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1、重症医学相关病理生理基重症医学相关病理生理基础础刘海生精品课件 医学吧医学吧整理巨献http:/ 血液循环是人体生命活动的重要组成部血液循环是人体生命活动的重要组成部分，其功能是为全身组织器官运送血液，通分，其功能是为全身组织器官运送血液，通过血液将氧、营养物质和激素等供给组织，过血液将氧、营养物质和激素等供给组织，并将组织的代谢废物运走，以保证正常新陈并将组织的代谢废物运走，以保证正常新陈代谢的需要。代谢的需要。病 因病理生理循环功能的评价常用血管活性药物循环功能障碍循环功能障碍低血容量性低血容量性心源性心源性分布性分布性梗阻性梗阻性病因病因病因病因微循环学说微循环学说氧代谢学说氧代谢学说炎
2、症反应及炎症反应及器官功能衰竭学说器官功能衰竭学说病理病理生理生理一、一、二、二、三、三、循环功能障碍循环功能障碍循环功能的评价循环功能的评价 循环功能评价主要包括心脏功能、血循环功能评价主要包括心脏功能、血管功能，容量状态三个主要因素。目前主管功能，容量状态三个主要因素。目前主要通过血流动力学监测来评价循环状态。要通过血流动力学监测来评价循环状态。循环功能障碍一、一、一、心脏功能的评价心脏功能的评价二、二、二、血管功能的评价血管功能的评价三、三、三、容量状态的评价容量状态的评价循环功能障碍收缩收缩功能功能舒张舒张功能功能心功能评价循环功能障碍血管功能的评价血管功能的评价 在血液体循环系统中，
3、血管系统分为动脉系统在血液体循环系统中，血管系统分为动脉系统和静脉系统。保证器官灌注的两个要素是该器官和静脉系统。保证器官灌注的两个要素是该器官的血流量和灌注压力。血管外周阻力是影响动脉的血流量和灌注压力。血管外周阻力是影响动脉血压的重要因素。血压的重要因素。循环功能障碍静态静态前负前负荷荷动态动态前负前负荷荷补液补液试验试验容量容量状态状态循环功能障碍常用血管活性药物常用血管活性药物多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺血管加压素血管加压素氨力农和米力农氨力农和米力农血管扩张剂血管扩张剂去氧肾上腺素去氧肾上腺素肾上腺素肾上腺素去甲去甲肾肾上腺素上腺素呼吸功能障碍呼吸功能障碍病 因病理生理呼吸功能的
4、评价呼吸功能障碍呼吸功能障碍外呼吸外呼吸1、气体在血液中的运输气体在血液中的运输2、内呼吸内呼吸3、呼吸功能障碍病病 因因通气性障碍换气性障碍限制性通气障碍阻塞性通气障碍通气血流比失调解剖分流增加弥散障碍呼吸功能障碍急性低氧急性低氧急性低氧急性低氧吸入氧浓度吸入氧浓度肺泡通气量肺泡通气量弥散功能弥散功能右向左分流右向左分流通气血流通气血流AABBC CDDE E肺肺通气通气功能的功能的评评价价指指标潮气量潮气量肺总量肺总量残气量残气量肺泡通气量肺泡通气量顺应性顺应性无效腔量无效腔量功能残气量功能残气量用力肺活量用力肺活量呼吸功能障碍肺肺换气气功能的功能的评评价价指指标肺弥散量肺弥散量呼吸功呼吸
5、功肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差呼吸功能障碍组织呼吸组织呼吸呼吸功能障碍 是指在细胞内发生的气体交换，细胞从毛细是指在细胞内发生的气体交换，细胞从毛细血管摄取氧，在营养物质的氧化代谢中消耗，并血管摄取氧，在营养物质的氧化代谢中消耗，并将将CO2释放至毛细血管中。释放至毛细血管中。相关病理生理基相关病理生理基础础（二）（二）刘海生肾 功 能 障 碍肾功能障碍病病 因因肾小球肾小管原发性肾小球病变继发性肾小球病变感染性非感染性缺血性肾病肾间质肾血管缺血性损害肾毒性损害肾功能障碍泌尿功能紊乱泌尿功能紊乱肾小球功能异常肾小管功能异常肾小球肾小球滤过率滤过率降低降低滤过膜滤过膜通透性通透性改变改变
6、缺血、缺氧缺血、缺氧肾毒性物质肾毒性物质VitD3生成生成障碍障碍肾素肾素分泌分泌增多增多甲旁甲旁素排素排出障出障碍碍激肽激肽释放释放酶和酶和前列前列腺素腺素促胃促胃液素液素灭活灭活减弱减弱促细促细胞生胞生成素成素减少减少内分泌功能紊乱肾功能障碍肾功能障碍肾小球肾小球肾小球肾小球滤过功能滤过功能滤过功能滤过功能肾小球肾小球滤过率滤过率血肌酐测定血肌酐测定血尿素氮血尿素氮测定测定血清胱抑素血清胱抑素C血血2微球蛋微球蛋白测定白测定AABBC CDDE E肾小管最大重吸收量肾小管最大重吸收量肾小管最大排泌量肾小管最大排泌量鸟氨酸测定鸟氨酸测定尿渗透压尿渗透压尿浓缩稀释试验尿浓缩稀释试验尿比重尿比重
