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1、血液透析导管相关性感染血液透析导管相关性感染2018-5-4v血液透析导管相关性感染的定义和分类v导管相关性感染的临床表现v导管相关性感染的诊断和致病菌v导管相关性感染的流行病学v导管相关性感染的治疗v导管相关性感染的预防导管相关性感染的分类导管相关性感染的分类v血管通路相关感染血管通路相关感染v局局部部感感染染：出出口口处处感感染染、隧隧道道感感染染、内内瘘瘘感感染染v菌血症或败血症菌血症或败血症v出出口口处处感感染染指指永永久久性性导导管管袖袖套套口口以以外外部部分感染分感染v隧隧道道感感染染指指永永久久性性导导管管袖袖套套口口以以内内隧隧道道部部分分感感染染, ,较较出出口口处处感感染染
2、更更为为严严重重，常常引引起菌血症起菌血症临床表现临床表现v局局部部感感染染：红红肿肿、疼疼痛痛、压压痛痛、局局部部渗渗出出或或脓脓性性分分泌泌物等物等v菌血症或败血症菌血症或败血症v可没有局部感染的症状体征可没有局部感染的症状体征v原因不明的发热、寒战等原因不明的发热、寒战等v不不典典型型者者还还可可表表现现为为不不明明原原因因的的低低热热、体体温温偏偏低低、嗜嗜睡睡、意意识识模模糊糊、低低血血压压、低低血血糖糖、或糖尿病酮症酸中毒或糖尿病酮症酸中毒v迁移性感染的症状、体征迁移性感染的症状、体征v皮肤瘀点及脓疱等皮肤瘀点及脓疱等v细菌性心内膜炎：心脏杂音、心功能不全细菌性心内膜炎：心脏杂音、
3、心功能不全v肺栓塞引起的胸痛、咯血、呼吸衰竭肺栓塞引起的胸痛、咯血、呼吸衰竭v脑脓肿引起的神经精神症状脑脓肿引起的神经精神症状导管相关性感染的诊断v局部感染v局部红肿、热、痛、压痛v分泌物，尤其脓性分泌物v分泌物培养v皮肤拭子培养诊断诊断v临床表现临床表现v外周血培养外周血培养v阳性率约阳性率约30 60v多次培养多次培养v管腔内液体或血液培养，拔管时取管尖培养管腔内液体或血液培养，拔管时取管尖培养v与血培养同菌株与血培养同菌株v菌落数高于外周血培养菌落数高于外周血培养4 4倍倍v拔拔除除导导管管：血血培培养养阴阴性性，而而不不能能排排除除导导管管相相关关性性感感染染，可拔除导管，拨管后可拔除
4、导管，拨管后24h内临床症状好转可诊断内临床症状好转可诊断v排除其他部位感染：排除其他部位感染：肺部感染、胃肠道等发热性疾病肺部感染、胃肠道等发热性疾病v迁移部位感染灶迁移部位感染灶流行病学流行病学v日本日本7 7个透析中心，个透析中心，796796例患者，例患者，4,1344,134病人月，血管通病人月，血管通路相关性感染率为路相关性感染率为3.5/1003.5/100病人月病人月v高危因素高危因素v不同的透析单位，不同的透析单位，RR 1RR 14.14.1v导管血管通路导管血管通路v低蛋白血症，低蛋白血症，RR 2.4RR 2.4v尿素氮下降率，尿素氮下降率，RR 2.2 RR 2.2
5、v住院，住院，RR 4.9RR 4.9v血管通路相关性感染发生率高血管通路相关性感染发生率高Am-J-Kidney-Dis. 2001, 37(6): 1232-40流行病学流行病学v48%48%73%73%的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发v病死率为病死率为8%8%25%25%v感染复发率为感染复发率为14 5%14 5%44%44%v迁迁移移性性感感染染合合并并症症( (细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎、化化脓脓性性关关节节炎炎、硬硬膜膜外外脓脓肿肿、细细菌菌性性肺肺栓栓塞塞、骨骨髓髓炎炎等等) )的的发发生生率率高高，达达14.5%14.5%44%44%
6、KI, 1999流行病学流行病学时间时间 作者作者 血管通路血管通路 感染率感染率1999 Bachleda 自身血管内瘘自身血管内瘘 2.3% 人造血管人造血管 7.95%1999 Marr 1999 Marr 永久性导管永久性导管 3.9 3.9次次/1000/1000导管天导管天2000 Stevenson 内瘘内瘘 2.53例次例次/1000 永久性导管永久性导管 13.64例次例次/1000 临时导管临时导管 18.84例次例次/10002000 Ash 永久性导管永久性导管 3.45.5次次/1000导管天导管天流行病学流行病学v105105例临时导管前瞻性研究报道例临时导管前瞻性
