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1、第四篇第四篇 消化系消化系统疾病疾病第九章第九章第九章第九章急性急性胰腺炎胰腺炎武警内蒙古武警内蒙古队队医院医院 内五科内五科 位置位置上腹部第12腰椎前方腹膜后间隙分区分区头（钩突）、颈、体、尾毗毗邻十二指十二指肠环肠环- -脾脾门门、胃后壁胃后壁- -横横结肠结肠及其系膜、及其系膜、胆胆总总管、管、下腔静脉、下腔静脉、门门静脉静脉血供血供动脉脉胃十二指肠A、脾A、肠系膜上A胰管胰管主胰管主胰管主胰管主胰管（WirsungWirsung管）管）十二指十二指肠肠大乳大乳头头副胰管副胰管副胰管副胰管（SantoriniSantorini管）管） 十二指十二指肠肠小乳小乳头头VaterVater壶
2、壶腹腹腹腹胆胰管共同通道胆胰管共同通道胰管、胆胰管、胆总管与十二指管与十二指肠、Oddi括括约肌肌临床用术语统一术语统一术语急性胰腺炎急性胰腺炎 APAP（acute pancreatitis acute pancreatitis ） 轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎 MAPMAP（mild acute pancreatitis mild acute pancreatitis ）重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 SAPSAP（severe acute ancreatitissevere acute ancreatitis） 不再使用的名词不再使用的名词急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎
3、急性坏死性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺急性出血坏死性胰腺炎炎 急性出血性胰腺炎急性出血性胰腺炎 急性胰腺蜂窝炎急性胰腺蜂窝炎 术语与定义术语术语定义定义急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺的急性炎症轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎无明显器官功能障碍，对液体治疗反应良好重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎具备下列情况之一 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官衰竭 Ranson评分3 APACHE 8胰腺坏死胰腺坏死增强CT发现失活的胰腺组织急性液体聚集急性液体聚集胰腺及胰周液体积聚，发生于病程早期并缺乏完整包膜急性假性囊肿急性假性囊肿有完整包膜的液体积聚，包含有胰腺分泌物胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺及胰周的脓液聚积概
4、 念多种病因造成的胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织多种病因造成的胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。MAP:MAP:发病率的发病率的84%84%-95%-95%，预后良好，预后良好， 属于自限性属于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率疾病，病程一般在一周左右，死亡率1%1%。SAP:SAP:占急性胰腺炎的占急性胰腺炎的5%-16%5%-16%。病情严重、并发症。病情严重、并发症发生率高，死亡率发生率高，死亡率高高，病程长者可达数月。，病程长者可达数月。病病 因因胆道疾病酗酒与暴饮暴食其他特发性 其他其他 胰管阻塞胰管阻塞
