿瘤占恶性肿瘤占18.3%(13/71)结节病占结节病占1.4%(1/71)胸膜充血、水肿胸膜充血、水肿3812.8结核性胸膜炎占结核性胸膜炎占47.4
11、%(18/38)恶性肿瘤占恶性肿瘤占21.1%(8/38)胸膜未见明显异常胸膜未见明显异常217.1均未见特异性改变均未见特异性改变胸膜增厚粘连胸膜增厚粘连103.4均为慢性炎症均为慢性炎症27内科胸腔镜检查术 所有患者术中生命体征及氧饱和度平稳所有患者术中生命体征及氧饱和度平稳 多数患者活检部位有少量出血，无须处理多数患者活检部位有少量出血，无须处理 术后术后48h48h48h48h内有内有94.6%94.6%94.6%94.6%（280/296280/296280/296280/296）的患者诉不同程度的胸痛，其中约）的患者诉不同程度的胸痛，其中约60%60%60%60%的患者需要使用镇痛
12、药的患者需要使用镇痛药 术后术后72h72h72h72h内有内有1.7%1.7%1.7%1.7%（5/2965/2965/2965/296）的患者出现）的患者出现38383838左右的发热，对症处理左右的发热，对症处理后消失后消失 有有1.4%1.4%1.4%1.4%（4/2964/2964/2964/296，均为结核性胸膜炎患者，占结核性胸膜炎的，均为结核性胸膜炎患者，占结核性胸膜炎的5.4%5.4%5.4%5.4%）的患者出现胸膜腔气体残留）的患者出现胸膜腔气体残留 并发症并发症28内科胸腔镜检查术29内科胸腔镜检查术结论结论 内科胸腔镜对不明原因胸腔积液是一种安全、简便、并发症少、准内科
13、胸腔镜对不明原因胸腔积液是一种安全、简便、并发症少、准确率高的诊断方法确率高的诊断方法 对于那些通过胸液实验室和细胞学就能明确诊断的患者，内科胸腔对于那些通过胸液实验室和细胞学就能明确诊断的患者，内科胸腔镜检查是不合适的镜检查是不合适的 建议对于胸腔积液患者首先穿刺抽液行实验室及细胞学检查，在排建议对于胸腔积液患者首先穿刺抽液行实验室及细胞学检查，在排除了漏出性积液后，如重复上述检查仍不能明确诊断时，再行内除了漏出性积液后，如重复上述检查仍不能明确诊断时，再行内科胸腔镜检查科胸腔镜检查30内科胸腔镜检查术支气管镜代胸腔镜检查支气管镜代胸腔镜检查简介简介适应证适应证禁忌证禁忌证31内科胸腔镜检查
14、术纤支镜的消毒：纤支镜的消毒：洗净纤支镜插入部分及除目镜以外的操作部分洗净纤支镜插入部分及除目镜以外的操作部分将插入部浸泡在将插入部浸泡在11000110001100011000的新洁尔灭或洗必泰溶液中的新洁尔灭或洗必泰溶液中30min30min30min30min，浸，浸泡前先行抽吸消毒液数次，使活检管内、吸引管内充满消毒液泡前先行抽吸消毒液数次，使活检管内、吸引管内充满消毒液用用75%75%75%75%酒精擦抹纤支镜，并抽吸酒精酒精擦抹纤支镜，并抽吸酒精1min1min1min1min左右，连续抽吸空气数左右，连续抽吸空气数分钟，以使管内外充分干燥分钟，以使管内外充分干燥悬挂在密封性能完整
15、的福尔马林熏蒸消毒柜中，密闭消毒悬挂在密封性能完整的福尔马林熏蒸消毒柜中，密闭消毒4 4 4 4小时小时福尔马林的配制：福尔马林的配制：36%36%36%36%甲醛液甲醛液15ml15ml15ml15ml，加水至，加水至20ml20ml20ml20ml，蒸发，蒸发1.5m1.5m1.5m1.5m3 3 3 3即即可可32内科胸腔镜检查术33内科胸腔镜检查术操作要点操作要点 有两种进镜的方法：有两种进镜的方法：钝性分离法钝性分离法 止血钳钝性分开肌层后捅穿胸膜，撑开止血钳，通过止血钳钝性分开肌层后捅穿胸膜，撑开止血钳，通过纤支镜，缓慢退出止血钳。也可以在捅穿胸膜后插入长纤支镜，缓慢退出止血钳。也
16、可以在捅穿胸膜后插入长10cm10cm，内，内径为径为7mm7mm的套管，纤支镜由套管插入胸膜腔，套管作为纤支镜的的套管，纤支镜由套管插入胸膜腔，套管作为纤支镜的支架支架套管针法套管针法 切开皮肤后，将套管针直接由切口垂直刺入，突破感后切开皮肤后，将套管针直接由切口垂直刺入，突破感后于病人屏气时拔出套管针的针芯，插入纤支镜于病人屏气时拔出套管针的针芯，插入纤支镜34内科胸腔镜检查术临床评价临床评价优点：优点：纤支镜管径小，胸壁皮肤切口小，病人痛苦少，易于接受纤支镜管径小，胸壁皮肤切口小，病人痛苦少，易于接受纤支镜操作相对较灵活，在胸腔内死角小、观察全面纤支镜操作相对较灵活，在胸腔内死角小、观察
17、全面纤支镜有放大作用，故对微小病变（如自发性气胸胸膜下微小纤支镜有放大作用，故对微小病变（如自发性气胸胸膜下微小肺大疱破裂时细小破裂口等）比肉眼观察的更清楚肺大疱破裂时细小破裂口等）比肉眼观察的更清楚35内科胸腔镜检查术缺点：缺点：纤支镜软，在活检时力度不够，如遇到较坚韧的组织不易钳取，纤支镜软，在活检时力度不够，如遇到较坚韧的组织不易钳取，活检组织标本小，因此病理诊断阳性率较硬质胸腔镜低。活检组织标本小，因此病理诊断阳性率较硬质胸腔镜低。OlderburgOlderburgOlderburgOlderburg作了对比，纤支镜活检阳性率为作了对比，纤支镜活检阳性率为56%56%56%56%，硬质胸腔镜活检，硬质胸腔镜活检阳性率为阳性率为88%88%88%88%与硬质胸腔镜比，纤支镜视野小，光线弱，看不清小的病变，与硬质胸腔镜比，纤支镜视野小，光线弱，看不清小的病变，易漏诊易漏诊止血困难，大出血时不能电灼，也不能钳夹止血困难，大出血时不能电灼，也不能钳夹活检孔太小，不能进入更多的器械，不能开展更多的治疗活检孔太小，不能进入更多的器械，不能开展更多的治疗36内科胸腔镜检查术37内科胸腔镜检查术此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！38内科胸腔镜检查术