7、研究报道, ,导管相关性菌血症为导管相关性菌血症为16%16%v钱家麒钱家麒 (中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志,2003, 19(2): 82)v血管通路感染占血透患者总感染的血管通路感染占血透患者总感染的16.7%v我院我院95年年01年年v726例透析患者内瘘感染例透析患者内瘘感染18例例(2.5%)v53例临时导管，导管相关性感染为例临时导管，导管相关性感染为17%相关危险因素相关危险因素v全身因素v免疫功能低下、使用免疫抑制剂v营养不良：低白蛋白血症v贫血v铁过度v糖尿病等 v局部因素v置管部位：股部较颈、胸部置管更易发生感染v留置时间v使用不透气敷料v出口周围潮湿者感染率v体外循环v皮
8、下涤纶套 相关危险因素相关危险因素v留置时间留置时间vHungHung等报道，等报道，168168例次临时性导管例次临时性导管v平均留置平均留置27.8(927.8(973)73)天天, ,导管相导管相关性菌血症发生关性菌血症发生率为率为21 4%,21 4%,v留置留置4 4周内周内25%25%发发生导管相关性菌生导管相关性菌血症血症v留置留置2 2个月时则超个月时则超过过50%50%v涤纶套v1990年Moss等报道，4年随访，永久性导管，留置中位时间为 18 .5个月,CRB发生率为0.7次/1000导管天插管部位的影响插管部位的影响v318例透析患者，临时导管例透析患者，临时导管v颈内
9、静脉或锁骨下静脉，留置颈内静脉或锁骨下静脉，留置3w，菌血症菌血症率率5.4%v股静脉，留置时间股静脉，留置时间1w， 菌血症率菌血症率10.7%，其其RR为为3.1 v出口处感染后出口处感染后v第第1天，菌血症率天，菌血症率1.9%v第第2天，不拔管，菌血症率天，不拔管，菌血症率13.4%v出口感染，应及时拔管出口感染，应及时拔管Kidney Int, 2000,58(6): 2543-5插管部位的影响插管部位的影响v2003年江西附院，年江西附院，236例中心静脉导管例中心静脉导管v38例例(16%)发生导管相关性感染发生导管相关性感染v颈内静脉导管感染率为颈内静脉导管感染率为9%v股静脉
10、导管感染率约为股静脉导管感染率约为20%；致病菌致病菌vASAIO-J (2000,46(6): S6-122000,46(6): S6-12 )vCRB感感染染中中金金葡葡菌菌达达60%，肠肠球球菌菌次次之之,占占11%19%，革革兰兰阴阴性性菌菌感感染染约约占占33%，部部分为混合感染分为混合感染v上海同济医院：中华肾脏病杂志上海同济医院：中华肾脏病杂志, 2003v62例例MHD患患者者,血血管管通通路路12例例次次，金金葡葡菌菌5例例次次，溶溶血血链链球球菌菌1例例次次，绿绿脓脓杆杆菌菌2例例次次，其中其中3例次合并肺部感染例次合并肺部感染v2003年江西附院年江西附院v236例例中中
11、心心静静脉脉导导管管，27例例导导管管相相关关性性菌菌血血症症v大大肠肠杆杆菌菌10例例，金金葡葡菌菌6例例，表表葡葡菌菌6例例，粪肠球菌粪肠球菌3例，阴沟杆菌例，阴沟杆菌2例例致病菌vInfection (2000,28(6): 355-60)：127例次菌血症v金葡菌31%v需氧革兰氏阴性菌28%v凝固酶阴性葡萄球菌13%v混合性感染6%v我院vCRB感染中金葡菌达60%，肠球菌次之,占11%19%，革兰阴性菌感染约占33%，部分为混合感染抗生素治疗抗生素治疗v皮肤局部感染皮肤局部感染v口服抗生素口服抗生素v局部消毒、局部消毒、换药换药v局部治疗无效，应给予局部治疗无效，应给予静脉抗感染治
12、疗静脉抗感染治疗v全身性感染全身性感染v长程静脉抗感染治疗长程静脉抗感染治疗抗生素治疗v未明确致病菌v经验性用药，对G+球菌，如内酰胺类：PG、第1代头孢菌素v院内感染v革兰阴性菌为常见致病菌v第1代头孢菌素氨基糖苷类或第3代头孢菌素类v美国疾控中心：先锋霉素或先锋霉素(透析后给予1)+庆大霉素(3次/周) v威胁生命的严重感染：万古霉素(1次/周)庆大霉素(3次/周)或第3代头孢菌素抗生素治疗v血培养阳性v根据血培养选择敏感抗生素v耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)：首选万古霉素(1次/周),可联用利福平v抗生素疗程v2周疗程不足够，菌血症和迁移性感染发生率高v金黄色葡萄球菌疗程至少4周v