5、手手术与与创伤内分泌及代内分泌及代谢障碍障碍感染感染药物物乳乳头及周及周围疾病疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病一、胆道疾病（一、胆道疾病（50-70%）n共同通道学说： 壶腹部嵌顿 n梗阻nOddi括约肌松弛n胆管炎症及其毒素的作用发病机制病机制-胰腺自身消化理胰腺自身消化理论 胰腺消化酶胰腺消化酶 胰酶激活胰酶激活病理生理变化各种病因导致腺泡内酶原激化,发生胰腺自身消化连锁反应胰腺导管内通透性增加,使活性酶渗入胰腺组织,加重胰腺炎症发病机制病机制-胰腺自身消化理胰腺自身消化理论磷脂磷脂磷脂磷脂酶酶A2A2: : 分解分解细细胞膜的磷脂胞膜的磷脂产产生溶血卵磷脂和溶血生溶血卵磷脂和溶血脑脑磷磷
6、脂脂, ,导导致胰腺致胰腺组织组织坏死和溶血坏死和溶血弹弹力蛋白力蛋白力蛋白力蛋白酶酶: :分解血管壁的分解血管壁的弹弹性性纤维纤维, ,胰腺出血和血栓形成胰腺出血和血栓形成脂肪脂肪脂肪脂肪酶酶: :参与胰腺及周参与胰腺及周围组织围组织脂肪坏死、液化脂肪坏死、液化激激激激肽释肽释放放放放酶酶: : 激激肽酶肽酶原原变变成激成激肽肽和和缓缓激激肽肽，血管舒，血管舒张张和通和通透性增加，引起微循透性增加，引起微循环环障碍和休克障碍和休克炎性介炎性介炎性介炎性介质质和血管活性物和血管活性物和血管活性物和血管活性物质质：胰腺血液循：胰腺血液循环环障碍，多障碍，多脏脏器器损损害害消化酶和活性物质的病理生
7、理作用胰酶激活胰腺及周围组织炎症产生的炎症介质，通过血循环和淋巴管途径到全身，引起多脏器损害发病机制病机制-胰腺自身消化理胰腺自身消化理论病病理理急性水肿型 90急性坏死型 病理病理-急性水急性水肿型型胰腺部分或全部胰腺部分或全部肿肿大大镜镜下下: :间质间质水水肿肿、炎症、炎症细细胞浸胞浸润润，小灶性脂肪，小灶性脂肪坏死，无胰坏死，无胰实质实质坏死和坏死和出血出血炎症水肿脂肪坏死病理病理-急性坏死型急性坏死型胰腺胰腺肿肿大大灰白色或黄色斑灰白色或黄色斑块块状脂肪坏死状脂肪坏死出血灶，新出血灶，新鲜鲜出血出血胰腺胰腺组织组织凝固性坏死凝固性坏死炎性炎性细细胞浸胞浸润润静脉炎、淋巴管炎静脉炎、淋
8、巴管炎血栓、出血、坏死血栓、出血、坏死炎症水肿脂肪坏死出血病理病理-急性坏死型急性坏死型 胰腺假性囊胰腺假性囊肿肿腹腔腹腔积积液液胸腔胸腔积积液液心包心包积积液液肾肾小管病小管病变变、急性、急性肾肾小管坏死小管坏死脂肪栓塞脂肪栓塞 DICDIC肺水肺水肿肿、肺出血、肺出血病理-其他临床表床表现-症状症状腹痛恶心呕吐及腹胀发热低血压休克水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱腹痛腹痛主要表主要表现现和首和首发发症状症状中上腹中上腹钝钝痛、刀割痛、痛、刀割痛、钻钻痛和痛和绞绞痛，呈持痛，呈持续续性，可性，可阵发阵发性加性加剧剧，胃，胃肠肠解解痉药痉药不易不易缓缓解，解，进进食加食加剧剧向腰背部向腰背部带带状