7、肾功能障碍近端肾小管功能测定远端肾小管功能测定肾小管功能小管功能检查溶菌酶和溶菌酶和微球蛋白微球蛋白自由水清除率自由水清除率少尿的鉴别诊断少尿的鉴别诊断肾功能障碍诊断指标诊断指标肾前性肾前性肾性肾性尿比重尿比重1.0201.0201.010尿渗透压（尿渗透压（mmol/L）500500300尿钠浓度（尿钠浓度（mmol/L）102020尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐404020883202010151015肾衰竭指数肾衰竭指数111钠排泄分数钠排泄分数122尿沉渣尿沉渣透明管型透明管型棕色颗粒管型棕色颗粒管型脑 功 能 障 碍脑功能障碍病病 因因结构的改变出血、损伤酸碱改变水电解质平衡紊乱脑血管病
8、变生理及病理损害外伤、炎症渗透压的改变心血管疾病甲亢危象或甲减物理及缺氧性损害外源性中毒脑功能障碍脑功能评估临床观察临床观察生物化学标志物生物化学标志物神经影像学神经影像学脑血流脑血流体温变化体温变化神经电生理神经电生理颅内压颅内压脑组织氧脑组织氧脑功能障碍脑保护策略降低细胞缺氧的兴奋毒性建立侧枝循环建立侧枝循环抑制炎症反应抑制炎症反应抑制细胞凋亡抑制细胞凋亡应激状态下的代谢紊乱应激后代谢紊乱代谢改变的特点代谢改变的特点 打破了生理状态下分解代谢与合成代谢的打破了生理状态下分解代谢与合成代谢的平衡，使分解代谢明显高于合成代谢，出现了平衡，使分解代谢明显高于合成代谢，出现了伴有胰岛素抵抗的应激性
9、高血糖；脂肪的动员伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖；脂肪的动员与分解加速；骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗、与分解加速；骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗、丢失。丢失。应激后代谢紊乱评估指标评估指标1、能量消耗能量消耗测测定定Harris-Benedict公式：女：BEE(kcal/24h)=655+9.6W(kg)1.9H(cm)4.7A(yrs)男；BEE(kcal/24h)=66+13.7W(ke)5.0H(cm)6.8A(yrs)应激后代谢紊乱2、氮平衡测定氮平衡测定氮平衡氮平衡(g/d)=摄入氮量摄入氮量(g/24h)尿排氮量尿排氮量(UUNg/24h)24评估指标评估指标应激后代谢紊乱评估指标评
10、估指标蛋白蛋白质质（gL）正常正常浓浓度度轻轻度度营营养养不良不良中度中度营营养养不良不良重度重度营营养养不良不良ALB35502835272l2121转铁转铁蛋白蛋白2.04.02.04.01.52.01.52.01.01.51.01.51.01.0前蛋白前蛋白PAPA0.10.40.10.40.10.150.10.150.050.10.050.10.590809060608060% %CHI判断标准判断标准应激后代谢紊乱代谢支持原则代谢支持原则 严严重重应应激状激状态态后机体代后机体代谢谢率明率明显显增高，出增高，出现现一系列代一系列代谢谢紊乱紊乱。一方面使机体一方面使机体营营养状况迅速下
11、养状况迅速下降及降及发发生生营营养不良养不良，由此影响由此影响预预后后；另一方面由另一方面由于代于代谢谢紊乱使常紊乱使常规规的的营营养养补补充受到限制。充受到限制。代代谢支持的原支持的原则应激后代谢紊乱代谢支持原则代谢支持原则（1）存在明）存在明显容量不足、血流容量不足、血流动力学尚未力学尚未稳定定或存在或存在严重的代重的代谢性酸中毒性酸中毒阶段，均不是行段，均不是行营养养支持的安全支持的安全时机。机。应激后代谢紊乱代谢支持原则代谢支持原则（2）符合）符合营养支持的重症患者，及早开始养支持的重症患者，及早开始营养治养治疗。（3）营养供养供给考考虑到机体代到机体代谢与与器器官功能的耐受官功能的耐