13、其他致病菌疗程至少3周拔除导管的问题拔除导管的问题v导导管管是是引引起起菌菌血血症症的的根根源源，拔拔除除导导管管是是最最重重要要的的治治疗疗措措施之一施之一v出口部位感染出口部位感染v没有菌血症或隧道感染者一般不必拔管没有菌血症或隧道感染者一般不必拔管v经经积积极极的的全全身身使使用用抗抗生生素素治治疗疗无无效效者者也也不不能能消除出口处感染时消除出口处感染时, ,必须拔除导管必须拔除导管v隧道感染隧道感染v拔除导管拔除导管,抗感染治疗抗感染治疗v菌血症消失后，重新选择其他部位静脉置管菌血症消失后，重新选择其他部位静脉置管 拔除导管的问题v无隧道临时导管相关性菌血症或败血症v多主张拔除导管，
14、减少菌血症复发v生命征不稳定vMRSA、G杆菌、真菌v出口或皮下隧道感染v治疗48h72h无效vMarr报道单纯抗感染治疗，菌血症复发率高达68%vLentino等 报 道 ， 95 的 导 管 相 关 性 菌 血 症 需 要 拔 除 导 管 (Infection,2000,28(6): 355-60)拔除导管的问题v带隧道的导管相关性菌血症或败血症v严重感染者拔除导管，择期在其他部位重置，治愈率达86.5%v症状轻，但伴隧道感染或出口感染病人通过导丝更换导管，治愈率达75%v临床症状轻,没有隧道感染及伤口皮肤感染病人经抗感染治疗48后，通过导丝更换导管，87.8%治愈vTanriover等报
15、道,在导丝引导下更换导管与拔除导管的对比研究,3周抗生素的使用,疗效相似(KI,2000,57(5): 2151-5)人造血管内瘘的处理v人造血管内瘘相关感染早期经全身性抗感染和(或)局部处理，多数无须切除人造血管v人造血管切除指证v移植血管感染并阻塞v人造血管周围形成脓肿v动脉瘤样扩张v人造血管感染成为菌血症的根源，积极抗感染无效，尤其MRSA 感染导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防 v严格无菌操作，保持血管通路局部干燥严格无菌操作，保持血管通路局部干燥v严格消毒严格消毒v工作人员和患者戴口包工作人员和患者戴口包v使用透气的敷料使用透气的敷料v吡咯烷酮敷于导管出口吡咯烷酮敷于导管出口v
16、抗菌液封管抗菌液封管v10% 20%的的 枸枸 橼橼 酸酸 钠钠 与与 庆庆 大大 霉霉 素素(23mg/ml)混合液混合液v抗抗生生素素-肝肝素素封封管管技技术术：头头孢孢拉拉定定(10mg/ml)或或庆庆大大霉霉素素(5mg/ml)与与肝肝素素(5000u/ml)溶溶液液，抗菌浓度可维持抗菌浓度可维持72导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防vAsh等等：枸枸橼橼酸酸钠钠庆庆大大霉霉素素，导导管管相相关关性性感感染染率率由由100病病人月的人月的4.5次降低至次降低至1.5次次vFourcade等等：抗抗生生素素肝肝素素，导导管管相相关关性性感感染染率率由由1000病病人天的人天的4.6
17、次降低至次降低至0.88次次v McIntyre等等：庆庆大大(5mg/ml)+肝肝素素vs肝肝素素，0.3/1000导导管管天天 vs 4/1000导管天导管天Nephrologie, 2001,22(8): 457Nephron, 2000, 85(4): 348-50Kidney-Int, 2004, 66(2): 801-5导管相关性感染的预防 v清除鼻腔定植细菌v莫匹罗星软膏涂鼻腔、导管出口：2次/d5d，1次/wvBoelaen等报道金葡菌菌血症下降3/4v抗生素浸泡导管v氯己定、磺胺嘧啶、米诺环素和利福平浸过导管v实验研究可降低CRB，目前尚未临床应用ASAIO-J. 2000, 46(6): S13结语结语v导管相关性感染率高，菌血症发生率高，导管相关性感染率高，菌血症发生率高，病死率约病死率约820%vG球菌，尤其是葡萄球菌是最常见致病菌球菌，尤其是葡萄球菌是最常见致病菌v导管相关性菌血症需要静脉用抗生素，疗程至少导管相关性菌血症需要静脉用抗生素，疗程至少3w，金金葡菌至少葡菌至少4wv拔除导管是治疗导管相关性感染的重要措施拔除导管是治疗导管相关性感染的重要措施v导管相关性感染的预防：操作技术、抗生素、特殊导管导管相关性感染的预防：操作技术、抗生素、特殊导管