9、放射、弯腰抱膝位可减状放射、弯腰抱膝位可减轻轻。坏死型腹痛坏死型腹痛剧剧烈持烈持续续，可全腹痛，可全腹痛临床表床表现-症状症状 恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀呕吐后腹痛不减轻腹胀，甚至麻痹性肠梗阻临床表床表现-症状症状 发热中度以上发热持续3-5天持续发热一周以上或逐日升高、白细胞增高应怀疑继发感染临床表床表现-症状症状 低血低血压、休克、休克见于重症胰腺炎烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；极少数突然休克、甚至猝死原因：有效血容量不足、周围血管扩张、心肌收缩乏力、感染临床表床表现-症状症状 水、水、电解解质、酸碱平衡及代、酸碱平衡及代谢紊乱紊乱脱水、低血钾、代碱重症：明显脱水、代酸、低钙、高糖 其他系
10、其他系统症状症状肺不张，胸、腹水等临床表床表现-症状症状MAP MAP Grey-TurnerGrey-Turner征征上腹上腹压压痛痛, ,多无肌多无肌紧张紧张、反跳痛，、反跳痛，可有腹可有腹胀胀和和肠鸣肠鸣音减少音减少SAPSAP腹部腹部压压痛、肌痛、肌紧张紧张，明，明显显的的腹腹胀胀、肠鸣肠鸣音减弱或消失音减弱或消失腹膜炎体征腹膜炎体征CullenCullen征征移移动动性性浊浊音音腹部腹部肿块肿块Grey-TurnerGrey-Turner征或征或CullenCullen征征全身表全身表现现临床表现-体征局部并局部并局部并局部并发发症症症症胰腺胰腺脓肿脓肿、假性囊、假性囊肿肿全身并全身
11、并全身并全身并发发症症症症急性呼吸衰竭、急性急性呼吸衰竭、急性肾肾衰、心律失常和心功能衰竭、衰、心律失常和心功能衰竭、消化道出血、胰性消化道出血、胰性脑脑病、病、败败血症及真菌感染、高血糖、血症及真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎慢性胰腺炎并发症胰腺内及周胰腺内及周围围的包裹性的包裹性积积液，囊壁有液，囊壁有纤维组织纤维组织和肉芽和肉芽组织组织构成，无上皮构成，无上皮- -假性囊假性囊肿肿病后病后3 3 4 4周形成，常与胰管相周形成，常与胰管相连连大的囊大的囊肿肿：压压迫症状、迫症状、压压痛痛破裂或有裂隙，胰源性腹腔破裂或有裂隙，胰源性腹腔积积液液并发症-胰腺假性囊肿2 2 3 3周后，因胰腺及胰
12、周坏死周后，因胰腺及胰周坏死继发继发感染而形成感染而形成常位于体尾部，常位于体尾部，边边界不清，低密度，内可界不清，低密度，内可见见气泡气泡高高热热不退，不退，WBCWBC持持续续升高，腹痛加重，高淀粉升高，腹痛加重，高淀粉酶酶血症血症并发症-胰腺脓肿急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭突突发发、进进行性呼吸窘迫、气促、行性呼吸窘迫、气促、发绀发绀、烦烦躁、出汗等躁、出汗等严严重低氧血症，常重低氧血症，常规规氧氧疗疗不能不能缓缓解解肺灌注不足、表面活性物肺灌注不足、表面活性物质质减减少、游离脂肪酸少、游离脂肪酸损伤损伤肺泡毛肺泡毛细细血管壁、血管壁、缓缓激激肽扩张肽扩张血管和增血管
13、和增加血管通透性、肺微循加血管通透性、肺微循环环栓塞、栓塞、胸腹腔胸腹腔积积液等液等全身并发症急性急性急性急性肾肾衰衰衰衰并并发肾发肾衰死亡率衰死亡率80%80%早期表早期表现现少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血BUNBUN进进行性行性增高，迅速增高，迅速进进展展为为急性急性肾肾衰衰低血容量休克、微循低血容量休克、微循环环障碍障碍导导致致肾脏肾脏缺血缺氧缺血缺氧全身并发症心律失常和心功能衰竭心律失常和心功能衰竭心律失常和心功能衰竭心律失常和心功能衰竭心包心包积积液、心律失常和心功能不全液、心律失常和心功能不全血容量不足，心肌灌注不足；血管活性血容量不足，心肌灌注不足；