12、受能力，能力，应激早期以适激早期以适应性低性低热卡卡为原原则，并并提高提高热氮比。随着病情与代氮比。随着病情与代谢状况的状况的稳定逐步定逐步调整。整。应激后代谢紊乱代谢支持原则代谢支持原则 （4）肠肠内内营营养是首先考养是首先考虑选择虑选择的的营营养支持途养支持途径，不耐受或不充分者，径，不耐受或不充分者，给给予予肠肠外途径或添加部外途径或添加部分分肠肠外外营营养的方式养的方式实现实现有效有效营营养供养供给给。应激后代谢紊乱代谢支持原则代谢支持原则 （5）可考）可考虑应虑应用特殊的用特殊的药药理理营营养素和代养素和代谢谢、免疫免疫调调理理剂调剂调控炎症与代控炎症与代谢谢反反应应。相关病理生理基
13、相关病理生理基础础（三）（三）刘海生肝 功 能 障 碍病因病因感染感染中毒中毒缺血缺氧缺血缺氧免疫抑制免疫抑制营养与营养与代谢障碍代谢障碍AABBC CDDE E肝功能障碍肝功能障碍物质与能量代谢障碍物质与能量代谢障碍病理病理生理生理胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍凝血与纤溶障碍凝血与纤溶障碍免疫功能障碍免疫功能障碍解毒功能障碍解毒功能障碍肝性腹水肝性腹水肝肾综合征肝肾综合征肝功能障碍肝脏功能评价肝脏功能评价反映肝细胞损伤反映肝细胞损伤反映肝间质变化反映肝间质变化反映肝排泌功能反映肝排泌功能反映肝反映肝储备功能功能变变量量I级级级级级级血胆血胆红红素素（mol/ /L）34血白蛋血白蛋白（
14、白（g/ /L）352634 25凝血凝血酶酶原原时间时间（秒秒）延延长长13延延长长46延延长长6丙氨酸丙氨酸转转移移酶酶（IU/ /L）80肝性肝性脑脑病病无无轻轻重，昏迷重，昏迷腹水腹水无无少量少量，易控制，易控制大量，大量，难难控制控制营营养状养状态态优优一般一般差差pugh改良的改良的Child-Turcotte Criteria（CTC）计分法）计分法肝功能障碍凝血功能紊乱凝血功能紊乱功能功能性凝性凝血病血病消耗消耗性凝性凝血病血病病因病因稀释稀释性凝性凝血病血病凝血因子浓度下降凝血因子浓度下降凝血因子活性降低凝血因子活性降低凝血激活和纤溶抑制凝血激活和纤溶抑制病理生理病理生理凝血
15、物质耗竭凝血物质耗竭凝血功能紊乱凝血功能的监测凝血功能的监测血小板计数血小板计数出血时间（出血时间（BT）活化凝血时间活化凝血时间凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原含量纤维蛋白原含量D-聚体聚体PTT和和APTT凝血酶时间凝血酶时间纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物鱼精蛋白副凝试验鱼精蛋白副凝试验凝血功能紊乱凝血功能紊乱弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 DIC是不同原因所造成的，以血管内凝血激活并丧失是不同原因所造成的，以血管内凝血激活并丧失局限性为特征的获得性的综合征。局限性为特征的获得性的综合征。内 分 泌 紊 乱内分泌紊乱（一）神经内分泌反应模式（一）神经内分泌反应模式对外周激素的影响对外
16、周激素的影响1 1交感与副交感神经反应2 2下丘脑- -垂体前叶肾上腺轴（HPAHPA）反应3 3肾素血管紧张素醛固酮系统和抗利尿激素反应4 4胰岛素及胰高血糖素分泌内分泌紊乱（二二）内分泌反向内分泌反向调节调节激素激素对对代代谢谢的影响的影响 急性损伤早期阶段，组织的缺血缺氧等灌注损伤，机急性损伤早期阶段，组织的缺血缺氧等灌注损伤，机体代谢常处于相对抑制状态。创伤后的高血糖素增加了体代谢常处于相对抑制状态。创伤后的高血糖素增加了肝脏和组织糖异生、糖酵解及脂解。通过神经内分泌调肝脏和组织糖异生、糖酵解及脂解。通过神经内分泌调节使反向激素，包括糖皮质激素、去甲肾上腺素、胰高节使反向激素，包括糖皮质激素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、儿茶酚胺等分泌水平升高。血糖素、儿茶酚胺等分泌水平升高。内分泌紊乱（三）内分泌激素（三）内分泌激素对机体免疫的影响机体免疫的影响内分泌内分泌对免疫功能的影响免疫功能的影响免疫系免疫系统对神神经内分泌的影响内分泌的影响内分泌紊乱1全身炎症反应与抗炎症损伤效应2心血管系统损伤3呼吸系统损伤4消化系统损伤非特异非特异性器官性器官损伤效损伤效应应内分泌紊乱内分秘功能紊乱内分秘功能紊乱诊诊断与断与监测监测原原则则内分泌病变定位与定性检查内分泌病变定位与定性检查病因与病理检查病因与病理检查激素水平测定激素水平测定谢谢观赏