14、血管活性肽肽、心肌抑制因子；、心肌抑制因子；激活的胰激活的胰酶损酶损害心肌，抑制心肌收害心肌，抑制心肌收缩缩；毒素；毒素损损害心肌害心肌全身并发症消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血上消化道出血上消化道出血应应激性激性溃疡溃疡下消化道出血下消化道出血胰腺坏死穿透横胰腺坏死穿透横结肠结肠全身并发症 败败血症及真菌感染血症及真菌感染血症及真菌感染血症及真菌感染局部感染灶局部感染灶扩扩散至全身散至全身高血糖高血糖高血糖高血糖胰腺破坏和胰高血糖素胰腺破坏和胰高血糖素释释放放SAPSAP暂时暂时性高血糖性高血糖偶可糖尿病偶可糖尿病酮酮症酸中毒或高渗性昏迷症酸中毒或高渗性昏迷全身并发症表表现现定向障碍
15、、躁狂伴幻定向障碍、躁狂伴幻觉觉和妄想、昏迷和妄想、昏迷早期出早期出现现（1010天内）天内）电电解解质质异常、异常、 高血糖和低蛋白血症、炎性因子等引起高血糖和低蛋白血症、炎性因子等引起 胰腺炎后期甚至恢复期出胰腺炎后期甚至恢复期出现现由于由于长时间长时间禁食造成禁食造成VitBVitB1 1缺乏，缺乏，导导致丙致丙酮酮酸脱酸脱氢酶氢酶活性下降，活性下降，影响大影响大脑脑功能功能胰性脑病迟发性意识障碍并发症-中枢神经系统异常实验室及室及辅助助检查 淀粉淀粉淀粉淀粉酶酶最常用指最常用指标标血清淀粉血清淀粉酶酶：6 6 12h12h上升，上升，24h24h达高峰，达高峰，48h48h逐逐渐渐下降
16、，持下降，持续续3 3 5 5天。超天。超过过正常上限正常上限3 3倍可确倍可确诊诊胰源性胸、腹水，淀粉胰源性胸、腹水，淀粉酶值酶值明明显显升高升高尿淀粉尿淀粉酶仅酶仅做参考做参考 注意注意注意注意其他急腹症淀粉其他急腹症淀粉酶酶也可增高，多不超也可增高，多不超过过倍倍并非所有并非所有APAP血淀粉血淀粉酶酶都升高，如极重或都升高，如极重或轻轻症急性胰腺炎、症急性胰腺炎、APAP恢复期、高脂血症相关恢复期、高脂血症相关APAP活性高低与病情不相关活性高低与病情不相关动态观动态观察有助于察有助于发现发现并并发发症症实验室及室及辅助助检查 血清脂肪血清脂肪血清脂肪血清脂肪酶酶2424 7272小小
17、时时升高，持升高，持续时间较长续时间较长（7 7 1010天），天），特异性特异性较较高高C-C-反反反反应应蛋白蛋白蛋白蛋白严严重性重性检测评检测评估估实验室及室及辅助助检查 血生化血生化检查白白细细胞升高，核左移胞升高，核左移血糖升高，持久升高提示血糖升高，持久升高提示预预后不良后不良低低钙钙血症，血症，与与临临床床严严重程度平行重程度平行甘油三脂，病因或甘油三脂，病因或继发继发于胰腺炎于胰腺炎高胆高胆红红素血症，可素血症，可见见少数患者少数患者4-74-7天后恢复正常天后恢复正常转转氨氨酶酶、LDHLDH实验室及室及辅助助检查影像学影像学检查腹部平片腹部平片腹部腹部B B超超CTCT实验
18、室及室及辅助助检查 腹部平片腹部平片排除胃排除胃肠肠穿孔、穿孔、肠肠梗阻等梗阻等麻痹性麻痹性肠肠梗阻梗阻APAP间间接接证证据：哨兵袢征，据：哨兵袢征，结肠结肠切割征切割征肠内充气情况可反映肠麻痹，可有时可能表现为胰上的孤立小肠袢扩张（前哨袢，肠内充气情况可反映肠麻痹，可有时可能表现为胰上的孤立小肠袢扩张（前哨袢，肠内充气情况可反映肠麻痹，可有时可能表现为胰上的孤立小肠袢扩张（前哨袢，肠内充气情况可反映肠麻痹，可有时可能表现为胰上的孤立小肠袢扩张（前哨袢，sentinel loopsentinel loop）；）；）；）；炎症累及膈结肠韧带时，横结肠扩张，气柱在脾曲处突然中止（结肠截断征，炎症
19、累及膈结肠韧带时，横结肠扩张，气柱在脾曲处突然中止（结肠截断征，炎症累及膈结肠韧带时，横结肠扩张，气柱在脾曲处突然中止（结肠截断征，炎症累及膈结肠韧带时，横结肠扩张，气柱在脾曲处突然中止（结肠截断征， colon cutoff signcolon cutoff sign）。）。）。）。胰腺区液平：胰腺区液平：脓肿脓肿实验室及室及辅助助检查结肠切割征结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量气体远端肠腔无气体 腹部腹部腹部腹部B B超超超超常常规规初初筛检查筛检查胰腺胰腺肿肿大、弥漫性大、弥漫性胰腺低回声胰腺低回声胰腺胰腺钙钙化、胰管化、胰管扩张扩张胆囊胆囊结结石、胆管石、胆管扩张扩张腹腔腹腔积积液液假性囊假
20、性囊肿肿CTCT扫扫描描描描诊诊断断鉴别诊鉴别诊断断病情病情评评估估急性坏死性胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区 急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊 动态动态CTCT强强化化化化扫扫描描描描胰腺增大、边缘不规则、胰腺内低密度区、胰周脂肪炎胰腺增大、边缘不规则、胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变、胰内和胰周液体积聚、甚至有气体出现症改变、胰内和胰周液体积聚、甚至有气体出现胰腺坏死胰腺坏死 动脉期无强化动脉期无强化胰腺脓肿胰腺脓肿 胰腺囊肿胰腺囊肿离子造影剂禁忌症：造影剂过敏或肾功能不全离子造影剂禁忌症：造影剂过敏或肾功能不全怀疑坏死感染，可怀
21、疑坏死感染，可CTCT引导下穿刺引导下穿刺初次初次CTACCTAC级、级、CTSI02CTSI02分怀疑并发症复查，分怀疑并发症复查，DEDE级级710710天天后复查后复查诊断与断与鉴别诊断断腹痛、恶心呕吐血淀粉酶3倍影像学有或无形态改变排除其他急腹症SAP休克症状休克症状腹肌腹肌强强直、腹膜刺激征、直、腹膜刺激征、Grey-TurnerGrey-Turner征或征或CullenCullen征征实验实验室室检查检查：血：血钙显钙显著下降著下降2mmol/L2mmol/L以下，血糖以下，血糖大于大于11.2mmol/L(11.2mmol/L(无糖尿病史无糖尿病史), ),血淀粉血淀粉酶酶突然下
22、降突然下降腹腔腹腔诊诊断性穿刺有高淀粉断性穿刺有高淀粉酶酶活性腹水活性腹水诊断与断与鉴别诊断断鉴别诊断消化穿性消化穿性溃疡溃疡急性穿孔急性穿孔胆石症和急性胆囊炎胆石症和急性胆囊炎急性急性肠肠梗阻梗阻心肌梗死等心肌梗死等治疗-轻症急性胰腺炎禁食禁食胃胃肠肠减减压压静脉静脉输输液液止痛止痛抗生素抗生素抑酸治抑酸治疗疗监护监护维维持水、持水、电电解解质质平衡，保持血容量平衡，保持血容量营营养支持养支持抗菌抗菌药药物物减少胰液分泌减少胰液分泌抑制胰抑制胰酶酶活性活性治疗-重症急性胰腺炎治疗手手术治治疗腹腔灌洗腹腔灌洗手手术术适适应应症症-胰腺坏死合并感染：坏死胰腺坏死合并感染：坏死组织组织清除或引流清除或引流-胰腺胰腺脓肿脓肿：手：手术术引流或引流或经经皮穿刺引流皮穿刺引流-胰腺假性囊胰腺假性囊肿肿：手：手术术或或经经皮、内皮、内镜镜引流引流-胆道梗阻或感染：内胆道梗阻或感染：内镜镜ESTEST、手、手术术-诊诊断不明，疑腹腔断不明，疑腹腔脏脏器穿孔或器穿孔或肠肠坏死：探坏死：探查查治疗-重症急性胰腺炎治疗急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症，水肿型1周内恢复，不留后遗症坏死型病情重而凶险，病死率高部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食预防及预后
